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2018年12月30日 星期日

美國糖尿病學會宣布低碳飲食是糖尿病解法?

作者:劉漢文


最近網路上流傳一則消息,說美國糖尿病學會 (ADA) 終於把低碳水化合物飲食法,當作是第二型糖尿病的飲食控制方式。這篇文章則是很誇張的說「美國糖尿病協會正式宣布低醣飲食是治療二型糖尿病的解法」

這則消息最早是推行低碳飲食的網站,做出一張有 ADA 標誌的聲明,說 ADA 的糖尿病治療指引,最近的更新把低碳水飲食 (每天小於 130 克碳水化合物) 納入第二型糖尿病的飲食治療中。說 ADA 認為低碳飲食對於非懷孕或哺乳、沒有腎臟疾病或飲食失調者,是安全的。



這則不是 ADA 官方的聲明,現在已經被寫成「所以這份聲明,等於是美國糖尿病協會承認自己錯了,他們願意接受事實,願意面對錯誤醫囑帶來的毀滅性結果,要是先前官方版的飲食建議有效,那又該怎麼解釋節節上升的二型糖尿病患者的數字呢?」

先講飲食建議為什麼沒效?因為根據調查,美國人根本沒有照官方飲食建議的吃,把糖尿病患者增加歸咎於飲食建議的錯誤,是太天真了。


2018 ADA/EASD 糖尿病治療指引


2018 年 10 月,美國糖尿病學會和歐洲糖尿病學會 (EASD),更新了第二型糖尿病的治療共識。以前的版本是針對糖尿病藥物,今年則也包含生活型態和飲食控制的建議。

低碳飲食支持者,把低碳飲食從內文中挑出來講,根本是抓錯重點。在飲食控制章節,真正的建議是「所有的病人都應該給予個別化的飲食治療方式」(原文:An individualized programs of MNT should be offered to all patients.) 。

共同指引的內文開頭就說,對所有的第二型糖尿病,碳水化合物、蛋白質、脂肪攝取,沒有完美的單一比例。有許多好的飲食方式可以選擇,大部分的飲食指引都建議個別化選擇飲食方式,選擇對健康有益處的食物、減少對健康有害的食物,且依病人喜好和代謝需求,找出保有彈性、可長期執行的健康飲食習慣。

指引的內文提及數篇研究結果,其中包含:
  • 有 3 篇研究,發現地中海飲食可以減重和血糖控制進步。其中一篇包含新診斷糖尿病者,低碳水化合物的地中海飲食方式,比起低脂飲食,統計 4 年後需要降血糖藥物的機會減少 37%。(這篇的低碳水是 <50% 總熱量攝取,低脂是 <30%)
  • 一篇第二型糖尿病雙盲試驗的統合分析,顯示地中海飲食比對照組降較多的糖化血色素。
  • 低碳水飲食、低升糖飲食、高蛋白飲食、得舒飲食,都顯示可幫助血糖控制,但是地中海飲食的效果看起來最好。
  • 一篇統合分析顯示,低碳水飲食 (小於 26% 總熱量) 在第 3 個月、第 6 個月降比較多的糖化血色素,但是第 12 個月和第 24 個月就沒有差異。碳水佔 26-45% 則在各時間點都沒有差異。
  • 素食顯示可降低糖化血色素,但空腹血糖則沒有降。

近期的飲食研究,因為都包含了體重減輕,很難以此斷定飲食方式對血糖控制的效果。

所以 ADA/EASD 共同聲明,有建議低碳飲食嗎?明明是說低碳在短期可以看到有幫助,但是時間拉長就沒有差異。

真正的重點是碳水、脂肪、蛋白質,沒有一體適用的完美比例,依病人喜好和需求,各種飲食方法都可以。


2019 ADA 治療指引


ADA 自己的指引,內容當然跟共同指引差不多。在飲食方式和主要營養素的建議是:
  • 對糖尿病人來說,碳水化合物、脂肪、蛋白質,沒有單一個完美的比例。飲食計畫應該以總熱量和代謝需求來個別化考量。
  • 對第二型糖尿病和糖尿病前期,許多飲食方式都可被接受。

就碳水化合物的建議,包含:
  • 強調富含營養的碳水化合物來源,包含高纖維的蔬菜、水果、堅果、全穀類等,也包含乳製品。
  • 糖尿病或糖尿病風險高的人,建議限制含糖飲料、包含果汁,以控制血糖和體重,且減少心血管疾病風險和脂肪肝。應該減少攝取額外加糖的食物、以選擇較健康、營養的食物。

就脂肪的建議,包含:
  • 糖尿病人的理想脂肪攝取量還沒有定論,所以可以考慮富含單元不飽和多元不飽和脂肪的地中海飲食,以幫助血糖控制和減少心血管疾病風險,而且也可作為低脂、但反而含高碳水化合物的飲食之有效替代方案。


關於碳水化合物的描述


ADA 在指引的內文中,碳水化合物的敘述開頭就說,糖尿病的理想碳水化合物攝取量的研究沒有一致的結論,雖然監控碳水攝取和考量血糖對碳水的反應是控制飯後血糖的關鍵。對第二型糖尿病或糖尿病前期,低碳飲食有機會改善血糖和血脂控制達 1 年。

推廣低碳飲食的人,看到這邊就覺得 ADA 終於認同低碳飲食。但是就不提後面的敘述:
  • 解讀低碳飲食研究的困難,部分在於低碳水飲食的界定範圍很大。
  • 由於低碳飲食的研究,通常會碰到長期執行的困難,對於低碳飲食有興趣的病人,定期的重新評估和個別化飲食計畫是很重要的。
  • 大部分糖尿病人的碳水化合物是中等攝取量,佔 44-46% 總熱量。
  • 想要改變飲食方式,以長期來看通常會失敗,人們通常會回到他們原本的主要營養素分佈。所以建議的方法,是以原本習慣的主要營養素分佈,做個別化考量的飲食計畫,來增加長期執行的機會。

其實低碳飲食在至少 10 年前就已經出現在 ADA 的治療指引中,且在 2008 年就已經提到,不存在完美的主要營養素分佈,最好的碳水化合物、蛋白質、脂肪的分佈是取決於個別條件。

所以這篇文章中寫到「美國糖尿病協會上週才公告的低醣飲食建議,跟先前版本的飲食建議可是背道而馳,簡單說,一個低醣一個高醣,有你就沒有我,兩者是不可能並存的,向世界宣布低醣飲食是二型糖尿病的解法,也等於是在承認先前的錯誤」,根本就不是這麼回事,ADA 早就沒有建議特定的比例,低碳飲食是眾多飲食方式的選項之一。

在 2018 年的治療指引,還提到極低碳水、生酮飲食的短期效果。2019 年的指引,更新的是關於低碳飲食的研究,主要的建議內容其實一樣,但內文沒有直接提到生酮飲食了。


台灣的治療指引


這篇文章還說「現在美國糖尿病協會突然來這一招,台灣主流醫界到底是要不要跟隨呢?」

中華民國糖尿病學會 2018 年的糖尿病治療指引,關於碳水化合物的部分:
  • 碳水化合物的份量與飯後血糖改善有關,但是糖尿病人飲食的碳水化合物的理想份量至今仍未有結論。
  • 注意醣類的來源,多選用低升糖指數和膳食纖維含量高的食物,包括全榖類、蔬菜類、水果類等。
  • 糖尿病人應避免含糖成分較高的飲食及飲料,有助於體重控制和降低心血管疾病及脂肪肝的風險。

關於脂肪的部分:
  • 每日攝取脂肪量的理想份量至今仍有爭論,目前建議佔總熱量的 20-35%,但是對於代謝症候群和心血管疾病風險的降低,攝取脂肪的型態比總量重要。
  • 富含單元不飽和脂肪酸的地中海型態的飲食可以改善血糖和血脂肪的控制,但是營養保健品並沒有相同效果。

台灣的治療指引也早就沒有建議固定的碳水攝取量了。脂肪的建議比例跟 ADA 的指引是一樣的,也同樣強調脂肪的種類比總量重要。


飲食控制為主,藥物為輔


臉書上貌似 ADA 的聲明,傳到現在變成 ADA 宣布低碳飲食是糖尿病解法,還擔心台灣的醫生會不知所措。事實是 ADA 早就沒有建議固定的碳水比例,低碳飲食本來也是眾多飲食方式的選項之一。

目前的第二型糖尿病治療,一直都強調生活型態的改變,藥物是輔助的角色。飲食控制非常重要,低碳水飲食法也的確對某些病人的血糖有幫忙,但是臨床上,光靠低碳飲食不一定能讓血糖達標。而且大部份的人還是回到原本習慣的飲食方式,或者礙於生活環境、經濟因素,根本無法改變飲食型態。

推低碳、生酮治百病,說飲食控制把糖尿病治好了,藥廠就要倒閉、醫生就要失業,是沒有考量現實世界的狀況,打高空、不切實際的說法。


2018年12月26日 星期三

腳跟的骨密度可以診斷骨質疏鬆症嗎?

作者:劉漢文


有的人在健康檢查、或是社區篩檢時,在手或腳的足跟測量骨密度,結果 T-值偏低,被說有骨質疏鬆症。來看診後做了不同的骨密度檢查,結果卻正常,那到底有沒有骨質疏鬆症呢?


骨質疏鬆症的診斷


骨質疏鬆症可以依臨床病史或骨密度來診斷。臨床病史有低創傷性骨折,比如在浴室滑跤就造成髖部骨折,可以診斷骨質疏鬆症。骨密度測量的 T-值小於或等於 -2.5,也可以診斷骨質疏鬆症。

這裡說的骨密度測量,是用雙能量 X 光吸收儀 (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) 測量的骨密度。測定的部位是腰椎或髖部,若因為骨折而無法測定,可用非慣用手的前臂橈骨 1/3 處替代。

比一張床還大的 DXA 骨密度機器

DXA 骨密度是診斷骨質疏鬆症的標準,但是因為 DXA 機器體積大,不是每個醫療院所都能設置,也不能帶到社區做大規模的測量,所以有時候會用定量超音波骨密度檢查儀 (quantitative ultrasound, QUS) 來測量。


定量超音波骨密度


如果測量的部位是腳跟、或手,通常就是用定量超音波骨密度檢查儀。儀器利用超音波穿透骨骼時,強度的衰減和音速的變化,來分析骨密度。屬於非侵入性、無游離輻射的檢查方式。機器的體積小,移動方便。測量的部位可以是手指、腳趾、小腿骨、足跟等。



尺寸相當於電腦主機的足跟定量超音波儀

但是定量超音波測出來的數值,精確度較低,而且每次檢查可能都顯示不同數值。跟骨折風險的關係,每一台機器的異常值切點不同,不一定跟 DXA 骨密度是一樣的切點。


治療指引的建議


各國的骨質疏鬆症診斷和治療指引,都會提到定量超音波。以下節錄國際臨床骨密檢測學會 (ISCD)、中華民國骨質疏鬆症學會、英國骨質疏鬆症學會關於定量超音波的建議。

2015 ISCD 官方立場

  • 定量超音波於臨床處理骨質疏鬆症,唯一驗證的骨骼部位是足跟。
  • 經過驗證的足跟定量超音波設備,獨立於中軸型 DXA 骨密度,可以預測停經後婦女 (髖部、脊椎、和整體骨折風險) 和 65 歲以上男性 (髖部、和所有非脊椎骨折) 的脆弱性骨折。
  • 足跟定量超音波和中軸型 DXA 骨密度結果不一致的情況不少見,且不必然是方法錯誤。
  • 足跟定量超音波配合臨床危險因子,可用於辨識出極低骨折風險且應不需做進一步診斷評估的族群。
  • 脊椎和髖部的中軸型 DXA 骨密度測量,是做治療決策的首選且盡可能應使用的方法。如果沒有中軸型 DXA 骨密度可以做,用足跟超音波的檢查儀器特定閥值、配合臨床危險因子,所預測的骨折風險夠高的話,可以起始藥物治療。
  • 定量超音波不能用來監測骨質疏鬆症治療在骨頭的效果。


2017 年骨鬆學會的台灣成人骨鬆指引

  • 定量超音波骨密儀器 (QUS) 或其它部位之雙光子或單光子吸光檢查 (周邊骨密度測定儀),雖然絕大多數的儀器均沿用世界衛生組織 DXA 的 T-值診斷標準,具有實證佐證資料之診斷標準尚未建立共識且介入治療的切點也未有一致性的看法,在目前只宜當做初步篩檢的工具且不建議做為追蹤治療的檢查工具;若發現異常,則應以上述 DXA 施行髖骨及腰椎檢查來確認。如果 QUS 與 DXA 的數值不一致,請以 DXA 資料為準。


2001 年英國骨鬆學會對定量超音波於骨鬆治療的官方聲明

  • 因目前是以骨礦質量或骨密度來定義骨質疏鬆症,而定量超音波不是直接測量骨礦質量或密度,所以不能用來診斷骨質疏鬆症。
  • 在停經後婦女,定量超音波偏低是將來發生骨折的獨立危險因子。
  • 定量超音波比臨床上的危險因子,更能預測低骨量。發現定量超音波數值偏低 (依各儀器界定的正常範圍) 的話,可以做中軸型骨密度測量 (建議髖部) 來確定、或如果有其他強的臨床危險因子,可建議接受預防性治療。
  • 在大部分情況,定量超音波不可用於監測單一病人的骨質流失、或評估治療後的反應。
  • 目前不建議用定量超音波,評估孩童、停經前婦女、男性的骨量。
  • 定量超音波,要由經過訓練的人員操作,且應能示範出如製造商規格的精確測量。由具骨質疏鬆症治療專業知識和經驗的醫師來判讀結果。


節錄治療指引的內容,竟然也好幾條。再總結一下定量超音波在骨質疏鬆症的用途:

  • 有驗證過的部位,只有足跟。
  • 定量超音波骨密度跟 DXA 骨密度結果不一致是很常見的,請以 DXA 骨密度為準。
  • 要依各儀器各自界定的範圍來判讀測量結果,不是用 DXA 骨密度的 T-值來診斷。
  • 當作初步篩檢的工具,不能用來追蹤單一個人的骨量流失或治療效果。
  • 不要用來評估孩童、停經前婦女、年輕男性的骨量。


所以,不要對足跟超音波和 DXA 骨密度結果不同而太困惑,以 DXA 骨密度為準。如果每年都有做足跟超音波骨密度,也不要太執著於檢查數字的變動。真的有需要追蹤,也是要用 DXA 骨密度測量才追蹤才恰當。


2018年12月23日 星期日

衛教講座 - 腎上腺會疲勞嗎?

作者:劉漢文


「因為過度工作、人際關係緊張、不良的飲食生活、飲酒、抽菸、不健康的生活作息,使腎上腺疲於運作,導致功能逐漸下降。結果造成腎上腺皮質固醇之一的皮質醇分泌減少,於是出現腎上腺疲勞症狀。」

一些文章、書籍在講「腎上腺疲勞」,講的好像很有道理。但是腎上腺真的會疲勞嗎?



投影片摘要:








2018年12月20日 星期四

新湯圓熱量表

作者:劉漢文


冬至即將到來,又是吃湯圓的日子。原圖是 2016 年做的,今年再分享就有網友問奶茶湯圓。原來是新推出的口味,查一下熱量後新增。奶茶湯圓的熱量也是不低呢!

一碗白飯 280 大卡,兩顆大湯圓的熱量相當於半碗白飯。但是湯圓又有醣份又有油脂,對血糖的影響跟白飯不一樣,會讓血糖高的較高、較久

糖尿病友要注意份量,記得替換原則,減少米飯、麵食的份量,還要搭配青菜。


2018年12月16日 星期日

不要相信誇大療效的廣告 - 澳洲糖酵母

作者:劉漢文


臉友傳訊說有人問「澳洲糖酵母」,因為廣告宣稱使用後血糖正常、併發症改善或消失的糖友不計其數。

販售網頁上說糖尿病是血中糖份高、細胞內糖份少,吃降血糖藥、打胰島素,只是把糖當垃圾扔掉,沒有解決根本問題。說澳洲糖酵母能把血中多餘的糖轉成能量給細胞。

但這是錯誤的說法!血糖藥有好幾種不同類型、不同的作用方式。胰島素能讓血糖能進入細胞內,所以網頁上講的其實就是胰島素的功能。

而讓血糖被當垃圾丟掉的血糖藥,是最近幾年才上市的排糖藥,讓糖份不要在腎臟被回收,從尿液排掉。這類血糖藥的降血糖作用明確,而且臨床試驗發現對有心血管疾病的糖尿病患者,能減少心血管事件的發生。

網頁上說的澳洲糖酵母 (Super Lecithin),其實就是卵磷脂。卵磷脂在台灣是膠囊食品,沒有保健功效的認證,不是健康食品。

販售網頁上說的天花亂墜,但是官方網頁提到這個產品的好處就 5 種:吃開心的 (general wellbeing)、幫助油脂吸收代謝、肝臟健康、大腦運作、維持膽固醇濃度。根本沒有提到糖尿病!

在食藥署網頁搜尋卵磷脂的產品,會查到非常多誇大療效的違規廣告案件。卵磷脂對控制血糖沒有幫忙,不要被騙囉!


2018年12月13日 星期四

跟心血管風險最有關的是三酸甘油酯?- 講糖《膽固醇迷思》總整理

作者:劉漢文


講糖是給糖尿病患和家屬認識糖尿病的手機 App,裡面有糖尿病醫師講解糖尿病相關知識的短片,也有專業醫療人員寫的衛教短文。

我也幫忙拍攝了《膽固醇迷思》的短片,算是之前演講《膽固醇 - 迷思與事實》的輕量版。這篇整理三段短片的連結和摘要,讓大家方便搜尋。

也推薦大家安裝講糖 App,以後不會再被網路上錯誤的資訊混淆。



第一篇:糖尿病患真的要在乎膽固醇的控制嗎?

反對膽固醇藥物的影片和網路文章,常會提到一位早期的學者安賽爾基斯 (Ancel Keys)。他是 1904 年出生的一位美國學者,在 50 年代和 70 年代之間發表了許多膳食脂肪與心血管疾病的研究。

膽固醇藥物的反對者,認為安賽爾基斯沒有讀過醫學,說他的「七國研究」顯示越高脂肪攝取量的國家,人民死於心血管疾病機會越高,是因為他刻意挑出七個符合假說的國家。說他其實有 22 個國家的資料,但是剔除了剩下 15 個數據不符的國家。

膽固醇反對者說,如果把全部 22 個國家的資料都放上來,飲食中脂肪攝取量和心血管死亡率就完全無關。所以低脂飲食的建議,和膽固醇藥物的理論,都是基於安賽爾基斯當年欺騙大眾的研究。

大部分的糖尿病友應該不熟悉這號人物,但是血脂的控制對病友的健康非常重要,有必要幫大家澄清事實。

安賽爾基斯除了是海洋生物學的博士,也是生理學的博士。膽固醇反對者提出的「七國研究」圖表,是基斯在 50 年代發表的學術文章。橫的 X 軸是飲食中脂肪所佔熱量百分比,直的 Y 軸是死於心血管疾病的機率。



其實圖中只有六個國家,並不是基斯真正「七國研究」的結果。

如果照反對者所說,把全部 22 個國家的數據都放上去,呈現的點比較凌亂,但是並不是完全沒有相關。整個數據分布依然有相關性,只是沒有原本的那麼強。

為什麼安賽爾基斯當初只有列出六個國家?如果他有 22 個國家的資料,為什麼不全部放上來呢?

因為這個圖表的數據,是來自聯合國糧食與農業組織的資料,以及各國衛生單位的死因統計。當時還在二次世界大戰結束後不久,並不是每個國家的資料都可信。把有數據的國家全部放進來,並不一定能更貼近事實。

而且死於心血管疾病的機率,是基於死亡的診斷碼。在那個心血管疾病還不是很盛行的年代,可能有死於心臟病的人,被給予其他的死因診斷。

所以 X 軸的數據可能有錯,Y 軸的數據可能也有錯,那膽固醇的研究真的有問題嗎?


事實:只是眾多研究的一小塊拼圖


其實這個早期的研究,只是所有膽固醇研究的一小塊拼圖。安賽爾基斯真正的「七國研究」,要等到 1980 年才發表。真正的七國研究的結論,是說年齡、血壓、血中膽固醇 (不是食物中的膽固醇或脂肪) 是冠狀動脈心臟病的危險因子。


真正的七國研究,篇幅三百多頁

而心血管疾病的研究,也已經從專注在膽固醇的年代,慢慢進步到專注在低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 的年代。尤其是在降膽固醇藥物發明之後,更證實了用藥降低 LDL-C 可以減少心血管疾病的發生,特別是心血管疾病高風險的人。

糖尿病患者,屬於心血管疾病風險較高的族群。台灣目前建議的血中 LDL-C 濃度要小於 100mg/dl。如果沒有達標,就建議在生活型態和飲食控制之外,加上降膽固醇藥物,以減少心血管疾病發生的機會。


死於心臟病的艾森豪總統


一篇提到七國研究的文章,寫說安賽爾基斯是趁著美國當時的總統艾森豪心臟病發才崛起,「大家一定很好奇,艾森豪總統在接受了基斯跟懷特醫生的低脂建議,天天吃麥片當早餐,後來怎樣了呢?答案異常諷刺:1969年死於心臟病。如果在中國帝制,基斯跟懷特醫生早就被誅九族了。」



文章寫說艾森豪總統吃低脂飲食,還不是死於心臟病。艾森豪總統是個老菸槍,他的心臟病可能跟低脂或高脂飲食沒什麼關係,而且事實上他在 1955 年 65 歲時第一次心臟病發,到 1969 年才過世,已經過了 13 年。

當時的美國男性平均餘命是 66.9 歲,艾森豪總統死亡時是 78 歲,比平均餘命還多了 11 年。這樣叫異常諷刺嗎?



第二篇:讓動脈硬化的元凶,到底是誰?

網路上說,低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 跟心血管疾病沒關係,膽固醇沒有好壞之分,是三酸甘油酯的影響比較大。真的是這樣嗎?

人體內的膽固醇,要由親水性的脂蛋白攜帶,才能溶於血漿,隨著血液循環到不同器官。脂蛋白又可以分成極低密度脂蛋白 (VLDL)、中間密度脂蛋白 (IDL)、低密度脂蛋白 (LDL)、高密度脂蛋白 (HDL) 等。

目前所知造成血管動脈硬化的原因有很多,其中跟低密度脂蛋白有關的,是型態上小顆且緻密的低密度脂蛋白,進入血管內皮之後,引起血管的發炎反應,造成動脈硬化。

我們平常聽到的「壞的膽固醇」,指的就是血中的低密度脂蛋白 (LDL)。嚴格來說,這樣的名稱不正確。因為低密度脂蛋白上面所攜帶的膽固醇分子,跟其他脂蛋白上面攜帶的膽固醇分子是一樣的。我們平常驗的低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C),指的是低密度脂蛋白所攜帶的膽固醇濃度,並不是驗低密度脂蛋白 (LDL) 的數目、或是否為小顆且緻密的型態。

但是為了方便跟病人說明,大部分的人還是沿用這種說法。



而且從研究也發現,在其他心血管疾病風險因子都相同的條件下,血中 LDL-C 的濃度,跟動脈硬化的程度正相關。

從降膽固醇藥物的臨床試驗,也發現用藥把 LDL-C 下降,可以減少心血管疾病發生,甚至減少總死亡率。

那三酸甘油酯呢?雖然三酸甘油酯也是心血管疾病的風險因子,但是三酸甘油酯是否能直接造成血管的動脈硬化,在病理機制上還有爭議。而且用藥物降低三酸甘油酯的臨床試驗,無法很明顯的減少心血管疾病和死亡率。


事實:LDL-C 的實證最充分


由於 LDL-C 的實證還是最充分,所以臨床上還是以 LDL-C 作為主要的風險評估指標和治療目標。

檢驗三酸甘油酯的意義,是三酸甘油酯高,合併高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 低的人,通常低密度脂蛋白的顆粒都是小顆且緻密的型態,動脈硬化的風險比較高。

臨床上不容易直接檢測低密度脂蛋白的顆粒型態,這種關聯性可以讓我們很簡單的方法猜測 LDL 是大顆還是小顆,幫助判斷心血管疾病的風險。


膽固醇是細胞的組成結構,是修復細胞和製造賀爾蒙的原料。大腦的組成也是膽固醇。用藥降低膽固醇不會造成副作用嗎?會不會把膽固醇降太低呢?

人體製造的膽固醇,比需要的還要多。新生兒的血中總膽固醇濃度約 70mg/dl,LDL-C 濃度約 35mg/dl。比大部分成人的膽固醇濃度低很多。



事實:目前的治療目標還高於人體所需


糖尿病患者的治療目標,是 LDL-C 低於 100mg/dl 或是降低 30-40%。如果同時有糖尿病和心血管疾病,治療目標就是 LDL-C 低於 70mg/dl。其實離身體所需的濃度還有一段距離。

在新的降膽固醇藥物臨床試驗中,把已經使用他汀類 Statin 藥物的高心血管風險的人,加上 PCSK9 抑制劑,把 LDL-C 濃度下降到 30mg/dl。結果可以減少 15% 的包含心血管死亡、心肌梗塞、中風、心絞痛住院等風險。


事實:用藥降低膽固醇濃度無明顯副作用


這麼低的膽固醇濃度,在各項副作用的統計結果,包含腎功能、肝功能、神經認知功能、肌肉損傷等,幾乎都跟對照組沒有差別。

這麼說並不是指膽固醇藥物都沒有副作用。幾乎每種藥物都可能發生副作用,膽固醇藥物的副作用也許跟劑量比較有關係,而不是把膽固醇降太低。

比較常見的副作用包含肌肉疼痛和肝臟酵素異常等,發生的機會約 2-10%。臨床上的經驗是減輕劑量或暫時停藥就會改善。


非每個人都吃藥,高風險者才需要


目前的膽固醇治療指引,也沒有說每個人都要吃降膽固醇藥,而是先評估病人的心血管疾病風險有多高。高風險的病人,用膽固醇藥物的好處大於壞處。心血管疾病風險越高的,用藥的效益越大。

糖尿病患因為有血糖、胰島素阻抗等多種與動脈硬化、血管發炎相關的因素,是屬於心血管疾病高風險的族群。如果檢驗發現 LDL-C 大於 100mg/dl,包含運動、戒菸、減重、飲食控制等生活型態的介入,與血脂藥物治療就要同時進行。


2018年11月3日 星期六

維他命D補充劑對預防骨折沒用?

作者:劉漢文

上個月一篇統合分析的結論:維他命 D 補充劑無法預防骨折或跌倒。因為顛覆了目前對維他命 D 能保護骨頭的印象,許多媒體都有報導。

骨質疏鬆症的治療一直強調維他命 D 很重要,治療指引建議骨鬆患者每天攝取 800 單位的維他命 D。難道這篇研究真的推翻了治療指引的建議?

國際骨鬆基金會 (IOF) 針對這些報導有一篇回應,內容如下:

IOF 中的學者指出,這篇研究嚴格來說是指單純用維他命 D 補充劑,而不是同時補充鈣和維他命 D。如果是兩者都補充,就有明確的證據可以減少骨折,但程度還不足以當作骨質疏鬆症的單一治療。

有在用骨鬆藥物的人,通常都建議使用鈣和維他命 D 補充劑,因為大部分的骨鬆藥物的臨床試驗,受試者都是配合兩者同時使用。

膳食中的鈣和維他命 D 的攝取量、皮膚透過陽光產生維他命 D 的能力,在個體和族群間都有很大的差異。

對鈣質攝取不足的人或維他命 D 缺乏的人,特別是有相關症狀或有骨質疏鬆症的人,維他命 D 補充劑、單用或配合鈣片,仍是需要的。

此篇研究與之前的許多報告一樣,都指出單用維他命 D 補充劑的益處很少,但是這不能說同時使用維他命 D 補充劑加鈣片的益處也很少,或說維他命 D 加鈣片對於骨鬆治療沒效。建議病患在跟醫生討論之前不要任意停藥。


2018年10月21日 星期日

歐洲停經後婦女骨質疏鬆症治療指引

作者:劉漢文


歐洲的骨鬆治療指引在 1997 年公佈,2008 和 2013 年陸續更新。這篇是歐洲骨質疏鬆症學會 (ESCEO)、國際骨質疏鬆症基金會 (IOF) 2018 年停經後婦女骨鬆治療指引的建議摘要。


骨質疏鬆症的診斷


1. 骨質疏鬆症的操作型定義,是以雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 測量股骨頸或脊椎的骨質密度 (BMD) 換算的 T 值,等於或低於年輕成人女性的 2.5 個標準差 (SD)。(即 T 值小於或等於 -2.5)

2. 因應臨床需求,其他部位或檢查工具也可用來診斷。

3. 低骨量 (low bone mass) 或骨缺乏 (osteopenia) 是單純為了說明流行病學,不應當成疾病分類。


脆弱性骨折的風險因子


1. 除了骨密度檢查,還有很多因素跟骨折有顯著相關。包含年齡、性別、低身體質量指數、脆弱性骨折病史、父母髖部骨折病史、類固醇治療、正在吸菸者、每天飲酒 3 單位或以上、次發性骨質疏鬆症。

2. 篩檢時可用的額外風險因子,包含身高減少大於 4 公分、胸椎駝彎 (駝背)。

3. 骨生成指標 (serum procollagen type I N propeptide,s-PINP) 和骨代謝指標 (serum C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen,s-CTX) 在沒有骨密度可參考時,與骨折有一定程度的相關性。


評估骨折風險


1. 有危險因子的停經後婦女,應該以各國別的 FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) 計算骨折風險。中等風險的人,應測量 DXA 骨密度且重新使用 FRAX 計算風險。

2. 如果沒有骨密度可做,FRAX 計算可以不用輸入骨密度。

3. 骨小樑指數 (trabecular bone score,TBS) 可做為骨密度測量和 FRAX 外的輔助工具。

4. FRAX 計算的風險,可能會受類固醇使用、腰椎骨密度資訊、骨小樑指數、髖關節軸長度、骨折病史、移民身分、第二型糖尿病等影響。

5. 若有身高減少 4 公分以上、駝背、近期或長期使用口服類固醇、或骨密度在 -2.5 以下,應考慮做脊椎骨折評估 (vertebral fracture assessment)。


生活型態和飲食方式


1. 建議每天攝取 800 至 1200 毫克的鈣和足夠的蛋白質,經由乳製品來最理想。

2. 有骨折風險的停經後婦女,建議每天 800 單位的維他命 D3 (cholecalciferol)。

3. 如果膳食中鈣質少於每天 800 毫克,可使用鈣片。有維他命 D 缺乏或有缺乏風險者,可考慮維他命 D 補充劑。

4. 依個別病人的需求及能力,應建議有規律的負重運動。

5. 有較高骨折風險的人,應詢問骨折病史,做進一步評估及採取適當措施以預防骨折。


停經後婦女的藥物治療


1. 大部分病人可用口服雙磷酸鹽 (alendronate、risedronate、ibandronate) 作為起始藥物。無法耐受口服雙磷酸鹽 (或有禁忌症) 者,可用靜脈注射雙磷酸鹽或 denosumab 作為替代,raloxifene 或女性賀爾蒙治療是額外的選項。Teriparatide 建議使用在骨折風險高的病人。

2. 雙磷酸鹽治療 3 至 5 年後應重新評估。若有新的骨折,不管什麼時候發生的,應重新評估骨折風險。停止治療的病人,發生新的臨床骨折和脊椎骨折的風險會增加。

3. 停用 denosumab,與脊椎骨折的風險回升有關。停用 denosumab 後可考慮使用雙磷酸鹽治療。

4. 對於藥物使用 10 年以上者,目前缺乏實證來提供決策。這類病人的治療建議都應該個別考量。


藥物治療的介入閥值


1. 目前建議的藥物介入閥值,是基於 FRAX 計算的主要骨鬆骨折和髖部骨折風險。此閥值會因為不同醫療保險系統的給付規定而有差異。

2. 有脆弱性骨折病史的 65 歲以上婦女,不須額外評估即可考慮治療。骨密度檢測在較年輕的停經後婦女比較適合。

3. 依年齡計算風險作為介入閥值,可提供臨床上恰當的治療且男女相同,也顯示具成本效益。


照護系統


1. 篩檢後以年齡及 FRAX 風險作為治療介入閥值的方式,近期被認為是可做到、有效、且健康經濟上可行。

2. 基於協調者運作的骨折聯合照護服務 (Fracture Liaison Services,FLS) 系統性的辨識出有脆弱性骨折的男女。FLS 最近已經被確定具效果及成本效益。


介入閥值與台灣指引的差別


美國國家骨鬆基金會,以 FRAX 計算 10 年主要骨鬆骨折風險超過 20%,或髖部骨折風險超過 3%,視為高風險,作為藥物治療閥值。歐洲骨鬆學會認為,這個不管年齡多少都一樣的切點,是美國考量藥物治療是否有成本效益而訂的,不適用其他國家。

歐洲建議以各國自己的各年齡層,用「有骨折病史」的女性計算 FRAX 的 10 年骨折風險,當作是否藥物介入的切點。因為有骨折過的人,再次骨折的風險很高,建議要藥物治療。還沒骨折過的人,如果計算的風險跟骨折過的人一樣高,藥物治療的效益就夠大。

台灣的骨鬆指引本來也用 20% 和 3% 作為藥物治療閥值,但 2017 年的治療指引,增加流行病學和健保資料研究的資料,建議或許可調整為主要骨鬆骨折風險在女性為 15%,男性 12.5%,髖部骨折風險在女性為 7%,男性 6%。


健保的藥物給付


健保目前只有做次級預防,要骨折過的病人才給付。DXA 檢測骨密度 T 值 -2.5 以下,有脊椎或髖部骨折。若 T 值介於 -1.0 和 -2.5 之間,脊椎或髖部要有 2 處或 2 次骨折才給付。

歐洲指引的建議,也是考量具成本效益,才以各年齡層的骨折風險做藥物介入閥值。老年人發生骨折後,帶來的醫療和社會成本都大幅增加,健保應該考慮藥物給付的條件延伸到預防,讓一次骨折都不要發生。


2018年10月6日 星期六

2018 ADA/EASD 第二型糖尿病降血糖藥物總覽

作者:劉漢文


2018 年新版的美國糖尿病學會 (ADA)、歐洲糖尿病學會 (EASD) 第二型糖尿病高血糖控制共識報告,在 EASD 年會的最後一天發佈。跟 ADA 的治療指引一樣,都跟先前的版本有很大的不同。

多了好幾個流程圖,有心血管疾病/慢性腎臟病為考量、以體重為考量、以低血糖風險為考量、以藥價為考量。這篇只把總覽的大圖翻譯成中文。

圖中註解:

  1. 心血管實證表示藥物可減少心血管事件。GLP-1 RA 證據最強為 liraglutide > semaglutide > 緩釋型 exenatide。SGLT2i 證據較強為 empagliflozin > canagliflozin。
  2. 注意在不同地區及個別 SGLT2i 在起始和續用的 eGFR 範圍會不一樣。
  3. Empagliflozin 和 canagliflozin 的心血管預後研究都顯示減少心衰竭和 CKD 進展。
  4. Degludec 和 glargine U100 證明具心血管安全性。
  5. 低劑量 TZD 可能耐受性較好,但就心血管益處的研究較少。
  6. 選擇較新一代 SU,低血糖風險較小。
  7. 基礎胰島素的低血糖風險:degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin。
  8. GLP-1 RA 的減重效果:semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide。
  9. 以藥費為考量的前提,是沒有特定的共病症 (如: 沒有心血管疾病、低血糖風險小、較不擔心增加體重或沒有體重相關共病症)。
  10. 要考量各國及各地區的藥價。在某些國家 TZD 相對較貴,DPP-4i 較便宜。

(這只是把 ADA/EASD 原本的圖表整理成中文版本,如果醫護同好有教學需求,歡迎下載大圖使用。)


2018年8月31日 星期五

膽固醇與心臟病研究的抹黑和欺瞞?

作者:劉漢文


這篇文章本來是回在酮好社團裡的。這部影片的講者 David Diamond 跟大家說膽固醇不重要、降膽固醇藥 Statin 的研究故意用風險比來放大效果,是個沒效又有很多副作用的藥。剛好能破解一些人在生酮飲食時遇到膽固醇高起來的問題。

風險比 (Hazard ratio) 牽涉到試驗中的進行時間,前瞻性藥物試驗本來就比較適合用風險比來判斷結果。David Diamond 把他跟相對風險 (Relative risk) 混在一起講,根本就是亂講。

David Diamond 挑「初級預防」的 JUPITER 研究,用試驗結束的事件發生率來弱化 Statin 的效果。看藥物的副作用,又故意用相對風險來放大,把 Statin 講成一個廢物藥。

各位去找 JUPITER 研究原文,吃 Statin 組的所有副作用是 15.2%,但是吃安慰劑組的是 15.5% 喔!照 David Diamond 講的要怎麼解釋?

事實上 Statin 在「次級預防」的證據非常明確,甚至針對「初級預防」的統合分析也顯示可以減少總死亡率。但是 David Diamond 的亂唬爛,讓本來應該做次級預防 (糖尿病、心肌梗塞過...) 的人不敢用藥。一堆人還以為他講的很對...

參考之前寫的幾篇膽固醇與用藥的文章:
《飽和脂肪與壞膽固醇》
《Statin 藥物心血管疾病初級預防》
《降膽固醇藥物 PCSK9 抑制劑: 減少心血管疾病風險》
《CETP 抑制劑 - 增加好膽固醇有用嗎?》
《降膽固醇藥 Statins 的用藥風險》
《歐洲心臟學會抨擊降膽固醇藥物謬論》
《跟心血管風險最有關的是三酸甘油酯?- 講糖【膽固醇迷思】總整理》


2018年8月18日 星期六

多肉高脂飲食的因紐特人

作者:劉漢文


居住在北極附近的因紐特人 (Inuit),飲食型態是多肉、高脂肪、極少蔬菜、極低碳水化合物,但是很少人有心血管疾病。引發後續許多關於魚油、Omega-3 脂肪酸的研究。也是認為脂肪或肉多吃無礙的人會舉的例子

2014 年加拿大心臟期刊 (Canadian Journal of Cardiology) 有一篇文章,加拿大醫師 J. George Fodor 探討因紐特人跟心血管疾病的關聯,是從什麼時候開始、正確性怎麼樣。

最常被引用的文獻,是在 1970 年代兩名丹麥的學者 Hans Olaf Bang 和 Jorn Dyerberg 的文章。Bang 和 Dyerberg 聽說因紐特人的心血管疾病比較少,就去研究格林蘭的因紐特人的飲食。後來的學者也就一直引用他們的研究,作為因紐特人有較低心血管疾病的證據。

但是當初這兩名丹麥學者,並沒有真的去調查因紐特人的心血管疾病狀況。他們只是看當時 ( 1960 年代和 1970 年代) 格林蘭官方的死因報告。

當時的死因報告是由死亡證明和住院資料而來。而在地廣人稀的地方,如果是因為心肌梗塞死亡,可能來不及送到醫院。有些死亡證明也不是透過醫師檢視後完成。

Fodor 醫師重新搜尋文獻之後,發現大部分的研究都顯示,在格林蘭、加拿大、阿拉斯加等地的因紐特人,心血管疾病盛行率跟其他族裔的人是一樣多。

因紐特人的低心血管疾病,從開始就是基於可信度低的死因報告。Bang 和 Dyerberg 兩人的研究,也根本沒有實際調查心血管疾病的盛行率。

Fodor 醫師認為拿因紐特人出來講的都是以訛傳訛。魚油的研究,其實是基於一個不可靠的假說。

(2018 年 3 月美國醫學會的期刊 JAMA Cardiology,一篇統合分析 10 個臨床試驗、7 萬多人的報告顯示,補充 Omega-3 脂肪酸對於心血管疾病沒有顯著的影響。)


2018年8月17日 星期五

糖尿病 - 血糖、血壓、膽固醇很重要

作者:劉漢文


糖尿病患者由於各種慢性併發症,比沒有糖尿病的人有較高的死亡率、較多的心血管疾病。

以前的研究知道,控制糖尿病患的血糖、血壓、膽固醇等,可以減少併發症的發生。目前糖尿病的治療,以這三項為最基本的目標,又稱為糖尿病治療的 ABC (糖化血色素 HbA1c、血壓 BP、膽固醇 Cholesterol)。

此外還有許多糖尿病慢性併發症相關的危險因子,如白蛋白尿、視網膜檢查等,都是定期會追蹤的項目。


ABC 達標的益處


這樣以實證為基礎,同時針對多樣危險因子來治療的方式,能夠讓糖尿病患的預後改善多少呢?

這期的新英格蘭醫學雜誌,一篇瑞典的觀察性研究以此為目的,看 5 個危險因子:

  • 糖化血色素 7% 以上
  • 收縮壓 140mmHg 以上、或舒張壓 80mmHg 以上
  • 白蛋白尿 (微量白蛋白尿或巨量白蛋白尿)
  • 抽菸 (研究開始時有抽菸)
  • 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-cholesterol) 100mg/dL 以上

跟糖尿病患的死亡率、急性心肌梗塞、腦中風、心臟衰竭住院的關係。

這篇研究總共收錄了 27 萬個第二型糖尿病患者,依年齡、性別、居住地跟控制組配對。這些患者平均年齡 60 歲,追蹤時間的中位數是 5.7 年。


達標越多,死亡率越低


結果糖尿病患的死亡率和心血管疾病,隨著未達標的項目逐漸增加。倒過來說,就是達標的項目越多,死亡率越低、心血管疾病越少。

5 項指標都達標的糖尿病患,死亡率只比控制組稍微增加 (風險比 1.06)。急性心肌梗塞的機會,還比控制組低 (風險比 0.84)。腦中風也呈現比控制組低的趨勢。

心臟衰竭住院的風險,縱使 5 項危險因子都達標,糖尿病患者還是比控制組高 (風險比 1.45)。


年紀輕的患者影響更大


以年齡分層來看,進入糖尿病資料庫時年齡越低,死亡率和心血管疾病的風險越高。糖尿病患者小於 55 歲,5 項都沒有辦法達標的人,死亡率比控制組高將近 5 倍,心肌梗塞風險高 7 倍,心臟衰竭住院風險高 11 倍。

研究中又找出與死亡率和心血管疾病最相關的因子。結果和死亡率最相關的因素是抽菸。和急性心肌梗塞、腦中風最相關的,是糖化血色素有沒有達標。和心臟衰竭住院最相關的則是心律不整。


ABC、蛋白尿、戒菸


這樣的結果顯示,如果 ABC 能達標 (糖化血色素、血壓、低密度脂蛋白膽固醇)、沒有尿蛋白、不抽菸,則第二型糖尿病患者的死亡率、心肌梗塞、腦中風的機會,可以跟沒有糖尿病的人差不多。

這篇研究也發現,年齡較輕的糖尿病患者,死亡率和心血管疾病的風險,都比年長患者高很多。原文作者認為這代表年輕的糖尿病患者,應該要更積極的治療。


2018年8月2日 星期四

早餐吃玉米片加牛奶,血糖波動大!

作者:劉漢文


今天的新聞,『美研究:早餐玉米片配牛奶恐致病』

新聞中說的研究,是上個月發表在 PLOS Biology 的文章 "Glucotypes reveal new patterns of glucose dysregulation"

這個研究有 57 個受試者,先用糖尿病的診斷項目篩檢 (空腹血糖、糖化血色素、口服葡萄糖試驗)。有 5 個符合第二型糖尿病,14 個符合糖尿病前期,剩下的 38 個是正常血糖。

作者用連續血糖監測來看受試者整天的血糖波動,發現血糖波動程度可以分成低、中、高。

血糖正常的人,還是有 25% 的人屬於高度血糖波動。這些人的血糖數值有 15% 的時間落在糖尿病前期的範圍,2% 的時間落在糖尿病的範圍。

造成高度血糖波動的原因很多,其中可能有胰島素阻抗和胰島素分泌相對不足。

目前糖尿病的診斷項目,無法看出來一個人血糖波動的程度,但是連續血糖監測可以。用這種方法是否能早期抓到糖尿病和心血管疾病的高危險群,就是未來要繼續研究的課題。


血糖波動大的早餐


這個研究也看不同人對早餐的血糖反應。三種標準早餐的碳水化合物都大約 50 公克,其中玉米片配牛奶和葡萄乾的熱量 280 大卡,比麵包配花生醬 (430 大卡) 和能量棒 (370 大卡) 低,可是含了最多的糖 (35.2 克)。



有做早餐測試的 30 個受試者裡 (包含 3 個糖尿病和 7 個糖尿病前期),16 個正常血糖的人,餐後血糖超過 140 mg/dl (糖尿病前期的範圍) 或 200 mg/dL (糖尿病的範圍)。

其中最會讓餐後血糖高起來的,就是玉米片配牛奶。

如果吃這類食物當早餐,還是要注意營養成分標示,加太多糖的盡量避免。


黑巧克力對血糖的影響

作者:劉漢文


圖中灰色區域是一般人喝 50 克葡萄糖溶液之後的血糖變化,曲線下面積就是升糖指數 (Glycemic Index,GI 值) 等於 100。

紅色是吃了含 50 克碳水化合物的黑巧克力 (70% 可可)。

黑巧克力有低的 GI 值,但是脂肪含量高,吃到 50 克碳水化合物時總熱量高達 810 大卡。血糖也因為高油脂的關係,到 3 小時之後都還沒回到基準值。

看到有糖友分享吃黑巧克力後的血糖,就找看看有沒有相關資料。這篇是非糖尿病人的研究,也可以參考。

糖尿病人幾乎什麼都可以吃,黑巧克力當然也可以,最重要的是吃的時候控制份量。

還有低血糖的時候,不要用黑巧克力來補糖,升糖速度太慢囉!


2018年7月26日 星期四

牙膏的「二氧化鈦」可能導致糖尿病?

作者:劉漢文

這兩天的新聞,「蝦密! 美研究:刷牙也可能導致糖尿病」「美研究:刷牙用「牙膏」恐致糖尿病」,報導國外研究發現在糖尿病患者的胰臟組織可以發現二氧化鈦,無糖尿病者則沒有,推測糖尿病可能跟二氧化鈦累積體內的影響有關。

二氧化鈦 (TiO2) 是一種白色顏料,使用範圍從塗料、塑料、造紙、印刷油墨、化妝品,到陶瓷、玻璃、橡膠等。也核准用於食品添加物,當作著色劑。

因為媒體標題都提到「牙膏」,不免讓人擔心,畢竟是每天要用的東西,不小心也會吃到一點。

但是再進一步搜尋,發現平常吃到的二氧化鈦來源應該不是牙膏。

一篇荷蘭的研究報告,看不同年齡層的人吃到二氧化鈦的食物來源。牙膏只有在小孩佔最大比例,成人都排不進前十名。(可能是大人刷牙不會把牙膏吞下去吧!)


新聞中的研究除了人數很少(11 位)之外,還不知道因果關係,也還不知道受試者體內的二氧化鈦是「吸進來」還是「吃進來」的。

從國外的調查推測,牙膏不是主要的二氧化鈦來源。不用太擔心,還是好好刷牙吧!


2018年7月21日 星期六

戒吃澱粉,然後吃蘇打餅乾當點心?

作者:劉漢文


蘇打餅乾的形象不知道為什麼這麼好?叫蘇打餅乾就跟普通餅乾不一樣了。

(蘇打餅乾跟普通餅乾的差別是不用額外加糖)

不管是為了減重,還是為了控制血糖,有人會說他盡量避開澱粉不吃,但是買蘇打餅乾來當點心,真是讓人傻眼!以為吃蘇打餅乾就不會胖、不會影響血糖。

明明蘇打餅乾也是麵粉做的,將近一半的熱量來自碳水化合物,吃兩份就相當於吃一碗飯,還多了油脂的成份。

如果正餐戒澱粉卻吃不飽,乾脆三餐正常吃飯就好,不要餓肚子又吃蘇打餅乾當點心。


2018年7月16日 星期一

什麼是肌少症?

作者:劉漢文


邁入高齡化社會後,肌少症是大家要重視的問題。肌少症不是只有肌肉減少,還包含肌肉力氣減退和活動表現變差。

這篇摘錄「什麼是肌少症?」衛教講座的投影片重點,整理成懶人包的格式。

2018年6月9日 星期六

診斷糖尿病之後,什麼時候開始用藥?

作者:劉漢文


在診斷第二型糖尿病之後,飲食控制、運動、肥胖病人要減重等生活型態的調整,是糖尿病治療的基本元素。

以前也許會等生活型態調整後,三個月後血糖未達標,才加上血糖藥物。

但是美國和歐洲的糖尿病治療指引,至少在 2009 年就已經建議在診斷糖尿病時,生活型態調整同時開始藥物治療

第二型糖尿病的診斷,通常都比真正的發病時間晚好幾年。及早把血糖控制達標,才能減少慢性併發症機會。

所以不要等三個月!符合診斷就開始用藥,等血糖達標再來看能不能減藥。


2018年6月6日 星期三

血壓怎麼量才對?

作者:劉漢文


高血壓是很常見的慢性病,如果沒控制好,可能會造成心肌梗塞、心臟衰竭、中風、腎臟衰竭等併發症。

要知道自己有沒有高血壓、是否控制良好,就要先知道怎麼量血壓才正確。這篇以懶人包介紹量血壓的正確方式。

2018年5月10日 星期四

醫者診所衛教講座:骨密度檢查完,然後呢?

作者:劉漢文


醫者診所衛教系列講座:骨密度檢查完,然後呢?

報告上的負 1、負 2、花花綠綠的圖,到底什麼意思?

門診常碰到病人健康檢查後,看到骨密度報告一頭霧水,不知道要怎麼辦?

這次的講座跟大家介紹骨密度要怎麼解讀、多久要追蹤、前後報告怎麼比較、需不需要吃藥治療。

5 月 17 日,星期四中午 12 點 30 分到 1 點

醫者診所:台北市信義區基隆路一段 333 號 3 樓,世貿中心國貿大樓 306 室

免費講座,不用報名,歡迎直接來參加。


2018年5月7日 星期一

什麼是低血糖?

作者:劉漢文


血糖的調控機制


在正常生理狀況下,大腦以葡萄糖當作能量來源,生理的運作機制會盡量讓血糖維持穩定,空腹時的血糖會在 70 mg/dl 到 100 mg/dl 之間,餐後上升到約 140 mg/dl。

胰島素可以下降血糖。當血糖下降到正常值時,生理預防低血糖的第一步,是減少胰島素的分泌。如果血糖繼續降到比 70 mg/dl 還低,胰臟的 α 細胞就會分泌昇糖素 (glucagon),增加肝醣分解和葡萄糖新生。這是生理預防低血糖的第二步。

如果昇糖素分泌不夠,腎上腺素 (epinephrine) 就會分泌,這是生理預防低血糖的第三步。

身體有足夠的昇糖素時,就不需要腎上腺素來校正低血糖。所以並不是血糖偏低就一定會增加腎上腺素!

另外兩個賀爾蒙:生長激素 (growth hormone) 和皮質素 (cortisol) 是生理預防低血糖的第四步。這兩個對於低血糖的校正,不是最主力的賀爾蒙,但是缺乏生長激素或皮質素,可能會讓空腹血糖偏低。

如果血糖在這五種賀爾蒙運作之下,還繼續低到 55 mg/dl 以下,就會刺激交感神經產生低血糖症狀,讓人忍不住要去找食物吃。這是生理預防低血糖的第五步。


低血糖的症狀


低血糖的症狀沒有特異性,意思是,非低血糖的原因也可以產生這些症狀。

低血糖症狀可以分成兩大類:神經性 (neurogenic) 或稱自主神經性 (autonomic) 和神經缺糖性 (neuroglycopenic)。

神經性或自主神經性,是低血糖引發交感神經反應,症狀包含:心悸、發抖、焦慮、冒汗、飢餓等。自己覺得有低血糖的主觀感覺,通常都是由這些神經性症狀造成。

神經缺糖性,因大腦缺乏葡萄糖所造成,症狀包含:認知功能障礙、行為改變、心理動作異常 (如靈巧度、穩定度、協調度…等)。嚴重低血糖可能造成癲癇、昏迷。


低血糖的定義


低血糖以外的原因,也可以產生跟低血糖一樣的症狀,所以低血糖必須有嚴格的定義,避免明明不是低血糖,卻當成低血糖來檢查或治療。

這裡就必須先把糖尿病患者和非糖尿病患者分開來看。

糖尿病患者,血糖在 70 mg/dl 以下就算低血糖。

糖尿病患者如果常常低血糖,會發生「低血糖不自覺」(hypoglycemia unawareness),自主神經都不表現低血糖症狀了。把低血糖訂在 70 mg/dl 以下,警示病人應該要補糖、以及醫師端要調整血糖藥物,以免血糖掉到真正危險的數字。


Whipple's Triad


如果是非糖尿病患者,低血糖必須符合 Whipple's triad (惠普氏三聯徵)。這是美國外科醫師 Allen Oldfather Whipple 在 1938 年提出胰島素分泌瘤的手術條件。目前臨床上使用的三項條件包含:

  • 病人的症狀和表徵符合低血糖。
  • 抽血檢查的數值符合低血糖。
  • 血糖回升後,病人的症狀和表徵也恢復。

健康人,尤其是女性或孩童,可能會從靜脈血驗到小於 70 mg/dl 的血糖,但是負責供應腦部的動脈血中的血糖其實是正常;或者空腹時間拉長後,腦部有部分能量是來自酮體。所以有沒有低血糖,要搭配症狀來看。

而且為求精確,不能用血糖機來看指尖血,一定是抽血送檢驗科。

一般健康人的血糖要低到 55 mg/dl 以下,才會有比較明顯的症狀,但是美國內分泌學會美國臨床內分泌醫師學會的臨床指引裡,並沒有把 Whipple's triad 的低血糖數值設在 55 mg/dl,因為也可能碰到「低血糖不自覺」的人。

可以確定的是,如果病人發生症狀時,抽血檢驗血糖大於 70 mg/dl,就表示病人的症狀不是低血糖造成。

人體對血糖的調控機制複雜又精細,非糖尿病人要發生低血糖是很少見的狀況。不符合 Whipple's triad 就去做後續檢查或治療,既不需要、也對病人沒有幫忙。


低血糖的原因


這裡也必須把糖尿病和非糖尿病分開來看。糖尿病患者的低血糖,幾乎都是血糖藥物造成,尤其是胰島素和促進胰島素分泌的口服血糖藥。

第一型糖尿病,因為胰臟的胰島細胞沒有分泌胰島素的能力,胰島素是外來的,發生低血糖時不會自己減少。而胰臟 α 細胞分泌的昇糖素,卻通常也不會增加分泌,就更容易發生低血糖。

非糖尿病的人,則要再分成有疾病或是健康狀態。鑑別診斷的流程比較複雜,這裡就不詳述了。有疾病狀態常見的是因為心臟衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭、敗血症造成低血糖。這些狀況在住院病人常會碰到,血中胰島素濃度通常是低的,低血糖主要是葡萄糖新生減少、能量消耗變多的原因。

如果是看起來很健康的成人,符合 Whipple's triad 的低血糖定義,就要看看是否內源性胰島素分泌過多。判斷方法是,抽血的血糖小於 55 mg/dl 的同時,血中胰島素大於 3 µU/ml、C-peptide 大於 0.6 ng/ml、proinsulin 大於 5 pmol/l。


餐後症候群


有些人會在用餐後的幾個小時,感覺飢餓、發抖等低血糖症狀,而懷疑自己是否有低血糖。但是如果真的抽血檢查,卻不符合 Whipple's triad,而且血糖還在正常範圍。

以前的文獻會說這種狀況是「反應性低血糖」(reactive hypoglycemia),但這是錯誤命名。已經有學者研究過,給有餐後低血糖症狀的病人,做混合性餐後血糖試驗 (mixed meal test),病人有低血糖症狀,但是根本沒有低血糖!

現在這種餐後有低血糖症狀、但是實際上沒有低血糖的狀況,叫「餐後症候群」(postprandial syndrome)。造成這種現象的可能原因包含胰島素敏感度增加、腎上腺敏感度增加、腎上腺素濃度增加、昇糖素調節異常、心理壓力、焦慮、身體化疾病 (somatization)、憂鬱症、強迫症等。

有這麼多可能的原因,就是沒有低血糖。「餐後症候群」不是低血糖的疾病。


口服葡萄糖試驗?


接著談一下口服葡萄糖試驗。平常我們用 75 克口服葡萄糖試驗 (oral glucose tolerance test, OGTT) 來診斷糖尿病。如果做 OGTT 後發現低血糖,可以證明沒糖尿病的健康人也會發生低血糖嗎?

不行。健康人有 10% 在口服葡萄糖試驗後會出現低血糖,但是沒有低血糖症狀,正常進餐時也不會低血糖。

懷疑餐後低血糖時,不能用口服葡萄糖試驗,那是診斷糖尿病用的。要用類似正常食物比例的 mixed meal test。


血糖波動與低血糖



最後來談一下血糖波動。

上圖是我去年戴掃描式連續血糖監測的結果,戴的兩個禮拜期間,不管吃什麼、活動是什麼,血糖範圍就在 70 和 140 mg/dl 之間。

一般人如果在餐後有飢餓、冒冷汗等不舒服的症狀,大部分是前面講的「餐後症候群」。除非吃的食物內容,跟口服葡萄糖試驗類似,是高比例的碳水化合物,也許就有少部分人會低血糖。

另外,血糖下降速度跟低血糖症狀無關。一般人的血糖從高濃度急速下降,只要還在 70 mg/dl 以前,不會產生低血糖症狀啟動腎上腺素反應

特殊的低血糖症狀會發生在糖尿病患者。糖尿病患者如果長期高血糖,有可能在開始治療糖尿病之後,血糖還在 70 mg/dl 以上卻有低血糖症狀。這種反應像「低血糖不自覺」的相反,身體因為長期處在高血糖狀態,產生低血糖症狀的閥值就提高了。這時候要把整體血糖改善的速度放慢一點,讓身體慢慢適應正常的血糖範圍。


本篇重點整理


  • 正常生理運作會維持血糖變動在 70-140 mg/dl 之間,賀爾蒙在症狀出現前就已經開始運作,低血糖在一般人並不常見。
  • 糖尿病人以血糖 70 mg/dl 以下當作低血糖標準。
  • 非糖尿病人,要符合 Whipple's triad (低血糖症狀、抽血的血糖值偏低、血糖回升後症狀解除) 才是低血糖。
  • 餐後症候群 (postprandial syndrome):用餐後數小時的飢餓、發抖等低血糖症狀,因為實際檢測血糖都正常,不是低血糖疾病。
  • 低血糖症狀跟血糖下降速度無關。


2018年4月29日 星期日

《夏里特 柏林仁心》劇中的真實人物

作者:劉漢文


《夏里特 柏林仁心》(Charité) 是 Netflix 的原創電視劇,講述 19 世紀末德國柏林夏里特 (Charité) 醫院中虛構人物 Ida Lenze 的故事,穿插幾位真實人物的醫學研究成果和軼事。

這些醫師的成就對醫學的貢獻很大,但是我看的時候只記得 Koch 和 Virchow,覺得自己太沒有醫學人文素養了 XD 所以把劇中出現的幾位醫師資料查一查,記錄一下。



羅伯·柯霍 (Heinrich Hermann Robert Koch, 1843-1910,上圖)

1877 年發現炭疽桿菌。在保羅·埃爾利希的染色技術幫忙下,1882 年發現結核菌,1905 年獲得年諾貝爾醫學獎。

柯霍發明結核菌素,當時以為可以治療肺結核,獲得舉世注目。柯霍把結核菌素商業化生產,拒絕公開結核菌素的成分。等到魯道夫·菲爾紹解剖證明結核菌素沒有殺死結核菌,柯霍被迫公佈結核菌素的組成,才發現柯霍自己也不知道結核菌素是什麼。



柯霍的八卦是他 50 歲時跟結婚已 26 年、育有一女的妻子離婚,同一年跟當時 21 歲的演員 Hedwig Freiberg  (上圖) 結婚。老少配對他的聲望有很大的影響。



魯道夫·菲爾紹 (Rudolf Ludwig Carl Virchow, 1821-1092,上圖)

病理學家,細胞病理學之父。發現肺栓塞的血栓形成機制。Virchow's node、Virchow's triad 等醫學名詞以他為名。

菲爾紹反對達爾文進化論。晚年趨向保守,反對當時的手術消毒法。



埃米爾·阿道夫·馮·貝林 (Emil Adolf von Behring, 1854-1917,上圖)

跟北里柴三郎一起研發出白喉抗毒素血清,獲得 1901 年首屆諾貝爾醫學獎。

八卦是貝林娶了當時 Charité 醫院院長的女兒。與化學公司簽訂白喉抗毒素血清的合約時,把大部分獲利都歸自己所有。

貝林在劇中佔的戲份頗多,個性非常強烈,不知道真實性有多少?



北里柴三郎 (Kitasato Shibasaburō, 1853-1931,上圖)

日本醫學、細菌學家,培養出破傷風桿菌。跟貝林一起提名首屆諾貝爾獎,不過得獎的只有貝林。



保羅埃·爾利希 (Paul Ehrlich, 1854-1915,上圖)

猶太人,免疫學家,跟貝林合作研發白喉抗毒素血清,因免疫學的成就獲得 1908 年諾貝爾醫學獎。發明了第一種有效治療梅毒的藥物。

爾利希是德國 200 馬克鈔票正面人物。因為白喉血清商業化的利益跟貝林鬧翻了。



上圖是劇中的角色扮相,左到右依序是貝林、柯霍、爾利希。


德國夏里特醫院是現今歐洲最大的教學醫院之一,規模已經不是劇中破破爛爛的樣子,有非常多位醫師獲得諾貝爾生理學或醫學獎。

全劇德語發音,每集 50 分鐘,共 6 集。影集色調灰暗,步調偏慢。年齡分級適合 16 歲以上,但其實只有一些解剖的畫面可能讓人不適。劇中還有古早的麻醉方式、CPR、天花案例等,對醫學歷史有興趣的可以看看。


2018年4月25日 星期三

糖化血色素 7-8% 最好?

作者:劉漢文


一個讓人沒辦法苟同的糖尿病治療指引。

美國醫師協會 (American College of Physicians) 在 2018 年 3 月發表了第二型糖尿病的血糖控制指引,包含 4 個建議。

  1. 跟病人討論藥物治療的好壞、依據病人偏好、整體健康狀況、治療負擔、照護費用,個別化血糖控制目標。
  2. 對於大部分第二型糖尿病,糖化血色素 HbA1c 應該控制在 7-8% 之間。
  3. HbA1c 小於 6.5% 的第二型糖尿病,醫師應考慮減少藥物治療。
  4. 對於餘命不到十年的病人 (80 歲或以上)、安養院的住民、或有慢性疾病 (如失智症、癌症、末期腎臟病、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭) 的第二型糖尿病,醫師應該以減少高血糖所造成之症狀為治療目標,因為以 HbA1c 為治療目標在這些病人會弊大於利。

這跟糖尿病醫師平常看的治療指引的建議差很多,竟然把大部分人的 HbA1c 目標訂在 7-8%,小於 6.5% 還建議減藥。

看文中的說明,主要考量是低血糖風險,以及在大型試驗中沒有看到減低大血管病變的好處,甚至在 ACCORD 研究中積極控制血糖的組別死亡率較高。

我覺得這就是掉進錯誤解讀臨床研究結果的陷阱,之前寫的《糖尿病 - 血糖目標個別化的意義》有解釋過,ACCORD 研究中死亡率增加的,是在積極控制下血糖降不下來的人。

這個指引也過度擔心血糖藥物的低血糖風險。事實上,除了胰島素和促進胰島素分泌的口服藥之外,其他種類的血糖藥造成低血糖的機會很低。

HbA1c 在 6.5% 以上,小血管病變的機會急速增加,所以才把糖尿病的診斷標準訂在 6.5%。現在建議 HbA1c 控制在 7-8%,那本來不到 7% 病人還要請他控制差一點嗎?

HbA1c 能控制在 6.5% 以下,如果用的是不會低血糖的藥物、沒有副作用的話,根本不需要減藥,可以讓血糖跟沒有糖尿病的人一樣。

美國臨床內分泌學會、美國糖尿病學會、美國糖尿病衛教學會、內分泌學會,在幾天後也發出新聞稿,共同聲明反對美國醫師學會把糖化血色素控制目標放寬到 8%。

總之,是個本來應該針對年長病人,但是把所有病人的血糖目標都放寬的指引。建議大家還是以目前糖尿病醫師、新代科醫師的共識,HbA1c 小於 7% 作為大部分第二型糖尿病的控制目標。


2018年4月23日 星期一

內分泌科知識小測驗

作者:劉漢文



這週在首爾參加韓國內分泌學會主辦的會議 (Seoul International Congress of Endocrinology and Metabolism, SICEM),其中一個節目是 "Endocrine Quiz",問 6 個跟內分泌科相關的題目:

1. 美國前任總統老布希 George H.W. Bush 和夫人 Barbara Bush,都有哪個內分泌疾病?

2. 血糖藥物腸泌素 GLP-1,是從哪一種動物的唾液研發出來的?圖 1 或圖 2?
3. 圖 3 這幅畫中的小孩,哪一個賀爾蒙特別高?


4. 北韓的糖尿病盛行率是多少?

5. 給蝌蚪什麼賀爾蒙就能變青蛙?

6. 五個植物的學名 (選項記不起來啦),哪一個不會拿來做酒?


六題本來都是選擇題,選項這邊就不列了。


解答


1. 美國前任總統老布希 George H.W. Bush 和夫人 Barbara Bush,都有哪個內分泌疾病?

答案:甲狀腺亢進 (Graves' disease)

就是葛雷夫氏症,美國人寫的甲狀腺亢進文章常常會提到。


2. 血糖藥物腸泌素 GLP-1,是從哪一種動物的唾液研發出來的?圖 1 或圖 2?

答案:圖 1 的 Heloderma suspectum (美國毒蜥)

對糖尿病藥物熟悉的人都知道腸泌素類似物 exendin-4 是從 gila monster 的唾液發現的,但是要認照片就難了。圖 2 是 Heloderma horridum (墨西哥毒蜥)。

(圖片來源:https://en.wikipedia.org/wiki/Gila_monsterhttps://en.wikipedia.org/wiki/Mexican_beaded_lizard)


3. 圖 3 這幅畫中的小孩,哪一個賀爾蒙特別高?

答案:Ghrelin 飢餓素

這幅畫是西班牙畫家 Juan Carreño de Miranda 的作品,Eugenia Martínez Vallejo 肖像。畫中的女生被認為有普瑞德威利症候群 (Prader-Willi Syndrome, PWS),俗稱小胖威利症。PWS 是第十五對染色體的 15q11-q13 位置出現缺陷,在新生兒時期發育遲緩,但是等大一點 1-6 歲開始食慾大增導致肥胖,被認為跟血中飢餓素 ghrelin 過高有關。

(圖片來源:https://www.museodelprado.es/en/the-collection/art-work/eugenia-martinez-vallejo-clothed/)


4. 北韓的糖尿病盛行率是多少?

答案:4.7%

北韓也有在世界糖尿病聯盟 IDF 的統計資料中,2017 年盛行率 4.7%。南韓是 8.8%。


5. 給蝌蚪什麼賀爾蒙就能變青蛙?

答案:甲狀腺素

原來蝌蚪也有甲狀腺,而且蝌蚪變態 (metamorphosis) 成青蛙受甲狀腺素影響。


6. 五個植物的學名 (選項記不起來啦),哪一個不會拿來做酒?

答案:Galega officinalis (山羊豆)


選項都是植物的學名,怎麼會考內分泌科醫師呢?原來血糖藥 metformin 是屬於二甲雙胍類藥物(dimethylbiguanide),圖 4 Galega officinalis 就是富含「胍」(guanidine),曾經被拿來當作治療糖尿病的草藥,後來再慢慢研發成二甲雙胍類藥物。

(圖片來源:https://en.wikipedia.org/wiki/Galega_officinalis)


韓國這次主辦的國際內分泌會議,涵蓋的議題廣泛,而且在流程和場地安排都非常棒。Endocrine Quiz 是會議中比較輕鬆的活動,也讓人感受到內分泌學的趣味!