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2021年11月2日 星期二

健保血糖試紙給付規定

作者:劉漢文




完整條文如下。

糖尿病血糖試紙給付規定 (自 110.12.1 起生效):

一、第一型糖尿病血糖試紙之數量每天以四片為上限,每次一個月之份量為原則,且請領時須由醫師評估其糖化血色素 (HBA1C) 之紀錄,以為核給之依據。如為領取慢性病連續處方箋之患者,其領取血糖試紙比照慢性病連續處方箋規定辦理。

二、妊娠糖尿病血糖試紙之數量每天以五片為上限,每次一個月之份量為原則,給付至生產止。

三、給付之保險對象:
(一) 領具「胰島素依賴型糖尿病全民健康保險重大傷病證明」者。
(二) 懷孕二十八週(含)以上妊娠糖尿患者。

四、有關申報規定臚列如后:
(一)同時開立藥品及血糖試紙處方者:如同時自行調劑或交付調劑至特約藥局,得申報一筆藥事服務費;如藥品自行調劑,血糖試紙交付調劑至特約藥局,血糖試紙不得申報藥事服務費。
(二)僅開立血糖試紙處方者,無論自行調劑或交付調劑均不得申報藥事服務費。
(三)開立慢性病連續處方箋者,依上開規定及原相關規定辦理。


妊娠糖尿病新納入給付


在前輩們的爭取下,健保從 12 月 1 日起開始給付妊娠糖尿病的血糖試紙。

懷孕 28 週以上的妊娠糖尿病,每天五片為上限,給付至生產止。

妊娠糖尿病的血糖控制目標比較嚴格,飯前空腹 95 mg/dL 以下、飯後 1 小時 140 mg/dL 以下、飯後 2 小時 120 mg/dL 以下。要知道有沒有達標,一定要量血糖才知道。健保給付試紙,應該能讓孕婦測血糖的負擔輕一點。

雖然第 2 型糖尿病在孕期的血糖控制也一樣嚴格,不過這個新規定只限妊娠糖尿病。


2021年9月22日 星期三

糖尿病好了嗎?第 2 型糖尿病緩解的定義

作者:劉漢文




糖尿病病友最常見的問題之一,就是糖尿病會好嗎?以新陳代謝科醫師的角度來看,回答這個問題要花很多時間。就問題本身,我們不說糖尿病有沒有「好」,而是有沒有「緩解」。

美國糖尿病學會 (ADA) 在幾年前對糖尿病緩解的定義有一份共識報告,今年又與美國的內分泌學會、歐洲的糖尿病研究學會 (EASD)、英國的糖尿病學會 (Diabetes UK) 等專家學者召開共識會議。

新的第二型糖尿病緩解的會議共識如下:


描述第 2 型糖尿病持續的代謝進步到接近正常血糖的專有名詞應該是糖尿病緩解 (remission of diabetes)

因為第 2 型糖尿病的致病機轉複雜,牽涉基因、年齡、體重、生活型態等,用解除 (resolution)、逆轉 (reversal)、治癒 (cure) 等都不是那麼理想。

學者們認為緩解 (remission) 是目前最適合的說法,表示血糖暫時正常了,但是以後還是有可能高起來,還是要繼續追蹤。


緩解的定義是糖化血色素 (HbA1c) 自發性的或經介入後,在沒有用降血糖藥物之下,持續至少 3 個月小於 6.5%。

學者們認為以 HbA1c 小於糖尿病診斷標準 6.5% 來當作最主要的定義。停用降血糖藥是必要的條件,否則也不能確定是不是血糖藥的效果。

如果使用某些血糖藥,是因為降血糖以外的好處,比如 metformin、腸泌素 (GLP-1 receptor agonist)、排糖藥 (SGLT2 inhibitor),沒有停藥的話就無法知道是否有緩解。但是也不需要為了知道有沒有緩解而刻意停藥。

有些藥物可能影響血糖,但不是公認的降血糖藥,比如減重藥物,則不需要停藥。

以前的定義依血糖值分成部分緩解和完全緩解,學者們認為這樣對於政策制定、保險給付、疾病編碼造成模糊空間,把時間大於 5 年稱為長期緩解其實沒有客觀的證據支持。學者們認為用單一的血糖標準即可。


如果 HbA1c 沒有正確反應血糖,可用空腹血糖小於 126 mg/dL 或 eA1c 小於 6.5% 來替代。

HbA1c 在某些人可能低估或高估血糖平均值,可用空腹血糖取代。eA1c 則是用連續血糖監測 (CGM) 的血糖值,計算出 Estimated A1c。


HbA1c 的檢測,應該在介入之前,以及停用血糖藥和介入後至少隔 3 個月。

這項是對藥物以外的介入 (手術、生活型態改變) 對糖尿病緩解的研究方式提出建議。


糖尿病緩解是否有維持,應該至少每年追蹤一次,糖尿病慢性併發症的篩檢也要繼續。

糖尿病的控制有遺蔭效應 (Legacy effect),發病初期把血糖控制好,對於十幾年後的併發症也會有幫助。血糖控制不好的話,則會顛倒過來,就算現在血糖正常了,併發症還是有可能發生。學者們建議針對併發症的篩檢要持續。


依此篇的定義,各種介入方式對於預後的影響,仍需要更多研究來探討。

目前的定義方式,對於併發症等預後的有什麼影響,要有更多研究之後才知道。


有沒有緩解重要嗎?


由於醫療端強調飲食控制和運動對糖尿病的幫助,糖尿病的診斷,似乎帶有病人都亂吃東西、不愛運動的負面印象。其實第 2 型糖尿病的成因複雜,很多因素不是個人可以掌控的。

有些病人因為「西藥傷身」的錯誤觀念,把控制糖尿病的目標放在有沒有吃藥、藥會不會吃太多,反而不是很注意血糖的數值。

控制糖尿病的目的,是希望減少日後發生慢性併發症的風險。血糖不管是透過降血糖藥才控制好,還是單純透過飲食和運動就控制好,都可以減少併發症。

近幾年的研究發現,像腸泌素和排尿糖藥,對於心血管疾病、慢性腎臟病、心臟衰竭等,有額外的保護作用,不是單純透過控制血糖而來。

所以如果為了知道自己是否糖尿病有緩解而停藥,除了沒有必要,也可能因此少了藥物對心腎的額外保護。


2021年6月16日 星期三

打了胰島素就不能捐血嗎?

作者:劉漢文




門診有一位糖尿病患的血糖控制不好,糖化血色素一直居高不下。每次建議他加上針劑型的藥物,胰島素或者腸泌素,都被他拒絕。

最近終於知道病人為什麼拒絕打胰島素。原來他會定期捐血,但是只要打過胰島素,他就不能再捐血了。

照目前台灣法規的規定,的確是這樣。

中華民國 95 年 3 月 15 日衛署醫字第 0950207650 號令發布的捐血者健康標準

第 五 條

捐血者有下列情形之一者,永不得捐血:
一、曾患惡性腫瘤、白血病或其他經醫師認為永久不得捐血者。
二、曾有出血不止、抽痙或昏迷之病史者。
三、曾有吸毒或慢性酒精中毒者。
四、靜脈注射藥物成癮者、男性間性行為者及長期使用血液製劑者。
五、曾為 AIDS 患者。
六、愛滋病毒第一型及第二型(HIV-I / HIV-II)抗體檢查經確認呈陽性反應者。
七、人類嗜T淋巴球病毒第一型(HTLV-I)抗體檢查經確認呈陽性反應者。
八、曾罹患庫賈氏病者(CJD)、曾注射人類腦下垂體生長荷爾蒙者、曾注射人類腦下垂體親生殖腺素(human pituitary gonadotropins)者、曾注射牛胰島素等生物製劑者、曾接受硬腦膜移植者或家族中有庫賈氏病(CJD)患者。
九、曾從事性工作者。


台灣血液基金會公佈的疾病暫緩捐血限制一覽表,需注射胰島素的糖尿病,永久暫緩捐血。




世界衛生組織的捐血者標準,則是說需要胰島素治療的患者不能捐血。




仔細看內容,捐血者健康標準對注射胰島素的限制,是為了怕用過牛胰島素的人,感染了庫賈氏病,透過捐血傳染給別人。

疾病暫緩捐血限制的表格,卻變成使用胰島素的糖尿病患要永久暫緩捐血。

世界衛生組織的限制,除了怕糖尿病有併發症者因為捐血導致不適,也怕傳染性疾病,但是提到的是不安全的注射方式導致的肝炎等傳染性疾病。


現在還有牛胰島素嗎?


從 80 年代開始,胰島素的生產轉變為使用基因重組技術製造的人類胰島素。目前市面上看到的都是人類胰島素,或者胺基酸排列稍微改變的胰島素類似物。

因為使用牛胰島素而不能捐血,已經是沒有必要的限制。


不同國家,規定不同


英國對於捐血者的限制,正在使用胰島素者不能捐,但是內容比較像怕影響捐血者的健康。




糖尿病患者用口服藥或者針劑型的腸泌素控制穩定,可以捐血。如果停用胰島素已經四週了,可以捐血,甚至是打過牛胰島素也可以。




美國紅十字會的規定,糖尿病患控制良好就可以捐,用口服藥或者胰島素都可以。




使用胰島素治療者,只要血糖控制良好都可以捐血。




學者的建議


有人說用胰島素治療的人不能捐血,是怕造成輸血者低血糖。可是沒有糖尿病的人,體內也有胰島素,吃過飯後的胰島素也可以比基礎值高好幾倍,怎麼就不擔心造成輸血者低血糖呢?

英國糖尿病學會的官方期刊 Diabetic Medicine,有一篇印度的內分泌學者的投書文章,討論糖尿病患捐血的標準。

文章中提到,目前的糖尿病藥物,沒有透過血液傳染疾病的風險。

糖尿病患者的血糖,以平常輸血的量評估,對接受者的影響微不足道。

學者建議考量糖尿病患的健康狀況,可以用一個風險評估表。




糖尿病患者使用的藥物,跟捐血的風險評估沒有關係,因為現有的糖尿病藥物沒有經由血液傳染疾病的風險,平常輸血的量也不會導致接受者低血糖。


規定應該要更新


輸血的量跟接受者本身的血液比起來,只有佔小部份。其中的血糖或者胰島素,都不足以對接受者的血糖產生顯著的影響。

本來規定用過牛胰島素的人不能捐血,是為了怕傳染庫賈氏病。執行到現在,雖然大家用的都是基因重組技術製造的人類胰島素或胰島素類似物,卻還是被規定不能捐血。

過時的規定應該要更新,否則只是妨礙民眾捐血的美意,也會加深大家對糖尿病和胰島素的錯誤印象。