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2016年11月24日 星期四

Statin藥物心血管疾病初級預防

作者:劉漢文


美國的預防服務工作小組 USPSTF (US Preventive Services Task Force),這個月發佈了以 Statin (史達汀類藥物)做成人心血管疾病初級預防的建議聲明。結論如表所示。

這裡的心血管疾病危險因子,包含低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-cholesterol) 大於 130 mg/dl 或高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-cholesterol) 小於 40 mg/dl、糖尿病、高血壓、抽菸。

10 年心血管疾病風險,是以 2013 年 ACC/AHA(美國心臟科學會)的風險評估公式計算。


為什麼是 40-75 歲成人?


大部分膽固醇的臨床試驗,對象都是 40-75 歲的成人,所以證據最充分。21-39 歲成人,沒有足夠的臨床試驗證據,來評估篩檢或治療的益處。USPSTF 建議醫師可以自己決定是否篩檢或治療。比如有高膽固醇血症家族史的人,篩檢和治療就很合理。

76 歲以上成人,因為大部分都不包含在臨床試驗的對象中,所以沒有足夠證據來評估使用 Statin 的好處或壞處,只好做一個「沒有建議」的建議。


為什麼是 2013 ACA/AHA 的風險公式?


2013 ACA/AHA 的 10 年風險評估公式,評估的風險包含心肌梗塞、冠狀動脈心臟病死亡、缺血性腦中風、和中風相關死亡。是唯一以美國族群為主的風險評估工具、且有其他也是美國人為主的研究驗證。雖然有人認為此公式會高估某些族群的風險,但 USPSTF 認為這是目前最適合美國族群的計算工具。



危險因子和 10 年風險都要看?


因為臨床試驗都沒有用計算得到的風險來當收案條件,幾乎都是以一個以上心血管疾病的危險因子來收案。

從臨床試驗的結果看來,Statin 藥物減少心血管疾病的好處,跟試驗對象發生心血管疾病的風險有關。發生心血管疾病的風險越高,從 Statin 藥物治療得到好處的證據越充分。

所以一個以上危險因子和 10 年風險大於 10% 者,建議等級是 B,建議提供治療。而 10 年風險只有 7.5%-10% 者,建議等級是 C,建議個別化考量病人是否要治療。

個別化考量,就要用「醫病共享決策」(Shared decision making) 的方式,跟病人一起討論用藥好處和副作用,以及能否接受長期用藥。


如果無危險因子、但 10 年風險高呢?


2013 ACA/AHA 的 10 年風險評估公式,受年齡的影響很大。只要年紀夠大,10 年風險就可能大於 10%。但是沒有臨床試驗是找年紀大、又沒有危險因子的人,所以沒有足夠證據。USPSTF 建議也是用「醫病共享決策」來看是否用藥。


為什麼是低至中等劑量?


雖然低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 下降幅度越大,減少的心血管事件越多,但是 LDL-C 的降幅,跟 Statin 劑量、以及病人對藥物的反應都有關。大部分的臨床研究,都是用低和中等劑量的 Statin 藥物,所以證據最充分。

也許有病人會需要用高劑量,USPSTF 建議也是「醫病共享決策」!



要看 LDL-C 降多低嗎?


沒有臨床試驗比較 LDL-C 降多低、跟使用固定劑量 Statin 的差異。所以也是沒有足夠證據。


藥物副作用


因為初級預防的臨床試驗,幾乎都是用低和中等劑量的 Statin,所以關於藥物副作用的說明,也是指低和中等劑量。

低和中等劑量 Statin,沒有相關的嚴重副作用,如癌症、嚴重的肝指數上升、嚴重的肌肉受損等。

服用 Statin 藥物後,肌肉疼痛是常見的副作用。但是跟安慰劑比較的臨床試驗,其實沒有發現明確的因果關係。

Statin 藥物,在「高劑量」的初級預防臨床試驗中,發現會小幅增加糖尿病的發生機會。但是在這項試驗中發生糖尿病的,都是原本就有一個或一個以上糖尿病危險因子的人。


失智症、阿茲罕默症?


關於認知功能的影響,證據相對缺乏,但 USPSTF 沒有發現 Statin 會降低認知功能的證據。近期有系統性回顧的研究,認為 Statin 藥物跟阿茲罕默症或失智症都沒有關連。


例外:LDL-C 大於 190 mg/dl


這類病人如果沒有危險因子、就算 10 年風險公式不高,還是應該治療。臨床試驗都排除 LDL-C 大於 190 mg/dl 的對象,但是這種非常高 LDL-C 的人,發生心血管疾病的機會高,理論上 Statin 治療得到的好處很大。


注意:76 歲以上不用停藥


76 歲以上,沒有心血管疾病者,沒有足夠證據做建議,是指「開始」用 Statin 藥物。如果原本就在吃 Statin 治療的,不需要停藥。


多久評估一次?


年齡在 40-75 歲之間,要定期評估危險因子、驗 HDL-C、LDL-C,才知道要不要用藥。根據其他的治療指引和專家意見,USPSTF 認為每年評估血壓、是否抽菸,每 5 年檢查一次膽固醇。如果覺得風險較高,也可以縮短追蹤的時間。


健保給付規定


回過頭來看目前的健保給付規定,還是以 LDL-C 的數值當作治療目標。因為以前還規定要用「最小有效劑量」,加上國人都認為用藥劑量越少越好,所以很多人兩、三天才吃一次藥,是比低劑量還要少的「極低劑量」 Statin。

如果看糖尿病病人,中華民國糖尿病學會的臨床指引,也還是以 LDL-C 的數值當作治療目標,但是內文已經加上美國糖尿病學會的建議,依病人整體風險建議 Statin 劑量。美國糖尿病學會的建議劑量比較大,40 歲以上糖尿病病患建議中等劑量;有高血壓、抽菸等額外的危險因子,建議高劑量。

這篇只是整理 USPSTF 建議的內文細節,臨床上還是先照健保給付規定用藥。如果病人服用非常小劑量的 Statin,也許可以「醫病共享決策」來討論劑量是否太小。