降膽固醇藥物 PCSK9 抑制劑: 減少心血管疾病風險

作者：劉漢文

2017 年3 月份 NEJM 的文章 FOURIER study，看 40-85 歲、已有心血管疾病、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 在 70 mg/dl 以上、已經在用降膽固醇藥物 Statin 的人，用新的降血脂藥物 PCSK 9 單株抗體抑制劑 Evolocumab，把 LDL-C 降到更低，是否能再減少心血管疾病的發生。

結果平均追蹤 2.2 年後，Evolocumab 組的 LDL-C 從原本的 92 mg/dl 降到非常低的 30 mg/dl。

主要結果 (primary outcome)，包含心血管死亡、心肌梗塞、中風、心絞痛住院、或心導管治療，比治療組減少 15%，次要結果，看心血管死亡、心肌梗塞、或中風，減少 20%。

這些病人裡面有 36% 有糖尿病，全部的人都有用 Statin，而且七成是用高劑量的 Statin。有九成病人有吃阿斯匹靈等抗血小板藥物。原本的 LDL-C 濃度 92 mg/dl 已經很好了，控制組的心血管事件發生率是 11.3%，用 PCSK9 抑制劑還能夠把心血管事件再減少到 9.8%。

對於高心血管風險的人，PCSK9 抑制劑看來是大有可為！

待討論的問題

不過這個臨床試驗的結果，有些問題應該會有後續討論。

比如，單看心血管死亡，不管是急性心肌梗塞或中風，兩組是沒有差別的。

看兩組的總死亡率，也是沒有差別。

另外，2006 年的 SPARCL study，沒有心血管疾病病史的病人，在中風或短暫腦缺血之後，用高劑量 Statin 藥物把 LDL-C 從 130 mg/dl 降到 70 mg/dl，可以減少中風的風險。但是「出血性」腦中風的風險卻是 statin 組比較高。後續很多研究就在探討降低 LDL-C 會不會增加出血性腦中風的機會。有 Review 的文章認為，就算是腦出血病人還是可以使用 Statin。

FOURIER 這篇研究，已經把出血性腦中風的人先排除了。雖然全部的中風機率是 Evolocumab 組較低，但是出血性腦中風的機率是 0.21%，控制組是 0.18%。