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2018年4月25日 星期三

糖化血色素 7-8% 最好?

作者:劉漢文


一個讓人沒辦法苟同的糖尿病治療指引。

美國醫師協會 (American College of Physicians) 在 2018 年 3 月發表了第二型糖尿病的血糖控制指引,包含 4 個建議。

  1. 跟病人討論藥物治療的好壞、依據病人偏好、整體健康狀況、治療負擔、照護費用,個別化血糖控制目標。
  2. 對於大部分第二型糖尿病,糖化血色素 HbA1c 應該控制在 7-8% 之間。
  3. HbA1c 小於 6.5% 的第二型糖尿病,醫師應考慮減少藥物治療。
  4. 對於餘命不到十年的病人 (80 歲或以上)、安養院的住民、或有慢性疾病 (如失智症、癌症、末期腎臟病、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭) 的第二型糖尿病,醫師應該以減少高血糖所造成之症狀為治療目標,因為以 HbA1c 為治療目標在這些病人會幣大於利。

這跟糖尿病醫師平常看的治療指引的建議差很多,竟然把大部分人的 HbA1c 目標訂在 7-8%,小於 6.5% 還建議減藥。

看文中的說明,主要考量是低血糖風險,以及在大型試驗中沒有看到減低大血管病變的好處,甚至在 ACCORD 研究中積極控制血糖的組別死亡率較高。

我覺得這就是掉進錯誤解讀臨床研究結果的陷阱,之前寫的《糖尿病 - 血糖目標個別化的意義》有解釋過,ACCORD 研究中死亡率增加的,是在積極控制下血糖降不下來的人。

這個指引也過度擔心血糖藥物的低血糖風險。事實上,除了胰島素和促進胰島素分泌的口服藥之外,其他種類的血糖藥造成低血糖的機會很低。

HbA1c 在 6.5% 以上,小血管病變的機會急速增加,所以才把糖尿病的診斷標準訂在 6.5%。現在建議 HbA1c 控制在 7-8%,那本來不到 7% 病人還要請他控制差一點嗎?

HbA1c 能控制在 6.5% 以下,如果用的是不會低血糖的藥物、沒有副作用的話,根本不需要減藥,可以讓血糖跟沒有糖尿病的人一樣。

美國臨床內分泌學會、美國糖尿病學會、美國糖尿病衛教學會、內分泌學會,在幾天後也發出新聞稿,共同聲明反對美國醫師學會把糖化血色素控制目標放寬到 8%。

總之,是個本來應該針對年長病人,但是把所有病人的血糖目標都放寬的指引。建議大家還是以目前糖尿病醫師、新代科醫師的共識,HbA1c 小於 7% 作為大部分第二型糖尿病的控制目標。