講糖是給糖尿病患和家屬認識糖尿病的手機 App，裡面有糖尿病醫師講解糖尿病相關知識的短片，也有專業醫療人員寫的衛教短文。
我也幫忙拍攝了《膽固醇迷思》的短片，算是之前演講《膽固醇 - 迷思與事實》的輕量版。這篇整理三段短片的連結和摘要，讓大家方便搜尋。
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第一篇：糖尿病患真的要在乎膽固醇的控制嗎？
反對膽固醇藥物的影片和網路文章，常會提到一位早期的學者安賽爾基斯 (Ancel Keys)。他是 1904 年出生的一位美國學者，在 50 年代和 70 年代之間發表了許多膳食脂肪與心血管疾病的研究。
膽固醇藥物的反對者，認為安賽爾基斯沒有讀過醫學，說他的「七國研究」顯示越高脂肪攝取量的國家，人民死於心血管疾病機會越高，是因為他刻意挑出七個符合假說的國家。說他其實有 22 個國家的資料，但是剔除了剩下 15 個數據不符的國家。
膽固醇反對者說，如果把全部 22 個國家的資料都放上來，飲食中脂肪攝取量和心血管死亡率就完全無關。所以低脂飲食的建議，和膽固醇藥物的理論，都是基於安賽爾基斯當年欺騙大眾的研究。
大部分的糖尿病友應該不熟悉這號人物，但是血脂的控制對病友的健康非常重要，有必要幫大家澄清事實。
安賽爾基斯除了是海洋生物學的博士，也是生理學的博士。膽固醇反對者提出的「七國研究」圖表，是基斯在 50 年代發表的學術文章。橫的 X 軸是飲食中脂肪所佔熱量百分比，直的 Y 軸是死於心血管疾病的機率。
其實圖中只有六個國家，並不是基斯真正「七國研究」的結果。
如果照反對者所說，把全部 22 個國家的數據都放上去，呈現的點比較凌亂，但是並不是完全沒有相關。整個數據分布依然有相關性，只是沒有原本的那麼強。
為什麼安賽爾基斯當初只有列出六個國家？如果他有 22 個國家的資料，為什麼不全部放上來呢？
因為這個圖表的數據，是來自聯合國糧食與農業組織的資料，以及各國衛生單位的死因統計。當時還在二次世界大戰結束後不久，並不是每個國家的資料都可信。把有數據的國家全部放進來，並不一定能更貼近事實。
而且死於心血管疾病的機率，是基於死亡的診斷碼。在那個心血管疾病還不是很盛行的年代，可能有死於心臟病的人，被給予其他的死因診斷。
所以 X 軸的數據可能有錯，Y 軸的數據可能也有錯，那膽固醇的研究真的有問題嗎？
事實：只是眾多研究的一小塊拼圖
其實這個早期的研究，只是所有膽固醇研究的一小塊拼圖。安賽爾基斯真正的「七國研究」，要等到 1980 年才發表。真正的七國研究的結論，是說年齡、血壓、血中膽固醇 (不是食物中的膽固醇或脂肪) 是冠狀動脈心臟病的危險因子。
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真正的七國研究，篇幅三百多頁 |
而心血管疾病的研究，也已經從專注在膽固醇的年代，慢慢進步到專注在低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 的年代。尤其是在降膽固醇藥物發明之後，更證實了用藥降低 LDL-C 可以減少心血管疾病的發生，特別是心血管疾病高風險的人。
糖尿病患者，屬於心血管疾病風險較高的族群。台灣目前建議的血中 LDL-C 濃度要小於 100mg/dl。如果沒有達標，就建議在生活型態和飲食控制之外，加上降膽固醇藥物，以減少心血管疾病發生的機會。
一篇提到七國研究的文章，寫說安賽爾基斯是趁著美國當時的總統艾森豪心臟病發才崛起，「大家一定很好奇，艾森豪總統在接受了基斯跟懷特醫生的低脂建議，天天吃麥片當早餐，後來怎樣了呢？答案異常諷刺：1969年死於心臟病。如果在中國帝制，基斯跟懷特醫生早就被誅九族了。」
文章寫說艾森豪總統吃低脂飲食，還不是死於心臟病。艾森豪總統是個老菸槍，他的心臟病可能跟低脂或高脂飲食沒什麼關係，而且事實上他在 1955 年 65 歲時第一次心臟病發，到 1969 年才過世，已經過了 13 年。
當時的美國男性平均餘命是 66.9 歲，艾森豪總統死亡時是 78 歲，比平均餘命還多了 11 年。這樣叫異常諷刺嗎？
死於心臟病的艾森豪總統
一篇提到七國研究的文章，寫說安賽爾基斯是趁著美國當時的總統艾森豪心臟病發才崛起，「大家一定很好奇，艾森豪總統在接受了基斯跟懷特醫生的低脂建議，天天吃麥片當早餐，後來怎樣了呢？答案異常諷刺：1969年死於心臟病。如果在中國帝制，基斯跟懷特醫生早就被誅九族了。」
文章寫說艾森豪總統吃低脂飲食，還不是死於心臟病。艾森豪總統是個老菸槍，他的心臟病可能跟低脂或高脂飲食沒什麼關係，而且事實上他在 1955 年 65 歲時第一次心臟病發，到 1969 年才過世，已經過了 13 年。
當時的美國男性平均餘命是 66.9 歲，艾森豪總統死亡時是 78 歲，比平均餘命還多了 11 年。這樣叫異常諷刺嗎？
網路上說，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 跟心血管疾病沒關係，膽固醇沒有好壞之分，是三酸甘油酯的影響比較大。真的是這樣嗎？
人體內的膽固醇，要由親水性的脂蛋白攜帶，才能溶於血漿，隨著血液循環到不同器官。脂蛋白又可以分成極低密度脂蛋白 (VLDL)、中間密度脂蛋白 (IDL)、低密度脂蛋白 (LDL)、高密度脂蛋白 (HDL) 等。
目前所知造成血管動脈硬化的原因有很多，其中跟低密度脂蛋白有關的，是型態上小顆且緻密的低密度脂蛋白，進入血管內皮之後，引起血管的發炎反應，造成動脈硬化。
我們平常聽到的「壞的膽固醇」，指的就是血中的低密度脂蛋白 (LDL)。嚴格來說，這樣的名稱不正確。因為低密度脂蛋白上面所攜帶的膽固醇分子，跟其他脂蛋白上面攜帶的膽固醇分子是一樣的。我們平常驗的低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)，指的是低密度脂蛋白所攜帶的膽固醇濃度，並不是驗低密度脂蛋白 (LDL) 的數目、或是否為小顆且緻密的型態。
但是為了方便跟病人說明，大部分的人還是沿用這種說法。
而且從研究也發現，在其他心血管疾病風險因子都相同的條件下，血中 LDL-C 的濃度，跟動脈硬化的程度正相關。
從降膽固醇藥物的臨床試驗，也發現用藥把 LDL-C 下降，可以減少心血管疾病發生，甚至減少總死亡率。
那三酸甘油酯呢？雖然三酸甘油酯也是心血管疾病的風險因子，但是三酸甘油酯是否能直接造成血管的動脈硬化，在病理機制上還有爭議。而且用藥物降低三酸甘油酯的臨床試驗，無法很明顯的減少心血管疾病和死亡率。
事實：LDL-C 的實證最充分
由於 LDL-C 的實證還是最充分，所以臨床上還是以 LDL-C 作為主要的風險評估指標和治療目標。
檢驗三酸甘油酯的意義，是三酸甘油酯高，合併高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 低的人，通常低密度脂蛋白的顆粒都是小顆且緻密的型態，動脈硬化的風險比較高。
臨床上不容易直接檢測低密度脂蛋白的顆粒型態，這種關聯性可以讓我們很簡單的方法猜測 LDL 是大顆還是小顆，幫助判斷心血管疾病的風險。
第三篇：膽固醇降太低，身體才會一堆病痛？
膽固醇是細胞的組成結構，是修復細胞和製造賀爾蒙的原料。大腦的組成也是膽固醇。用藥降低膽固醇不會造成副作用嗎？會不會把膽固醇降太低呢？
人體製造的膽固醇，比需要的還要多。新生兒的血中總膽固醇濃度約 70mg/dl，LDL-C 濃度約 35mg/dl。比大部分成人的膽固醇濃度低很多。
事實：目前的治療目標還高於人體所需
糖尿病患者的治療目標，是 LDL-C 低於 100mg/dl 或是降低 30-40%。如果同時有糖尿病和心血管疾病，治療目標就是 LDL-C 低於 70mg/dl。其實離身體所需的濃度還有一段距離。
在新的降膽固醇藥物臨床試驗中，把已經使用他汀類 Statin 藥物的高心血管風險的人，加上 PCSK9 抑制劑，把 LDL-C 濃度下降到 30mg/dl。結果可以減少 15% 的包含心血管死亡、心肌梗塞、中風、心絞痛住院等風險。
事實：用藥降低膽固醇濃度無明顯副作用
這麼低的膽固醇濃度，在各項副作用的統計結果，包含腎功能、肝功能、神經認知功能、肌肉損傷等，幾乎都跟對照組沒有差別。
這麼說並不是指膽固醇藥物都沒有副作用。幾乎每種藥物都可能發生副作用，膽固醇藥物的副作用也許跟劑量比較有關係，而不是把膽固醇降太低。
比較常見的副作用包含肌肉疼痛和肝臟酵素異常等，發生的機會約 2-10%。臨床上的經驗是減輕劑量或暫時停藥就會改善。
非每個人都吃藥，高風險者才需要
目前的膽固醇治療指引，也沒有說每個人都要吃降膽固醇藥，而是先評估病人的心血管疾病風險有多高。高風險的病人，用膽固醇藥物的好處大於壞處。心血管疾病風險越高的，用藥的效益越大。
糖尿病患因為有血糖、胰島素阻抗等多種與動脈硬化、血管發炎相關的因素，是屬於心血管疾病高風險的族群。如果檢驗發現 LDL-C 大於 100mg/dl，包含運動、戒菸、減重、飲食控制等生活型態的介入，與血脂藥物治療就要同時進行。
