打了胰島素就不能捐血嗎？

作者：劉漢文

門診有一位糖尿病患的血糖控制不好，糖化血色素一直居高不下。每次建議他加上針劑型的藥物，胰島素或者腸泌素，都被他拒絕。

最近終於知道病人為什麼拒絕打胰島素。原來他會定期捐血，但是只要打過胰島素，他就不能再捐血了。

照目前台灣法規的規定，的確是這樣。

中華民國 95 年 3 月 15 日衛署醫字第 0950207650 號令發布的捐血者健康標準：

第 五 條

捐血者有下列情形之一者，永不得捐血：
一、曾患惡性腫瘤、白血病或其他經醫師認為永久不得捐血者。
二、曾有出血不止、抽痙或昏迷之病史者。
三、曾有吸毒或慢性酒精中毒者。
四、靜脈注射藥物成癮者、男性間性行為者及長期使用血液製劑者。
五、曾為 AIDS 患者。
六、愛滋病毒第一型及第二型（HIV-I / HIV-II）抗體檢查經確認呈陽性反應者。
七、人類嗜T淋巴球病毒第一型（HTLV-I）抗體檢查經確認呈陽性反應者。
八、曾罹患庫賈氏病者（CJD）、曾注射人類腦下垂體生長荷爾蒙者、曾注射人類腦下垂體親生殖腺素（human pituitary gonadotropins）者、曾注射牛胰島素等生物製劑者、曾接受硬腦膜移植者或家族中有庫賈氏病（CJD）患者。
九、曾從事性工作者。


台灣血液基金會公佈的疾病暫緩捐血限制一覽表，需注射胰島素的糖尿病，永久暫緩捐血。




在 2023 年 2 月更新的列表，需注射胰島素的糖尿病仍然列為永久不得捐血，但是多了附註，停止注射胰島素 4 週後，可恢復捐血。

世界衛生組織的捐血者標準，則是說需要胰島素治療的患者不能捐血。




仔細看內容，捐血者健康標準對注射胰島素的限制，是為了怕用過牛胰島素的人，感染了庫賈氏病，透過捐血傳染給別人。

疾病暫緩捐血限制的表格，卻變成使用胰島素的糖尿病患要永久暫緩捐血。

世界衛生組織的限制，除了怕糖尿病有併發症者因為捐血導致不適，也怕傳染性疾病，但是提到的是不安全的注射方式導致的肝炎等傳染性疾病。

現在還有牛胰島素嗎？

從 80 年代開始，胰島素的生產轉變為使用基因重組技術製造的人類胰島素。目前市面上看到的都是人類胰島素，或者胺基酸排列稍微改變的胰島素類似物。

因為使用牛胰島素而不能捐血，已經是沒有必要的限制。

不同國家，規定不同

英國對於捐血者的限制，正在使用胰島素者不能捐，但是內容比較像怕影響捐血者的健康。




糖尿病患者用口服藥或者針劑型的腸泌素控制穩定，可以捐血。如果停用胰島素已經四週了，可以捐血，甚至是打過牛胰島素也可以。




美國紅十字會的規定，糖尿病患控制良好就可以捐，用口服藥或者胰島素都可以。




使用胰島素治療者，只要血糖控制良好都可以捐血。

學者的建議

有人說用胰島素治療的人不能捐血，是怕造成輸血者低血糖。可是沒有糖尿病的人，體內也有胰島素，吃過飯後的胰島素也可以比基礎值高好幾倍，怎麼就不擔心造成輸血者低血糖呢？

英國糖尿病學會的官方期刊 Diabetic Medicine，有一篇印度的內分泌學者的投書文章，討論糖尿病患捐血的標準。

文章中提到，目前的糖尿病藥物，沒有透過血液傳染疾病的風險。

糖尿病患者的血糖，以平常輸血的量評估，對接受者的影響微不足道。

學者建議考量糖尿病患的健康狀況，可以用一個風險評估表。




糖尿病患者使用的藥物，跟捐血的風險評估沒有關係，因為現有的糖尿病藥物沒有經由血液傳染疾病的風險，平常輸血的量也不會導致接受者低血糖。

規定應該要更新

輸血的量跟接受者本身的血液比起來，只有佔小部份。其中的血糖或者胰島素，都不足以對接受者的血糖產生顯著的影響。

本來規定用過牛胰島素的人不能捐血，是為了怕傳染庫賈氏病。執行到現在，雖然大家用的都是基因重組技術製造的人類胰島素或胰島素類似物，卻還是被規定不能捐血。

過時的規定應該要更新，否則只是妨礙民眾捐血的美意，也會加深大家對糖尿病和胰島素的錯誤印象。

什麼是低血糖？

作者：劉漢文

血糖的調控機制

在正常生理狀況下，大腦以葡萄糖當作能量來源，生理的運作機制會盡量讓血糖維持穩定，空腹時的血糖會在 70 mg/dl 到 100 mg/dl 之間，餐後上升到約 140 mg/dl。

胰島素可以下降血糖。當血糖下降到正常值時，生理預防低血糖的第一步，是減少胰島素的分泌。如果血糖繼續降到比 70 mg/dl 還低，胰臟的 α 細胞就會分泌昇糖素 (glucagon)，增加肝醣分解和葡萄糖新生。這是生理預防低血糖的第二步。

如果昇糖素分泌不夠，腎上腺素 (epinephrine) 就會分泌，這是生理預防低血糖的第三步。

身體有足夠的昇糖素時，就不需要腎上腺素來校正低血糖。所以並不是血糖偏低就一定會增加腎上腺素！

另外兩個賀爾蒙：生長激素 (growth hormone) 和皮質素 (cortisol) 是生理預防低血糖的第四步。這兩個對於低血糖的校正，不是最主力的賀爾蒙，但是缺乏生長激素或皮質素，可能會讓空腹血糖偏低。

如果血糖在這五種賀爾蒙運作之下，還繼續低到 55 mg/dl 以下，就會刺激交感神經產生低血糖症狀，讓人忍不住要去找食物吃。這是生理預防低血糖的第五步。

低血糖的症狀

低血糖的症狀沒有特異性，意思是，非低血糖的原因也可以產生這些症狀。

低血糖症狀可以分成兩大類：神經性 (neurogenic) 或稱自主神經性 (autonomic) 和神經缺糖性 (neuroglycopenic)。

神經性或自主神經性，是低血糖引發交感神經反應，症狀包含：心悸、發抖、焦慮、冒汗、飢餓等。自己覺得有低血糖的主觀感覺，通常都是由這些神經性症狀造成。

神經缺糖性，因大腦缺乏葡萄糖所造成，症狀包含：認知功能障礙、行為改變、心理動作異常 (如靈巧度、穩定度、協調度…等)。嚴重低血糖可能造成癲癇、昏迷。

低血糖的定義

低血糖以外的原因，也可以產生跟低血糖一樣的症狀，所以低血糖必須有嚴格的定義，避免明明不是低血糖，卻當成低血糖來檢查或治療。

這裡就必須先把糖尿病患者和非糖尿病患者分開來看。

糖尿病患者，血糖在 70 mg/dl 以下就算低血糖。

糖尿病患者如果常常低血糖，會發生「低血糖不自覺」(hypoglycemia unawareness)，自主神經都不表現低血糖症狀了。把低血糖訂在 70 mg/dl 以下，警示病人應該要補糖、以及醫師端要調整血糖藥物，以免血糖掉到真正危險的數字。

Whipple's Triad

如果是非糖尿病患者，低血糖必須符合 Whipple's triad (惠普氏三聯徵)。這是美國外科醫師 Allen Oldfather Whipple 在 1938 年提出胰島素分泌瘤的手術條件。目前臨床上使用的三項條件包含：

• 病人的症狀和表徵符合低血糖。
• 抽血檢查的數值符合低血糖。
• 血糖回升後，病人的症狀和表徵也恢復。

健康人，尤其是女性或孩童，可能會從靜脈血驗到小於 70 mg/dl 的血糖，但是負責供應腦部的動脈血中的血糖其實是正常；或者空腹時間拉長後，腦部有部分能量是來自酮體。所以有沒有低血糖，要搭配症狀來看。

而且為求精確，不能用血糖機來看指尖血，一定是抽血送檢驗科。

一般健康人的血糖要低到 55 mg/dl 以下，才會有比較明顯的症狀，但是美國內分泌學會、美國臨床內分泌醫師學會的臨床指引裡，並沒有把 Whipple's triad 的低血糖數值設在 55 mg/dl，因為也可能碰到「低血糖不自覺」的人。

可以確定的是，如果病人發生症狀時，抽血檢驗血糖大於 70 mg/dl，就表示病人的症狀不是低血糖造成。

人體對血糖的調控機制複雜又精細，非糖尿病人要發生低血糖是很少見的狀況。不符合 Whipple's triad 就去做後續檢查或治療，既不需要、也對病人沒有幫忙。

低血糖的原因

這裡也必須把糖尿病和非糖尿病分開來看。糖尿病患者的低血糖，幾乎都是血糖藥物造成，尤其是胰島素和促進胰島素分泌的口服血糖藥。

第一型糖尿病，因為胰臟的胰島細胞沒有分泌胰島素的能力，胰島素是外來的，發生低血糖時不會自己減少。而胰臟 α 細胞分泌的昇糖素，卻通常也不會增加分泌，就更容易發生低血糖。

非糖尿病的人，則要再分成有疾病或是健康狀態。鑑別診斷的流程比較複雜，這裡就不詳述了。有疾病狀態常見的是因為心臟衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭、敗血症造成低血糖。這些狀況在住院病人常會碰到，血中胰島素濃度通常是低的，低血糖主要是葡萄糖新生減少、能量消耗變多的原因。

如果是看起來很健康的成人，符合 Whipple's triad 的低血糖定義，就要看看是否內源性胰島素分泌過多。判斷方法是，抽血的血糖小於 55 mg/dl 的同時，血中胰島素大於 3 µU/ml、C-peptide 大於 0.6 ng/ml、proinsulin 大於 5 pmol/l。

餐後症候群

有些人會在用餐後的幾個小時，感覺飢餓、發抖等低血糖症狀，而懷疑自己是否有低血糖。但是如果真的抽血檢查，卻不符合 Whipple's triad，而且血糖還在正常範圍。

以前的文獻會說這種狀況是「反應性低血糖」(reactive hypoglycemia)，但這是錯誤命名。已經有學者研究過，給有餐後低血糖症狀的病人，做混合性餐後血糖試驗 (mixed meal test)，病人有低血糖症狀，但是根本沒有低血糖！

現在這種餐後有低血糖症狀、但是實際上沒有低血糖的狀況，叫「餐後症候群」(postprandial syndrome)。造成這種現象的可能原因包含胰島素敏感度增加、腎上腺敏感度增加、腎上腺素濃度增加、昇糖素調節異常、心理壓力、焦慮、身體化疾病 (somatization)、憂鬱症、強迫症等。

有這麼多可能的原因，就是沒有低血糖。「餐後症候群」不是低血糖的疾病。

口服葡萄糖試驗？

接著談一下口服葡萄糖試驗。平常我們用 75 克口服葡萄糖試驗 (oral glucose tolerance test, OGTT) 來診斷糖尿病。如果做 OGTT 後發現低血糖，可以證明沒糖尿病的健康人也會發生低血糖嗎？

不行。健康人有 10% 在口服葡萄糖試驗後會出現低血糖，但是沒有低血糖症狀，正常進餐時也不會低血糖。

懷疑餐後低血糖時，不能用口服葡萄糖試驗，那是診斷糖尿病用的。要用類似正常食物比例的 mixed meal test。

血糖波動與低血糖

最後來談一下血糖波動。

上圖是我去年戴掃描式連續血糖監測的結果，戴的兩個禮拜期間，不管吃什麼、活動是什麼，血糖範圍就在 70 和 140 mg/dl 之間。

一般人如果在餐後有飢餓、冒冷汗等不舒服的症狀，大部分是前面講的「餐後症候群」。除非吃的食物內容，跟口服葡萄糖試驗類似，是高比例的碳水化合物，也許就有少部分人會低血糖。

另外，血糖下降速度跟低血糖症狀無關。一般人的血糖從高濃度急速下降，只要還在 70 mg/dl 以前，不會產生低血糖症狀或啟動腎上腺素反應。

特殊的低血糖症狀會發生在糖尿病患者。糖尿病患者如果長期高血糖，有可能在開始治療糖尿病之後，血糖還在 70 mg/dl 以上卻有低血糖症狀。這種反應像「低血糖不自覺」的相反，身體因為長期處在高血糖狀態，產生低血糖症狀的閥值就提高了。這時候要把整體血糖改善的速度放慢一點，讓身體慢慢適應正常的血糖範圍。

本篇重點整理

• 正常生理運作會維持血糖變動在 70-140 mg/dl 之間，賀爾蒙在症狀出現前就已經開始運作，低血糖在一般人並不常見。
• 糖尿病人以血糖 70 mg/dl 以下當作低血糖標準。
• 非糖尿病人，要符合 Whipple's triad (低血糖症狀、抽血的血糖值偏低、血糖回升後症狀解除) 才是低血糖。
• 餐後症候群 (postprandial syndrome)：用餐後數小時的飢餓、發抖等低血糖症狀，因為實際檢測血糖都正常，不是低血糖疾病。
• 低血糖症狀跟血糖下降速度無關。

胰島素 - 清澈或混濁？

作者：劉漢文

門診有個病人，使用速效和長效胰島素治療糖尿病，本來很少發生低血糖，最近竟然因為低血糖被送到急診。

本來要問是什麼原因造成低血糖，結果病人問說，為什麼上次拿的注射筆顏色跟以前不一樣，胰島素也變成是混濁的？

我的老天鵝...醫令裡的開藥紀錄是速效，但是聽起來，應該是拿到預混型的胰島素了。

胰島素的外觀，有清澈和混濁兩種。

清澈如水的，都是速效、短效、或長效。

混濁像牛奶，使用前要搖勻的，都是預混型、或中效胰島素。

上面表格列出台灣常見的胰島素。記得注射前，看一下本來清澈的液體有沒有變混濁，也要注意標籤，確定打的是對的胰島素！

研發中的胰島素 - 智慧型胰島素

作者：劉漢文

最近幾年，有很多新的糖尿病用藥上市。最直接控制血糖的胰島素，也還有新的藥物在研發中。

在各種藥物的可能性中，有一種是 Glucose-Responsive Insulin (反應血糖的胰島素)，可以叫「智慧型胰島素」(Smart Insulin)。

對高、低血糖自動反應

概念跟 2016 年美國 FDA 核准的「人工胰臟」相同，只是人工胰臟是透過皮下植入的血糖機感應血糖，再經過胰島素幫浦送出胰島素。

智慧型胰島素，則是讓藥物透過各種給藥途徑 (口服、皮下注射、皮膚貼片)，讓胰島素在血糖高時快速釋放，血糖低就馬上停止釋放。

如果智慧型胰島素研發成功，因為作用模式跟人體自己的胰島素一樣，就能減少胰島素造成低血糖的機會。

雖然不少單位都在研發智慧型胰島素，不過大部分都還在動物實驗階段。目前唯一有進到人體實驗的 (Phase 1)，只有 Merck 藥廠的 MK-2640。臨床試驗應該已經結束了，但目前還沒公布結果。

應用無窮的 Microneedle Array Patch

其中一個研發單位，是北卡羅來納大學 Zhen Gu 教授的 Microneedle Array Patch (微針陣列貼片)。

做成皮膚貼片的 Microneedle Array Patch，可以當成一種給藥的途徑。在貼片的微針裡面，可以做各種應用。

很多新聞報導過 2015 年發表的胰島素貼片。貼片在高血糖環境，會讓胰島素釋放到皮下。(關於胰島素貼片的新聞，有的會亂寫胰島素的副作用。記得搭配部落格文章服用：錯誤的胰島素觀念)

2016 年又發表一篇，是把胰臟的 beta 細胞做在微針貼片上，讓 beta 細胞不用經過胰臟移植，就能幫忙分泌胰島素。

上個月新發表的成果，則是昇糖素 (Glucagon) 的微針貼片。

昇糖素是胰臟的 alpha 細胞分泌，作用跟胰島素相反。在糖尿病病人，可以用來治療因藥物造成的低血糖。

目前昇糖素的藥物，使用前要先把粉末溶解成注射液，再經過皮下或肌肉注射。昇糖素的微針貼片，可以透過高濃度胰島素，來啟動微針釋放昇糖素。如果胰島素濃度不高，就不會釋放昇糖素。

胰島素、昇糖素的微針貼片，看起來都讓人期待，不過目前都還在老鼠實驗階段。至於智慧型胰島素，在人體能否達到理想中的效果？就讓我們繼續看下去...

糖尿病：如何避免開車低血糖

作者：劉漢文

昨天有糖尿病的計程車駕駛，疑似開車時發生低血糖昏迷，逆向撞三台車。

目前台灣近兩百萬人有糖尿病，而且其中可能有非常多的職業駕駛。美國統計糖尿病患者發生行車事故的風險，比一般人高將近兩成。糖尿病患的行車安全，算是很重要的議題。

這不代表所有的糖尿病患都不適合開車。研究發現影響糖尿病患行車安全最相關的因素，是近期發生過嚴重低血糖事件 (低血糖到無法自救，需他人協助)。糖尿病用藥中，只有胰島素、和刺激胰島素分泌的口服藥，比較可能造成低血糖。

如果有用這些藥物，不管是第一型糖尿病或是第二型糖尿病，開車時可以做以下低血糖的預防和處理：

• 避免延後、或沒吃正餐。
• 長途旅程中間要休息。
• 隨身攜帶血糖機，開車前先測量血糖。開長途的話，每 1~2 小時再量一次。
• 車上放讓血糖快速回升的糖包、果汁、有糖的汽水等。另外放一些含碳水化合物和脂肪、蛋白質的點心 (如起士餅乾)。這些東西要放在隨手可拿到的位置。
• 開長途前，血糖處在正常偏低的範圍 (70-90 mg/dl)，要預先補充碳水化合物。
• 開車途中感到心跳快、冒冷汗、頭昏等低血糖症狀，趕快路邊停車，測量血糖、補充相當於 15 公克的糖分和點心。15 分鐘後，如果血糖還沒回升 (最好在 80 mg/dl 以上)，再補充一次。
• 血糖回到正常後，等待 30 到 60 分鐘再開車。因為大腦的認知功能，會比血糖的回升更晚。

如果才剛開始接受胰島素治療，或是藥物劑量還沒有很穩定前，建議先不要開車。有「低血糖不自覺」現象，也先不要開車，等放寬血糖目標後、身體恢復對低血糖的反應再開車。

處理開車跟一般低血糖的差異，就是要等待大腦的反應能力恢復。不要看症狀解除、血糖正常就直接上路喔！

參考資料：
American Diabetes Association: Diabetes and Driving
Diabetes UK: Driving & Diabetes
糖尿病全民觀測站：糖尿病友開車注意事項