血糖的調控機制
在正常生理狀況下，大腦以葡萄糖當作能量來源，生理的運作機制會盡量讓血糖維持穩定，空腹時的血糖會在 70 mg/dl 到 100 mg/dl 之間，餐後上升到約 140 mg/dl。
胰島素可以下降血糖。當血糖下降到正常值時，生理預防低血糖的第一步，是減少胰島素的分泌。如果血糖繼續降到比 70 mg/dl 還低，胰臟的 α 細胞就會分泌昇糖素 (glucagon)，增加肝醣分解和葡萄糖新生。這是生理預防低血糖的第二步。
如果昇糖素分泌不夠，腎上腺素 (epinephrine) 就會分泌，這是生理預防低血糖的第三步。
身體有足夠的昇糖素時，就不需要腎上腺素來校正低血糖。所以並不是血糖偏低就一定會增加腎上腺素！
另外兩個賀爾蒙：生長激素 (growth hormone) 和皮質素 (cortisol) 是生理預防低血糖的第四步。這兩個對於低血糖的校正，不是最主力的賀爾蒙，但是缺乏生長激素或皮質素，可能會讓空腹血糖偏低。
如果血糖在這五種賀爾蒙運作之下，還繼續低到 55 mg/dl 以下，就會刺激交感神經產生低血糖症狀，讓人忍不住要去找食物吃。這是生理預防低血糖的第五步。
低血糖的症狀
低血糖的症狀沒有特異性，意思是，非低血糖的原因也可以產生這些症狀。
低血糖症狀可以分成兩大類：神經性 (neurogenic) 或稱自主神經性 (autonomic) 和神經缺糖性 (neuroglycopenic)。
神經性或自主神經性，是低血糖引發交感神經反應，症狀包含：心悸、發抖、焦慮、冒汗、飢餓等。自己覺得有低血糖的主觀感覺，通常都是由這些神經性症狀造成。
神經缺糖性，因大腦缺乏葡萄糖所造成，症狀包含：認知功能障礙、行為改變、心理動作異常 (如靈巧度、穩定度、協調度…等)。嚴重低血糖可能造成癲癇、昏迷。
低血糖的定義
低血糖以外的原因，也可以產生跟低血糖一樣的症狀，所以低血糖必須有嚴格的定義，避免明明不是低血糖，卻當成低血糖來檢查或治療。
這裡就必須先把糖尿病患者和非糖尿病患者分開來看。
糖尿病患者，血糖在 70 mg/dl 以下就算低血糖。
糖尿病患者如果常常低血糖，會發生「低血糖不自覺」(hypoglycemia unawareness)，自主神經都不表現低血糖症狀了。把低血糖訂在 70 mg/dl 以下，警示病人應該要補糖、以及醫師端要調整血糖藥物，以免血糖掉到真正危險的數字。
Whipple's Triad
如果是非糖尿病患者，低血糖必須符合 Whipple's triad (惠普氏三聯徵)。這是美國外科醫師 Allen Oldfather Whipple 在 1938 年提出胰島素分泌瘤的手術條件。目前臨床上使用的三項條件包含：
- 病人的症狀和表徵符合低血糖。
- 抽血檢查的數值符合低血糖。
- 血糖回升後，病人的症狀和表徵也恢復。
健康人，尤其是女性或孩童，可能會從靜脈血驗到小於 70 mg/dl 的血糖，但是負責供應腦部的動脈血中的血糖其實是正常；或者空腹時間拉長後，腦部有部分能量是來自酮體。所以有沒有低血糖，要搭配症狀來看。
而且為求精確，不能用血糖機來看指尖血，一定是抽血送檢驗科。
一般健康人的血糖要低到 55 mg/dl 以下，才會有比較明顯的症狀，但是美國內分泌學會、美國臨床內分泌醫師學會的臨床指引裡，並沒有把 Whipple's triad 的低血糖數值設在 55 mg/dl，因為也可能碰到「低血糖不自覺」的人。
可以確定的是，如果病人發生症狀時，抽血檢驗血糖大於 70 mg/dl，就表示病人的症狀不是低血糖造成。
人體對血糖的調控機制複雜又精細，非糖尿病人要發生低血糖是很少見的狀況。不符合 Whipple's triad 就去做後續檢查或治療，既不需要、也對病人沒有幫忙。
低血糖的原因
這裡也必須把糖尿病和非糖尿病分開來看。糖尿病患者的低血糖，幾乎都是血糖藥物造成，尤其是胰島素和促進胰島素分泌的口服血糖藥。
第一型糖尿病，因為胰臟的胰島細胞沒有分泌胰島素的能力，胰島素是外來的，發生低血糖時不會自己減少。而胰臟 α 細胞分泌的昇糖素，卻通常也不會增加分泌，就更容易發生低血糖。
非糖尿病的人，則要再分成有疾病或是健康狀態。鑑別診斷的流程比較複雜，這裡就不詳述了。有疾病狀態常見的是因為心臟衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭、敗血症造成低血糖。這些狀況在住院病人常會碰到，血中胰島素濃度通常是低的，低血糖主要是葡萄糖新生減少、能量消耗變多的原因。
如果是看起來很健康的成人，符合 Whipple's triad 的低血糖定義，就要看看是否內源性胰島素分泌過多。判斷方法是，抽血的血糖小於 55 mg/dl 的同時，血中胰島素大於 3 µU/ml、C-peptide 大於 0.6 ng/ml、proinsulin 大於 5 pmol/l。
餐後症候群
有些人會在用餐後的幾個小時，感覺飢餓、發抖等低血糖症狀，而懷疑自己是否有低血糖。但是如果真的抽血檢查，卻不符合 Whipple's triad，而且血糖還在正常範圍。
以前的文獻會說這種狀況是「反應性低血糖」(reactive hypoglycemia)，但這是錯誤命名。已經有學者研究過，給有餐後低血糖症狀的病人，做混合性餐後血糖試驗 (mixed meal test)，病人有低血糖症狀，但是根本沒有低血糖！
現在這種餐後有低血糖症狀、但是實際上沒有低血糖的狀況，叫「餐後症候群」(postprandial syndrome)。造成這種現象的可能原因包含胰島素敏感度增加、腎上腺敏感度增加、腎上腺素濃度增加、昇糖素調節異常、心理壓力、焦慮、身體化疾病 (somatization)、憂鬱症、強迫症等。
有這麼多可能的原因，就是沒有低血糖。「餐後症候群」不是低血糖的疾病。
口服葡萄糖試驗？
接著談一下口服葡萄糖試驗。平常我們用 75 克口服葡萄糖試驗 (oral glucose tolerance test, OGTT) 來診斷糖尿病。如果做 OGTT 後發現低血糖，可以證明沒糖尿病的健康人也會發生低血糖嗎？
不行。健康人有 10% 在口服葡萄糖試驗後會出現低血糖，但是沒有低血糖症狀，正常進餐時也不會低血糖。
懷疑餐後低血糖時，不能用口服葡萄糖試驗，那是診斷糖尿病用的。要用類似正常食物比例的 mixed meal test。
血糖波動與低血糖
最後來談一下血糖波動。
上圖是我去年戴掃描式連續血糖監測的結果，戴的兩個禮拜期間，不管吃什麼、活動是什麼，血糖範圍就在 70 和 140 mg/dl 之間。
一般人如果在餐後有飢餓、冒冷汗等不舒服的症狀，大部分是前面講的「餐後症候群」。除非吃的食物內容，跟口服葡萄糖試驗類似，是高比例的碳水化合物，也許就有少部分人會低血糖。
另外，血糖下降速度跟低血糖症狀無關。一般人的血糖從高濃度急速下降，只要還在 70 mg/dl 以前，不會產生低血糖症狀或啟動腎上腺素反應。
特殊的低血糖症狀會發生在糖尿病患者。糖尿病患者如果長期高血糖，有可能在開始治療糖尿病之後，血糖還在 70 mg/dl 以上卻有低血糖症狀。這種反應像「低血糖不自覺」的相反，身體因為長期處在高血糖狀態，產生低血糖症狀的閥值就提高了。這時候要把整體血糖改善的速度放慢一點，讓身體慢慢適應正常的血糖範圍。
本篇重點整理
- 正常生理運作會維持血糖變動在 70-140 mg/dl 之間，賀爾蒙在症狀出現前就已經開始運作，低血糖在一般人並不常見。
- 糖尿病人以血糖 70 mg/dl 以下當作低血糖標準。
- 非糖尿病人，要符合 Whipple's triad (低血糖症狀、抽血的血糖值偏低、血糖回升後症狀解除) 才是低血糖。
- 餐後症候群 (postprandial syndrome)：用餐後數小時的飢餓、發抖等低血糖症狀，因為實際檢測血糖都正常，不是低血糖疾病。
- 低血糖症狀跟血糖下降速度無關。
