打了胰島素就不能捐血嗎？

作者：劉漢文

門診有一位糖尿病患的血糖控制不好，糖化血色素一直居高不下。每次建議他加上針劑型的藥物，胰島素或者腸泌素，都被他拒絕。

最近終於知道病人為什麼拒絕打胰島素。原來他會定期捐血，但是只要打過胰島素，他就不能再捐血了。

照目前台灣法規的規定，的確是這樣。

中華民國 95 年 3 月 15 日衛署醫字第 0950207650 號令發布的捐血者健康標準：

第 五 條

捐血者有下列情形之一者，永不得捐血：
一、曾患惡性腫瘤、白血病或其他經醫師認為永久不得捐血者。
二、曾有出血不止、抽痙或昏迷之病史者。
三、曾有吸毒或慢性酒精中毒者。
四、靜脈注射藥物成癮者、男性間性行為者及長期使用血液製劑者。
五、曾為 AIDS 患者。
六、愛滋病毒第一型及第二型（HIV-I / HIV-II）抗體檢查經確認呈陽性反應者。
七、人類嗜T淋巴球病毒第一型（HTLV-I）抗體檢查經確認呈陽性反應者。
八、曾罹患庫賈氏病者（CJD）、曾注射人類腦下垂體生長荷爾蒙者、曾注射人類腦下垂體親生殖腺素（human pituitary gonadotropins）者、曾注射牛胰島素等生物製劑者、曾接受硬腦膜移植者或家族中有庫賈氏病（CJD）患者。
九、曾從事性工作者。


台灣血液基金會公佈的疾病暫緩捐血限制一覽表，需注射胰島素的糖尿病，永久暫緩捐血。




在 2023 年 2 月更新的列表，需注射胰島素的糖尿病仍然列為永久不得捐血，但是多了附註，停止注射胰島素 4 週後，可恢復捐血。

世界衛生組織的捐血者標準，則是說需要胰島素治療的患者不能捐血。




仔細看內容，捐血者健康標準對注射胰島素的限制，是為了怕用過牛胰島素的人，感染了庫賈氏病，透過捐血傳染給別人。

疾病暫緩捐血限制的表格，卻變成使用胰島素的糖尿病患要永久暫緩捐血。

世界衛生組織的限制，除了怕糖尿病有併發症者因為捐血導致不適，也怕傳染性疾病，但是提到的是不安全的注射方式導致的肝炎等傳染性疾病。

現在還有牛胰島素嗎？

從 80 年代開始，胰島素的生產轉變為使用基因重組技術製造的人類胰島素。目前市面上看到的都是人類胰島素，或者胺基酸排列稍微改變的胰島素類似物。

因為使用牛胰島素而不能捐血，已經是沒有必要的限制。

不同國家，規定不同

英國對於捐血者的限制，正在使用胰島素者不能捐，但是內容比較像怕影響捐血者的健康。




糖尿病患者用口服藥或者針劑型的腸泌素控制穩定，可以捐血。如果停用胰島素已經四週了，可以捐血，甚至是打過牛胰島素也可以。




美國紅十字會的規定，糖尿病患控制良好就可以捐，用口服藥或者胰島素都可以。




使用胰島素治療者，只要血糖控制良好都可以捐血。

學者的建議

有人說用胰島素治療的人不能捐血，是怕造成輸血者低血糖。可是沒有糖尿病的人，體內也有胰島素，吃過飯後的胰島素也可以比基礎值高好幾倍，怎麼就不擔心造成輸血者低血糖呢？

英國糖尿病學會的官方期刊 Diabetic Medicine，有一篇印度的內分泌學者的投書文章，討論糖尿病患捐血的標準。

文章中提到，目前的糖尿病藥物，沒有透過血液傳染疾病的風險。

糖尿病患者的血糖，以平常輸血的量評估，對接受者的影響微不足道。

學者建議考量糖尿病患的健康狀況，可以用一個風險評估表。




糖尿病患者使用的藥物，跟捐血的風險評估沒有關係，因為現有的糖尿病藥物沒有經由血液傳染疾病的風險，平常輸血的量也不會導致接受者低血糖。

規定應該要更新

輸血的量跟接受者本身的血液比起來，只有佔小部份。其中的血糖或者胰島素，都不足以對接受者的血糖產生顯著的影響。

本來規定用過牛胰島素的人不能捐血，是為了怕傳染庫賈氏病。執行到現在，雖然大家用的都是基因重組技術製造的人類胰島素或胰島素類似物，卻還是被規定不能捐血。

過時的規定應該要更新，否則只是妨礙民眾捐血的美意，也會加深大家對糖尿病和胰島素的錯誤印象。

2021 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引

 作者：劉漢文

(每年更新：2022 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引)

2021 年美國糖尿病學會 (ADA) 第 2 型糖尿病治療指引，再度更新了降血糖藥物的建議流程圖，最主要的差別是把心衰竭和慢性腎臟病 (CKD) 的區塊分開。SGLT2 抑制劑因為心衰竭和CKD 的預後試驗結果，變成這兩大疾病的治療首選。

以下是圖中註解：

1. 心血管實證 (Proven CVD benefit) 指的是藥物仿單有減少心血管事件的適應症。

2. 低劑量 TZD 可能耐受性較好，但就心血管益處的研究較少。

3. Degludec 和 glargine U100 已證明具心血管安全性。

4. 選擇較新一代 SU，低血糖風險較小。Glimepiride 顯示心血管安全性與 DPP-4 抑制劑相當。

5. 注意在不同地區及個別 SGLT2 抑制劑在起始和續用的 eGFR 範圍會不一樣。

6. Empagliflozin、canagliflozin 和 dapagliflozin 在心血管預後試驗中顯示能減少心衰竭及減少 CKD 惡化。Canagliflozin 和 dapagliflozin 有腎病變預後 (Primary renal outcome) 實證。Dapagliflozin 和 empagliflozin 有心衰竭預後 (Primary heart failure outcome) 實證。

7. 實證益處 (Proven benefit) 指的是藥物仿單有能減少此病人族群心衰竭的適應症。

8. 參考指引中第 11 章關於小血管病變的內容。

糖尿病腎臟病變 (Diabetic kidney disease, DKD) 通常是基於白蛋白尿及/或伴隨腎絲球過濾速率 (eGFR) 下降、且沒有其他會造成腎臟損傷的原因而做的臨床診斷。

第 2 型糖尿病有 DKD，eGFR 在 30mL/min/1.73m² 以上及 UACR 大於 300mg/g 的病人，考慮使用 SGLT2 抑制劑。

第 2 型糖尿病有 DKD，eGFR 在 30mL/min/1.73m² 以上或 UACR 大於 300mg/g 的病人，考慮使用 SGLT2 抑制劑以減少心血管疾病風險。

9. 基礎胰島素的低血糖風險：degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin。

10. GLP-1 RA 的減重效果：semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide。

11. 以藥費為考量的前提，是沒有特定的共病症 (如: 沒有心血管疾病、低血糖風險小、較不擔心增加體重或沒有體重相關共病症)。

12. 要考量各國及各地區的藥價。在某些國家 TZD 相對較貴而 DPP-4i 較便宜。

† 當這些疾病成為臨床問題時，不管原本使用的是什麼藥物都應該立即採取行動。

* 在相關的臨床試驗中，大部分的受試者都有用 metformin。

左邊 ASCVD、心衰竭、CKD 的重點區塊。

中文方便閱讀，翻譯不到位的地方請包涵。

如果教學或演講有需要的話，歡迎下載大圖。

GLP-1 RA 及 SGLT-2 抑制劑健保給付規定

作者：劉漢文

自民國 109 年 5 月 1 日起，新的 GLP-1 RA 藥物的健保給付規定，給付的範圍限縮了。後來增加給付條件，讓 5 月 1 日前已經在用 GLP-1 RA 的人可以繼續使用。109 年 12 月 1 日之後開始給付 semaglutide。

GLP-1 RA 和基礎胰島素的複方劑型，本來的規定是用過基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物併用。從民國 110 年 7 月 1 日起，可以從口服藥直接加上去了，不過多了半年的用藥時間和 HbA1c 要大於 8.0% 的條件。

自民國 109 年 5 月 1 日起，新的 SGLT-2 抑制劑的健保給付規定。

本文最後更新日期是 110 年 6 月 17 日。最新的給付條件請查詢健保署網站。

糖尿病友買不到酒精棉片怎麼辦？

作者：劉漢文

由於嚴重特殊傳染性肺炎 (武漢肺炎) 的疫情，口罩、消毒酒精、酒精棉片的需求增加，有時會碰到缺貨。

對糖尿病患來說，影響比較大的是酒精棉片。因為測血糖、注射胰島素或腸泌素，都會用到酒精棉片。

測血糖時，會用酒精棉片消毒指尖要採血的部位。注射藥物時，會用酒精棉片消毒注射筆前端橡皮和注射部位。

如果真的買不到酒精棉片，除了買濃度 95% 酒精來自製 75% 消毒酒精，有沒有其他替代方法呢？

只要複習一下測血糖和注射胰島素的步驟，其實替代酒精棉片的方法很簡單！

AADE 測血糖步驟

美國糖尿病衛教學會 (AADE) 網站上提供的測血糖要訣，其實不是建議用酒精棉片消毒，而是用肥皂和水清潔並乾燥。

Diabetes UK 測血糖教學

英國糖尿病學會 (Diabetes UK) 的網站上，測血糖的教學步驟和上面的示範影片，也是用肥皂和水清潔而已，過程中沒有用到酒精棉片。

AADE 胰島素注射步驟

AADE 的教學，如果是用瓶裝胰島素，用胰島素空針抽取前，只要瓶口是乾淨的，沒有必要用酒精消毒。

如果是胰島素注射筆，就完全沒有提到酒精消毒。

注射時，只要確定注射部位的皮膚乾淨，通常不需要先用酒精消毒。

Diabetes UK 胰島素注射步驟

Diabetes UK 的胰島素注射教學步驟和上面的示範影片，要準備的物品只有三項：注射筆、針頭、針頭回收盒。

注射前洗乾淨雙手，確定注射部位乾淨及乾燥。過程中完全沒有用到酒精。

酒精棉片非必需

在醫院或門診衛教師的教學，比較習慣請糖尿病友用酒精棉片來消毒。在國外的建議，是用肥皂和水清潔雙手即可。

而且光用酒精棉片無法去除手指上的糖份，洗手才能把手上可能沾到的食物糖份洗掉。

用胰島素或腸泌素注射筆時，注射筆前端本來是乾淨的，每次都使用全新的筆針針頭，也可以確保前端橡皮是乾淨的。這樣就沒有必要再用酒精棉片消毒前端。

如果病友已經習慣用酒精棉片先消毒，要繼續用當然也無妨。這篇只是跟大家說明，有用肥皂和水清潔雙手、注射部位乾淨，也可以不用酒精棉片消毒。

糖尿病患的間歇性斷食注意事項

作者：劉漢文

糖尿病患者的飲食衛教，通常都建議要三餐定時定量，以維持血糖平穩、避免低血糖。

但是近幾年蔚為風潮的飲食法是「間歇性斷食」，可以幫助減重、幫助糖尿病患控制體重和血糖，甚至有人宣稱可以逆轉糖尿病。

身體細胞的能量來源，主要是葡萄糖和脂肪酸。進食後產生的葡萄糖提供身體能量，用不完的能量以三酸甘油酯的形式儲存在脂肪組織中。空腹期間，三酸甘油酯會被分解成脂肪酸和甘油。肝臟會把脂肪酸轉換成酮體，提供許多組織，特別是大腦，在空腹期間的能量來源。

平常進食後的血中酮體濃度很低，在空腹的 8 到 12 小時會開始上升。間歇性斷食對身體代謝的影響，不單純是減少總熱量攝取後的減重效果，還可能是酮體對細胞代謝途徑的改變。

間歇性斷食對代謝的影響

重量級醫學期刊 NEJM 上刊登的間歇性斷食文獻回顧，列出了間歇性斷食對身體代謝的影響：

• 增加酮體
• 增加粒線體的抗壓性
• 增加抗氧化防禦
• 增加細胞自噬作用
• 增加 DNA 修復
• 減少胰島素濃度
• 減少 mTOR (mammalian target of rapamycin，mTOR 訊號增加與老化、癌症等疾病有關)
• 減少蛋白質合成

在動物實驗上，間歇性斷食對肥胖、糖尿病、認知功能、運動耐力等有幫助。

人體實驗的結果，間歇性斷食可以讓糖尿病前期的人增加胰島素敏感度。第二型糖尿病患者減輕體重和腰圍，也下降糖化血色素。

跟持續性減少每天的總熱量攝取比起來，間歇性斷食對第二型糖尿病的糖化血色素下降、體重下降的程度相當。

間歇性斷食怎麼斷？

間歇性斷食的做法有好幾種，比較常見的包含：

• 限時進食法 (Time-restricting feeding)：限制每天的進食時間窗口為 8 小時，其餘 16 小時空腹。更嚴格的版本是只有 6 小時進食窗口。
• 隔日禁食法 (Alternate-day fasting)：在禁食的那一天只吃一餐 500 大卡，或平日攝取熱量的 25%。
• 5 比 2 斷食 (5:2 Diet)：每週不連續的兩天，只吃一餐 500 大卡。

也許有人會納悶，這跟每天吃少一點有什麼不一樣？

有試過刻意減少每餐熱量來減肥的人就知道，當你每餐都吃不飽時，飲食控制就很難持久，執行沒幾天就破功了。間歇性斷食的各種執行方式，在進食窗口期間要吃足夠熱量，不用餓肚子，而空腹禁食的時間又不會持續很久，是比較有可能長期執行的方式。

糖尿病患的間歇性斷食風險

因為 NEJM 上的文章談的都是間歇性斷食的好處，大部分網路文章也都會強調優點，讓人看了躍躍欲試。不過糖尿病患者在執行間歇性斷食之前，需要考量一下用藥的種類和自己的身體狀況。一篇由研究斷食的學者和內分泌科醫師寫的糖尿病患者間歇性斷食的文章，提到幾個要小心的風險。

如果血糖藥包含胰島素或促胰島素分泌劑的話，就要特別小心斷食期間發生低血糖。胰島素包含短效和長效胰島素，促胰島素分泌劑包含長效的 sulfonylurea 類藥物和短效的 meglitinide 類藥物。

其他種類的血糖藥，因為不是直接透過胰島素來控制血糖，發生低血糖的機會不高，但還是要保持警覺。

間歇性斷食中的血糖藥調整

文章提到各種血糖藥在間歇性斷食中的調整方式，我加上自己的看法整理如下：

雙胍類 (Metformin)：低血糖機會小，不用特別調整。

磺醯脲類 (Sulfonylurea，SU)：長效型的促胰島素分泌劑，低血糖風險大。文章中建議如果是整天禁食，那天就不吃 SU 類藥物。如果還會攝取食物，則是減半。不過 SU 類是長效型藥物，就算禁食當天沒有吃藥，還是有可能發生低血糖。我的建議是除非自己很熟悉低血糖的預防和處理，否則最好是換到其他類血糖藥之後再嘗試間歇性斷食。

非磺醯脲類 (meglitinide 或 glinide)：短效型的促胰島素分泌劑，平常是餐前或隨餐服用，用來控制餐後的高血糖。跟 SU 類藥物一樣有低血糖機會。間歇性斷食時，未攝取碳水化合物的那一餐就不吃。

二肽基酶-4 抑制劑 (DPP-4 inhibitor)：透過增加自身腸泌素濃度的方式控制血糖，低血糖風險小，可以不用調整。

鈉-葡萄糖共同輸送器-2 抑制劑 (SGLT-2 inhibitor)：透過抑制腎臟回收尿糖來控制血糖，低血糖風險小，可以不用調整。不過 SGLT-2 抑制劑有一點風險會造成脫水，要特別注意水分補充。

另外，SGLT-2 抑制劑上市後，有使用者發生酮酸中毒的報告。SGLT-2 抑制劑原本就會讓身體產生比較多的酮體，如果加上空腹禁食，或者搭配低醣飲食，發生酮酸中毒的風險可能會增加。(感謝王峰醫師在臉書上的提醒)

酮酸中毒的症狀包括噁心、嘔吐、腹痛、全身倦怠、呼吸急促等。胰島素注射劑量減低、因疾病或手術而減少熱量攝取等，都是誘發酮酸中毒的因素之一。如果本來有服用 SGLT-2 抑制劑，在間歇性斷食中出現上述症狀，要考慮就醫監測是否有酮酸中毒並暫時停用 SGLT-2 抑制劑。

阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitor)：抑制小腸的澱粉和雙醣類分解，延緩吸收來控制餐後血糖，低血糖風險小。如果進食的那一餐不含碳水化合物，吃了也沒什麼作用，可以不用吃。

Thiazolidinedione (TZD)：活化 PPAR-γ，降低胰島素阻抗。低血糖風險小，可以不用調整。

類升糖素肽-1 受體促效劑 (GLP-1 receptor agonist)：促進胰島素釋出、抑制升糖素分泌。因為促進胰島素釋出的機制是 glucose-dependent，低血糖的風險小，可以不用調整。

長效型胰島素：如 NPH、insulin determir、insulin glargine U-100，在禁食那天減少三分之一或二分之一劑量。新一代的長效型胰島素，如 insulin glargine U-300 或 degludec，低血糖風險稍微小一點，可能不調整也可以。不管是不是新一代的長效型胰島素，在間歇性斷食中都要特別小心監測血糖。

短效型胰島素：如 insulin lispro、insulin aspart、insulin glulisine，平常在餐前注射，用來控制餐後血糖。如果那一餐沒有碳水化合物，就不用打短效型胰島素。文章中提到有研究在禁食當天減少 70% 短效胰島素的劑量，仍然發生低血糖，所以還是要特別小心監測。

預混型胰島素：因為含有短效胰島素，如果那一餐沒有碳水化合物，也不用打。需要特別小心監測血糖。

胰島素-腸泌素混合型：現在市面上有長效胰島素和腸泌素混合型的注射筆，因為會低血糖的風險來自於胰島素，可以比照長效胰島素的用法，禁食當天減劑量或先不調整，小心監測血糖。

胰島素幫浦：文章中也提到胰島素幫浦的調整，可以把基礎胰島素的輸注速度調成 10%，再依血糖值調整。餐前劑量則是看那一餐是否含碳水化合物。

低血糖之外的風險

除了藥物可能需要調整之外，還要注意進食窗口期間，蛋白質、維生素、礦物質的攝取是否足夠，也許會需要額外使用營養補充劑。

文章中也提到熱量攝取不足、水分攝取不足時可能引發的症狀，包含頭暈、噁心、失眠、昏厥、跌倒、偏頭痛、虛弱、飢餓引起胃痛等。糖尿病患者和其他的慢性病患，有可能在執行間歇性斷食時更容易發生這些不適。

平常進食的時候，也同時會攝取其中的水分。在斷食期間沒有攝取食物時，要記得補充水分。脫水是中風的危險因子之一，要特別注意。

某些族群執行間歇性斷食的風險可能特別高，如懷孕或哺乳的母親、兒童、青少年、老年人等，尤其是如果也有糖尿病的話。

免疫機能不全，包含接受移植且服用免疫抑制劑的患者，不建議執行間歇性斷食。有進食障礙或失智症患者，間歇性斷食可能加重原本的病況，也不適合執行。

是一種飲食控制法，不是唯一一種

對於本來沒有慢性疾病的健康人，執行間歇性斷食時只要記得補充水分，大概沒有太多顧慮。糖尿病患者則要額外注意血糖藥物的調整，以及血糖的變動。

如果糖尿病患本來的飲食習慣很難改變，或者不能忍受空腹的飢餓感，維持三餐固定份量，用調整食物的內容搭配運動和藥物，一樣能夠達到理想體重和維持血糖穩定。

衛教講座摘要 - 糖尿病不吃藥可以嗎？

作者：劉漢文

延伸上個月回覆網友的《糖尿病不吃白飯、麵包就會好？不用吃藥、打胰島素？》，這個月在醫者診所的衛教講座題目是「糖尿病不吃藥可以嗎？」，內容摘要如下。

糖尿病以成因來分類，最常見的是第二型糖尿病，還有跟自體免疫有關的第一型糖尿病、其他型糖尿病、妊娠型糖尿病。除了妊娠型糖尿病的診斷標準不一樣，第一型、第二型、其他型都是相同的診斷標準。

診斷是以發生視網膜病變的風險來當標準，糖化血色素 6.5% 以上、空腹血糖 126mg/dL 以上、口服 75 克葡萄糖耐受試驗第 2 小時血糖 200mg/dL 以上、或者有高血糖症狀合併隨機血糖 200mg/dL 以上。

糖尿病會不會好，跟糖尿病的成因有關。第一型糖尿病，因為發病時的胰島素分泌能力已經很少，通常需要長期使用胰島素治療，除非接受胰臟移植或胰島移植才有可能緩解。第二型糖尿病跟胰島素阻抗有關，發病時的胰島素分泌能力，可能在減重、改變生活型態之後好轉，就有機會緩解。

糖尿病的緩解 (remission) 可以分成部分緩解: 血糖在糖尿病的診斷標準以下、沒用血糖藥、持續一年以上。完全緩解是血糖已經回到正常範圍 (HbA1c 5.7% 以下、空腹血糖 100mg/dL 以下)。

分享了兩個門診的案例。一個是診斷糖尿病時的 HbA1c 12.6%、空腹血糖 273mg/dL。用口服藥加上一天一次的基礎胰島素，兩個月後 HbA1c 降到 8.4%。停用胰島之後，HbA1c 還繼續降到 6.2%。

另一個案例是診斷時 HbA1c 7.9，經過口服藥治療、減重，HbA1c 降到 6.2%。後來停掉口服藥，雖然復胖了，但是 HbA1c 在沒有用血糖藥之下，可以降到 6.0%。

初診斷時因為 HbA1c 很高，合併口服藥和基礎胰島素，讓血糖下降達標的成功機會比較高。也有很多人經過幾個月之後就不用打胰島素，只留口服血糖藥。

有少數人可以完全不用血糖藥，維持糖尿病部分緩解或完全緩解，但是還是佔少數。

飲食控制當然很重要，但是在糖尿病剛診斷時，醫生如果只講飲食控制而不用藥，絕大多數病人的血糖是降不下來的。一定是飲食控制和藥物同時進行，定期監測，等血糖達標再來看能不能減少藥物。

雖然很多病人都在乎要不要吃藥，但是糖尿病的控制目標，是血糖達不達標，不是有沒有用藥。現在有幾種血糖藥物，甚至有對心血管和腎臟的保護作用，所以不需要害怕藥物。該用則用，定期監測血糖，才能保健康。

糖尿病的藥物治療，慢慢加藥好？還是診斷初期直接併用好？

作者：劉漢文

目前的第二型糖尿病治療，是診斷之後同時生活型態調整和開始藥物治療。這時候的藥物通常是從 metformin 開始，如果三個月後糖化血色素 (HbA1c) 不達標，再加上第二種藥物。

大部份的患者在加藥之後 HbA1c 會下降，但是隨著時間過去，血糖又會慢慢上升。如果超過 HbA1c 目標值，就會再加上第三種藥物。

歐洲糖尿病研究學會 (EASD) 2019 年會的其中一項研究發表，是看新診斷的第二型糖尿病，如果一開始就合併兩種藥物治療，對病人有沒有好處。

研究設計的目標是 HbA1c 小於 7%，分成 metformin 單方開始，和另一組是 metformin 合併 DPP4 抑制劑。

如果隔三個月連續兩次 HbA1c 在 7% 以上就算治療失敗。如果再一次隔三個月 HbA1c 在 7% 以上，就要進到胰島素治療。

研究納入了兩千個病人，研究開始時的平均 HbA1c 是 6.7%。研究進行了五年。

結果在初期就合併兩種藥物治療，顯著的下降了藥物治療失敗的風險 49%。

藥物治療失敗的時間中位數，metformin 單方治療是三年，合併 DPP4 抑制劑這組是超過五年。

初期合併兩種藥物治療，跟 metformin 單方治療失敗後，再加上 DPP4 抑制劑的相比，要進到下一階段藥物的風險也減少 26%。

研究結果公佈之後，英國的 Clifford J. Bailey 教授發表評論。前面第一張照片是說，研究初期就有約 15% 的人血糖一直都沒有達標。初期就合併兩種藥物治療，時間越久受益的人越多，也讓血糖控制達標的時間延長。

第二張是說研究的次要終點，在兩組都已經是合併藥物治療之下，治療失敗的風險下降可能是來自初期合併藥物帶來的 Legacy effect (遺贈效應)。

很多病人怕藥越吃越多，但是第二型糖尿病的成因複雜，血糖會隨著時間越來越高。這個研究顯示在診斷初期就合併藥物治療，可以讓血糖達標的時間更久，延後需要再增加藥物的時間。

糖尿病不吃白飯、麵包就會好？不用吃藥、打胰島素？

作者：劉漢文

前幾篇提到糖尿病的根治，有網友熱心回應。不過這種說法，讓該用藥的糖尿病患不敢吃藥、該使用胰島素而不敢用，血糖控制不了而賠上健康。所以這邊另外寫一篇回覆。

大部分的第二型糖尿病，是有胰島素阻抗沒錯，但是同時也都有胰島素分泌能力不足的問題。而且有部分的人，糖尿病的主因是胰島素分泌不足，而不是胰島素阻抗。

在糖尿病被診斷時，胰島素的分泌能力都已經大幅衰退。高血糖對胰島細胞產生的葡萄糖毒性，會讓胰島素分泌能力更差。

如果剛發現糖尿病時，已經多喝多尿、體重減輕，這時候不敢用藥，只是讓葡萄糖毒性繼續破壞胰島細胞。

能直接先用胰島素把血糖降下來的話，可以讓精疲力竭的胰島細胞得到短暫的休息。

及時用藥，長期穩定

門診有很多新診斷時糖化血色素破 10% 的，從口服藥搭配基礎胰島素開始治療，三個月後糖化血色素就達標。拿掉胰島素之後，可以用口服藥就維持糖化血色素在 7% 以下。

剛診斷時害怕用藥，不要說胰島素，連口服藥也不想用的人，個人臨床經驗是血糖改善程度有限。通常以後就算開始用藥了，血糖也很少能控制達標。

外來的胰島素代謝不掉？

皮下注射來的胰島素，代謝方式跟人體自己分泌的胰島素一樣，不要危言聳聽說沒辦法代謝。

等身體自然代謝血糖之後再吃東西，是還沒有發現胰島素之前的治療方式。結果就是身體沒辦法得到能量，肌肉跟著尿糖一起流失光光。

飲食調整與藥物併行

糖尿病的治療，包含飲食控制、運動、減重等生活型態的改變，是最主要的控制方式，藥物一直都只是輔助。

不管想要用什麼飲食法來控制血糖，只要選擇合適的血糖藥，血糖真的達標的話，減藥或停藥都可以試。哪有什麼飲食法是不能同時配合藥物控制的？

第二型糖尿病的成因不是只有肥胖，跟基因、遺傳、生活型態等都有關係。間歇性斷食是可能改善血糖，但是不會每個病人都有效。鼓吹間接性斷食的好處、叫別人不要用藥，是給胰島素分泌能力已經很差的人一個永遠達不到的目標。

用藥、飲食問與答

熱心網友在討論中提了幾個問題。

請問一下你所說的目標為何？血糖穩定還是身體胰島素恢復功能？

糖尿病的控制目標，是減少糖尿病相關的慢性併發症。下降血糖就可以減少併發症發生。

只要血糖有控制好，不管胰島素功能有沒有恢復都可以。不管有沒有吃藥、或是有沒有打胰島素都可以。


如果按照醫生說的，我連續吃 120 天降血糖藥物，然後餐前跟飯後兩小時控制血糖值為 120，請問一下為何三個月去量糖化血色素還是不能到 5.7？

不知道這題是要特別問什麼，但是我認真回一下。這要看三個月前的糖化血色素是多少。如果本來是 9% 以上，三個月後本來就不會降很多。

紅血球不是三個月就全身都換一輪，是慢慢汰舊換新。

如果飯前、飯後的血糖都是 120mg/dL，那數個月後的糖化血色素大約是 6% 或是再高一點，代表平均 126mg/dL 的血糖。

因為飯後跟飯前一樣 120mg/dL 的話，表示餐後血糖最高點一定超過 120mg/dL，這樣會拉高平均血糖到 120mg/dL 以上。


當病患糖化血色素 6-8 數值，然後器官敗壞跟引發併發症統計出來是多少？有沒有文獻資料可以查詢，要不要分享一下給病患瞭解一下？

糖尿病併發症機會隨糖化血色素上升。糖化血色素 <6% 的，每 1000 人/年的發生率 35.9，6-7% 的是 48.7，7-8% 的是 65.5。(文獻出處)

你說皮下注射來的胰島素，跟身體無害，當引用外來胰島素自身己產生的胰島素請問該何去何從？

外來的胰島素是補自己胰島素的不足，一起降血糖。血糖偏低時，自己的胰島素就先停止分泌。


醫生你說第二型糖尿病的成因不是只有肥胖，跟基因、遺傳有關連請問一下文獻出處那邊可以轉貼一下資訊嗎？

已知至少 75 個基因跟第二型糖尿病有關，環境因素又可能改變基因表現型 (表觀遺傳)。(文獻出處)


你說：糖尿病的主因是胰島素分泌不足，而不是胰島素阻抗。當身體分泌不足時，請問還能吃含糖、澱粉、碳水化合物嗎？分泌不足時，是不是就要少用胰島素，多吃肉類油脂類，減緩胰島素使用量。這樣有沒有比較正確？如果愛吃又不注重每種食物在身體產生的變化，看到數字高就來吃藥物或者長期使用，這樣會好嗎？

是有一部份的人以胰島素分泌不足為主。減少攝取碳水化合物，可以減少胰島素需求，這樣說沒錯。

但是說的比做的簡單，實務上很多人連減少精緻碳水都做不到，要減到低碳是緣木求魚。

不先配合用藥，要等病人的生活型態改變，血糖已經不知道高多久了。同時用藥，病人同時配合改變飲食型態，才是務實的做法。


胰島素分泌差，難道只能靠葡萄糖才能補充身體的能量嗎？酮體不是也能嗎？我沒要大家生酮喔！短期間，做間歇式斷食法，搭配比較低碳飲食法，讓胰島素胰臟休息，用量次數少，不就是恢復身體最佳方法嗎？要吃飽，非要吃白飯白麵麵包，或者含糖食物，你去大飯店吃自助餐難道你會先選擇吃炒飯炒麵，少吃一餐兩餐不會死人。

有的病人有動機改變飲食習慣，生活條件、經濟能力也能配合，那很好，可能用藥沒多久就看到血糖進步，甚至可以停藥。門診也的確有很多病人能夠停藥。

但是跟上一點類似，我們要給病人務實的建議。對於沒有病識感、沒有強烈動機改變生活型態的人，只給飲食建議而不同時給藥，那血糖永遠也降不下來。

飲食控制很重要，但是藥物該用則用

糖尿病藥物的進展是一日千里。血糖藥物在正常使用下，沒有傷腎、傷肝、傷身的問題。

低血糖也是限於胰島素和促進胰島素分泌的口服藥。大部分的口服血糖藥和注射型藥物，不用擔心低血糖。

不要一直抱著吃藥就是傷身的錯誤觀念，該用則用才正確。現在許多血糖藥還有大型的上萬人研究，證明對心血管疾病、慢性腎臟病、甚至心臟衰竭有保護作用。

最後要再說一次，務實，我們給的是務實的建議。

使用中的胰島素可以放冰箱嗎？

作者：劉漢文

最近在超長效胰島素的研討會上，講者提到新的超長效胰島素在開始使用後，可以放回冰箱冷藏。

中文仿單的儲存條件說明如上圖，開封使用中可以置於室溫或者冷藏 2-8 ℃。

講者會特別提的原因，是因為其他胰島素的仿單，幾乎都會寫使用中不可冷藏。

比如同一家藥廠的速效胰島素，仿單說使用中不可冷藏。

另一家藥廠的超長效胰島素，也是寫使用中不應冷藏。

另一家藥廠的混合型胰島素，也是使用中不可冷藏。

版本不同的仿單

因為高溫或日曬會破壞胰島素藥物的活性，開始使用後能在再放回冰箱的話，就比較不怕胰島素的作用效果變差。看起來新的超長效胰島素終於突破以前的限制。

但是這支超長效胰島素，在美國 FDA 2015 年 9 月的仿單寫的保存方式如上圖。使用中是寫不可冷藏。

到 2018 年 3 月更新的仿單，就變成使用中可以冷藏了。

仿單中儲存條件的改變，是因為做了什麼新的臨床試驗嗎？好像也沒有呀！

再看一下同一家藥廠原本的長效胰島素，中文仿單已經是寫使用中可以冷藏。

而同樣這支長效胰島素，在舊版的中文仿單是寫使用中不應冷藏。

2019 年 8 月 8 日更新

因為這篇文章提出的疑問，Novo Nordisk 特別說明了仿單中儲存條件的變更，是有經過藥物試驗，主管機關同意才改的。因為屬於藥廠的內部試驗，就只有藥廠和主管機關知道。

開封使用中的胰島素保存期限

長效胰島素 Lantus 剛在美國上市時，有醫生對 Lantus 仿單寫的「開始使用的胰島素保存期限是 28 天」提出疑問，因為有病人用了超過 28 天，血糖看起來也滿好的。

當時 Diabetes Care 期刊的編輯也請三大藥廠和美國糖尿病學會回應。

在美國發行瓶裝 Lantus 的 Aventis 藥廠回應，提到一些胰島素穩定性的試驗。

• 已開始用的 Lantus 在 5℃ 或 25℃ 存放 28 天，剩餘的胰島素都通過穩定標準。
• 未使用的 Lantus，一組在 5℃ 放 4 天，然後 25℃ 放 3 天，循環 28 天。一組在 -15℃ 放 4 天 (原文沒提到這樣會不會結冰)，然後 25℃ 放 3 天，循環 28 天。兩組的胰島素都沒有什麼變化，而且都通過穩定標準。
• 抽到空針的 Lantus，保存在 5℃ 第 3 天變成混濁。保存在 25℃ 第 2 天變混濁。(這個試驗不包含微生物的檢驗，混濁不代表有細菌的意思)

Aventis 藥廠最後的建議還是一樣，未開封要冷藏，保存期限如包裝標示。未開封使用，在室溫 30℃ 以下可保存最多 28 天。已開封使用，不管有沒有冷藏，最多使用 28 天 (雖然從上面的試驗看起來藥效還是穩定)。

如果是抽到空針，藥廠和生產胰島素空針的 BD 公司，都是不建議預先抽到空針。

Eli Lilly 藥廠的回應提到，使用中的胰島素保存期限，跟胰島素的無菌狀態和藥效有關。

專利藥物委員會 (CMAP) 對於無菌容器的使用限制是最多 28 天。胰島素雖然有防腐劑保護，理論上開封使用後就不是無菌狀態，所以依規定只能使用 28 天。

• 胰島素的藥效，在室溫會呈現線性遞減。升高溫度會讓遞減速度變快。
• 室溫 25℃ 保存 30 天，藥效減少小於 1.0%。冷藏 30 天的藥效則是小於 0.1%。

Eli Lilly 的結論是，開封使用中的胰島素保存限制，主要跟無菌狀態有關，化學和生物強度變化不是主要原因。

Novo Nordisk 的回應說，一般的建議是使用中的胰島素應該不冷藏，以減少注射部位的刺激感。

回應中提到速效胰島素類似物 NovoLog，已開封瓶裝可以冷藏。其他的胰島素產品，都是照仿單說明室溫的保存期限。

實務上可冷藏

在國外也有人注意到仿單中儲存條件的更改。未使用前要冷藏，使用中如果冷藏的話，難道會破壞胰島素嗎？其實不會呀，只要不要放到冷凍庫就好了。

從上面的文獻可以知道，仿單會說使用中不要冷藏，主要是冷藏的胰島素，如果沒有先退冰，注射在皮下的痛感會比較明顯。

在冷藏和室溫之間循環，不會影響胰島素的藥效。

若是室溫環境的溫度太高，讓胰島素作用變差的機會還比較大。所以實務上，如果天氣很熱，是可以把使用中的胰島素注射筆放在冰箱冷藏 (但是絕對不可放冷凍)，要注射前提早拿出來退冰即可。

最後補充一下無菌的問題。不管是筆針針頭或胰島素空針，都是注射一次，不要重複使用。有些病友為了方便，習慣把針頭留在注射筆上。這樣操作的無菌狀態，恐怕就算是冷藏也沒辦法維持 28 天。

安胎藥 Ritodrine 對孕婦血糖的影響

作者：劉漢文

看到糖尿病社團中有糖尿病孕婦，因為使用安胎藥時血糖高起來，而被誤會血糖控制不好。

這個安胎藥的學名是 ritodrine，用來預防早產或流產。透過 beta-2 交感神經興奮作用，來抑制子宮收縮的頻率和強度。

這個藥跟新陳代謝相關的不良反應有兩個，低血鉀和高血糖。

低血鉀

Beta-2 交感神經興奮，會讓胰臟的 beta 細胞釋放胰島素。Beta-2 交感神經興奮和胰島素，都會讓細胞外的鉀離子進入細胞內，造成血中鉀離子偏低。

這個不良反應，還有可能讓新生兒的血中胰島素過高，而造成低血糖。

高血糖

但是增加胰島素釋放，怎麼還會高血糖呢？因為 beta-2 交感神經興奮，也會增加胰臟 alpha 細胞釋放升糖素，增加肝糖分解、糖質新生，所以整體的影響是血糖上升。

糖尿病孕婦如果有用胰島素治療，除了監控血糖以外，也要即時調整胰島素劑量。

這兩個不良反應有列在藥物仿單裡，如果也同時用到類固醇或含葡萄糖點滴，就更有可能讓血糖偏高了，不要都怪到病人身上囉！

胰島素 - 清澈或混濁？

作者：劉漢文

門診有個病人，使用速效和長效胰島素治療糖尿病，本來很少發生低血糖，最近竟然因為低血糖被送到急診。

本來要問是什麼原因造成低血糖，結果病人問說，為什麼上次拿的注射筆顏色跟以前不一樣，胰島素也變成是混濁的？

我的老天鵝...醫令裡的開藥紀錄是速效，但是聽起來，應該是拿到預混型的胰島素了。

胰島素的外觀，有清澈和混濁兩種。

清澈如水的，都是速效、短效、或長效。

混濁像牛奶，使用前要搖勻的，都是預混型、或中效胰島素。

上面表格列出台灣常見的胰島素。記得注射前，看一下本來清澈的液體有沒有變混濁，也要注意標籤，確定打的是對的胰島素！

研發中的胰島素 - 智慧型胰島素

作者：劉漢文

最近幾年，有很多新的糖尿病用藥上市。最直接控制血糖的胰島素，也還有新的藥物在研發中。

在各種藥物的可能性中，有一種是 Glucose-Responsive Insulin (反應血糖的胰島素)，可以叫「智慧型胰島素」(Smart Insulin)。

對高、低血糖自動反應

概念跟 2016 年美國 FDA 核准的「人工胰臟」相同，只是人工胰臟是透過皮下植入的血糖機感應血糖，再經過胰島素幫浦送出胰島素。

智慧型胰島素，則是讓藥物透過各種給藥途徑 (口服、皮下注射、皮膚貼片)，讓胰島素在血糖高時快速釋放，血糖低就馬上停止釋放。

如果智慧型胰島素研發成功，因為作用模式跟人體自己的胰島素一樣，就能減少胰島素造成低血糖的機會。

雖然不少單位都在研發智慧型胰島素，不過大部分都還在動物實驗階段。目前唯一有進到人體實驗的 (Phase 1)，只有 Merck 藥廠的 MK-2640。臨床試驗應該已經結束了，但目前還沒公布結果。

應用無窮的 Microneedle Array Patch

其中一個研發單位，是北卡羅來納大學 Zhen Gu 教授的 Microneedle Array Patch (微針陣列貼片)。

做成皮膚貼片的 Microneedle Array Patch，可以當成一種給藥的途徑。在貼片的微針裡面，可以做各種應用。

很多新聞報導過 2015 年發表的胰島素貼片。貼片在高血糖環境，會讓胰島素釋放到皮下。(關於胰島素貼片的新聞，有的會亂寫胰島素的副作用。記得搭配部落格文章服用：錯誤的胰島素觀念)

2016 年又發表一篇，是把胰臟的 beta 細胞做在微針貼片上，讓 beta 細胞不用經過胰臟移植，就能幫忙分泌胰島素。

上個月新發表的成果，則是昇糖素 (Glucagon) 的微針貼片。

昇糖素是胰臟的 alpha 細胞分泌，作用跟胰島素相反。在糖尿病病人，可以用來治療因藥物造成的低血糖。

目前昇糖素的藥物，使用前要先把粉末溶解成注射液，再經過皮下或肌肉注射。昇糖素的微針貼片，可以透過高濃度胰島素，來啟動微針釋放昇糖素。如果胰島素濃度不高，就不會釋放昇糖素。

胰島素、昇糖素的微針貼片，看起來都讓人期待，不過目前都還在老鼠實驗階段。至於智慧型胰島素，在人體能否達到理想中的效果？就讓我們繼續看下去...

圖解：第二型糖尿病使用胰島素的好處

作者：劉漢文

台灣的糖尿病患者使用胰島素的比例很低，但是也陸續有門診病人自己想開始用胰島素。

身體的血糖升高時，會刺激胰臟的貝它細胞 (β cell) 分泌胰島素，讓血糖可以進到肌肉或脂肪細胞利用。

但是第二型糖尿病的患者，貝它細胞分泌胰島素的功能不足，又加上肥胖造成胰島素阻抗。貝它細胞雖然很賣力的要製造更多胰島素，卻不足以讓血糖下降。持續的高血糖，會造成眼睛、腎臟、神經等各種慢性併發症，也增加心肌梗塞、腦中風的機會。

高血糖回過頭來傷害貝它細胞

而且胰島素分泌不足造成的高血糖，還會再倒過來傷害貝它細胞，使貝它細胞凋亡的更快！

很多人以為打胰島素跟洗腎、失明有關，以為打了胰島素就會不去了。這些都是錯誤的觀念！胰島素本來就是胰臟分泌來控制血糖的，怎麼會把血糖控制不佳的併發症，當作是胰島素治療造成的呢？

早期胰島素治療，保存貝它細胞功能

糖尿病在高血糖時，使用皮下注射的胰島素，除了直接讓血糖下降，還可以讓原本筋疲力盡的貝它細胞得到休息的機會。這樣貝它細胞分泌胰島素的能力，就可以保存的比較久。跟貝它細胞分泌能力很差的人比起來，血糖的高低起伏會比較好控制。

所以，如果醫師跟你提到胰島素治療，可以認真考慮接受。不要因為錯誤觀念，而延誤了控制血糖的時機。

糖尿病急症：酮酸中毒和高血糖昏迷的致病機轉

作者：劉漢文

這篇文章內容有點難，先說糖尿病酮酸中毒 (DKA) 和高血糖高滲透壓狀態 (HHS) 的最主要差別：

DKA 是因為胰島素缺乏、同時昇糖素等拮抗賀爾蒙增加，脂肪分解後的游離脂肪酸因此能透過 carnitine palmitoyl transferase-1 這個轉移酶進到肝細胞的粒線體中，進行 β-oxidation 後再生成酮體，而導致酮酸中毒。

HHS 也是缺胰島素，但是還足夠抑制脂肪分解，所以典型的 HHS 只有高血糖，而沒有酮體生成。病人通常是因為高血糖造成的滲透性利尿，導致嚴重脫水，滲透壓高到影響意識狀態才就診。

DKA 的致病機轉

糖尿病酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis, DKA) 的特徵，是高血糖、加上酮體造成的代謝性酸中毒。最主要的原因，是胰島素缺乏和與胰島素拮抗的賀爾蒙增加。

這些拮抗賀爾蒙 (counter-regulatory hormone) 包含昇糖素 (glucagon)、可體松 (cortisol)、腎上腺素 (epinephrine)、生長激素 (growth hormone) 等。

DKA 在第一型糖尿病較常見，但是第二型糖尿病也可以發生。

高血糖

高血糖來自葡萄糖製造變多，和身體的組織對葡萄糖的利用減少。

• 製造變多：糖質新生 (gluconeogenesis) 和肝糖分解 (glycogenolysis) 都增加。
• 利用變少：糖解作用 (glycolysis)、脂質新生 (lipogenesis)、和肝醣合成 (glycogen synthesis) 都減少。

糖質新生，是丙酮酸 (pyruvate)、乳酸 (lactate)、甘油 (glycerol)、生糖胺基酸 (glycogenic amino acid) 等，合成葡萄糖的過程。糖解作用，則是葡萄糖轉換成丙酮酸、並獲得 ATP 的過程。

糖質新生和糖解作用，兩個過程相反，且需要用到的酵素有很多是一樣的。在胰島素缺乏、昇糖素增加、高血糖的狀態下，許多酵素的活性被改變。身體就傾向去做糖質新生，而減少糖解作用。

昇糖素和腎上腺素，使肝臟和肌肉去做肝醣分解，且抑制肝醣合成。

胰島素缺乏、昇糖素過多，讓糖份無法透過脂質新生，去轉變成脂肪酸和三酸甘油脂儲存。

胰島素缺乏，會使脂肪分解 (lipolysis) 和蛋白質溶解 (proteolysis) 不受抑制。脂肪分解釋放出游離脂肪酸和甘油，蛋白質溶解變成胺基酸。其中甘油和胺基酸，就變成糖質新生的原料。游離脂肪酸跟酮體生成有關。

胰島素缺乏，也讓 GLUT4 (glucose transporter type 4， 葡萄糖轉運蛋白) 移動去細胞膜的數量變少，葡萄糖就無法進入細胞內。造成高血糖、細胞也無法利用葡萄糖。

滲透性利尿

高血糖會導滲透性利尿。尿糖在初期會讓腎絲球過濾率增加，但是等水份流失過多，身體進入脫水狀態，腎絲球過濾率也會變差，排出的糖份就會減少。接著進入高血糖導致脫水、脫水又導致血糖更高的惡性循環。

貝他氧化作用

在脂肪細胞，激素敏感脂酶 (hormone-sensitive lipase) 會把三酸甘油脂轉換成二酸甘油脂。二酸甘油脂之後再變成游離脂肪酸。缺乏胰島素，會使激素敏感脂酶不被抑制。拮抗賀爾蒙又會活化激素敏感脂酶，造成體內的游離脂肪酸增加。

游離脂肪酸在肝細胞的細胞質裡，被轉換成 fatty acyl-CoA。平時 fatty acyl-CoA 這種長鏈脂肪酸，無法進到粒線體裡面，除非透過與肉鹼 (carnitine) 結合的肉鹼運送 (carnitine shuttle) 過程，才會進到粒線體中進行貝他氧化 (β-oxidation)。

而肉鹼運送的關鍵，是肉鹼棕櫚醯基轉移酶 (carnitine palmitoyl transferase-1, CPT-1)。平時 CPT-1 會被 malonyl-CoA 抑制，而昇糖素會抑制 acetyl-CoA carboxylase，進而減少malonyl-CoA。

所以在昇糖素過多的狀況下，CPT-1 得以活化，讓游離脂肪酸能進到肝細胞內的粒腺體中進行 β-oxidation。

酮體生成

話說 fatty acyl-CoA 到粒線體中進行 β-oxidation，轉換成 acetyl-CoA 之後，本來應該去進行檸檬酸循環 (citric acid cycle，也叫 Krebs cycle 或 TCA cycle)、電子傳遞鏈和氧化磷酸化來產生能量。

但是在細胞內缺少葡萄糖時 (飢餓、或缺乏胰島素時)，進行檸檬酸循環所需的草醯乙酸 (oxaloacetate) 會被拿去做糖質新生，讓檸檬酸循環無法進行，肝臟轉而讓 acetyl-CoA 去進行酮體生成 (ketogenesis)。

糖尿病酮酸中毒的機轉

酮體生成的最關鍵酵素，是粒線體內的 HMG CoA synthase，負責把兩個 acetyl CoA 分子組成的 acetoacetyl CoA 再轉換成 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA (HMG CoA)。飢餓、胰島素濃度低、或高脂飲食後都會促進這個步驟。

之後 HMG CoA 會再被轉換成乙醯乙酸 (acetoacetate)，乙醯乙酸再被 3-β-hydroxybutyrate dehydrogenase 轉換成 3-β-hydroxybutyrate (β-羥丁酸)，或是經由去羧基作用 (decarboxylation) 變成丙酮 (acetone)。

酮酸中毒

其中酮酸中毒病人身上的甜味來自於丙酮 (acetone)。可當作能量來源的是 acetoacetate 和 β-hydroxybutyrate，兩個都是短鏈的有機酸，可以自由的進出細胞膜。

這兩個有機酸大量產生後，身體為了中和解離出來的氫離子，把碳酸氫鹽 (bicarbonate) 消耗光之後，就表現代謝性酸中毒。

酮體也會造成滲透性利尿，讓脫水更加嚴重。

HHS 的致病機轉

高血糖高滲透壓狀態 (Hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) 的致病機轉，主要是胰島素缺乏，高血糖引發滲透性利尿，變成嚴重的脫水後，因有效滲透壓改變而造成意識障礙。

通常 HHS 的病人，胰島素雖然缺乏，但是還足以抑制脂肪分解，所以不會進到 DKA 會有的酮體大量生成。

要特別注意 HHS 的診斷標準。照美國糖尿病學會的臨床指引，是看有效滲透壓 (effective osmolality) 在 320 mOsm/kg 以上。有效滲透壓是計算抽血的鈉離子和血糖得到的：

Effective osmolality = 血鈉 (mEq/l) x 2 + 血糖 (mg/dl) / 18

因為意識程度和有效滲透壓呈線性關係。如果有效滲透壓不到 320 mOsm/kg 以上，卻有意識障礙，務必要找其他造成意識改變的原因，不要當作是 HHS 造成。

DKA 的血糖為什麼不像 HHS 這麼高？

以診斷標準來說，DKA 的血糖在 250 mg/dl 以上就可以發生，大部分病人平均在 600 mg/dl。HHS 的診斷標準訂在血糖 600 mg/dl 以上，大部分病人平均是 900 mg/dl。

DKA 有 50% 以上病人，會因為酸中毒而有噁心、嘔吐、肚子痛等症狀，不會太晚才來就醫。而且病人年齡比較輕，在高血糖引起的多尿、劇渴後，比較能自己補充水分。

HHS 的病人就不一樣，通常是老年人，尤其是行動不便、臥床、無法表達身體不適的老年人。在血糖上升之後，如果沒人注意到尿量變多、沒有辦法自己喝水來緩解劇渴，那就要等到高血糖導致脫水、再導致有效滲透壓高起來，到發現意識不清、或甚至血壓都掉了才會送醫。

DKA 和 HHS 可以同時符合

雖然診斷標準裡，HHS 沒有酸中毒，但是 DKA 只要夠嚴重，也是可以讓有效滲透壓高到 320 mOsm/kg 以上。所以書上說有三分之一的病人，同時有 DKA 和 HHS。

促發因子

另一個 DKA 和 HHS 都要注意的，就是致病原因通常都有促發因子，最常見就是感染。其他還有心肌梗塞、腦中風、藥物等。在診斷時，也要找出促發因子。


參考資料：
Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Ed.
Williams Textbook of Endocrinology, 13th Ed.
Ketone body metabolism
Joslin' s Diabetes Mellitus, 13th Ed.
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009