健保血糖試紙給付規定

作者：劉漢文

注意，給付規定已更新，請參考最新的妊娠期糖尿病健保給付血糖試紙。

完整條文如下。

糖尿病血糖試紙給付規定 (自 110.12.1 起生效)：

一、第一型糖尿病血糖試紙之數量每天以四片為上限，每次一個月之份量為原則，且請領時須由醫師評估其糖化血色素 (HBA1C) 之紀錄，以為核給之依據。如為領取慢性病連續處方箋之患者，其領取血糖試紙比照慢性病連續處方箋規定辦理。

二、妊娠糖尿病血糖試紙之數量每天以五片為上限，每次一個月之份量為原則，給付至生產止。

三、給付之保險對象：

(一) 領具「胰島素依賴型糖尿病全民健康保險重大傷病證明」者。

(二) 懷孕二十八週(含)以上妊娠糖尿患者。

四、有關申報規定臚列如后：

(一)同時開立藥品及血糖試紙處方者：如同時自行調劑或交付調劑至特約藥局，得申報一筆藥事服務費；如藥品自行調劑，血糖試紙交付調劑至特約藥局，血糖試紙不得申報藥事服務費。

(二)僅開立血糖試紙處方者，無論自行調劑或交付調劑均不得申報藥事服務費。

(三)開立慢性病連續處方箋者，依上開規定及原相關規定辦理。

妊娠糖尿病新納入給付

在前輩們的爭取下，健保從 12 月 1 日起開始給付妊娠糖尿病的血糖試紙。

懷孕 28 週以上的妊娠糖尿病，每天五片為上限，給付至生產止。

妊娠糖尿病的血糖控制目標比較嚴格，飯前空腹 95 mg/dL 以下、飯後 1 小時 140 mg/dL 以下、飯後 2 小時 120 mg/dL 以下。要知道有沒有達標，一定要量血糖才知道。健保給付試紙，應該能讓孕婦測血糖的負擔輕一點。

雖然第 2 型糖尿病在孕期的血糖控制也一樣嚴格，不過這個新規定只限妊娠糖尿病 (ICD-10-Code O24.4) 。

安胎藥 Ritodrine 對孕婦血糖的影響

作者：劉漢文

看到糖尿病社團中有糖尿病孕婦，因為使用安胎藥時血糖高起來，而被誤會血糖控制不好。

這個安胎藥的學名是 ritodrine，用來預防早產或流產。透過 beta-2 交感神經興奮作用，來抑制子宮收縮的頻率和強度。

這個藥跟新陳代謝相關的不良反應有兩個，低血鉀和高血糖。

低血鉀

Beta-2 交感神經興奮，會讓胰臟的 beta 細胞釋放胰島素。Beta-2 交感神經興奮和胰島素，都會讓細胞外的鉀離子進入細胞內，造成血中鉀離子偏低。

這個不良反應，還有可能讓新生兒的血中胰島素過高，而造成低血糖。

高血糖

但是增加胰島素釋放，怎麼還會高血糖呢？因為 beta-2 交感神經興奮，也會增加胰臟 alpha 細胞釋放升糖素，增加肝糖分解、糖質新生，所以整體的影響是血糖上升。

糖尿病孕婦如果有用胰島素治療，除了監控血糖以外，也要即時調整胰島素劑量。

這兩個不良反應有列在藥物仿單裡，如果也同時用到類固醇或含葡萄糖點滴，就更有可能讓血糖偏高了，不要都怪到病人身上囉！

懷孕及哺乳時的血糖用藥

作者：劉漢文

不管是懷孕中後期血糖才高起來的「妊娠型糖尿病」，或者本來就有糖尿病的第一型、第二型糖尿病婦女，在懷孕時的血糖控制都非常重要。

大部分的妊娠型糖尿病，在飲食控制下就可以讓血糖達標 (飯前空腹小於 95mg/dl、飯後 1 小時小於 140mg/dl、飯後 2 小時小於 120mg/dl)，一部分孕婦需要加上血糖藥物。而原本就有糖尿病的女性，懷孕時通常還是需要用血糖藥。這時候不管是哪一種血糖藥，可能都會讓孕婦懷疑是否會影響到胎兒。

另外就是生產後要哺乳時，口服血糖藥或打胰島素是否會對新生兒有影響？

在臉書的糖尿病友社團中，看到有人提出這些問題，但網友的回覆參雜了一些對血糖藥的誤解。這篇文章把幾個重要的孕期、哺乳時期的血糖用藥知識整理一下。

糖尿病母親可以哺乳嗎？

可以。哺乳除了對新生兒的好處之外，也可以幫助母親控制體重。美國糖尿病學會和中華民國糖尿病學會都建議嘗試哺乳。

要哺乳但血糖偏高，是否都不要吃澱粉？

製造乳汁需要碳水化合物，所以應該要吃適量澱粉類食物。如果飲食控制下，血糖還是高，表示需要血糖藥物幫忙。

新生兒發生低血糖，是因為懷孕時打胰島素的關係嗎？

妊娠糖尿病或糖尿病母親的新生兒低血糖，是因為懷孕時母體的高血糖刺激胎兒的胰島細胞分泌胰島素。出生後因為不再處於高血糖環境，原本胰島素的分泌量就變成相對太多，才導致短暫的低血糖。

母親打的胰島素不會穿過胎盤，不是懷孕時打的胰島素造成胎兒低血糖。

糖尿病母親哺乳時，打胰島素會讓胎兒低血糖嗎？

哺乳時的母親打胰島素，會有一些跑到乳汁中，但是不會讓胎兒低血糖，否則大家就用口服胰島素控制糖尿病就好啦！而且有研究報告認為乳汁中的胰島素似乎有降低新生兒將來發生第一型糖尿病的機率。

懷孕時血糖高，能不能吃口服的血糖藥？

懷孕時如果飲食控制下血糖仍高，還是建議用胰島素治療。口服血糖藥 metformin 或 sulfonylurea 類藥物會通過胎盤，還是有一些些機會影響胎兒。其中 sulfonylurea 可能有新生兒低血糖或巨嬰，metformin 可能讓早產機會稍微增加。

糖尿病母親哺乳時可以吃血糖藥嗎？

母親如果口服血糖藥 metformin，約 0.5% 的劑量出現在乳汁中。研究顯示對新生兒沒有影響。Metformin 的作用方式不會傷肝、不會傷腎、不會低血糖，所以不用太擔心。

大部分 sulfonylurea 類藥物會出現在乳汁中，因為這類藥物有低血糖風險，哺乳期間通常不建議使用。

吃抗甲狀腺藥物，可以哺乳嗎？

作者：劉漢文

甲狀腺亢進的婦女，吃抗甲狀腺藥物時，能不能哺乳呢？

先說答案：可以。

Methimazole 劑量在每天 20 mg 以下，Propylthiouracil  (PTU) 劑量在每天 450 mg 以下，可以哺乳。

抗甲狀腺藥物

口服的抗甲狀腺藥物，有三種不同成分。

Methimazole：甲美樂 (Thimazol)、利甲 (Lica)、免甲爽 (Methimazole)、甲硫嘧唑 (Methimazole)、美巴樂 (Mepazole) 等。除了懷孕第一孕期、或對 PTU 過敏以外，methimazole 是口服藥的首選。

Carbimazole：紐甲舒 (Newmazole)、抗泌腫 (Carbizo)。在體內會轉換成 methimazole，跟 methimazole 是同樣的作用方式。

Propylthiouracil (PTU)：僕樂彼 (Polupi)、普樂治 (Procil)。對 methimazol 過敏、或懷孕第一孕期時的選擇。

台灣仿單列為禁忌

台灣這些藥物的仿單，只有 PTU 寫「授乳中的婦女應避免大量投予」，methimazole 和 carbimazole 都寫「服用 methimazole 的母親不應餵乳給嬰兒」、「哺乳婦勿用」，把授乳列為禁忌症。

對照國外的仿單和臨床試驗結果，這樣的建議似乎有點過時。

國外研究：沒有影響

有學者研究過，只有約 0.1%-0.2% 的 口服 methimazole 會分泌到乳汁中。服用 40 mg 的 methimazole，只有 0.07 mg 會跑到乳汁中。

還有數個研究發現，服用 methimazole 或 carbimazole 的哺乳婦女，新生兒的甲狀腺功能都可以維持正常。甚至有婦女吃藥到甲狀腺功能太低，嬰兒的甲狀腺功能依然正常。

看小孩的智商和體格發展，母親哺乳時是否有吃 methimazole，對智商和體格都沒有差別。

PTU 分泌到乳汁中的比例，比 methimazole 更小，只有 0.007%-0.077%。

美國 FDA 核准的 methimazole 仿單，認為有許多研究證實，吃 methimazole 的哺乳母親，對於嬰兒沒有臨床上的影響。

美國 ATA 指引：可以用

2017 年美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 對懷孕和產後甲狀腺疾病的治療指引，認為要哺乳的甲亢婦女，methimazole 劑量在每天 20 mg 以下，PTU 劑量在每天 450 mg 以下，可以哺乳。

因為還是有小部分的藥物會進到乳汁，所以盡量用最小的有效劑量。

而且這些母親的小孩，當作一般小孩觀察生長發育就好，不建議例行檢查甲狀腺功能。

更安全的用法

ATA 的指引寫了哺乳時的最大劑量，但沒有寫服藥頻率。

Drugs.com 查到的用法，是在哺乳後馬上服藥，等 3 至 4 小時候再哺乳，讓母乳中的藥物濃度最小，就更不用擔心對寶寶的影響了。

孕婦甲狀腺功能低下的治療建議

作者：劉漢文

這篇的內容，原本寫在《為什麼孕婦更容易缺乏碘？》。為了方便查詢，把甲狀腺低下的治療建議獨立寫在這篇。

甲狀腺功能低下，補充甲狀腺素

如果懷孕時，游離甲狀腺素 (Free T4 或簡寫成 FT4) 偏低、甲狀腺刺激素 (TSH) 偏高，已經是甲狀腺功能不足，那就直接補充甲狀腺素。

亞臨床甲狀腺功能低下

如果懷孕時，游離甲狀腺素還在正常範圍內，但是甲狀腺刺激素比正常範圍高，叫做「亞臨床甲狀腺功能低下」(Subclinical hypothyroidism)。

懷孕時的甲狀腺刺激素的正常範圍，跟一般人不一樣。以美國內分泌學會 2012 年的建議，第一孕期（14 週以前）要在 2.5 mIU/L，第二和第三孕期在 3.0 mIU/L 以下。

亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦，是否要補充甲狀腺素，臨床實驗的證據不多。2012 年美國內分泌學會建議補充，但是建議的等級比較低，證據也缺乏。

2017 年 3 月的 NEJM 有一篇研究，發現懷孕婦女「亞臨床甲狀腺功能低下」或者「低甲狀腺素血症」，不管是否補充甲狀腺素，對於孕婦或胎兒都沒有影響。追蹤小孩到 5 歲，神經發育、智商、注意力不足過動症等，都沒有差別。看起來跟美國內分泌學會的建議衝突。

這篇研究有驗 TPO 抗體。補充資料裡有次族群分析，一樣不影響結果。

美國甲狀腺協會建議

臨床研究不多，結果也不同，實務上要怎麼做呢？大家可以參考 2017 年美國甲狀腺協會 (ATA) 的指引。ATA 建議先測 TPO 抗體，依不同狀況處理，如下表。

建議補充 (Strong recommendation) 

TPO 抗體 (＋)，TSH > 懷孕的參考範圍。
TPO 抗體 (－)，TSH > 10 mIU/L。

可以考慮補充 (Weak recommendation) 

TPO 抗體 (＋)，TSH > 2.5 mIU/L，但 < 參考範圍上限。
TPO 抗體 (－)，TSH > 懷孕參考範圍上限，但是 < 10 mIU/L。

不建議補充 (Strong recommendation)

TPO 抗體 (－)，TSH 正常（如果沒有針對懷孕的參考範圍，則以 < 4.0 mIU/L 為準）

至於 TPO 抗體 (＋)，TSH 正常的孕婦，則每四週測 TSH 直到懷孕中期，和懷孕接近 30 週時至少再驗一次。

妊娠糖尿病的診斷和血糖控制目標

作者：劉漢文

隨著懷孕週數的進展，有的孕婦會因為胰島素阻抗增加，而使血糖偏高。因為過高的血糖，會增加巨嬰症、新生兒黃疸、早產的機會，新生兒住院率、各種周產期的併發症的比例也會變高，所以第二、第三孕期之後血糖偏高，就叫做妊娠型糖尿病。

懷孕初期就高血糖，不算妊娠型

以前只要懷孕的時候血糖高，都歸為妊娠型糖尿病。但現在第二型糖尿病發生率很高，有的孕婦可能本來就有糖尿病，只是懷孕前沒發現而已。

所以在懷孕初期、第一次產檢時，建議有糖尿病危險因子的孕婦做成人糖尿病的篩檢。這時候要用一般成人糖尿病的診斷標準。如果符合診斷，不算妊娠型，而是一般的糖尿病 (通常是第二型)。

但是血糖的控制目標，不管哪一型都是一樣。

第 24-28 週篩檢妊娠糖尿病

在第二孕期後段、第 24-28 週的時候要篩檢妊娠糖尿病。這時候用的診斷標準，就跟一般成人不同了。診斷標準如下方表格。

「一階段」

第一種篩檢的方式，是「一階段」，空腹做口服 75 克葡糖糖耐受試驗。以空腹血糖 92 mg/dl、口服葡萄糖後第 1 小時血糖 180 mg/dl、第 2 小時血糖 153 mg/dl 當標準，任何一項符合或超過，就診斷為妊娠糖尿病。

「二階段」

第二種篩檢方式，叫做「二階段」，是大部分醫院現行的篩檢方式。在第 24-28 週，先做不用空腹的口服 50 克葡萄糖耐受試驗，1 小時後的血糖大於 130 mg/dl 或 140 mg/dl 就再做口服 100 克葡萄糖耐受試驗。

要用 130 mg/dl 或 140 mg/dl 當標準，跟篩檢的敏感度有關，用 130 mg/dl 的敏感度會比較高，但特異性就會比較低。目前各學會還沒有明確共識要用哪一個。

進到口服 100 克葡萄糖耐受試驗，就要空腹了。用空腹血糖 95 mg/dl、第 1 小時 180 mg/dl、第 2 小時 155 mg/dl、第 3 小時 140 mg/dl 當標準，這 4 項裡面有 2 項符合或超過，就診斷妊娠糖尿病。

血糖控制目標

如果被診斷有妊娠糖尿病，也不要太擔心，九成的病人都可以藉由飲食控制，達到良好的血糖目標。

美國糖尿病學會目前建議，不管是妊娠糖尿病、第一型糖尿病、第二型糖尿病，都用下表的血糖值當作目標。

妊娠糖尿病如果飲食控制下，血糖還不理想，就需要進到藥物治療，這就要個別跟醫生討論了。

產後還要追蹤

有妊娠糖尿病的孕婦，在生產後血糖通常就恢復正常，但是有比較高的機會變成第二型糖尿病。所以生產後 4-12 週，建議要用一般成人糖尿病診斷用的 75 克葡萄糖耐受試驗，以早期篩檢第二型糖尿病。

美國的甲狀腺素濫用問題

作者：劉漢文

從 Medscape 新聞看到 The Lancet Diabetes & Endocrinology 的文章，探討甲狀腺素在美國和英國可能過度使用的問題。

美國的甲狀腺素處方數，從 2007 年的九千七百萬次，增加到 2014 年的一億兩千萬，是處方最多的藥物。在英國也是處方第三多的藥物。

需補充甲狀腺素的疾病

臨床上會需要甲狀腺素補充的常見狀況有：

• 甲狀腺功能不足：先天性疾病、自體免疫甲狀腺疾病、甲狀腺亢進開刀或放射碘治療等原因，讓血中甲狀腺素 (Free T4) 偏低、甲狀腺刺激素 (TSH) 偏高。
• 甲狀腺癌術後：甲狀腺全切除、放射碘治療後，一方面補充甲狀腺素，一方面把血中甲狀腺刺激素壓低，來減少復發機會。
• 孕婦：懷孕婦女的碘和甲狀腺素的需要量變大，有的婦女可能需要補充甲狀腺素。《為什麼孕婦更容易缺乏碘？》
• 亞臨床甲狀腺功能不足：血中甲狀腺素濃度正常，但甲狀腺刺激素已經偏高，在某些族群會建議補充甲狀腺素。

甲狀腺功能不足的盛行率低、發生率穩定，所以甲狀腺素處方這麼多就有點奇怪。其中部分原因，跟甲狀腺癌的發生率變多、以及孕婦補充甲狀腺素有關。但作者認為，還跟美國甲狀腺協會和臨床內分泌學會的建議有關。

亞臨床甲狀腺功能不足

美國甲狀腺協會建議，甲狀腺刺激素超過 10 mIU/L，或介於正常值上限和 10 mIU/L 之間，但是有甲狀腺低下症狀、或甲狀腺球蛋白抗體陽性、或有動脈硬化心血管疾病、心衰竭的人，應該考慮補充甲狀腺素。

作者認為，亞臨床甲狀腺功能不足的病人，補充甲狀腺素對心血管疾病的好處，研究證據薄弱。這樣建議之後，很多人開始接受甲狀腺素補充。除了藥費增加，還要定期抽血追蹤甲狀腺功能。

TSH 偏高，六成自己恢復正常

有研究發現，血中甲狀腺刺激素在正常值上限和 10 mIU/L 之間，62% 的人不用任何治療就回到正常。另外一篇英國的研究發現，三分之一的人只因為一次甲狀腺刺激素偏高，就開始補充甲狀腺素。

而且年紀大的人，甲狀腺刺激素可能都會偏高，正常值上限可以放寬到 7.5 mIU/L 或 8.5 mIU/L，而不是用一般人的 5.5 mIU/L。

甲狀腺功能不足的症狀，大部分沒有特異性。皮膚乾燥、掉髮、便秘、肌肉痠痛、容易疲勞、月經不規則、體重增加等。統計起來，如果有以上其中一種症狀，甲狀腺功能低下的機率大概是 10% 而已。但是有 20 至 25% 的人，甲狀腺功能正常，卻可以有以上一種或兩種症狀。

所以，沒辦法只看症狀，來決定要不要補充甲狀腺素。但是亞臨床甲狀腺功能不足，補充甲狀腺素之後能否改善症狀，目前又沒有充分研究證據支持。

現在大部分的做法是，醫師和病人討論後，試試看補充一陣子。如果症狀有改善，就繼續用；沒改善，就不用補。

台灣的狀況

在看到這篇文章之前，我壓根沒想到甲狀腺素竟然可以登上處方最多的藥物榜首！查一下健保署的藥品使用量分析，甲狀腺素在 104 年的醫令申報數量統計，100 微克的排在第 88 名，50 微克的在第 138 名。

第一名是糖尿病用藥 metformin，申報數量四億三千萬顆。甲狀腺素兩種劑型加起來是五千七百萬顆。

雖然用量每年成長，但是跟其他藥品比起來，應該沒有處方過多的問題。

不過看門診的時候，還是會遇到病人因為一次甲狀腺刺激素偏高，就開始補充甲狀腺素了。

建議：

• 年紀大的病人 (65 歲以上)，甲狀腺刺激素正常值可以放寬到 7.5-8.5 mIU/L。
• 甲狀腺素正常，只有一次甲狀腺刺激素偏高，最好 3 個月後再驗一次甲狀腺功能，才考慮補充甲狀腺素。
• 記得驗甲狀腺功能的時候，必選甲狀腺刺激素 (TSH)，可以的話就同時驗游離甲狀腺素 (Free T4)，這樣最容易判斷甲狀腺功能。不要只驗 Total T4 或 T3 喔！

糖尿病在懷孕時的變化

作者：劉漢文

門診有一個 31 歲的糖尿病病人，病史紀錄母親也有糖尿病。母親因為糖尿病腎病變做過腎臟移植，但是 49 歲就死於糖尿病酮酸中毒。

 1989 年「鋼木蘭」（Steel Magnolias）

他的母親剛好跟我上禮拜找糖尿病相關電影時，看到的故事很像。這部片是 1989 年的「鋼木蘭」（Steel Magnolias），年輕的茱莉亞羅勃茲演一個第一型糖尿病患者 Shelby，因為懷孕時腎臟功能惡化，從手上的動靜脈廔管做血液透析。Shelby 之後接受了腎臟移植，不過卻因為一次低血糖而腦死。

電影剛開始時，Shelby 因為低血糖冒冷汗、情緒暴怒。平常包包裡有放糖，但是剛好沒帶包包，只好先喝果汁。這段倒是演的比上一篇提到的兩部電影接近真實狀況。

懷孕時，胰島素需求先減後增

這個時候的 Shelby 還沒懷孕。不過第一型糖尿病在懷孕時，第一孕期的胰島素敏感度會變好，胰島素劑量通常會變少，低血糖發生的機會可能變高。但是隨著時間，胰島素阻抗又會增加，胰島素劑量也要加上去。等生產後，劑量又需要再減少。

懷孕時，腎臟和視網膜病變可能惡化

因為懷孕而讓腎臟功能變差，也是真實世界的狀況。懷孕時因為腎絲球過濾率增加，如果本來就有蛋白尿，在懷孕時蛋白尿就會變嚴重。腎功能比較差的病人，在懷孕時就可能會惡化，甚至到要需要做血液透析。

另一個可能在懷孕時惡化的，是糖尿病視網膜病變。惡化的原因可能是生長因子增加、心輸出量增加、高凝血狀態等。其中增殖性視網膜病變惡化的機會最大。

原本就有視網膜病變的糖尿病患，突然把血糖控制很嚴格，也跟視網膜病變惡化有關。所以要更密切追蹤眼睛。

糖尿病學會的建議

美國糖尿病學會在 2017 年版的治療指引，將妊娠糖尿病和其他糖尿病婦女的血糖目標統一。糖尿病的婦女計畫懷孕前，血糖盡量控制好，糖化血紅素最好在 6.5% 以下。懷孕後，只要不會太嚴重的低血糖，建議把空腹血糖控制在 95 mg/dl 以下，飯後 1 小時在 140 mg/dl 以下，飯後 2 小時在 120 mg/dl 以下。

懷孕前 3 個月內，做完整的眼科檢查。懷孕期間至少每 3 個月追蹤一次眼睛，直到產後 1 年。

把血壓控制好，也可以減少視網膜病變的風險和進展。

至於在懷孕時才有糖尿病的妊娠型糖尿病，發生視網膜病變的機會沒有比較高，就沒有建議要做眼睛檢查。

為什麼孕婦更容易缺乏碘？

作者：劉漢文

碘是身體合成甲狀腺素的原料。人體不會製造碘，碘的來源一定是從食物中得到。如果碘的攝取不足，可能會變成甲狀腺腫大，甚至甲狀腺功能不足。

因為碘會從尿液中排出，所以世界衛生組織 WHO，用尿中碘的濃度，來評估一個地區的人口是否會缺碘。尿碘濃度在每公升 100-199 微克，代表碘充足。

台灣在 2013 年調查的結果，六歲以上人口的尿碘濃度中位數，是每公升 96 微克。有 51.9% 的人，尿碘濃度低於 WHO 建議的每公升 100 微克下限。所以台灣是屬於缺碘區域。

要改善碘攝取不足，最簡單的方法，就是在食鹽中加入碘酸鉀。用加碘的鹽料理食物，每天大概就攝取 80-100 微克的碘。再加上魚、蝦、牛奶、蛋之類含碘的食物，碘的攝取就會足夠。

孕婦缺碘，影響胎兒發展

胎兒的發育過程中，甲狀腺要到第 12 週才開始。所以在胎兒的甲狀腺長好前，胎兒都是從母親得到甲狀腺素。等甲狀腺發育了，還需要來自母親的碘來合成甲狀腺素。

孕婦只要輕微缺碘，就可能造成母親和胎兒甲狀腺腫。如果缺碘嚴重，導致懷孕時的甲狀腺功能不足，可能影響胎兒的神經發展、智力、甚至流產。

孕婦要合成更多甲狀腺素

除了要提供甲狀腺素和碘給胎兒，孕婦因為女性荷爾蒙增加，使得「甲狀腺結合球蛋白」(thyroxine-binding globulin) 變多。就會有更多游離態的甲狀腺素，跟球蛋白結合。

為了要讓真正維持身體功能的、游離態的甲狀腺素充足，甲狀腺就必須製造更多的甲狀腺素，孕婦也就需要更多的碘。

孕婦從尿中排出更多碘

另一個孕婦會缺碘的原因，是孕婦的腎絲球過濾率，比平常增加了 50%，有更多的碘從尿中排出了。

所以，

• 女性荷爾蒙導致球蛋白增加，要製造更多甲狀腺素
• 要提供胎兒足夠的甲狀腺素和碘
• 尿液又排出更多碘

使得孕婦比一般人更容易缺碘。

WHO 建議每日碘的平均攝取量，14 歲以上的一般人是 150 微克。但是婦女懷孕時，建議每天要攝取 250 微克。

加碘鹽、碘補充品

除了一般人應該注意每天平均攝取足夠的碘，懷孕時應該額外補充 100-150 微克。直接吃含碘的維他命是最洽當的方式。碘含量非常高的海帶，偶而吃少量就好。補充太多碘，反而可能造成有自體免疫甲狀腺疾病的人，甲狀腺功能異常。

WHO 的建議，平均不要超過每天 500 微克。

孕婦甲狀腺低下，直接補充甲狀腺素

如果懷孕時，游離甲狀腺素偏低、甲狀腺刺激素（TSH）偏高，已經是甲狀腺功能低下，那就直接補充甲狀腺素。

如果懷孕時，游離甲狀腺素還在正常範圍內，但是甲狀腺刺激素比正常範圍高，叫做「亞臨床甲狀腺功能低下」(Subclinical hypothyroidism)。

懷孕時的甲狀腺刺激素的正常範圍，跟一般人不一樣。以美國內分泌學會 2012 年的建議，第一孕期（14 週以前）要在 2.5 mIU/L，第二和第三孕期在 3.0 mIU/L 以下。

亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦，是否要補充甲狀腺素，臨床實驗的證據不多。2012 年美國內分泌學會建議補充，但是建議的等級比較低，證據也缺乏。

2017 年美國甲狀腺協會的指引，則建議先測 TPO 抗體。

建議補充 (Strong recommendation) 的包含：

TPO 抗體 (＋)，TSH > 懷孕的參考範圍。
TPO 抗體 (－)，TSH > 10 mIU/L。

可以考慮補充 (Weak recommendation) 的包含：

TPO 抗體 (＋)，TSH > 2.5 mIU/L，但 < 參考範圍上限。
TPO 抗體 (－)，TSH > 懷孕參考範圍上限，但是 < 10 mIU/L。

不建議補充的是：

TPO 抗體 (－)，TSH 正常 (如果沒有針對懷孕的參考範圍，則以 < 4.0 mIU/L 為準)

TPO 抗體 (＋)，TSH 正常的呢？每四週測 TSH 直到懷孕中期，和懷孕接近 30 週時至少再驗一次。

哺乳期也要補充碘

如果有哺乳的母親，也一樣維持攝取平均每天 250 微克的碘，確保嬰兒可以從母乳得到每天 100 微克的碘。


後記：這篇以 WHO 和美國內分泌學會建議的為主。國民健康署在民國 100 年修訂的「國人膳食營養素參考攝取量修訂第七版」，碘的每日攝取建議量，是 19 歲以上才建議到 140 微克。孕婦是 200 微克，哺乳期才是 250 微克。

2017/3/2 依美國甲狀腺協會 2017 年的臨床指引，修改亞臨床甲狀腺低下的部分。