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2016年10月31日 星期一

糖尿病在懷孕時的變化

作者:劉漢文


門診有一個 31 歲的糖尿病病人,病史紀錄母親也有糖尿病。母親因為糖尿病腎病變做過腎臟移植,但是 49 歲就死於糖尿病酮酸中毒。


 1989 年「鋼木蘭」(Steel Magnolias)


他的母親剛好跟我上禮拜找糖尿病相關電影時,看到的故事很像。這部片是 1989 年的「鋼木蘭」(Steel Magnolias),年輕的茱莉亞羅勃茲演一個第一型糖尿病患者 Shelby,因為懷孕時腎臟功能惡化,從手上的動靜脈廔管做血液透析。Shelby 之後接受了腎臟移植,不過卻因為一次低血糖而腦死。

電影剛開始時,Shelby 因為低血糖冒冷汗、情緒暴怒。平常包包裡有放糖,但是剛好沒帶包包,只好先喝果汁。這段倒是演的比上一篇提到的兩部電影接近真實狀況。



懷孕時,胰島素需求先減後增


這個時候的 Shelby 還沒懷孕。不過第一型糖尿病在懷孕時,第一孕期的胰島素敏感度會變好,胰島素劑量通常會變少,低血糖發生的機會可能變高。但是隨著時間,胰島素阻抗又會增加,胰島素劑量也要加上去。等生產後,劑量又需要再減少。


懷孕時,腎臟和視網膜病變可能惡化


因為懷孕而讓腎臟功能變差,也是真實世界的狀況。懷孕時因為腎絲球過濾率增加,如果本來就有蛋白尿,在懷孕時蛋白尿就會變嚴重。腎功能比較差的病人,在懷孕時就可能會惡化,甚至到要需要做血液透析。


另一個可能在懷孕時惡化的,是糖尿病視網膜病變。惡化的原因可能是生長因子增加、心輸出量增加、高凝血狀態等。其中增殖性視網膜病變惡化的機會最大。

原本就有視網膜病變的糖尿病患,突然把血糖控制很嚴格,也跟視網膜病變惡化有關。所以要更密切追蹤眼睛。


糖尿病學會的建議


美國糖尿病學會在 2017 年版的治療指引,將姙娠糖尿病和其他糖尿病婦女的血糖目標統一。糖尿病的婦女計畫懷孕前,血糖盡量控制好,糖化血紅素最好在 6.5% 以下。懷孕後,只要不會太嚴重的低血糖,建議把空腹血糖控制在 95 mg/dl 以下,飯後 1 小時在 140 mg/dl 以下,飯後 2 小時在 120 mg/dl 以下。


懷孕前 3 個月內,做完整的眼科檢查。懷孕期間至少每 3 個月追蹤一次眼睛,直到產後 1 年。

把血壓控制好,也可以減少視網膜病變的風險和進展。

至於在懷孕時才有糖尿病的姙娠型糖尿病,發生視網膜病變的機會沒有比較高,就沒有建議要做眼睛檢查。