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2019年10月12日 星期六

預防二次骨折的臨床建議共識

作者:劉漢文


美國的骨礦物質研究學會 (ASBMR) 在 2019 年會發表了預防第二次骨折 (Secondary Fracture Prevention) 的跨領域臨床建議共識

這份臨床建議共識是針對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人。總共有 13 項建議:

1. 在整個骨折照護和康復階段,對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人 (以及他們的家人和照護者) 傳遞三個簡單訊息:
  • 骨折表示他們有骨質疏鬆症,且有更高的機會再次發生骨折,尤其是最近 1-2 年。
  • 骨折表示他們可能會在減少行動力和自主性,例如:必須使用助行器、拐杖、或輪椅,或搬去養護機構,或停止參與喜愛的活動,而且他們會有較高的風險提早死亡。
  • 最重要的是,他們可以採取措施來減少這些風險,包括跟健康照護人員定期追蹤。

2. 確保 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人的健康照護人員知道病人發生骨折。如果無法確定病人本來的健康照護人員是否被通知,採取行動去確定訊息已經傳達。

3. 定期評估 65 歲或以上曾有一個髖部或脊椎骨折的病人的跌倒風險。
  • 最少要詢問一年內的跌倒病史。
  • 把跟骨折風險有關的藥物減到最少。
  • 評估病人跟跌倒風險增加有關的狀況。
  • 強烈考慮轉介物理治療師及/或職能治療師、或復健治療師,來評估和介入,以改善行動、步態、平衡的缺損和減少跌倒。

4. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療,以減少再次發生骨折的風險。
  • 不要為了做骨密度檢查而延後起始治療。
  • 在開始雙磷酸鹽類和 denosumab 藥物之前,先評估病人的口腔健康。
  • 對髖部骨折手術後或因為脊椎骨折住院的病人:
    • 口服藥物可以在住院中開始,且包含在出院帶藥。
    • 靜脈注射和皮下注射藥物,可以可慮在手術兩週後使用。在這段早期復原期間要注意的包含:
      • 因為維他命 D 缺乏或手術期間的輸液補充等,而發生低血鈣。
      • 注射 zolendronic acid 的病人,出現急性期反應的類流感症狀,特別是首次使用的人。
    • 如果住院中沒有提供藥物治療,要有能確保即時追蹤的機制。

5. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人,開始每天 800 單位的維他命 D 補充劑。

6. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、無法從食物來源達到每天 1200 毫克鈣質攝取的病人,開始每天補充鈣片。

7. 因為骨質疏鬆症是終生的慢性狀況,對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、正接受骨鬆治療的病人,要規則的追蹤和重新評估。目的包含:

  • 強調骨鬆和相關骨折的關鍵訊息。
  • 辨識出任何影響治療遵從性的障礙。
  • 評估跌倒風險。
  • 監控治療的副作用。
  • 評估治療計畫的成效。
  • 決定治療是否需要更動,包含是否需要改變治療藥物或停用。


8. 考慮轉介 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、有可能或被認為是次發性骨鬆的病人,到適合的專科醫師做進一步的評估和處置。

9. 建議 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人:

  • 不要抽菸。
  • 限制任何酒精攝取,男性最多每天 2 杯和女性最多每天 1 杯標準酒精 (美國是 14 克酒精)。
  • 依需求和自身能力,最好能在物理治療師或其他合格專業人員的指導下,規律運動 (最少每週 3 次),包含負重、加強肌力、平衡和姿勢運動。


10. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療時,討論關於治療的好處和風險。在討論的事項中,包含:

  • 沒有藥物治療時,發生骨鬆相關骨折的風險。
  • 使用雙磷酸鹽類藥物和 denosumab 時,發生非典型股骨骨折和顎骨壞死的風險,以及如何辨識出可能的警示徵象。


11. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人,第一線的藥物治療選擇包含:

  • 口服雙磷酸鹽類藥物 alendronate、risedronate 等,通常病人接受性高、醫療人員熟悉、藥價較低。
  • 如果口服雙磷酸鹽類藥物有困難,有靜脈注射的 zoledronic acid 和皮下注射的 denosumab。

對骨折風險較高的人,特別是脊椎骨折者,促進骨合成藥物可能有益處,然而會診或轉介給專科醫師也是合適的。

12. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人,最適當的藥物治療期間還未定。

  • 可用一般的治療建議,來個別化每個病人要停藥或再度使用骨鬆藥物。
  • 大部份的治療準則,建議雙磷酸鹽類藥物在使用 3-5 年後重新評估,因為藥物在骨頭內的半衰期長,且證據顯示特定少見的副作用風險可能隨長期使用增加。
  • 應該避免停用 denosumab 卻沒有加上其他抗骨吸收藥物,因為有可能發生骨質快速流失和增加骨折風險。相同的,停用骨合成藥物的病人,也應該接續使用抗骨吸收藥物。


13. 治療 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折病人的主要照護者,若病人在藥物治療之下,仍發生不明原因骨折或骨流失,或有共病症等讓處置複雜的因素 (如副甲狀腺亢進、慢性腎臟病),可能要考慮轉介內分泌科專科或骨鬆專科。


2019年10月11日 星期五

驗膽固醇不用空腹?英國生物資料庫 3 重點

作者:劉漢文


今年 8 月份心臟科期刊 Circulation 的一篇社論,是期刊編輯對當期的一篇英國生物資料庫研究,整理了給臨床醫師的三個 Take-home message。

英國生物資料庫 (UK Biobank) 是收集了 50 萬人,包含問卷調查、理學檢查、抽血檢驗,結合病歷紀錄的大型資料庫。


驗傳統的血脂項目即可


傳統的血脂檢驗,包含總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-cholesterol)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-cholesterol)、非高密度脂蛋白膽固醇 (Non-HDL-cholesterol)。

比較新的驗法,是直接驗低密度脂蛋白上的 apolipoprotein B (apo B,脂蛋白元 B) 和高密度脂蛋白上的 apo A。

對於預測動脈硬化心血管疾病 (ASCVD) 的關聯性,傳統的血脂項目和 apo B 哪一種比較好?

結果 LDL-cholesterol、non-HDL-cholesterol、apo B 較高者,ASCVD 的風險較高,三者的預測能力差不多一樣。

多驗 apo B 或 apo A,跟驗傳統的血脂項目比起來,沒有特別增加預測能力。

因為大部份的人,血中 LDL-cholesterol 跟 apo B 是高度相關,所以兩個項目對 ASCVD 的預測會一致。

不過 UK Biobank 中約有 15% 的人,LDL-cholesterol 跟 apo B 不一致。這種人只有檢測 apo B 才能預測 ASCVD 風險,驗 LDL-cholesterol 就跟 ASCVD 沒有相關性。

目前美國心臟學會的血脂指引,把 apo B 當作風險加強因子 (risk-enhancing factor),視整體風險計算的結果,可能提早使用降血脂藥物。歐洲動脈硬化學會的指引,建議對於三酸甘油酯 175mg/dL 以上、肥胖、代謝症候群、或糖尿病患者,LDL-cholesterol 治療目標達到之後,可以把 apo B 或 non-HDL-cholesterol 當作次要治療目標。


檢驗血脂,不需空腹


UK Biobank 的研究結果,呼應其他血脂研究,就是檢驗血脂來預測心血管疾病時,有沒有空腹的風險預測能力一樣。

有人問說,三酸甘油酯有沒有空腹會差很多,餐後的三酸甘油酯可能好幾百,這樣不空腹抽血會準嗎?


空腹和餐後四小時三酸甘油酯的關聯

一般人的餐後 4 小時三酸甘油酯會最高,但是餐後會很高的人,通常空腹就是高的。這篇 UK Biobank 的資料,是用非空腹的血脂,其中沒有心血管疾病的 34 萬人平均三酸甘油酯是 149.7mg/dL。

現在常用的心血管疾病風險計算,都是看膽固醇、血壓、血糖、抽菸等,沒有三酸甘油酯。

但餐後的高三酸甘油酯,被認為跟心血管疾病相關。所以檢驗非空腹的血脂,抓到很高的餐後三酸甘油酯,會比驗空腹的血脂,更容易篩檢出心血管風險高的人。


公式計算或直接檢驗壞膽固醇皆可


低密度脂蛋白膽固醇 LDL-cholesterol,俗稱的壞膽固醇,可以用公式計算,也可以直接檢驗。

《壞膽固醇怎麼算?》

就 UK Biobank 的結果,直接檢驗 LDL-cholesterol 沒有比計算的 LDL-cholesterol 更準。


總結 3 重點


  1. 預測心血管風險,大部份人只要驗傳統的血脂項目即可。對肥胖、代謝症候群等部份病人,驗 apo B 則可能會更準。
  2. 檢驗血脂來預測心血管風險時,不需空腹。
  3. 計算或直接檢驗 LDL-cholesterol 皆可。



2019年9月27日 星期五

衛教講座摘要 - 糖尿病不吃藥可以嗎?

作者:劉漢文


延伸上個月回覆網友的《糖尿病不吃白飯、麵包就會好?不用吃藥、打胰島素?》,這個月在醫者診所的衛教講座題目是「糖尿病不吃藥可以嗎?」,內容摘要如下。



糖尿病以成因來分類,最常見的是第二型糖尿病,還有跟自體免疫有關的第一型糖尿病、其他型糖尿病、妊娠型糖尿病。除了妊娠型糖尿病的診斷標準不一樣,第一型、第二型、其他型都是相同的診斷標準。




診斷是以發生視網膜病變的風險來當標準,糖化血色素 6.5% 以上、空腹血糖 126mg/dL 以上、口服 75 克葡萄糖耐受試驗第 2 小時血糖 200mg/dL 以上、或者有高血糖症狀合併隨機血糖 200mg/dL 以上。

糖尿病會不會好,跟糖尿病的成因有關。第一型糖尿病,因為發病時的胰島素分泌能力已經很少,通常需要長期使用胰島素治療,除非接受胰臟移植或胰島移植才有可能緩解。第二型糖尿病跟胰島素阻抗有關,發病時的胰島素分泌能力,可能在減重、改變生活型態之後好轉,就有機會緩解。



糖尿病的緩解 (remission) 可以分成部分緩解: 血糖在糖尿病的診斷標準以下、沒用血糖藥、持續一年以上。完全緩解是血糖已經回到正常範圍 (HbA1c 5.7% 以下、空腹血糖 100mg/dL 以下)。




分享了兩個門診的案例。一個是診斷糖尿病時的 HbA1c 12.6%、空腹血糖 273mg/dL。用口服藥加上一天一次的基礎胰島素,兩個月後 HbA1c 降到 8.4%。停用胰島之後,HbA1c 還繼續降到 6.2%。




另一個案例是診斷時 HbA1c 7.9,經過口服藥治療、減重,HbA1c 降到 6.2%。後來停掉口服藥,雖然復胖了,但是 HbA1c 在沒有用血糖藥之下,可以降到 6.0%。

初診斷時因為 HbA1c 很高,合併口服藥和基礎胰島素,讓血糖下降達標的成功機會比較高。也有很多人經過幾個月之後就不用打胰島素,只留口服血糖藥。

有少數人可以完全不用血糖藥,維持糖尿病部分緩解或完全緩解,但是還是佔少數。



飲食控制當然很重要,但是在糖尿病剛診斷時,醫生如果只講飲食控制而不用藥,絕大多數病人的血糖是降不下來的。一定是飲食控制和藥物同時進行,定期監測,等血糖達標再來看能不能減少藥物。

雖然很多病人都在乎要不要吃藥,但是糖尿病的控制目標,是血糖達不達標,不是有沒有用藥。現在有幾種血糖藥物,甚至有對心血管和腎臟的保護作用,所以不需要害怕藥物。該用則用,定期監測血糖,才能保健康。


2019年9月19日 星期四

糖尿病的藥物治療,慢慢加藥好?還是診斷初期直接併用好?

作者:劉漢文


目前的第二型糖尿病治療,是診斷之後同時生活型態調整和開始藥物治療。這時候的藥物通常是從 metformin 開始,如果三個月後糖化血色素 (HbA1c) 不達標,再加上第二種藥物。

大部份的患者在加藥之後 HbA1c 會下降,但是隨著時間過去,血糖又會慢慢上升。如果超過 HbA1c 目標值,就會再加上第三種藥物。

歐洲糖尿病研究學會 (EASD) 2019 年會的其中一項研究發表,是看新診斷的第二型糖尿病,如果一開始就合併兩種藥物治療,對病人有沒有好處。

研究設計的目標是 HbA1c 小於 7%,分成 metformin 單方開始,和另一組是 metformin 合併 DPP4 抑制劑。

如果隔三個月連續兩次 HbA1c 在 7% 以上就算治療失敗。如果再一次隔三個月 HbA1c 在 7% 以上,就要進到胰島素治療。

研究納入了兩千個病人,研究開始時的平均 HbA1c 是 6.7%。研究進行了五年。

結果在初期就合併兩種藥物治療,顯著的下降了藥物治療失敗的風險 49%。

藥物治療失敗的時間中位數,metformin 單方治療是三年,合併 DPP4 抑制劑這組是超過五年。

初期合併兩種藥物治療,跟 metformin 單方治療失敗後,再加上 DPP4 抑制劑的相比,要進到下一階段藥物的風險也減少 26%。

研究結果公佈之後,英國的 Clifford J. Bailey 教授發表評論。前面第一張照片是說,研究初期就有約 15% 的人血糖一直都沒有達標。初期就合併兩種藥物治療,時間越久受益的人越多,也讓血糖控制達標的時間延長。



第二張是說研究的次要終點,在兩組都已經是合併藥物治療之下,治療失敗的風險下降可能是來自初期合併藥物帶來的 Legacy effect (遺贈效應)。

很多病人怕藥越吃越多,但是第二型糖尿病的成因複雜,血糖會隨著時間越來越高。這個研究顯示在診斷初期就合併藥物治療,可以讓血糖達標的時間更久,延後需要再增加藥物的時間。


2019年8月9日 星期五

糖尿病不吃白飯、麵包就會好?不用吃藥、打胰島素?

作者:劉漢文


前幾篇提到糖尿病的根治,有網友熱心回應。不過這種說法,讓該用藥的糖尿病患不敢吃藥、該使用胰島素而不敢用,血糖控制不了而賠上健康。所以這邊另外寫一篇回覆。



大部分的第二型糖尿病,是有胰島素阻抗沒錯,但是同時也都有胰島素分泌能力不足的問題。而且有部分的人,糖尿病的主因是胰島素分泌不足,而不是胰島素阻抗。

在糖尿病被診斷時,胰島素的分泌能力都已經大幅衰退。高血糖對胰島細胞產生的葡萄糖毒性,會讓胰島素分泌能力更差。

如果剛發現糖尿病時,已經多喝多尿、體重減輕,這時候不敢用藥,只是讓葡萄糖毒性繼續破壞胰島細胞。

能直接先用胰島素把血糖降下來的話,可以讓精疲力竭的胰島細胞得到短暫的休息。




及時用藥,長期穩定


門診有很多新診斷時糖化血色素破 10% 的,從口服藥搭配基礎胰島素開始治療,三個月後糖化血色素就達標。拿掉胰島素之後,可以用口服藥就維持糖化血色素在 7% 以下。

剛診斷時害怕用藥,不要說胰島素,連口服藥也不想用的人,個人臨床經驗是血糖改善程度有限。通常以後就算開始用藥了,血糖也很少能控制達標。


外來的胰島素代謝不掉?


皮下注射來的胰島素,代謝方式跟人體自己分泌的胰島素一樣,不要危言聳聽說沒辦法代謝。

等身體自然代謝血糖之後再吃東西,是還沒有發現胰島素之前的治療方式。結果就是身體沒辦法得到能量,肌肉跟著尿糖一起流失光光。


飲食調整與藥物併行


糖尿病的治療,包含飲食控制、運動、減重等生活型態的改變,是最主要的控制方式,藥物一直都只是輔助。

不管想要用什麼飲食法來控制血糖,只要選擇合適的血糖藥,血糖真的達標的話,減藥或停藥都可以試。哪有什麼飲食法是不能同時配合藥物控制的?

第二型糖尿病的成因不是只有肥胖,跟基因、遺傳、生活型態等都有關係。間歇性斷食是可能改善血糖,但是不會每個病人都有效。鼓吹間接性斷食的好處、叫別人不要用藥,是給胰島素分泌能力已經很差的人一個永遠達不到的目標。


用藥、飲食問與答


熱心網友在討論中提了幾個問題。

請問一下你所說的目標為何?血糖穩定還是身體胰島素恢復功能?

糖尿病的控制目標,是減少糖尿病相關的慢性併發症。下降血糖就可以減少併發症發生。

只要血糖有控制好,不管胰島素功能有沒有恢復都可以。不管有沒有吃藥、或是有沒有打胰島素都可以。


如果按照醫生說的,我連續吃 120 天降血糖藥物,然後餐前跟飯後兩小時控制血糖值為 120,請問一下為何三個月去量糖化血色素還是不能到 5.7?

不知道這題是要特別問什麼,但是我認真回一下。這要看三個月前的糖化血色素是多少。如果本來是 9% 以上,三個月後本來就不會降很多。

紅血球不是三個月就全身都換一輪,是慢慢汰舊換新。

如果飯前、飯後的血糖都是 120mg/dL,那數個月後的糖化血色素大約是 6% 或是再高一點,代表平均 126mg/dL 的血糖。

因為飯後跟飯前一樣 120mg/dL 的話,表示餐後血糖最高點一定超過 120mg/dL,這樣會拉高平均血糖到 120mg/dL 以上。


當病患糖化血色素 6-8 數值,然後器官敗壞跟引發併發症統計出來是多少?有沒有文獻資料可以查詢,要不要分享一下給病患瞭解一下?

糖尿病併發症機會隨糖化血色素上升。糖化血色素 <6% 的,每 1000 人/年的發生率 35.9,6-7% 的是 48.7,7-8% 的是 65.5。(文獻出處)


你說皮下注射來的胰島素,跟身體無害,當引用外來胰島素自身己產生的胰島素請問該何去何從?

外來的胰島素是補自己胰島素的不足,一起降血糖。血糖偏低時,自己的胰島素就先停止分泌。


醫生你說第二型糖尿病的成因不是只有肥胖,跟基因、遺傳有關連請問一下文獻出處那邊可以轉貼一下資訊嗎?

已知至少 75 個基因跟第二型糖尿病有關,環境因素又可能改變基因表現型 (表觀遺傳)。(文獻出處)


你說:糖尿病的主因是胰島素分泌不足,而不是胰島素阻抗。當身體分泌不足時,請問還能吃含糖、澱粉、碳水化合物嗎?分泌不足時,是不是就要少用胰島素,多吃肉類油脂類,減緩胰島素使用量。這樣有沒有比較正確?如果愛吃又不注重每種食物在身體產生的變化,看到數字高就來吃藥物或者長期使用,這樣會好嗎?

是有一部份的人以胰島素分泌不足為主。減少攝取碳水化合物,可以減少胰島素需求,這樣說沒錯。

但是說的比做的簡單,實務上很多人連減少精緻碳水都做不到,要減到低碳是緣木求魚。

不先配合用藥,要等病人的生活型態改變,血糖已經不知道高多久了。同時用藥,病人同時配合改變飲食型態,才是務實的做法。


胰島素分泌差,難道只能靠葡萄糖才能補充身體的能量嗎?酮體不是也能嗎?我沒要大家生酮喔!短期間,做間歇式斷食法,搭配比較低碳飲食法,讓胰島素胰臟休息,用量次數少,不就是恢復身體最佳方法嗎?要吃飽,非要吃白飯白麵麵包,或者含糖食物,你去大飯店吃自助餐難道你會先選擇吃炒飯炒麵,少吃一餐兩餐不會死人。

有的病人有動機改變飲食習慣,生活條件、經濟能力也能配合,那很好,可能用藥沒多久就看到血糖進步,甚至可以停藥。門診也的確有很多病人能夠停藥。

但是跟上一點類似,我們要給病人務實的建議。對於沒有病識感、沒有強烈動機改變生活型態的人,只給飲食建議而不同時給藥,那血糖永遠也降不下來。


飲食控制很重要,但是藥物該用則用


糖尿病藥物的進展是一日千里。血糖藥物在正常使用下,沒有傷腎、傷肝、傷身的問題。

低血糖也是限於胰島素和促進胰島素分泌的口服藥。大部分的口服血糖藥和注射型藥物,不用擔心低血糖。

不要一直抱著吃藥就是傷身的錯誤觀念,該用則用才正確。現在許多血糖藥還有大型的上萬人研究,證明對心血管疾病、慢性腎臟病、甚至心臟衰竭有保護作用。

最後要再說一次,務實,我們給的是務實的建議。


2019年8月4日 星期日

使用中的胰島素可以放冰箱嗎?

作者:劉漢文


最近在超長效胰島素的研討會上,講者提到新的超長效胰島素在開始使用後,可以放回冰箱冷藏。



中文仿單的儲存條件說明如上圖,開封使用中可以置於室溫或者冷藏 2-8 ℃。

講者會特別提的原因,是因為其他胰島素的仿單,幾乎都會寫使用中不可冷藏。



比如同一家藥廠的速效胰島素,仿單說使用中不可冷藏。



另一家藥廠的超長效胰島素,也是寫使用中不應冷藏。



另一家藥廠的混合型胰島素,也是使用中不可冷藏。


版本不同的仿單


因為高溫或日曬會破壞胰島素藥物的活性,開始使用後能在再放回冰箱的話,就比較不怕胰島素的作用效果變差。看起來新的超長效胰島素終於突破以前的限制。



但是這支超長效胰島素,在美國 FDA 2015 年 9 月的仿單寫的保存方式如上圖。使用中是寫不可冷藏。



到 2018 年 3 月更新的仿單,就變成使用中可以冷藏了。

仿單中儲存條件的改變,是因為做了什麼新的臨床試驗嗎?好像也沒有呀!



再看一下同一家藥廠原本的長效胰島素,中文仿單已經是寫使用中可以冷藏。



而同樣這支長效胰島素,在舊版的中文仿單是寫使用中不應冷藏。

2019 年 8 月 8 日更新

因為這篇文章提出的疑問,Novo Nordisk 特別說明了仿單中儲存條件的變更,是有經過藥物試驗,主管機關同意才改的。因為屬於藥廠的內部試驗,就只有藥廠和主管機關知道。


開封使用中的胰島素保存期限


長效胰島素 Lantus 剛在美國上市時,有醫生對 Lantus 仿單寫的「開始使用的胰島素保存期限是 28 天」提出疑問,因為有病人用了超過 28 天,血糖看起來也滿好的。

當時 Diabetes Care 期刊的編輯也請三大藥廠和美國糖尿病學會回應

在美國發行瓶裝 Lantus 的 Aventis 藥廠回應,提到一些胰島素穩定性的試驗。

  • 已開始用的 Lantus 在 5℃ 或 25℃ 存放 28 天,剩餘的胰島素都通過穩定標準。
  • 未使用的 Lantus,一組在 5℃ 放 4 天,然後 25℃ 放 3 天,循環 28 天。一組在 -15℃ 放 4 天 (原文沒提到這樣會不會結冰),然後 25℃ 放 3 天,循環 28 天。兩組的胰島素都沒有什麼變化,而且都通過穩定標準。
  • 抽到空針的 Lantus,保存在 5℃ 第 3 天變成混濁。保存在 25℃ 第 2 天變混濁。(這個試驗不包含微生物的檢驗,混濁不代表有細菌的意思)

Aventis 藥廠最後的建議還是一樣,未開封要冷藏,保存期限如包裝標示。未開封使用,在室溫 30℃ 以下可保存最多 28 天。已開封使用,不管有沒有冷藏,最多使用 28 天 (雖然從上面的試驗看起來藥效還是穩定)。

如果是抽到空針,藥廠和生產胰島素空針的 BD 公司,都是不建議預先抽到空針。

Eli Lilly 藥廠的回應提到,使用中的胰島素保存期限,跟胰島素的無菌狀態和藥效有關。

專利藥物委員會 (CMAP) 對於無菌容器的使用限制是最多 28 天。胰島素雖然有防腐劑保護,理論上開封使用後就不是無菌狀態,所以依規定只能使用 28 天。

  • 胰島素的藥效,在室溫會呈現線性遞減。升高溫度會讓遞減速度變快。
  • 室溫 25℃ 保存 30 天,藥效減少小於 1.0%。冷藏 30 天的藥效則是小於 0.1%。

Eli Lilly 的結論是,開封使用中的胰島素保存限制,主要跟無菌狀態有關,化學和生物強度變化不是主要原因。

Novo Nordisk 的回應說,一般的建議是使用中的胰島素應該不冷藏,以減少注射部位的刺激感。

回應中提到速效胰島素類似物 NovoLog,已開封瓶裝可以冷藏。其他的胰島素產品,都是照仿單說明室溫的保存期限。


實務上可冷藏


在國外也有人注意到仿單中儲存條件的更改。未使用前要冷藏,使用中如果冷藏的話,難道會破壞胰島素嗎?其實不會呀,只要不要放到冷凍庫就好了。

從上面的文獻可以知道,仿單會說使用中不要冷藏,主要是冷藏的胰島素,如果沒有先退冰,注射在皮下的痛感會比較明顯。

在冷藏和室溫之間循環,不會影響胰島素的藥效。

若是室溫環境的溫度太高,讓胰島素作用變差的機會還比較大。所以實務上,如果天氣很熱,是可以把使用中的胰島素注射筆放在冰箱冷藏 (但是絕對不可放冷凍),要注射前提早拿出來退冰即可。

最後補充一下無菌的問題。不管是筆針針頭或胰島素空針,都是注射一次,不要重複使用。有些病友為了方便,習慣把針頭留在注射筆上。這樣操作的無菌狀態,恐怕就算是冷藏也沒辦法維持 28 天。


2019年8月2日 星期五

肌少症的診斷 - 歐洲共識更新版

作者:劉漢文


歐洲老年肌少症研究小組 (EWGSOP) 在 2018 年更新了歐洲的肌少症定義和診斷,跟 2010 年版有許多不同。這篇把更新的部分整理成懶人包。


肌少症是骨骼肌衰竭的疾病,跟跌倒、骨折、失能、死亡都有關係。



由於「肌力減退」比「肌肉量減少」跟預後更有關係,肌少症的定義從之前以肌肉量減少為主要因子,改變為以肌力減退為決定因素。



肌少症的原本是分成「前肌少症」、「肌少症」、「嚴重肌少症」。這次的操作型定義,變成以出現肌力減退當作「可能肌少症」的標準,若也有肌肉質量減少就可以確診「肌少症」。體能表現則是肌少症嚴重程度的指標。



肌少症的發生年齡也比之前認定的提早。通常肌肉的量和力量在 40 歲會達到高峰,有研究報告在 50 歲之後肌肉量就以每年 1-2% 的速度流失,肌力也每年流失 1.5-5%。

如果年輕時的高峰衝的不夠高,老年後的流失速度又很快的話,就會進到肌少症的階段。

為了預防和延後肌少症的發生,就要在年輕時讓肌力最大化,在中年時盡量維持肌力,在老年時讓流失最小。



肌少症的成因,也是分原發性和次發性。次發性原因跟疾病、少活動、營養不良有關。單純跟老化造成肌肉流失的則是原發性。



肌少症的次分類,分成急性和慢性,以六個月做為時間切點。區分的目的是希望在高風險族群能夠定期做肌少症評估,才能發現肌少症的進展或惡化速度。



肌少症的篩檢流程也大幅更新,以 F-A-C-S 作為篩檢流程。用 SARC-F 問卷、或臨床懷疑,來篩檢病人,若問卷分數高就進入評估肌力階段。



SARC-F 問卷的內容包含力量、行走、起身、登階、跌倒等 5 個項目。是以病人主觀感受為主的評估方式。如果分數在 4 分以上,就表示可能有肌少症。



進到評估肌肉力量階段,以慣用手握力或起立坐下測試。



肌肉力量有下降的話,就可能是肌少症,要進到評估肌肉質量的階段來確診。用 DXA (雙能量 X 光吸收儀) 或 BIA (生物電阻分析) 測量四肢骨骼肌肉質量 (appendicular skeletal muscle mass, ASM)。因為 ASM 會受不同體型影響,所以可以再除以身高 (公尺) 的平方來校正。

ASM 以年輕研究對象的平均值低 2 個標準差為切點。前一版本的 DXA 和 BIA 的切點不同,這一版為了臨床和研究的便利,統一用相同的切點。



若肌肉質量也有減退,就可以確診肌少症,並且以體能表現來評估嚴重度。

EWGSOP2 提出 4 種測量方式。步行速度可以用 4 公尺距離的步行時間來測量。簡易身體功能量表 (SPPB) 包含了行走速度、平衡感、和椅子起身測試。起身行走測試 (TUG) 是從椅子起身,走到 3 公尺遠的標記,轉身走回再坐下。400 公尺步行是以一圈 20 公尺為距離,以最快速度完成 20 圈,中間可休息兩次。



最後再放一次篩檢流程圖。對於可能有肌少症的人 (肌肉力量下降),不管肌肉質量是否正常,臨床上都可以開始評估可能原因和介入治療。

要回顧上一版肌少症懶人包,可以看《什麼是肌少症?》

目前還沒有特殊藥物可以治療肌少症,最重要的是預防。若是已有肌少症,要注意蛋白質攝取,維他命 D 的補充,以及運動。

要預防肌少症,記得在年輕時讓肌力的巔峰達到最大,在中年時盡量維持肌力,在老年時讓流失最小化。


2019年5月26日 星期日

白米飯對餐後血糖的影響

作者:劉漢文


白米飯雖然是高升糖指數,不過搭配多種食物吃,跟單獨吃白米飯,對血糖的影響不一樣。

一篇韓國的研究,找了 12 個沒有糖尿病的年輕人,看 6 種不同食物搭配對餐後血糖的影響。

第 1 種:含 68 克糖的糖水
第 2 種:210 克的白米飯 (含 68 克碳水化合物)
第 3 種:白米飯搭配 170 克蛋白
第 4 種:白米飯搭配 200 克豆芽菜
第 5 種:白米飯搭配 10 克的油 (5 克芝麻油和 5 克橄欖油)
第 6 種:白米飯搭配蛋白、豆芽菜、油

結果進食後兩小時的血糖變化曲線下面積,糖水是最高的。

白米飯跟蛋白、豆芽菜、或者跟油單獨搭配,兩小時變化的面積都沒有顯著差異。

但是全部搭在一起的第 6 種組合,面積就顯著的比單純白米飯少。


米飯單獨吃跟配菜吃不一樣


雖然是非糖尿病人的研究,不過糖尿病友其實也不用太害怕吃白米飯。搭配蔬菜、豆蛋魚肉、油脂一起吃,注意份量,餐後血糖也能控制的好。

吃的順序也有影響。先吃菜肉,最後才吃飯,餐後血糖也會比較好。


白米飯 ≠ 糖


有日本生酮醫師出的書《甜食中毒》,說白米飯就跟糖一樣,理由是食用後 1 小時的血糖一樣高。

食用後 1 小時的血糖一樣高,這句話沒錯。問題是食用後第 15 分鐘、第 30 分鐘的血糖,白米飯都比糖水低。

食用後 1 小時,血糖都已經從高點降下來了,當然差不多。但是餐後兩小時的總體變化曲線面積,白米飯比糖水低。

白米飯還有含少量蛋白質、膳食纖維、維生素、礦物質。說白米飯跟糖一樣,是推生酮推到善惡不分了。


2019年2月19日 星期二

每種食物都有升糖指數?- 不存在的 GI 值

作者:劉漢文


升糖指數 (glycemic Index, GI) 是用來看食物對血糖變化的影響。GI 值高的食物,表示所含的碳水化合物消化快、吸收快、上升血糖也快。GI 值低的食物則相反。

GI 值是經過實驗後比較出來的數字。標準的測量方式,是讓 10 個以上的健康受試者,吃 50 克 (或 25 克) 碳水化合物 (糖水或白麵包),測量進食後到第 2 小時的血糖變化曲線下面積,用此面積當作 100。再讓受試者吃同樣含 50 克碳水化合物的食物,看 2 小時血糖變化的曲線下面積的平均值。兩者相比就得到測試食物的 GI 值。


雞蛋的 GI 值 = 30?


臉書社團裡有人分享 YouTube 上講 GI 值的影片,影片中說一般定義的低 GI 值食物的 GI 還不夠低,肉魚蛋奶油是零才夠低。我回應這是沒搞清楚 GI 值的定義,蛋白質和脂肪類的食物本來就沒有 GI 值,有人卻貼了某自然醫學博士書裡的表格,列著雞蛋的 GI 值是 30。



我特別再搜尋文獻,看有沒有雞蛋的 GI 值的報告,結果找不到。但是如果 Google 中文資料,竟然有好幾個表格都列出肉類、雞蛋的 GI 值,有幾篇還是出自醫院的衛教文章。





表中的肉類、雞蛋的 GI 值都一樣,作者們應該是參考同一份文件。不過搜尋英文文獻找不到雞蛋的 GI 值,只有中文才找得到,不禁懷疑大家都抄到錯誤的文章。


不是每種食物都有 GI 值


測量某食物的 GI 值,必須吃相同份量的碳水化合物。單純蛋白質、脂肪類的食物,所含的碳水化合物很少,要吃到 50 克、或 25 克碳水化合物,實際上無法執行。

做 GI 值研究的澳洲雪梨大學,2002 年的文獻 "International table of glycemic index and glycemic load values" 裡面就寫,某些種類的食物,所含碳水化合物很少,沒辦法用標準的實驗來測量 GI 值。

(比如一顆雞蛋的碳水化合物只有 1 克,要吃 25 顆蛋才湊得到 25 克,一般受試者是吃不下的!)

牛肉、豬肉、雞肉、魚肉、起司、蛋、葉菜類的蔬菜、酪梨等食物,沒有 GI 值可以參考。


所以,不是每種食物都有 GI 值。

了解食物的升糖指數,是控制血糖的一部分。食物對餐後血糖的影響,還牽涉到食物份量、搭配的食物、和個體的不同反應。高 GI 食物不是不能吃,低 GI 食物也不代表可以多吃。

比如黑巧克力對血糖的影響,黑巧克力是低 GI 食物,但是可能讓血糖高很久。

要知道食物或食品的升糖指數,可以在澳洲雪梨大學的升糖指數資料庫搜尋。


2019年2月13日 星期三

咖啡灌腸、淨化、排毒飲食

作者:劉漢文


排毒在近幾年很流行,臉書上有醫師、生酮飲食專家在「咖啡灌腸」、研讀「排毒聖經」,連營養師也推薦排毒的書。

在博客來搜尋「排毒」,中文書就有數百筆。

其中一本書的文案:

藉由食物、果汁、草藥、芳香療法、運動和呼吸等自然療法,28天逐步淨化你的肝、膽、腎、血液、泌尿、呼吸、淋巴等系統。

另一本書名沒有排毒,但是內容其實是排毒:

透過遠離環境、飲食毒素,不讓荷爾蒙受干擾,讓營養進入細胞並清除身體廢物。毒素排出了、肝膽腸胃修復了、代謝就重新活絡了!

看起來很吸引人,但是真的有排毒這回事嗎?


營養學家談排毒


在幾位營養學教授合著的書 Nutrition Guide for Physicians and Related Healthcare Professionals (醫師和健康照護人員的營養指南),其中一個章節 "A Plague of False and Misleading Information" (錯誤和誤導資訊之害) 談到奧茲醫生秀、減重治療、血型飲食、排毒、沒有科學可信度的營養專家課程等例子。


書中談到排毒 (detoxification) 的部分,節錄內容翻成中文如下:

排毒的概念,是毒素累積在體內造成疾病,經由排除這些毒素就可以治癒疾病。

廠商搭上排毒潮流,推出可以幫助排毒的營養補充品。排毒在營養和健康圈風行,也有大量書籍。

排毒的另一種形式是講自毒作用 (autotoxicity),通常是透過灌腸,來清除大腸內的毒素。更極端的作法是洗腸 (colonic irrigation),是有可能過度擴張腸道的危險行為。

但是改變飲食方式、攝取草藥或營養補充劑、禁食、或灌腸等排毒療法,其實都沒有可信的證據顯示能排出身體的毒素。也沒有證據顯示這些療法能促進健康。


美國替代醫學研究中心談排毒


美國國家衛生研究院 (NIH) 的國家替代醫學研究中心 (National Center for Complementary and Integrative Health),也有一個排毒與淨化的主題。 (感謝趙強營養師這樣說提供的連結)

網頁上提到排毒療法,包括斷食、數天只喝果汁或其他液體、只吃特殊的幾種食物、用各種營養補充品、瀉劑灌腸或洗腸等。

給民眾的結論是:

沒有任何可信的證據顯示排毒或淨化療法能真的排除身體的毒素、或促進健康。排毒飲食的減重效果,通常是因為極低熱量的關係。

真的專家是證據有多少才講多少。解了便、神清氣爽、體重瘦了,不代表就有排毒這回事。