美國糖尿病學會 (ADA)、歐洲糖尿病學會 (EASD) 第二型糖尿病高血糖控制共識報告，在 2018 年 EASD 年會發佈。過了一年，又有許多新的研究報告出爐，ADA 對原本的版本提出 2019 年更新，也更新到 ADA 自己的 2020 治療指引。這張大圖是降血糖藥物的總覽。
跟前一版的不同建議包含：
- 高風險的第二型糖尿病患者，用 GLP-1 RA 或 SGLT2i 治療以減少 MACE (主要心血管事件)、心衰竭住院、心血管死亡、或 CKD (慢性腎臟病) 惡化，不須以 HbA1c 基準值或個別的 HbA1c 目標為考量。
(意思就是不用管 HbA1c 有沒有達標，就算原本已達標也可以加！) - 新診斷的第二型糖尿病，照護者應該對早期合併藥物參與共享決策。
對 GLP-1 RA 的建議：
- 對第二型糖尿病且有動脈硬化心血管疾病病史 (如心肌梗塞、缺血性腦中風、不穩定性心絞痛伴隨心電圖變化、影像或壓力測試顯示心肌缺氧、或冠狀動脈、頸動脈、周邊動脈接受血管重建)，MACE 是最大的威脅時，GLP-1 RA 對於減少 MACE 的證據是最充分的。
- 對於第二型糖尿病，沒有心血管病史、但是有高風險的指標者，也應該考慮使用 GLP-1 RA 以減少 MACE。指標包含 55 歲以上、有冠狀動脈、頸動脈、或下肢動脈狹窄大於 50%、左心室肥大、eGFR 小於 60mL/min/1.73m2、或白蛋白尿。
對 SGLT-2i 的建議：
- 有或沒有 ASCVD 病史，具 HFrEF (低收縮分率心衰竭，EF <45%) 或 CKD (eGFR 介於 30-60mL/min/1.73m2 或 UACR (尿液白蛋白與肌酸酐比值) >30mg/g，特別是 >300mg/g 者，證據最充分的是 SGLT-2i。
- 第二型糖尿病且有心衰竭，特別是 HFrEF 者，建議使用 SGLT2i 來減少心衰竭住院、MACE、心血管死亡。
- 第二型糖尿病有 CKD 者，建議使用 SGLT2i 來預防 CKD 惡化、心衰竭住院、MACE、心血管死亡。
- 有足部潰瘍、或截肢風險高的病人，必須在風險和益處之間做共享決策、且有完整的足部照護和截肢預防衛教之後，才能用 SGLT2i 治療。
圖中註解：
- 有心血管實證，指仿單中有減少心血管事件的適應症。
- 注意在不同地區及個別 SGLT2i 在起始和續用的 eGFR 範圍會不一樣。
- Empagliflozin、canagliflozin 和 depagliflozin 的 CVOT 都顯示減少心衰竭和 CKD 惡化。Canagliflozin 的 CREDENCE 研究有腎臟的主要預後資料。Dapagliflozin 的 DAPA-HF 研究有心衰竭的主要預後資料。
- Degludec 和 glargine U100 證明具心血管安全性。
- 低劑量 TZD 可能耐受性較好，但就心血管益處的研究較少。
- 選擇較新一代 SU，低血糖風險較小。Glimepiride 顯示心血管安全性與 DPP4i 相似。
- 基礎胰島素的低血糖風險：degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin。
- GLP-1 RA 的減重效果：semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide。
- 以藥費為考量的前提，是沒有特定的共病症 (如: 沒有心血管疾病、低血糖風險小、較不擔心增加體重或沒有體重相關共病症)。
- 要考量各國及各地區的藥價。在某些國家 TZD 相對較貴，DPP-4i 較便宜。
在 Metformin 之後的第一個步驟「具 ASCVD 病史或高風險、CKD、或心衰竭之指標」，不管原先使用的血糖藥物是什麼，當 ASCVD 風險、CKD、心衰竭成為新的臨床問題時，都要啟動流程。
第二張是具 ASCVD 病史或高風險、CKD、或心衰竭之指標的患者，用藥流程放大版。
圖中註解跟原本大圖的稍微不同。第 4 點變成：在 ESRD (末期腎臟病) 患者使用 GLP-1 RA 時須謹慎。
原本 2018 版 ADA/EASD 的圖表，更新至 2019 年 7 月的註解請參考《ADA/EASD 第二型糖尿病降血糖藥物總覽》。
