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2015年12月21日 星期一

「異數:超凡與平凡的界線在哪裡?」讀後感想

作者:劉漢文




成功跟我們想的不一樣。表面上我們可以把一個人的成就,歸功於天賦、努力的過程。但是實際上,影響更大的可能是先天的成長環境,和所處時代的機會。

這本書其實是2009年出版的,今年出了典藏紀念版。而我受了新思惟蔡校長和眾多校友的影響,才開始增加工作外的閱讀。前一陣子才看完版書作者麥爾坎葛拉威爾的『決斷2秒間』,對於作者探究事物的深層意義、提出不同的觀點的能力非常喜歡。


顛覆傳統觀念


書中講述了很多成功背後的故事,第一章就顛覆了傳統的觀念。要成為加拿大明星曲棍球員,原來跟小孩的出生月份最有關!因為年頭出生的孩子,就是比同年級的同學長的高大,在選拔時比較容易被教練相中。

國籍的文化背景,也影響甚大。書中對大韓航空的飛行安全事故有精彩的描述。韓國的長幼有序、敬語等文化,導致機長和副機長間,在危急時刻無法有效溝通。機艙全部改用英文交談,竟然就可以提升飛安。


先天的成長環境影響巨大


今年我們家生了老二,書中關於教育和小孩成就的章節,讓我感觸很深。天資一樣好的小孩,長大後的成就卻大不同,跟小孩的成長環境和教養方式有關。成長環境和教養方式,又跟家長的富裕與否有關。

而階級世襲的結果,使一個人的成功與否,有一大部分取決於他無法改變的先天環境。

社會階級高的家庭的小孩,先天的資源豐富,也比較可能得到栽培。這是小孩先天的優勢。在社會底層家庭的小孩,就算天資聰穎,也可能因為先天的劣勢,而讓未來成就受限。


書中也談小學生寒暑假


最近柯P市長決定取消小學的寒暑假作業規範。網路上正反意見都有,我是正面看待。因為我在小學的寒暑假作業,也是拖拖拉拉、做得很不甘願。以後我的小孩放寒暑假,可以盡情做他們想做的事,大人也可以盡量安排各種學習活動。

就像書中舉的例子,來自富裕家庭的小孩,暑假會被帶去博物館、暑期班、夏令營,家中有很多書可以閱讀,父母會隨時注意小孩的學習。

但是勞工家庭的孩子,父母不會帶他們做上述的活動。雖然暑假一樣可以過得很快樂,但就是比富裕家庭的小孩少了一點學習機會。


好的更好。不好的,自求多福


網路上有的正方意見認為,取消寒暑假作業,正是讓小孩學習自己做決定的能力。但是總要有人在剛開始的時候,告訴小孩可以做什麼、學什麼、教小孩怎麼做價值判斷吧?

如果父母沒有把這件事做好,就不是稱職的父母。那又是誰沒有讓父母知道教養的重要性?誰讓他們的父母必須忙於工作?而且,這根本不是小孩的錯,小孩沒辦法決定他要生在哪個家庭環境。

寒暑假作業,不代表能讓社會底層的孩子也得到好的學習。對很多小學生來說,沒有寒暑假作業的規定,小學生和他們的家長,可以有更多的時間做有意義的事。但這本書就讓我想到,如果學校沒有幫忙規劃其他形式的學習,恐怕有些家中的小孩要自求多福了。


好上加好的馬太效應


書中第一章所說「因為凡有的,還要加給他,叫他有餘。沒有的,連他所有的,也要奪過來。—馬太福音」

非常推薦這本書。


2015年12月20日 星期日

穿戴裝置與體重控制

作者:劉漢文



穿戴式裝置越來越夯。今年初,我看到朋友戴的Fitbit手環,覺得很好玩。後來我也買了一個來戴。

在買之前,當然也在網路上研究一下各家出的健康手環。發現fitbit在美國市佔率最高,評價也很好,計步準確,所以也選Fitbit。我買有個小螢幕的Fitbit Charge,價錢比Apple Watch便宜多了。


每周彙整統計結果


Fitbit Charge可以記錄每日步數、爬的樓層數、幫你計算消耗的卡路里等。在手機的App中,可以輸入體重、飲食紀錄等。資料會在同步時上傳到Fitbit的網站上,每週還會彙整數據寄一封e-mail給我。




開始戴手環之後,就會盡量多走一點路、爬樓梯,還特別買一個可以測體脂肪的體重計。飲食紀錄要手動輸入,雖然剛開始很麻煩,不過常吃的食物差不多,越紀錄就輸入越快。

那時候想看看,常常叫病人飲食控制來減重,自己能不能身體力行!


體重開始下降


不過下降的數字過一陣子就停滯。因為一開始的體重,會因為飲食控制減少的熱量,下降的明顯。但是身體的代謝率也跟著減少,體重減輕的速度就變慢了。這時候要維持一定的熱量攝取,再加上運動,才能讓體重的組成,從脂肪換成肌肉。

但是要養成運動的習慣,不是簡單的事。尤其是上下班時間抓的緊,或是下班就身心俱疲了。只能把運動分散在整天的活動中,比如多爬樓梯、快走、在辦公室做伏地挺身等。


起疹子:Fitbit Rash


Fitbit的手環其實造成不少人起疹子,還被叫做"Fitbit Rash"。我本來戴了好幾個月都沒事,結果夏天比較熱,流汗變多的關係,手環接觸到的部位,就長出好多小疹子。

Fitbit建議如果起疹子,就拿下來幾小時或幾天不戴吧!(Time的報導

所以我就有快兩個月沒戴手環,但還是繼續飲食控制。


紀錄體重十個月的結果





從2015年二月開始紀錄體重74.2公斤,最重的時候還到75.8公斤。慢慢降、慢慢降。上禮拜出現睽違已久的六字頭,69.7公斤!不過在家中充滿甜點的險惡環境下,又回升到70.7公斤。

網站上的圖表可以看週、月、年的變化趨勢。最後的滑鼠游標是上周的平均值。


熱量管控最重要


雖然目前離標準體重還有一段距離,減重的時間也沒有很長。但是就個人經驗看來,因為帶了手環引發的減重動機,的確讓體重慢慢下降。而且主要是靠飲食控制。

門診有一些糖尿病人,在認真做飲食控制之後,體重下降很多,血糖都控制得很棒!

希望對減重和運動多一點驅動的人,健康手環、智慧手表是不錯的選擇。尤其加上社群的分享,就比較能維持長久。

不買,只要有毅力管控每日熱量攝取,也能有一樣的效果!


2015年12月12日 星期六

超音波篩檢甲狀腺癌有需要嗎?南韓經驗

作者:劉漢文


這週新英格蘭醫學雜誌的致編輯信,作者是南韓的預防醫學、實證醫學專家Hyeong Sik Ahn博士,談南韓甲狀腺癌過度診斷的問題。(South Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide)


超音波篩檢 -甲狀腺癌發生率暴增


南韓因為把甲狀腺超音波,納進癌症的篩檢項目中,使得甲狀腺癌的發生率暴增了十五倍,一年要開刀43000例。去年有八位醫生組成聯盟,以公開信呼籲社會大眾注意南韓甲狀腺癌的超高發生率,建議不要做超音波篩檢甲狀腺癌。


為什麼不做?因為預後沒差


這就是甲狀腺癌跟其他癌症不同的地方。新篩檢到的都是甲狀腺乳突癌。這種是預後很好的甲狀腺癌,盛行率非常高,高到甚至可以把乳突癌視為一種正常變異、而不是致死的疾病。增加篩檢而暴增的甲狀腺癌診斷和手術,對於減少甲狀腺癌的死亡,根本沒影響。


少數的聲音,也有力量


結果統計到今年第一季,南韓的甲狀腺癌開刀數,比前年同時期減少了35%。而且不是治療變保守,因為保險申報的甲狀腺癌發生率也減少30%。看來超音波篩檢真的變少了。

而且篩檢變少,應該是民眾選擇不去做。因為南韓的醫院是廣設甲狀腺門診,甲狀腺醫學會也反對減少篩檢。

作者認為,儘管只是少數的醫生,透過公開的呼籲,也是能改變醫療生態的。


台灣,甲狀腺超音波篩檢也變多


台灣現在也很多人,健康檢查會做甲狀腺超音波。常常被發現有甲狀腺結節,為了確定結節是良性還是惡性,又必須抽血、細針穿刺。細胞檢查其實絕大多數都是良性,但是因為已經知道有結節了,還是必須每年追蹤。

對於絕大多數是良性的甲狀腺結節來說,這些檢查都是多做的。


結論:不用做


沒事不用去做甲狀腺超音波,效益太低啦!

補充說明:篩檢的意思是,完全沒有任何症狀或危險因子,而去做甲狀腺超音波。

美國甲狀腺協會2015年的甲狀腺分化癌臨床指引,認為總體來說,大部分的甲狀腺結節都是低風險,而許多甲狀腺癌對健康的危害很低、可以被有效的治療。關於篩檢甲狀腺癌,只有針對「家族性甲狀腺濾泡細胞癌」,無法建議或反對甲狀腺超音波篩檢,因為目前沒有證據顯示能減少死亡率。

增加篩檢,勢必增加甲狀腺癌的診斷。問題出在,原本沒發現甲狀腺癌,人也好好的終老。被診斷後,反而要追蹤、手術等治療,還可能伴隨其他的併發症,比如甲狀腺低下、手術傷到喉返神經等。

對於已經發現有甲狀腺結節,包含觸診摸到、任何影像檢查意外發現,或者懷疑有結節的人,當然就建議用超音波進一步檢查了。


2015年11月19日 星期四

糖尿病、糖尿病前期的診斷

作者:劉漢文


長期的、慢性的高血糖,就是糖尿病。多高的血糖算糖尿病—也就是診斷的標準,是人為定義的。目前是以多少血糖以上,會讓糖尿病的小血管病變機會增加,來當作診斷的界線,就如上面的表格所示。


糖化血色素6.5%以上


糖化血色素,指的是紅血球被糖化的比例。血糖越高,糖化血色素就越高。這項檢驗可以在任意時間抽血、不用空腹,而且可以代表最近兩三個月的平均血糖,是很方便的診斷方式。


空腹血糖126mg/dL以上


空腹指的是至少八個小時沒有熱量攝取。血糖值必須是抽血檢驗的數字,不能只用血糖機測指尖血。而且最好是午夜到早上的空腹,因為早上的胰島素阻抗比較強,下午或晚上的抽血可能會沒抓到偏高的血糖。還有人從午夜就一直空腹到傍晚,實在是餓太久了。建議還是先看診,再照平常一般的作息,隔天再空腹抽血。


口服75公克葡萄糖耐受試驗,第二小時血糖200mg/dL以上


目前用的葡萄糖耐受試驗,是用 75 公克的無水葡萄糖,溶在 300 毫升的水中服用。做葡萄糖耐受試驗的時候也要先空腹八小時,等待第二小時抽血的中間,也不可以走來走去。這項診斷方法稍微麻煩一點,但是可以找到一些空腹血糖不到 126mg/dL、但飯後血糖已經偏高的糖尿病病人。


高血糖症狀且隨機血糖200mg/dL以上


典型的高血糖症狀,包含多尿、多喝 (一直口渴)、體重減輕。只要有這些症狀,加上任何時候血糖超過 200mg/dL,就可以診斷為糖尿病。

以上四項診斷標準,除了第四項要合併高血醣症狀,前三項都可以只用抽血檢驗就診斷。因為只看數字,所以通常會等兩次的檢驗結果都符合診斷、或三項中有兩項都符合診斷,才會確定有糖尿病。



目前定義正常的空腹血糖是 100mg/dL 以下,正常的葡萄糖耐受試驗第二小時血糖是 140mg/dL 以下。所以如果空腹血糖是介於 100 到 125mg/dL 之間,就不是糖尿病、但也不算正常。介於正常血糖和糖尿病之間的狀況,就是糖尿病前期。


糖尿病前期:糖尿病、心血管疾病的風險較高


糖尿病前期的人,比一般人容易進展到糖尿病,心臟血管疾病的風險也比較高。如果發現是糖尿病前期了,就要開始飲食控制、減重、運動,盡量讓血糖回到正常範圍。


2015年11月12日 星期四

「蘋果橘子思考術」讀後感想

作者:劉漢文


前幾個月看了「蘋果橘子經濟學」,內容很有趣。經由統計的方法,顯示出事情的因果關係或真相,可能不是我們原本設想的那麼直接。「蘋果橘子思考術」是幾本系列作中的一本,鼓勵大家不同的思考方向。


收起道德羅盤,勇敢說「不知道」


多少事情是白做工、浪費時間?只是因為一開始「假裝知道」?又有多少新發現或創新,是因為有人對現況有疑問?要承認自己「不知道」問題的真相,才能引發追求真相的動機。

而這又關係到「道德羅盤」,太多時候我們被道德羅盤帶著走,認為事情就是這麼回事,否則就跟別人不一樣、不合群、不符合倫理!

「道德羅盤」,讓人以為真相就跟已知的一樣,遮蔽了自己的視野,不會再刺激出新的觀點和作法。


解決問題,要找到對的誘因


作者們提到,解決問題的基本步驟,就是了解特定情境下,所有相關人士的誘因。作者舉自己小朋友的例子。用巧克力來獎勵小孩自己坐馬桶上廁所,剛開始很有效,小孩為了得到巧克力,會自己去上廁所。但是過幾天,小孩變成每次只尿一點點,好得到更多包巧克力。

司機撞到人,選擇倒車把人輾死,因為對傷者的賠償,大於對死者的賠償。錢財的誘因大到一個程度,會讓人做不符合道德的選擇。


錯誤誘因,適得其反


誘因如果設定的好,可以讓慈善機構更有效率的募到更高的善款。但錯誤的誘因設定,就可能得到反效果。比如為了減少眼鏡蛇的數量,獎勵居民以蛇皮換取獎金,居民反而開始大量飼養眼鏡蛇。取消獎勵後,居民很合理的把蛇放生了,獎勵金反而讓原本的問題更嚴重。


有問題的「病歷完成獎金」制度


讀到書中關於誘因的這一段,與最近的寫病歷感想很像。醫院為了提高病歷完成的速度,住院醫師在病人出院後三天內完成病歷,可以得到獎勵金,而且第一天完成可以得到更多。如果超過五天還沒完成,就會開始逐日扣錢。我當住院醫師的時候覺得制度不錯,都很快把出院病歷完成。但是當主治醫師之後,因為要負責病歷最後的修改,才覺得這制度問題很大。

住院醫師在忙綠工作後,迅速完成病歷的獎金誘因,大過花額外時間、細心寫病歷的學習動機。出院後第一天完成又可以得到更多錢,所以都趕在第一天就完成病歷。但是這樣的病歷,幾乎出院診斷都不夠明確、病史記載太簡略。每一份都要大量修改,病史幾乎都全部重寫。


設置制度的最初目的是什麼?


病歷應該要寫的清楚、寫的完整,但是這一定要花時間的!設定一個只看速度、不求品質的獎勵制度,目的是什麼?得到完成速度很快、但是內容不清楚的出院病歷,是原本設定的目的嗎?

如果原本就希望醫師能很快速地,在出院第一天就完成細心修改的病歷,那未免也太低估現在住院醫師的工作壓力。

有沒有更好的方法?我想一定會有的。看「蘋果橘子」系列的書,就是會想去找出問題的背後原因、找出不同的解決之道。


2015年10月25日 星期日

胰島素阻抗造成的「黑色棘皮症」

作者:劉漢文



上週有家長帶念小學的女兒來,學校的轉診單上註明「黑色棘皮症」。小朋友的後頸、腋下等皮膚皺摺處,看起來粗粗、黑黑的,是很典型的黑色棘皮症的表現。家長本來還以為是洗澡洗不乾淨,其實是胰島素阻抗的皮膚表現。


肥胖、代謝症候群、糖尿病年輕化


小朋友雖然才小學,可是體重超標,平常零食可樂汽水不離手。抽血檢查的空腹血糖和糖化血色素都已經偏高,到糖尿病前期的程度了。現在的小朋友肥胖的比率很高,雖然傳統上我們認為孩童、青少年的糖尿病,應該是跟自體免疫有關的第一型糖尿病。但是台灣的學童新發生的糖尿病,是以第二型糖尿病為主,還常同時伴有高血壓。


黑色棘皮症是胰島素阻抗的表現


體內的胰島素在一樣的濃度下,細胞利用血糖的能力卻變差,叫做「胰島素阻抗」。胰臟的胰島細胞在初期,會增加胰島素的分泌,要維持身體血糖的恆定,就變成「高胰島素血症」。而高的胰島素濃度,可以直接刺激「類胰島素生長因子」,使角質細胞增生。而皮膚角質層變厚,就會讓外觀看起來黑黑的,像色素沉澱的樣子。


飲食控制、減重、運動


治療要從根本下手,用飲食控制來減重,搭配運動。體重下降後,胰島素阻抗改善,胰島素濃度就可以減少,同時也可以預防以後真的變成糖尿病。


2015年9月21日 星期一

進化的投影片

作者:劉漢文




今年七月上完新思惟的「醫學簡報與電子壁報」工作坊的周末,把那週要報告的簡報全部重做。這是重作後的版本,看起來風格新穎、簡單、一目了然。


投影片風格大不同


在上課前的投影片可不是長這樣!上完工作坊、看過好的簡報設計後,自己就受不了以前做的投影片了。這個月要幫醫學生和住院醫師上課,就把以前做的投影片也全部重做了!



上面是今年四月幫醫學生上課的版本。


扁平化圖示





這是這個月修改後的版本。這堂課因為是被分配到的工作,內容有點無聊。但是實在不想讓學生們浪費時間,今年四月的內容已經跟去年不一樣了。

這個月還上了「演講與溝通技巧」工作坊,除了投影片改得更簡單、扁平化,還加了點課中互動。課後學生特地問我,怎麼有這麼多風格統一的圖案可以搭配,當然就要推薦Noun Project了!


舊檔案砍掉重練





上面是去年幫第一年住院醫師上內分泌急症的投影片。內容很熟,投影片只是輔助。可是真的太多字,流程圖的字也太小。




雖然沒多少時間,還是在上課前一天熬夜把投影片砍掉重練!流程圖也重做,讓每個步驟依序出現。


開始用簡報器


這次還帶了簡報器。以前演講報告就是站在講台後,按滑鼠就好了。那天希望與台下互動時能靠近聽眾,才帶了簡報器。結果剛好碰到麥克風沒電,因為人不多,就直接到台下學生旁邊講吧!

花了幾個周末、不少學費上課,投影片的設計是最容易看出來的差異。看不到的是,見過強者和前輩的風采後,內心對自己的定位、和求進步的內在改變。


2015年9月7日 星期一

新思維「演講技巧與溝通 工作坊」課後心得

作者:劉漢文





課前壓力超大


因為有「三分鐘演講大賽」,「演講技巧與溝通工作坊」應該是新思維的課程中,上課前壓力最大的課。但是也因為這樣,收穫特別大。

因為要在課堂上演講,猶豫了半天。最後閉著眼睛、按下滑鼠左鍵報名後,就開始草擬自己演講的大綱、找TED上的點閱率高的演講影片、看楊斯棓醫師課前給大家的準備方向、收集網路上其他人準備演講和上簡報課的心得,可以說從來沒有花這麼多時間準備一場演講過,還是僅僅三分鐘的短講。

而且看到前一梯次的學員,竟然演練了三十次才上場!更驚訝的是,網路神人XDite竟然也來報名上課!為了讓學費花得更值得、也為了不要丟臉榮譽感,我也找老婆當聽眾,計時講了好幾遍。上課前一天小寶寶半夜肚子餓,老婆邊餵奶、又邊聽我再講幾遍。

事前實際講過,才會發現從講稿轉換成口語時,字詞的選擇、段落的轉換、語調速度的快慢等細節需要調整。


台上的時間,過得超快


課堂上正式上場時,也證明時間是相對的,因為在台上的時間會過得特別快!明明事前把時間抓得剛好,正式講時卻會因為台下觀眾的反應,而拖延一點時間。但是也因為事前要求自己,把時間控制在三分鐘結束。發現時間不夠時,就更精簡要講的內容,讓時間依然抓在三分鐘準時結束。

回到座位後,同組的學員還以為我講的就是原本要講的全部內容。這邊也分享一個細節,課堂上的時間是從三分鐘倒數的!我事前是從零開始計時,就有點晚才發現時間不夠。


聽別人講,擴展視野


除了自己講,聽別人的三分鐘短講,也能學到很多東西。在醫院工作,其實很少聽不同行業的專業人員演講。這次上課也算拓展了自己的視野,聽到其他領域有趣的主題。

楊斯棓醫師和蔡校長的即時回饋,又讓大家從別人身上學到不同的技巧。還有學員彼此的回饋卡片,讓我們也知道其他人對自己的建議。回饋卡同時也訓練自己,在短時間歸納出重點的能力。


互動,跟聽眾連結


楊斯棓醫師也在課堂中,以實際運用來教大家如何和聽眾互動。原來就算是請大家舉手回答問題,也需要經過講者事先設計。原來分組討論,可以讓聽眾連結在一起。與其擔心聽眾的注意力在手機上,不如直接透過臉書產生互動。

之前幫醫學生或護理人員上課,常覺得台下聽眾注意力不在自己身上。對一般民眾演講時,會懷疑台下的民眾,到底聽不聽得懂我要傳遞的衛教訊息。經過這次實際體驗簡報技巧的課程,我想至少我可以從完全沒有跟聽眾互動,進化到運用舉手答題、答題送禮等小技巧。

一天的簡報技巧課程,從強者身上學東西,看看一次簡報課程,如何從課前了解聽眾背景、課中的各種互動方法、到課程結束後,學員都還能繼續回饋、讓學員間彼此連結。也看看自己可以多努力、多用心準備一場只有三分鐘的演講。


2015年7月27日 星期一

「醫學簡報與電子壁報 工作坊」課後心得

作者:劉漢文




還記得第一次做簡報


醫學系六年級時,我在醫院見習的第一個科別是神經外科。第二週要在晨會報告新住院病人,算是我的第一次醫學簡報。病人是什麼病,我已經忘記了。但是我永遠記得那次報告完後,被神外的總醫師罵得臭頭。

在進醫院前,看最多的是學校老師上課時做的簡報,根本就不知道報告新病人的簡報該怎麼做!在報告的前一晚,我看病人的電腦斷層有好多張,不知道該放哪一張?又怕少放的那張,如果剛好有醫師要看的話怎麼辦?就乾脆全放進簡報檔案中吧!

結果我就花了好多時間,把全部幾十張的電腦斷層照片,一張一張當投影片。總醫師看了當然會吐血!


沒教,卻認為應該要會


接下來的工作生涯,就是不斷的幾乎每個月都要負責報告、做了幾十份簡報。做簡報,是醫學系裡沒教,卻認為你進醫院就應該要會的事。

投影片上密密麻麻的字、不相關的圖、刺眼的配色,明明大家坐在台下看了都很不舒服,卻都還是照著前輩的格式和範例做。

賈伯斯負責蘋果發表會的那幾年,大家都讚嘆他的簡報技巧。我想很多人都意識到,醫學簡報應該也做的能吸引目光。但是靠自己摸索,卻事倍功半。我還買了蘋果的電腦,結果只學會套用內建的轉場特效。



做Poster也不得要領


做Poster也是一樣。兩年多前參加專科的醫學會,才開始學做Poster。做好的Poster,還被醫院多媒體室的同事嫌太簡單,幫我改的漂亮一點才印出來。

做簡報和論文海報,根本是醫師必備的專業技能,而且「好」跟「壞」,是天差地遠。新思惟的「醫學簡報與電子壁報工作坊」就是幫大家把這個專業能力補起來。




點破缺點和盲點


兩位講者的內容都非常充實,點破了一般醫學簡報的缺點和大家的盲點。比如簡報第一張的標題頁,通常都用簡單的格式帶過,其實是錯過了吸引觀眾目光和提起注意力的機會。

圖片的大小、位置、顏色等,我們以前一直以為是不重要的東西,其實卻影響了觀眾的專注力和訊息的穿透力。

醫學是一門科學,醫學簡報既然要傳遞科學的訊息,在製作時就應該要注意細節,形式才會符合內容,聽眾才會被你說服。在上課之前,都當過聽眾的我們,其實能感受到好的簡報和壞的簡報的差別,但就說不出好在哪、壞在哪。




早點上傳檔案,讓自己的簡報當範例


兩位講師以學員自己上傳的簡報檔案做試範,告訴我們為什麼好、為什麼壞。在此,也鼓勵以後的學員,報名之後早點上傳自己的簡報檔案,也許講者可以早點開始幫你修改。

在上課中就看到自己做的簡報,在老師的改造後脫胎換骨,領悟會特別深刻。




把簡報做好,把握每一次機會


我現在上過的新思惟的課程還不多,但每次上課都覺得有額外的收穫。上簡報與電子壁報的課,你期待會聽到做簡報該注意的細節和技巧。

但是蔡校長還會告訴你,他如何從做好一次簡報,進步到國際邀約演講、到領導制定學會臨床指引。一個簡報的意義,不再只是上台報告的工作而已,它可以是我們邁向成功的一塊重要的拼圖。


2015年6月30日 星期二

錯誤的胰島素觀念

作者:劉漢文

先看一篇報導糖尿病治療新科技的文章:

中時電子報:患者福音!糖尿病未來不用打針了

其實文章來源是從生物谷的網站,報導還在研發中的智慧型胰島素貼片,可以偵測血糖後自動釋放胰島素。生物谷的來源是期刊PNAS在一週前的文章。目前還在老鼠實驗階段。實際用到病人身上,不知道還要多久。

不過我要說的是中文報導裡的第一段:

全世界有超過3.87億的糖尿病患者,到2035年,預計糖尿病患者會高達5.92億。一型和二型糖尿病患者嘗試了各種方法,盡力將他們的血糖水準保持在可控範圍,他們定期手指採血或者是反覆地注射胰島素,這個過程是痛苦的,而且是不精確的。此外,如果注射錯誤劑量的胰島素會導致嚴重的併發症,例如,失明、截肢、甚至是糖尿病昏迷和死亡。

這段文字反應了一般民眾對於胰島素治療的印象,認為注射胰島素是非常疼痛的、麻煩的。還有很多人以為胰島素會導致洗腎等併發症。其實這些都是錯誤的觀念!


為什麼要用胰島素治療糖尿病?


人體的胰島素是由胰臟的貝他細胞(β cell)分泌,負責調控身體的血糖。糖尿病人(不管是哪一型)都存在胰島素分泌不足的問題。現在有許多的口服血糖藥物,經由各種不同的機轉,可以幫忙調控身體的血糖。

而胰島素治療,簡單的說就是直接把身體不足的胰島素,經由皮下注射的方式補充,可以說是最直接下降血糖的藥物。


人類胰島素和胰島素類似物


目前市面上的胰島素,分為人類胰島素和比較新的胰島素類似物。

人類胰島素是經過實驗室中的細菌幫忙合成,結構跟人體自己分泌的胰島素一樣。新型胰島素類似物則有些許不同的胺基酸排列,可以讓胰島素作用的時間更快或更長。


低血糖,可以避免、可以處理


胰島素,跟一般的藥物一樣,當然有一些可能的副作用,但是不是文章中寫的。胰島素最可能發生的副作用是低血糖。因為外來注射的胰島素,不會知道身體需要多少劑量。如果注射的劑量過多、或者病人吃的食物太少,胰島素劑量超過身體所需,就可能發生血糖過低。

只要注意調整劑量和規律飲食,就可以避免發生低血糖。


糖尿病控制不良的併發症,不是胰島素造成


失明、截肢、昏迷、腎臟衰竭需要洗腎,是糖尿病沒有控制好的併發症。如果及早使用胰島素把血糖控制好,反而能減少這些併發症的發生。

有太多人把糖尿病控制不良、不得不使用胰島素來治療的人,當成是打了胰島素之後才發生這些併發症,都是「倒果為因」了。

現有的胰島素都還是需要皮下注射,的確會讓生活有一點不方便。但是新型的胰島素類似物,都有攜帶方便的筆型注射器,只要在前端裝上針頭就可以使用。

筆針的針頭非常細小,跟一般抽血和測血糖的針頭不一樣,只有4毫米長而已。實際使用的病人,幾乎都不覺得注射時有痛感。

胰島素依照作用時間長短,需要注射的次數可以有很多不同的組合。最簡單的是一天只打一次,甚至不用跟吃飯時間相連。


太晚使用胰島素治療


第二型糖尿病的病人的胰島素分泌能力,會隨著患病時間慢慢衰退。很多病人因為錯誤的胰島素觀念,不願意及早使用胰島素,硬是要等到口服藥都無效了才開始打胰島素,其實都拖得太晚。希望在這個資訊傳播快速、知識取得容易的網路時代,不要再讓錯誤的觀念繼續流傳。


2015年6月13日 星期六

甲狀腺結節

作者:劉漢文

有越來越多的人因為健康檢查時,發現有甲狀腺腫大,而到內分泌科門診。有些人的健檢套餐裡已經做了甲狀腺超音波,要針對甲狀腺結節做進一步檢查。


甲狀腺結節很多人都有


甲狀腺結節的盛行率(多少人有),用不同的檢查方式會得到不同的統計結果。根據一篇論文報告,觸診檢查的盛行率是2-6%,以超音波檢查有19-35%。如果用死後解剖的結果,則可高達8-65%。所以將近一半的人都有甲狀腺結節,只是沒有被檢查出來而已。


超音波檢查


因為觸診的診斷率比較低,又不可能等解剖才診斷,所以大家可能會想做甲狀腺超音波來看看有沒有結節。

不過目前並不建議一般人用超音波來篩檢甲狀腺結節,因為絕大多數的甲狀腺結節都是良性的,外觀看不出來、也沒有影響甲狀腺的功能。就算超音波看到有甲狀腺結節,大部分的人都不需要特別治療。


不用擔心是甲狀腺癌嗎?


根據國民健康署的民國101年癌症登記年報,甲狀腺癌的年齡標準化發生率是每十萬人口有9.9人。擠進十大癌症的第九位,第一名是女性乳癌(每十萬人口65.93人)。甲狀腺癌在女性比男性常見,單看女性的年齡標準化發生率是每十萬人口15.25人,以女性來說是十大癌症的第五位。

但是這樣的發生率,佔甲狀腺結節的比率還是非常少。所以現在臨床上的做法,是不建議常規用超音波做甲狀腺結節的篩檢,但是如果已經發現有結節,再看甲狀腺功能和超音波影像下的特徵來決定後續檢查。


結論


如果健康檢查或因為其他疾病,剛好被醫師檢查到甲狀腺腫大或結節,或是自己就可以摸到脖子前面有硬塊或囊腫,可以到內分泌科門診進一步檢查。如果家族史有甲狀腺癌或甲狀腺功能異常,也可以先來檢查。


2015年6月4日 星期四

骨質疏鬆症案例分享

作者:劉漢文


我的週三下午的骨質疏鬆症門診,是今年新開的時段,所以病人還很少。有個婆婆兩週前因為下背痛,先在其他科診斷為脊椎滑脫症。她想再追蹤看看骨頭密度,醫師認為她目前不符合健保給付骨密度檢查的條件,要她自費做。

婆婆幾年前曾經在別家醫院做過骨密度檢查,T值已經是負二點多。因為還不符合健保給付藥物的條件,曾經自費吃過一陣子的骨鬆藥物。


腰椎X光片已看到骨折


後來她掛我的門診,我看她的腰椎X光片,已經有兩節的椎體變形達20%以上,算是壓迫性骨折,就幫她用健保給付排檢查。她很高興可以省下一千兩百元,其實已發生骨折就符合健保給付的規定。

今天下午她回診來看報告。也許因為她幾年前開始注意飲食中鈣質的攝取、和適當的陽光曝曬,這次的T值是負一點多。雖然不同的機器不適合直接比較,但是應該表示骨質流失的狀況有改善。


計算10年骨折風險


婆婆問我,那還需要吃骨質疏鬆症的藥物嗎?我幫她用世界衛生組織的骨折風險評估工具(Fracture Risk Assessment Tool, FRAX),以台灣的資料,計算她十年內發生骨折的機率。結果主要骨鬆相關骨折的機率是17%,髖部骨折的機率是5%。

健保目前是不管骨折風險。但是美國的骨鬆學會認為,若十年主要骨鬆骨折風險超過20%或髖骨骨折風險超過3%,藥物治療的益處大於壞處,應該積極治療。


解釋藥物副作用


婆婆聽了打算再自費使用骨鬆藥物,我就再跟她解釋骨鬆藥物的副作用。婆婆因為牙齒不穩固,有可能在近期動牙齒手術。我跟她說使用雙磷酸鹽類(bisphophonate)的藥物時,接受牙齒手術可能會讓顎骨缺血性壞死的風險高一點。雌激素受體調節劑(SERM)可能有深部靜脈血栓的風險,在冠狀動脈心臟病的病人(剛好婆婆也是),發生中風的風險可能高一些。

雖然這些副作用都是少數,但是婆婆聽了就決定先不用藥。我說等她先把牙齒的問題解決了,再來用雙磷酸鹽治療。在這之前,就先用非藥物的治療方式。


非藥物治療:鈣、維他命 D、運動


非藥物的治療,包含攝取足夠的鈣質和維他命 D。維他命 D 在皮膚可以經由曬太陽自行合成,但是現在大家注意防曬、或少外出的人,就可能缺乏。可以自費抽血檢測體內的維他命 D 濃度,偏低的話可以選擇直接服用維他命 D。運動也是促進骨頭健康的關鍵。

她要離開前,說果然骨質疏鬆症還是要來內分泌科看,以前從來沒有醫生跟她講過骨鬆藥物的副作用。我說其他科醫生也知道這些藥的副作用,只是我現在病人很少,才能有時間跟她解釋清楚。