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2018年4月29日 星期日

《夏里特 柏林仁心》劇中的真實人物

作者:劉漢文


《夏里特 柏林仁心》(Charité) 是 Netflix 的原創電視劇,講述 19 世紀末德國柏林夏里特 (Charité) 醫院中虛構人物 Ida Lenze 的故事,穿插幾位真實人物的醫學研究成果和軼事。

這些醫師的成就對醫學的貢獻很大,但是我看的時候只記得 Koch 和 Virchow,覺得自己太沒有醫學人文素養了 XD 所以把劇中出現的幾位醫師資料查一查,記錄一下。



羅伯·柯霍 (Heinrich Hermann Robert Koch, 1843-1910,上圖)

1877 年發現炭疽桿菌。在保羅·埃爾利希的染色技術幫忙下,1882 年發現結核菌,1905 年獲得年諾貝爾醫學獎。

柯霍發明結核菌素,當時以為可以治療肺結核,獲得舉世注目。柯霍把結核菌素商業化生產,拒絕公開結核菌素的成分。等到魯道夫·菲爾紹解剖證明結核菌素沒有殺死結核菌,柯霍被迫公佈結核菌素的組成,才發現柯霍自己也不知道結核菌素是什麼。



柯霍的八卦是他 50 歲時跟結婚已 26 年、育有一女的妻子離婚,同一年跟當時 21 歲的演員 Hedwig Freiberg  (上圖) 結婚。老少配對他的聲望有很大的影響。



魯道夫·菲爾紹 (Rudolf Ludwig Carl Virchow, 1821-1092,上圖)

病理學家,細胞病理學之父。發現肺栓塞的血栓形成機制。Virchow's node、Virchow's triad 等醫學名詞以他為名。

菲爾紹反對達爾文進化論。晚年趨向保守,反對當時的手術消毒法。



埃米爾·阿道夫·馮·貝林 (Emil Adolf von Behring, 1854-1917,上圖)

跟北里柴三郎一起研發出白喉抗毒素血清,獲得 1901 年首屆諾貝爾醫學獎。

八卦是貝林娶了當時 Charité 醫院院長的女兒。與化學公司簽訂白喉抗毒素血清的合約時,把大部分獲利都歸自己所有。

貝林在劇中佔的戲份頗多,個性非常強烈,不知道真實性有多少?



北里柴三郎 (Kitasato Shibasaburō, 1853-1931,上圖)

日本醫學、細菌學家,培養出破傷風桿菌。跟貝林一起提名首屆諾貝爾獎,不過得獎的只有貝林。



保羅埃·爾利希 (Paul Ehrlich, 1854-1915,上圖)

猶太人,免疫學家,跟貝林合作研發白喉抗毒素血清,因免疫學的成就獲得 1908 年諾貝爾醫學獎。發明了第一種有效治療梅毒的藥物。

爾利希是德國 200 馬克鈔票正面人物。因為白喉血清商業化的利益跟貝林鬧翻了。



上圖是劇中的角色扮相,左到右依序是貝林、柯霍、爾利希。


德國夏里特醫院是現今歐洲最大的教學醫院之一,規模已經不是劇中破破爛爛的樣子,有非常多位醫師獲得諾貝爾生理學或醫學獎。

全劇德語發音,每集 50 分鐘,共 6 集。影集色調灰暗,步調偏慢。年齡分級適合 16 歲以上,但其實只有一些解剖的畫面可能讓人不適。劇中還有古早的麻醉方式、CPR、天花案例等,對醫學歷史有興趣的可以看看。


2018年4月25日 星期三

糖化血色素 7-8% 最好?

作者:劉漢文


一個讓人沒辦法苟同的糖尿病治療指引。

美國醫師協會 (American College of Physicians) 在 2018 年 3 月發表了第二型糖尿病的血糖控制指引,包含 4 個建議。

  1. 跟病人討論藥物治療的好壞、依據病人偏好、整體健康狀況、治療負擔、照護費用,個別化血糖控制目標。
  2. 對於大部分第二型糖尿病,糖化血色素 HbA1c 應該控制在 7-8% 之間。
  3. HbA1c 小於 6.5% 的第二型糖尿病,醫師應考慮減少藥物治療。
  4. 對於餘命不到十年的病人 (80 歲或以上)、安養院的住民、或有慢性疾病 (如失智症、癌症、末期腎臟病、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭) 的第二型糖尿病,醫師應該以減少高血糖所造成之症狀為治療目標,因為以 HbA1c 為治療目標在這些病人會弊大於利。

這跟糖尿病醫師平常看的治療指引的建議差很多,竟然把大部分人的 HbA1c 目標訂在 7-8%,小於 6.5% 還建議減藥。

看文中的說明,主要考量是低血糖風險,以及在大型試驗中沒有看到減低大血管病變的好處,甚至在 ACCORD 研究中積極控制血糖的組別死亡率較高。

我覺得這就是掉進錯誤解讀臨床研究結果的陷阱,之前寫的《糖尿病 - 血糖目標個別化的意義》有解釋過,ACCORD 研究中死亡率增加的,是在積極控制下血糖降不下來的人。

這個指引也過度擔心血糖藥物的低血糖風險。事實上,除了胰島素和促進胰島素分泌的口服藥之外,其他種類的血糖藥造成低血糖的機會很低。

HbA1c 在 6.5% 以上,小血管病變的機會急速增加,所以才把糖尿病的診斷標準訂在 6.5%。現在建議 HbA1c 控制在 7-8%,那本來不到 7% 病人還要請他控制差一點嗎?

HbA1c 能控制在 6.5% 以下,如果用的是不會低血糖的藥物、沒有副作用的話,根本不需要減藥,可以讓血糖跟沒有糖尿病的人一樣。

美國臨床內分泌學會、美國糖尿病學會、美國糖尿病衛教學會、內分泌學會,在幾天後也發出新聞稿,共同聲明反對美國醫師學會把糖化血色素控制目標放寬到 8%。

總之,是個本來應該針對年長病人,但是把所有病人的血糖目標都放寬的指引。建議大家還是以目前糖尿病醫師、新代科醫師的共識,HbA1c 小於 7% 作為大部分第二型糖尿病的控制目標。


2018年4月23日 星期一

內分泌科知識小測驗

作者:劉漢文



這週在首爾參加韓國內分泌學會主辦的會議 (Seoul International Congress of Endocrinology and Metabolism, SICEM),其中一個節目是 "Endocrine Quiz",問 6 個跟內分泌科相關的題目:

1. 美國前任總統老布希 George H.W. Bush 和夫人 Barbara Bush,都有哪個內分泌疾病?

2. 血糖藥物腸泌素 GLP-1,是從哪一種動物的唾液研發出來的?圖 1 或圖 2?
3. 圖 3 這幅畫中的小孩,哪一個賀爾蒙特別高?


4. 北韓的糖尿病盛行率是多少?

5. 給蝌蚪什麼賀爾蒙就能變青蛙?

6. 五個植物的學名 (選項記不起來啦),哪一個不會拿來做酒?


六題本來都是選擇題,選項這邊就不列了。


解答


1. 美國前任總統老布希 George H.W. Bush 和夫人 Barbara Bush,都有哪個內分泌疾病?

答案:甲狀腺亢進 (Graves' disease)

就是葛雷夫氏症,美國人寫的甲狀腺亢進文章常常會提到。


2. 血糖藥物腸泌素 GLP-1,是從哪一種動物的唾液研發出來的?圖 1 或圖 2?

答案:圖 1 的 Heloderma suspectum (美國毒蜥)

對糖尿病藥物熟悉的人都知道腸泌素類似物 exendin-4 是從 gila monster 的唾液發現的,但是要認照片就難了。圖 2 是 Heloderma horridum (墨西哥毒蜥)。

(圖片來源:https://en.wikipedia.org/wiki/Gila_monsterhttps://en.wikipedia.org/wiki/Mexican_beaded_lizard)


3. 圖 3 這幅畫中的小孩,哪一個賀爾蒙特別高?

答案:Ghrelin 飢餓素

這幅畫是西班牙畫家 Juan Carreño de Miranda 的作品,Eugenia Martínez Vallejo 肖像。畫中的女生被認為有普瑞德威利症候群 (Prader-Willi Syndrome, PWS),俗稱小胖威利症。PWS 是第十五對染色體的 15q11-q13 位置出現缺陷,在新生兒時期發育遲緩,但是等大一點 1-6 歲開始食慾大增導致肥胖,被認為跟血中飢餓素 ghrelin 過高有關。

(圖片來源:https://www.museodelprado.es/en/the-collection/art-work/eugenia-martinez-vallejo-clothed/)


4. 北韓的糖尿病盛行率是多少?

答案:4.7%

北韓也有在世界糖尿病聯盟 IDF 的統計資料中,2017 年盛行率 4.7%。南韓是 8.8%。


5. 給蝌蚪什麼賀爾蒙就能變青蛙?

答案:甲狀腺素

原來蝌蚪也有甲狀腺,而且蝌蚪變態 (metamorphosis) 成青蛙受甲狀腺素影響。


6. 五個植物的學名 (選項記不起來啦),哪一個不會拿來做酒?

答案:Galega officinalis (山羊豆)


選項都是植物的學名,怎麼會考內分泌科醫師呢?原來血糖藥 metformin 是屬於二甲雙胍類藥物(dimethylbiguanide),圖 4 Galega officinalis 就是富含「胍」(guanidine),曾經被拿來當作治療糖尿病的草藥,後來再慢慢研發成二甲雙胍類藥物。

(圖片來源:https://en.wikipedia.org/wiki/Galega_officinalis)


韓國這次主辦的國際內分泌會議,涵蓋的議題廣泛,而且在流程和場地安排都非常棒。Endocrine Quiz 是會議中比較輕鬆的活動,也讓人感受到內分泌學的趣味!


2018年4月18日 星期三

一般人要不要吃維他命D和鈣片預防骨折?

作者:劉漢文


隨著老年人口增加,全世界骨質疏鬆症的人口越來越多。髖部骨折後,一年內的死亡率可能高達三成。如何有效的預防病人發生骨折,是非常重要的議題。

對於骨質疏鬆症的病人,各醫學會都建議要補充維他命 D 和鈣片來預防骨折。但是沒有症狀的成人,是否要吃維他命 D 或鈣片來預防骨折呢?

美國的預防服務工作小組 USPSTF (US Preventive Services Task Force) ,依現有的研究證據更新 2018 年的建議,重點摘錄如下:


社區無症狀成人,是否以維他命 D、鈣片作為骨折的初級預防?



  • 男性、停經前女性:沒有建議 (No recommendation),現有的研究證據還不夠,無法衡量優缺點。
  • 停經後婦女,用大於 400 單位的維他命 D 和大於 1000 毫克的鈣:沒有建議 (No recommendation),現有的研究證據還不夠,無法衡量優缺點。
  • 停經後婦女,用 400 單位以下的維他命 D 和 1000 毫克以下的鈣:不建議 (Do not recommend),USPSTF 認為用這樣的劑量,對預防骨折沒有用。



對老年人的其他建議



  • 不建議社區的 65 歲以上成人以維他命 D 預防骨折。研究結果不一致,而且有研究發現高單位維他命 D (一年 50 萬單位) 補充的老年女性反而增加骨折。
  • 建議骨折風險較高的社區老年人,以運動來預防骨折。多因素介入 (包含平衡感、視力、血壓、藥物、環境等評估,及跨領域的護理、運動、營養、專科醫師等介入) 對部分人也有效。
  • 建議 65 歲以上女性或 65 歲以下有骨質疏鬆症風險的女性,篩檢骨質疏鬆症。



是否要篩檢維他命 D 缺乏



  • 對於無症狀成人,USPSTF 認為目前證據不足以評估篩檢維他命 D 缺乏的效益。



建議對象:社區的無症狀成人


要注意這項建議的對象,是居住在一般社區、沒有症狀的成人。不適用已經有骨質疏鬆症、骨折風險高、或維他命 D 缺乏的人。

另外,如果補 400 單位的維他命 D 沒有用,那補更高單位呢?USPSTF 認為高單位維他命 D 的研究結果不一致,有些研究甚至顯示骨折風險增加。還要有更明確的研究結果才能做出建議。


2018年4月11日 星期三

歐洲心臟學會抨擊降膽固醇藥物謬論

作者:劉漢文


前陣子公視播放一部紀錄片《膽固醇騙很大》(Cholesterol: The Great Bluff)。這部片是 2016 年法國出品的紀錄片,也在其他國家的電視頻道播放。

歐洲心臟學會的期刊,今年有一篇文章談到這種節目提出的錯誤醫療知識的影響。文末提到歐洲心臟學會 (European Society of Cardiology, ESC) 在這部片剛播放後沒多久,有新聞稿譴責這部片。

新聞稿翻譯如下:

歐洲心臟學會譴責最近播放的質疑膽固醇濃度與心血管疾病關聯性的電視節目。

此節目鼓吹醫師和病患暫停膽固醇用藥 (包含 statin 史達汀類),宣稱如歐洲心臟學會等醫學會的臨床建議是錯的。

剛卸任的前任 ESC 理事長說「此節目非常危險且不負責。繼抗生素之後,statin 類藥物延長了人類壽命可能比任何一種藥物都多!」

「人們可能會受害於這種謬論產生的嚴重後遺症。有心血管疾病的人如果停用 statin 藥物,發生心血管事件的機會大幅增加。換句話說,病人可能因為聽信 statin 反對者而死亡。」

歐洲心臟學會強調:

包含數千人的研究顯示,statin 藥物明顯減少包含心臟病死亡和中風等「主要心血管事件」。給一萬個有心血管疾病的人服用 statin 藥物 5 年,可以避免其中一千個人的心血管事件。且效益隨服藥時間每年繼續增加。

基於眾多的證據,包含美國、加拿大、歐洲、亞洲等心臟學會,都針對此重大的公共衛生議題,發表各自相關的臨床指引。

為了避免錯誤資訊散布以及保護病人,如果有希望平衡報導、根據事實與科學見解的媒體,歐洲心臟學會歡迎大眾提出對心血管疾病的任何疑問。


紀錄片雖然理論上是陳述事實,但是這部片訪問的都是 statin 藥物的反對者、懷疑論者,而且無視上百篇 statin 藥物的研究結果,誇大藥物的副作用。第一次聽到膽固醇知識的民眾,可能就被片中的言論給唬了。

忙於臨床工作的醫師很少會出來反駁,因為實在太不科學,「秀才遇到兵,有理說不清」。看到這篇歐洲心臟學會的聲明,特別翻譯成中文,希望民眾不要被誤導。


2018年4月8日 星期日

怎麼樣測血糖比較不痛?

作者:劉漢文


這禮拜有個第一型糖尿病剛發病、酮酸中毒住院的 10 歲小朋友。

酮酸中毒的治療期間,會很頻繁的測血糖。今天去看他時,中間的三支手指的指尖已經布滿採血針的痕跡。

這個小朋友才剛發病,將來還有好長一段日子要自己監測血糖。指尖採血還是目前最普遍的方法,有沒有什麼方法可以測起來比較不痛呢?


  • 指腹兩側採血

大部分的病人、護理人員在測血糖時,指尖採血的部位都集中在指腹。這個部位神經分布較多,扎起來比較痛。

如果要減輕採血時的疼痛感,最好是在指腹的側邊採血。如果怕血量不夠,可以先從手指頭根部往上推,讓指尖先充血再採血。



指腹的左右兩側都可以扎,可以十根手指輪流。有人會建議不要用食指和大拇指,因為這兩根在生活中最常用,可以避免感染的機會。


  • 減少扎比較痛的那指

我扎第 4、5 指的痛感很輕,扎中指就痠麻。自己扎起來特別痛的手指,可以減少輪到採血的次數。


  • 調整採血筆的深度

記得調整採血筆的深度。醫院現在用的是拋棄式的採血針,深度固定 1.5mm。但是一般的採血筆可以調整深度,最淺只有 0.5mm。手指頭先充血,採血深度就可以比較淺,就比較不痛。像我只要用第 2 段 (1.0mm) 就夠了。


  • 不要重複使用採血針

有些廠牌的採血針是比一般直徑 28G (0.36mm) 更細的 30G (0.3mm),在選購時可以列入考量項目。不要重複使用採血針頭,全新的採血針最銳利,採血時比較不痛。


2018年4月1日 星期日

懷孕及哺乳時的血糖用藥

作者:劉漢文


不管是懷孕中後期血糖才高起來的「姙娠型糖尿病」,或者本來就有糖尿病的第一型、第二型糖尿病婦女,在懷孕時的血糖控制都非常重要。

大部分的姙娠型糖尿病,在飲食控制下就可以讓血糖達標 (飯前空腹小於 95mg/dl、飯後 1 小時小於 140mg/dl、飯後 2 小時小於 120mg/dl),一部分孕婦需要加上血糖藥物。而原本就有糖尿病的女性,懷孕時通常還是需要用血糖藥。這時候不管是哪一種血糖藥,可能都會讓孕婦懷疑是否會影響到胎兒。

另外就是生產後要哺乳時,口服血糖藥或打胰島素是否會對新生兒有影響?

在臉書的糖尿病友社團中,看到有人提出這些問題,但網友的回覆參雜了一些對血糖藥的誤解。這篇文章把幾個重要的孕期、哺乳時期的血糖用藥知識整理一下。


糖尿病母親可以哺乳嗎?


可以。哺乳除了對新生兒的好處之外,也可以幫助母親控制體重。美國糖尿病學會和中華民國糖尿病學會都建議嘗試哺乳。


要哺乳但血糖偏高,是否都不要吃澱粉?


製造乳汁需要碳水化合物,所以應該要吃適量澱粉類食物。如果飲食控制下,血糖還是高,表示需要血糖藥物幫忙。


新生兒發生低血糖,是因為懷孕時打胰島素的關係嗎?


妊娠糖尿病或糖尿病母親的新生兒低血糖,是因為懷孕時母體的高血糖刺激胎兒的胰島細胞分泌胰島素。出生後因為不再處於高血糖環境,原本胰島素的分泌量就變成相對太多,才導致短暫的低血糖。

母親打的胰島素不會穿過胎盤,不是懷孕時打的胰島素造成胎兒低血糖。


糖尿病母親哺乳時,打胰島素會讓胎兒低血糖嗎?


哺乳時的母親打胰島素,會有一些跑到乳汁中,但是不會讓胎兒低血糖,否則大家就用口服胰島素控制糖尿病就好啦!而且有研究報告認為乳汁中的胰島素似乎有降低新生兒將來發生第一型糖尿病的機率。


懷孕時血糖高,能不能吃口服的血糖藥?


懷孕時如果飲食控制下血糖仍高,還是建議用胰島素治療。口服血糖藥 metformin 或 sulfonylurea 類藥物會通過胎盤,還是有一些些機會影響胎兒。其中 sulfonylurea 可能有新生兒低血糖或巨嬰,metformin 可能讓早產機會稍微增加。


糖尿病母親哺乳時可以吃血糖藥嗎?


母親如果口服血糖藥 metformin,約 0.5% 的劑量出現在乳汁中。研究顯示對新生兒沒有影響。Metformin 的作用方式不會傷肝、不會傷腎、不會低血糖,所以不用太擔心。

大部分 sulfonylurea 類藥物會出現在乳汁中,因為這類藥物有低血糖風險,哺乳期間通常不建議使用。