2025 Endocrine Society 的原發性高醛固酮症（primary aldosteronism, PA）指引把治療段重新整理了一遍。
幾個重點更新：手術或藥物以 lateralization 與手術意願做個別化選擇；mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) 劑量調整以血壓為首要目標；PA 合併 adrenal adenoma 一律驗 1-mg dexamethasone suppression test (DST) 排除 autonomous cortisol secretion (ACS)；spironolactone 仍是一線。
用 lateralization 決定治療方向
Recommendation 5 把治療路徑接到 lateralization 結果。Lateralizing PA 且有手術意願與適合手術者，單側 adrenalectomy（多為腹腔鏡）是主要選項；bilateral PA、lateralization 不明、不適合手術或選擇不手術者，則進入長期 MRA 治療。
Mild PA 多為 bilateral，可不必先做 adrenal venous sampling (AVS)、直接給 MRA。多重共病、不適合手術的個案，也可以直接走藥物治療。兩條路都不是一次選定，需要長期追蹤臨床血壓與生化指標。
手術在多數客觀指標上略勝
指引引用的 systematic review 整合 4 篇 randomized controlled trial (RCT) 共 669 例與 52 篇 observational studies 共 17,893 例。比較項目涵蓋血壓 (blood pressure, BP) 控制、用藥數量與劑量、收縮壓 (systolic blood pressure, SBP) 水準、major adverse cardiovascular events (MACE)、中風、心房顫動、心衰、心血管與全因死亡。
長期 BP 控制方面，藥物治療相對於手術的 odds ratio (OR) 為 0.333（95% confidence interval [CI] 0.202–0.550），長期 SBP 高出約 4.8 mmHg，需要的抗高血壓藥也較多。中風風險 OR 1.821（1.144–2.898）偏向藥物組；在 lateralizing PA 的次群分析裡，心衰與全因死亡也較高。但高血壓緩解率、MACE、心房顫動、心肌缺血、心血管死亡兩組沒有達到統計顯著差異。
指引同時指出，若 MRA 治療能達到 renin de-suppression（見 Recommendation 7），藥物與手術之間的硬終點差距可能縮小。手術仍然吸引人，是因為它對個案是一次性的治癒機會、不必終身吃藥、且避開 spironolactone 的副作用。
血壓仍高 renin 仍低，應調高 MRA
Recommendation 7：PA 接受藥物治療但血壓未控制、且 renin 仍受抑制時，建議調高 MRA 劑量直到 renin 上升。這是這次指引最具操作性的單一新建議。
邏輯是：PA 的病態是 renin 被 aldosterone 過度壓抑，MRA 把 mineralocorticoid receptor (MR) 阻斷夠了，renin 就會回升。因此 renin 從原本受抑制的狀態鬆開，是治療生效的客觀訊號，比單純看血壓更直接反映 receptor blockade 是否到位。
11 篇研究整合分析顯示，相對於 renin 持續受抑制的族群，renin 從基準上升的族群有較低的死亡率、較低的中風與心房顫動風險、較少的抗高血壓藥需求、較少的低血鉀。MACE 整體沒達顯著。個別 retrospective cohort 研究進一步顯示，renin 上升到 plasma renin activity (PRA) >1.0 ng/mL/h 與 MACE 風險下降相關。
不指定 renin 目標，看趨勢
指引刻意不給一個 renin 數值當絕對目標，而是「從個案治療前基線上升」就視為夠用。理由有幾個。
不同實驗室、PRA 與 direct renin concentration (DRC) 兩種量法的校正不一致，難以用單一切點。共病用藥會同時干擾 renin 解讀 — β-blocker 壓 renin、angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) 與 angiotensin receptor blocker (ARB) 拉 renin。慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 第 3 期以上 renin 製造本身就受限，硬追數值可能不可行，且 MRA 加量會增加 hyperkalemia 風險。
近期一份國際共識文件建議 PRA >1.0 ng/mL/h 或 DRC >10 mU/L 作為實務參考；指引本身沒採用為硬性切點。
MRA 起始劑量與追蹤節奏
Figure 3 列出 MRA 啟動與調整的標準路徑。起始劑量為 spironolactone 12.5–25 mg/d 或 eplerenone 25 mg q.d. 至 b.i.d.；重度 PA、明顯低血鉀者可從 spironolactone 50 mg/d 或 eplerenone 50 mg b.i.d. 起。
圖三：2025 Endocrine Society PA Guideline Fig 3（簡化改編）
追蹤節奏的幾個細節：
- 啟動後 2–3 個月抽 K、creatinine、renin；曾有重度低血鉀或腎功能差者更密集
- 每 8–12 週調整 MRA 劑量；重度 PA 完整藥效要 3 個月
- 多數人需要 spironolactone 50–100 mg/d（或等效劑量）才能 de-suppress renin，這個劑量明顯高於難治型高血壓的 add-on 慣用劑量
- Renin de-suppress 後若 BP 仍未控制，再加非 MRA 抗高血壓藥；不要再單純加 MRA
血鉀通常在 MRA 啟動後 3–5 天內回到正常，所以第 2–4 天就可以開始減 K supplement（嚴重低血鉀者除外）。指引也建議常規衛教飲食限鹽（食鹽 <5 g/d 或鈉 <2 g/d），高鹽飲食是 MRA「看似無效」的常見原因。
GFR 初期下降是預期事件
PA 病人在開始 MRA 治療或每次加量後常見腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR) 在幾天到幾週內下降。指引明確指出，這多半是治療生效的指標，而不是副作用 — 反映被 aldosterone 拉高的腎絲球壓力被解除。
長期會穩定下來，且 MRA 治療整體對腎臟有保護效果。只有當 GFR 持續惡化時，才需轉腎臟科並考慮停 ACEi 與 ARB。
PA 合併 adenoma 一律做 1mg DST
Recommendation 8：所有 PA 合併 adrenal adenoma 病人都建議做 1-mg overnight DST。流程是晚上 11:00–12:00 給 dexamethasone 1 mg，次日早上 8:00–9:00 抽血測 cortisol，>1.8 μg/dL（50 nmol/L）視為 ACS。
PA 病人合併 ACS 的盛行率，根據一份 16 研究、2,862 例的 systematic review，落在 5%–27% 之間。PA 合併 ACS 者，血糖控制較差、左心室較肥厚，心血管事件、骨質疏鬆症、腎臟功能異常的風險都較高。
Cortisol 共分泌影響 AVS 與術後
ACS 對 PA 治療有兩個操作層面的影響。
第一是 AVS 判讀。當 adenoma 同時高量分泌 cortisol，會稀釋 aldosterone-to-cortisol ratio，讓對側看似受抑制、其實是 cortisol 在主導；也可能讓 selectivity index (SI) 被誤判為不到位。指引提到測 adrenal vein metanephrine 取代 cortisol 作 selectivity 與 lateralization 的對照，是一個解法方向，但仍需更多研究支持。
第二是術後 corticosteroid 缺乏。一份 108 例 unilateral adrenalectomy 的研究中，PA 合併 hypercortisolism 的 12 例裡，有一半術後出現 transient adrenal insufficiency，平均需要 hydrocortisone 補充約 0.8 個月。對這群病人，術前要備好術後 cortisol 追蹤與補充流程。
Spironolactone 仍是一線
Recommendation 9：PA 接受藥物治療時，建議使用 spironolactone over 其他 MRA — 主要理由是成本與全球可及性。
直接比較 spironolactone 與其他 MRA 的研究數量少、樣本小、品質低，所以建議基礎其實來自一組假設：在 dose-equivalent MR blockade 下，各 MRA 的 BP 與 K 控制應相當。Eplerenone 的 MR 專一性較高，在 head-to-head 試驗中達等效 BP 控制所需劑量約是 spironolactone 的 3 倍。
副作用是分歧點。Spironolactone 對 androgen 與 progesterone receptor 有 off-target 作用 — 男性 gynecomastia、性功能下降、女性月經不規則。一份 meta-analysis 顯示男性 gynecomastia 在 spironolactone 使用者為 7.9%，安慰劑為 0.6%（OR 8.39）。另一份心衰族群的比較裡，spironolactone 的男性 gynecomastia OR 為 8.44、eplerenone 0.77。
Gynecomastia 與劑量相關，多在治療 ≥6 個月才出現，少數人會在 1–2 個月就有。降劑量到 ≤50 mg/d 對年輕男性常能緩解；少數需換 eplerenone 或其他選擇性 MRA。
不耐受時的替代藥物
Recommendation 10：若不能用 spironolactone（hyperkalemia、advanced CKD、懷孕）或有非 PA 適應症需要其他 MRA（如 heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) 的 eplerenone/finerenone 適應症），才轉用其他 MRA 或 epithelial sodium channel (ENaC) inhibitor (amiloride、triamterene)。實務上的選擇順序如下：
- Spironolactone 為一線；副作用無法忍受時先試降劑量至 ≤50 mg/d
- 無法忍受或有禁忌 → 換 eplerenone；finerenone 在 PA 的直接證據仍少，一份新研究顯示短期療效與低劑量 spironolactone 相當
- 完全不能用 MRA → amiloride（起始 5–10 mg/d，可加到 40 mg/d）；指引引述的小型 cohort 研究追蹤 20 年顯示 BP 與血管功能改善，無心血管事件
整體看，2025 指引在治療這段把「依 lateralization 個別化」維持為主軸。指引也把治療目標的優先順序排得比過去清楚：血壓控制是首要目標，血鉀正常化是次要目標，而 renin 上升則是 MR blockade 是否到位的客觀指標，用來協助 MRA 劑量調整，並在 renin 上升後減少其他非 MRA 抗高血壓藥。Cortisol 共分泌的常規排查、ENaC inhibitor 在 spironolactone 不耐受時的位置，也都寫得比以往明確。
