2025 Endocrine Society 的 PA 指引把確診後的流程重新排了一次。本篇整理 aldosterone suppression test (AST，舊稱 confirmatory test) 與 adrenal venous sampling (AVS) 這段的更新重點。
整體脈絡是：把 AST 從必做改成有條件做；CT 與 AVS 一起判讀；AVS 仍是 lateralization 的標準工具，但列出更具體的四種跳過例外。
AST 改為機率型分流
指引在 Recommendation 4 把 AST 從必做降為 conditional：適用在「中等 lateralizing PA 機率」且「病人有意願評估手術」的族群（多數情境建議採用，個別病人或醫療環境可保留臨床判斷空間）。
對機率分布兩端的族群，AST 都不是必須：
- 高機率族群（難治型高血壓、低血鉀、明顯的 renin-independent aldosterone 分泌）可以直接給 MRA 或進入 AVS
- 低機率族群（normokalemia 加上 PAC <∼11 ng/dL（免疫法）或 <∼8 ng/dL（LC-MS/MS））可以不必再追
- 家族性 PA（germline mutation 家族）直接做基因檢測，不需 AST
AST 三種主流 protocol
指引附表整理三種臨床最常用的 AST。三種測試的 cutoff 不一致，判讀時要特別把 LC-MS/MS 與 immunoassay 的 aldosterone 數值分開看。
| 測試 | 流程 | Cutoff（讓 PA unlikely） | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| Oral sodium suppression | 每天 sodium 4–5 g × 3–4 天；第 4 天收 24 小時尿 | 24-h urine aldosterone <10 mcg/24 h （24-h urine sodium 需 >200 mEq 才算高鈉攝取足夠） |
低血鉀先矯正、可在門診執行 |
| Captopril challenge | 坐 1 小時抽 baseline，給 captopril 50 mg，再坐 2 小時後再抽 | 2-h post PAC <10 ng/dL（免疫法）或 <7.5 ng/dL（LC-MS/MS），同時 renin 受抑（PRA <1 ng/mL/h 或 DRC <10 mU/L） | 多數高血壓病人常規服 ACEi/ARB，這些藥物下的 aldosterone/renin 也可作為替代 |
| Saline suppression | 坐 1 小時抽 baseline，4 小時內輸 2 L normal saline（500 mL/h），結束再抽 | 4-h post PAC <7.8 ng/dL（免疫法）或 <5.8 ng/dL（LC-MS/MS） | 心衰、進階 CKD、血壓控制不佳者勿做 |
偽陰性才是 AST 的核心問題
指引把 AST 從必做降到 conditional，最關鍵的依據是兩份大型 systematic review 與 meta-analysis 都指出，AST 的偽陰性個案數可能多於偽陽性個案數。
Leung 等人 2022 年在 Hypertension 整合 55 篇研究發現，篩檢陽性族群每千人經 AST 判讀為陰性者中，漏診（false-negative）個案數高於過診（false-positive）個案數。Zhu 等人 2023 年在 JCEM 的 ExcluPA 整合 31 篇研究，指出 confirmatory test 排除 lateralizing PA 的能力被嚴重高估。
個別研究也呼應同一訊息。Cornu 等人的研究在 199 例高機率 PA 病人發現，supine saline suppression 後 aldosterone <5 ng/dL 也無法排除 lateralizing PA。Parksook 等人的研究則指出，supine SIT 陰性的族群中，仍有 15% 透過 AVS 找到 lateralizing PA；nonsuppressibility 程度與 lateralization 機率正相關。
| 研究 | 設計 | 族群 | 主要發現 |
|---|---|---|---|
| Cornu 2016 Hypertension |
個別研究 | n = 199，高機率 PA | supine SIT 後 aldosterone <5 ng/dL 仍無法排除 lateralizing PA |
| Parksook 2024 JCEM |
個別研究 | supine SIT 陰性族群 | 15% 透過 AVS 找到 lateralizing PA |
| Leung 2022 Hypertension |
Systematic review 55 篇 |
篩檢陽性族群 | 偽陰性個案數每千人多於偽陽性個案數 |
| Zhu 2023 JCEM（ExcluPA） |
Systematic review 31 篇 |
單側 PA | confirmatory test 排除 lateralizing PA 的能力被嚴重高估 |
實務上比較合適的看法是：把 AST 結果當作機率指標 — 抑制不下來愈多，lateralization 機率愈高。指引也明確說：陰性的 AST 不該排除後續啟動 MRA 治療。
CT 看結構，AVS 看功能
影像（adrenal CT 或 MRI）可以看到 adrenal nodule 的位置與大小，但無法判斷哪一側在分泌過多 aldosterone。指引明白指出，CT 對 bilateral adrenal hyperplasia 與 nonfunctional adrenal nodule 容易誤判，特別是 35 歲以上 — 因為這個年齡層 adrenal incidentaloma 並不罕見。
反過來，35 歲以下 incidentaloma 盛行率只有 0.28%；而 marked PA（自發性低血鉀加 PAC 顯著高）通常都有 CT 可見的腺瘤。所以在這個族群，CT 上看到的腺瘤幾乎可以斷定就是病灶。
指引也說明，meta-analysis 比較 AVS-based 與 CT-only 管理，CT-only 的術後 biochemical cure 較低（odds ratio 0.27, 95% CI 0.10–0.69）；其餘 BP 控制、用藥數等指標相當。
AVS 的 Cosyntropin 刺激方案
指引列出三種已被驗證可行的 AVS protocol，差別在於 cosyntropin 的使用方式：
- 完全不刺激：直接做雙側 AVS 採血
- Bolus 刺激：先做 baseline 採血，再給 cosyntropin bolus，然後再採血一次
- 持續輸注：邊輸注 cosyntropin 邊做雙側 AVS
採血方式有順序（sequential）與同步（simultaneous）兩種；指引指出同步雙側採血技術難度高，多數中心不採用。連續輸注 cosyntropin 的用意有三：降低非同步採血時 aldosterone 分泌波動的影響、加強 adrenal vein 與 IVC 之間的 cortisol gradient、並最大化 APA 的 aldosterone 分泌（避免取樣剛好落在分泌相對靜止的時段）。
SI 看採血是否成功
Selectivity Index (SI) 是 adrenal vein 的 cortisol 除以 IVC 的 cortisol。adrenal vein 是 cortisol 直接分泌的近端血流，數值應該明顯比 IVC 高。當 SI 不到 cutoff，表示 catheter 可能沒到位，這次 AVS 結果不能信任。
- 有 cosyntropin 刺激時，SI 需 >5
- 不加 cosyntropin 時，SI 1.4–3 即可
intraprocedural cortisol 即時判讀已被研究證實可提升雙側 cannulation 成功率。
LI 區分單側與雙側，CSI 補強
Lateralization Index (LI) 是判斷側別的核心指標：dominant 側的 aldosterone/cortisol 比上 nondominant 側的 aldosterone/cortisol。兩側都用 cortisol-corrected ratio，是為了排除左側 inferior phrenic vein 稀釋與右側 IVC 血流混雜的影響。
- LI ≥4：lateralizing
- LI <3：bilateral
- LI 介於 3–4：灰色地帶，需結合 CT 影像與對側 suppression 狀況一起判讀
Contralateral Suppression Index (CSI) 是補強指標：nondominant 側 aldosterone/cortisol 比上 IVC aldosterone/cortisol，<1 代表對側 adrenal 的 aldosterone 分泌確實受抑、單側病灶的判讀更可靠。CSI 目前仍有爭議，需要更多資料驗證，但作為輔助仍有臨床價值。
| 指標 | 公式 | Cutoff | 意義 |
|---|---|---|---|
| Selectivity index (SI) | [cortisol]AV / [cortisol]IVC | 不加刺激 >1.4–3 加 cosyntropin >5 |
採血是否成功 |
| Lateralization index (LI) | (aldo/cort)highAV / (aldo/cort)lowAV | 不加刺激或加 cosyntropin ≥4 | 區分單側與雙側 |
| Contralateral suppression index (CSI) | (aldo/cort)lowAV / (aldo/cort)IVC | 不加刺激或加 cosyntropin <1 | 對側 adrenal 是否受抑 |
cosyntropin 對 LI 影響仍有爭議
cosyntropin 對 SI 有清楚的正向影響，可信的 cutoff 從 1.4–3 提升到 5。但對 LI 的影響並沒這麼乾淨。
Yozamp 等人 2021 年的一份 340 例回溯研究在同一批病人做 pre/post-cosyntropin AVS，LI 在前後的判讀有 19% 不一致；其中 64% 是 pre-cosyntropin 看起來是 lateralizing、但 post-cosyntropin 重新判讀為 bilateral。同篇也回顧了 11 份類似研究，其中 10 份顯示 cosyntropin 後 lateralization rate 沒變或下降。多數研究發現 cosyntropin 對手術後預後沒有顯著影響，少數研究則認為 post-cosyntropin LI 與手術結果相關性較好。
指引整體立場是：cosyntropin 對 lateralization 的判讀價值仍不明確，這部分目前還沒有共識。
可以跳過 AVS 的四種情況
指引在 Q6 Technical remarks 列出 4 種可以不做 AVS、直接走治療決策的情境：
- 年輕（<35 歲）+ marked PA（自發性低血鉀、PAC 顯著高、renin 受抑）+ CT 有單側 >1 cm 腺瘤
- 單側 adrenal macroadenoma 同時有臨床顯著的 cortisol 共分泌 — 病灶來源就是該腺瘤，AVS 也不會改變手術決策
- Familial hyperaldosteronism（types I–IV）— 雙側病灶，AVS 沒有必要，且這類病人一般不適合手術
- Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia (PBMAH)，同時 cortisol 與 aldosterone 都過量 — 雙側病灶，AVS 沒有必要
年輕 + marked PA + 大腺瘤這條，是因為這個年齡層 adrenal incidentaloma 太少見，CT 上看到的腺瘤幾乎可以斷定就是病灶。其他三條都是「雙側病灶或單側病灶已經確定」的情境，AVS 提供的資訊不會影響治療選擇。
除這四種情境之外，凡是有手術意願且適合手術的病人，AVS 仍是 lateralization 的標準工具。
整體看下來，這次更新的精神是：把 AST 從硬性 cutoff 改成機率型分流；把 AVS 維持為 lateralization 的標準，同時把可跳過 AVS 的例外列得更具體。實務上，AVS 仍集中在大型 referral center；指引也沒有改變這個現實。
