距離 2016 版將近十年，Endocrine Society 在 2025 年發布新版的原發性高醛固酮症（primary aldosteronism, PA）指引。
重點的更新項目包含：所有高血壓都篩檢、篩檢前可不停血壓藥、不是篩檢後都需 aldosterone suppression test (以前的 confirmatory test)。本篇文章整理這次指引中有關 PA 篩檢的段落。
所有高血壓病人都篩一次
Recommendation 1 建議所有高血壓病人都接受 PA 篩檢，列為 conditional recommendation（多數情境建議採用，個別病人或醫療環境可保留臨床判斷空間）。證據等級不算高，但指引還是這麼建議，理由有三個。
盛行率比過去想得更高
在 primary care 的高血壓族群，PA 盛行率約 5.9%（範圍 3.2–14.0%），轉介中心的高血壓族群 7.2%（範圍 0.7–21.9%）。
按 2023 ESH 高血壓分級，第二級高血壓（160–179/100–109 mmHg）裡的 PA 約 9.7–21.6%、第三級（≥180/110 mmHg）11.9–19%，難治型高血壓 11.3–29.1%。
指引附表還列了幾個值得留意的合併情境：高血壓合併心房顫動 42.5%、合併第二型糖尿病 11.3–19.1%、年輕高血壓族群（18–40 歲）16.2%、腎上腺意外瘤合併高血壓 4.4%（範圍可至 24.6%）。
心血管傷害獨立於血壓
指引引用一份涵蓋 31 篇研究、3 千 8 百人 PA 與 9 千多人原發性高血壓的 meta-analysis。在診斷高血壓後中位數 8.8 年的觀察期，PA 病人的中風 odds ratio 2.58（95% CI 1.93–3.45）、冠狀動脈疾病 1.77、心房顫動 3.52、心衰竭 2.05。
另一份 46 篇研究的分析也顯示蛋白尿與微量白蛋白尿風險明顯較高。
PA 病人即使血壓控制得跟原發性高血壓相當，心血管與腎臟事件仍然較多。早期診斷除了協助降壓，也有機會降低這條獨立路徑帶來的傷害。
實務上嚴重低估
一份近 27 萬人的美國退伍軍人難治型高血壓回溯研究，只有 1.6% 真的測過 ARR。測過的人，後續使用 MRA 的機率高 4 倍，平均收縮壓也低 1.47 mmHg。
加拿大一百萬高血壓族群的研究顯示篩檢率不到 1%。澳洲一份 primary care 研究則發現，16 年期間 150 萬人次只測過 66 次 aldosterone。
日本、澳洲、中國三份成本效益分析則一致支持普及篩檢具經濟效益。
2024 年 European Society of Cardiology 高血壓指引也建議所有確診高血壓的成人接受 PA 篩檢。內分泌與心臟兩個領域，在這點上看法一致。
指引用「conditional」這個詞，也是承認不同醫療系統的資源、人力、後續檢查可及性差很多，並沒有要求每個院所一夕跟進。
ARR 仍是篩檢工具
Recommendation 3 維持以 aldosterone、renin、ARR 為篩檢主力。
另一份 9 篇研究、近千人的 meta-analysis 顯示，ARR 在病人沒停藥或只做最少停藥的條件下，sensitivity 與 specificity 仍然落在可接受範圍。
血鉀則是輔助判讀的角色 — 低血鉀本身會抑制 aldosterone 分泌，造成 false negative。
實務上的順序是：先做 ARR；初篩陰性且病人有低血鉀，把血鉀矯正到 reference range 內再重驗。
陽性的兩個條件要同時成立
依指引 Figure 1，篩檢陽性的定義有兩條，同時符合才算數：
- renin 受抑 且 aldosterone 不適當地高：PRA ≤1 ng/mL/hr 或 DRC ≤8.2 mU/L，加上 PAC ≥10 ng/dL（immunoassay）或 ≥7.5 ng/dL（LC-MS/MS）
- ARR 升高：immunoassay 條件下 aldo [ng/dL] / PRA [ng/mL/hr] >20，或 aldo [pmol/L] / DRC [mU/L] >70；LC-MS/MS 切點再低約 25%
為什麼前一條 renin 與 PAC 要綁在一起，不能單看 ARR？因為 ARR 本身是分式。當分母 renin 接近 0 時，即使分子 PAC 很低，也能算出一個看似異常高的 ARR，臨床意義有限。所以光看 ARR 不夠，PAC 與 renin 都要落在指引切點之內。
指引也提醒 cutoff 並不完美。每一個切點都有它的 false positive / false negative trade-off，結果要放回病人的 pretest probability 解讀。
跨單位、跨方法（immunoassay vs LC-MS/MS）的絕對值不能直接比較，優先採用 local lab 自己的 cutpoints。
篩檢前可不停血壓藥
2016 版要求把所有干擾藥物停 2 到 4 週才能驗。2025 新版在指引附表列了三種策略，依病人的安全與可行性自行選擇。
| 策略 | 該停的藥 | 替代降壓藥 |
|---|---|---|
| No medication withdrawal | 不停任何藥，直接驗 | — |
| Minimal withdrawal | MRA 與 ENaC inhibitor（amiloride、triamterene）停 4 週；β-blocker 與 centrally acting α2-agonist（clonidine、α-methyldopa）停 2 週；其餘 RAAS 干擾藥保留 | Hydralazine、α1-blocker、non-DHP CCB、moxonidine |
| Ideal full withdrawal | 上述加上 ACEi、ARB、其他利尿劑、DHP-CCB、SGLT2 inhibitor — 全停。ACEi/ARB 與 β-blocker 停 2 週，MRA/ENaC inhibitor/利尿劑停 4 週 | 同上；hydralazine 建議搭配 verapamil SR 避免反射性 tachycardia |
判讀原則很簡單：不停藥下的「陽性」結果，多數情況可信，可直接進入後續路徑。不停藥下的「陰性」結果，若病人 pretest probability 中高，再改用 minimal 或 full withdrawal 重驗。
β-blocker 是常見情境。如果篩檢是陽性，aldosterone ≥15 ng/dL 時，即使病人還在 β-blocker 上，PA 的可能性仍然成立，不必為了停 β-blocker 再驗一次。aldosterone <15 ng/dL 才比較可能是 β-blocker 造成的假陽性，建議停藥 2 週再重測。
對新診斷的高血壓病人，藥還沒開以前直接驗一次，是干擾最少、最容易判讀的場景。也是讓 PA 篩檢在 primary care 落地的一個切入點。
整段篩檢流程：
圖一：2025 Endocrine Society PA Guideline Fig 1（簡化改編）
需再次篩檢的狀況
初篩陰性不代表終身不必再驗。指引列了三個再篩 trigger：
- 不明原因的高血壓惡化或變成難治型高血壓
- 新出現的自發性或利尿劑誘發的低血鉀
- 在沒有結構性心臟病或甲狀腺亢進的前提下出現的心房顫動
任一條件出現，就值得再抽一次 ARR。
不一定每個都做 confirmatory test
Recommendation 4 不再要求每個篩檢陽性的病人都做 aldosterone suppression test，改以 lateralizing PA 的 pretest probability 分流。
若病人有難治型高血壓或高血壓合併低血鉀，再加上強烈生化證據（PRA <0.2 ng/mL/hr 或 DRC <2 mU/L，且 PAC >15 ng/dL by LC-MS/MS 或 >20 ng/dL by immunoassay），可以略過 suppression test 直接進入後續路徑。在這個族群裡，suppression test 的 false negative 風險比 false positive 還高。
低 probability 的病人可以直接 empirical MRA 治療，不必走到 suppression test。
中等 probability 且病人有意接受手術評估時，做 suppression test 才有意義。
家族性 PA 的病人更直接：略過 suppression test，做基因篩檢。
圖二：2025 Endocrine Society PA Guideline Fig 2（簡化改編）
整體看下來，篩檢這段的精神，是把門檻放低、把實務阻力降下來。所有高血壓病人都該至少篩一次。判讀重點放在「PAC ≥10 ng/dL 加上真正受抑的 renin」，而不是執著於哪個 ARR 切點。停藥可以彈性安排，不必為了驗 ARR 而讓血壓失控。
