2024 年美國糖尿病學會 (ADA)、歐洲糖尿病學會 (EASD)、英國糖尿病學會 (JBDS)、美國臨床內分泌學會 (AACE) 與糖尿病科技學會 (DTS) 共同發表新的高血糖急症共識，把糖尿病酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 與高滲透壓高血糖狀態 (hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) 的診斷標準更新。這篇整理變動的內容與背後的臨床理由。
| 項目 | 2024 共識切點 |
|---|---|
| DKA (三條全符合) | |
| 糖尿病／高血糖 | 血糖 ≥200 mg/dL，或已知糖尿病、不論當下血糖數值 |
| 酮體 | β-OHB ≥3.0 mmol/L，或 urine ketone strip ≥2+ |
| 代謝酸中毒 | pH <7.3 且/或 bicarbonate <18 mmol/L |
| HHS (四條全符合) | |
| 高血糖 | 血糖 ≥600 mg/dL |
| 高滲透壓 | Effective osmolality >300 mOsm/kg (不含 urea)，或 Total osmolality >320 mOsm/kg (含 urea)，二擇一 |
| 無顯著酮血症 | β-OHB <3.0 mmol/L 且 urine ketone strip <2+ |
| 無酸中毒 | pH ≥7.3 且 bicarbonate ≥15 mmol/L |
滲透壓公式 (Na 用 mEq/L，血糖與 BUN 用 mg/dL)：
Effective osmolality = 2 × Na + 血糖 / 18
Total osmolality = 2 × Na + 血糖 / 18 + BUN / 2.8
血糖切點 200 或有糖尿病就算
DKA 的血糖切點從原本的 >250 mg/dL 降到 ≥200 mg/dL。已知糖尿病的病人則不論血糖多少都符合，剩下兩項 (酮體、酸鹼) 仍需同時滿足才能診斷 DKA。
血糖切點更動主要是為了 euglycemic DKA。1973 年就有第 1 型糖尿病病人持續注射胰島素、酮酸中毒但血糖不顯著上升的案例。真正讓臨床端開始警覺的是排糖藥 (SGLT2 inhibitor) 普及之後，美國 FDA 不良事件通報系統的通報量在上市後幾年內快速上升。
排糖藥只是其中一個觸發因子，其他還包括：
外源胰島素
共識原文提到 euglycemic DKA 的成因之一，是外源胰島素。DKA 不就是缺了胰島素，怎麼胰島素也會是成因？這段另外找資料嘗試探討原因。
核心是 lipolysis 與 ketogenesis 在 DKA 中被拮抗賀爾蒙（glucagon、cortisol、epinephrine）強烈驅動。
胰島素 dose-response 的研究顯示，平常狀態下胰島素抑制 lipolysis 比降血糖更敏感——這就是 HHS 時血糖雖然很高，卻不至於發生 ketogenesis 的原因。DKA 的拮抗賀爾蒙大幅上升，身體傾向 lipolysis，要停止 lipolysis 需要的胰島素比降血糖來得高。
臨床上兩種情境呈現這個生理現象。一種是時間差：DKA 早期病人不舒服，自行或家屬追加一劑速效胰島素後才就醫，到院時周邊組織已開始吸收血糖，被降到 200 mg/dL 以下。但酮體清除與 bicarbonate 再生需要更長時間，仍維持顯著的 anion gap 與酮酸中毒。
另一種是基礎胰島素照打、進食不足：第 1 型糖尿病病人在感染、手術或嘔吐等急性壓力下停打餐前胰島素、繼續打基礎胰島素，基礎劑量足以抑制部分肝糖輸出、血糖不致暴增。但是拮抗賀爾蒙大量分泌活化 hormone-sensitive lipase，游離脂肪酸進入肝臟進行 β-oxidation，酮體持續累積。
還有一層解剖學的因素：皮下注射的胰島素先進入全身循環才到肝臟，沒有內源胰島素由肝門靜脈直送肝臟形成的高局部濃度。肝門靜脈胰島素研究顯示這個濃度梯度對肝臟代謝調控很關鍵。在拮抗賀爾蒙高度活躍的 DKA 狀態下，皮下劑量足以引導周邊組織清掉血糖，卻較難達到肝臟全面壓制 ketogenesis 所需的局部濃度。
空腹、懷孕、酒精、肝衰竭
其他成因的共通主軸是碳水化合物供應下降、拮抗賀爾蒙上升、脂肪動員、酮體生成，但血糖被各自的機制壓住：空腹使肝糖耗盡、排糖藥讓血糖大量從尿排出、肝衰竭 gluconeogenesis 酵素不夠、酒精的 ethanol 代謝產生大量 NADH 把氧化還原推向 lactate 而抑制 gluconeogenesis。
懷孕特別需要警覺。人類胎盤泌乳素 (human placental lactogen)、cortisol 與 estrogen 在妊娠後半段大幅提升胰島素阻抗，加上胎兒透過 GLUT1/GLUT3 持續吸收血糖維持自身代謝。母體因此處於加速飢餓 (accelerated starvation of pregnancy) 的狀態，過夜禁食後酮體上升速度比非孕婦明顯快。英國研究觀察到孕期 DKA 的入院血糖中位數在 252 mg/dL，相當比例個案落在 200 mg/dL 以下。
酮體：β-OHB ≥3.0 mmol/L 為主
新標準把酮體的診斷條件改成血液 β-hydroxybutyrate (β-OHB) ≥3.0 mmol/L 為主、urine ketone strip 2+ 以上為輔。解除判定也改用 β-OHB。對台灣實務影響不大，本來就會抽血送檢驗科驗酮體，urine 試紙最多當輔助。
觀念上仍值得記住：DKA 主要酮酸是 β-OHB，acetoacetate 是次要產物，nitroprusside 反應只測 acetoacetate。
早期 β-OHB 已大量產生但 acetoacetate 還在累積，nitroprusside 會低估嚴重度；恢復期 β-OHB 已被代謝、再轉成 acetoacetate 排出，反應反而越來越強，又可能誤判為 DKA 還沒解除。監測病程一律用 β-OHB 才不會兩端誤判。
酸鹼：pH 與 bicarbonate 不變，anion gap 退居輔助
酸中毒這條變動最小：pH <7.3 且/或 bicarbonate <18 mmol/L，跟 2009 標準幾乎一樣。真正的改變是 anion gap 的角色，從第一線診斷與解除判定降為只在無法測酮體的資源環境下作為替代。
混合性酸鹼異常 (mixed acid-base disorders) 在 DKA 病人中佔到三分之一。兩個常見干擾：嘔吐合併嚴重脫水會同時帶入代謝性鹼中毒，計算出來的 anion gap 看起來正常但酮體仍持續產生；大量輸注生理食鹽水 (0.9% NaCl) 復甦後出現 hyperchloremic non-anion gap acidosis，掩蓋 anion gap 變化。
更實際的問題在解除判定。治療恢復期 anion gap 可能回到正常範圍，但若碳水化合物還沒進來、ketogenesis 仍未完全停止，把 anion gap 當解除的唯一指標會誤判為已痊癒，提早停靜脈胰島素又踩回酮酸中毒。
HHS 滲透壓切點
HHS 的滲透壓切點從原本的 effective serum osmolality >320 mOsm/kg 改成 effective osm >300 mOsm/kg 或 total osm >320 mOsm/kg 二擇一。其餘三項 (血糖 ≥600 mg/dL、β-OHB <3.0 mmol/L、pH ≥7.3 且 bicarbonate ≥15 mmol/L) 仍需同時滿足才能診斷 HHS。
降低切點的理由是承認 HHS 病人通常伴隨嚴重脫水、BUN 大幅上升的臨床現實。Urea 不是有效的滲透物質——能自由穿過細胞膜、不在膜兩側形成滲透梯度，所以不會把細胞內水分拉到細胞外。
但 BUN 反映體液狀態。嚴重脫水的病人 BUN 上升、total osm 跟著上升，可是 effective osm 因為不算 urea，可能還在 300–320 區間。effective osm >320 的單一標準會漏掉一群 effective osm 邊緣、BUN 已上升、臨床有明顯脫水與意識下降的病人。
新標準允許 effective osm >300 或 total osm >320 二擇一，等於把直接的細胞滲透壓力與整體脫水程度並列為診斷依據。2023 年英國 JBDS 的 HHS 指引使用 total osm ≥320 的單一標準，是 2024 共識 total osm 這條路徑的直接參考。
一篇系統性回顧明確指出所有 HHS 診斷準則目前都是共識基礎而非證據基礎，沒有臨床試驗等級的證據支撐任何特定切點。新標準的合理性在於放寬切點、不再漏掉脫水嚴重但 effective osm 邊緣的病人。
Hybrid DKA/HHS 占三分之一
2024 共識首次在診斷段落明寫，約三分之一的高血糖急症入院是 hybrid DKA/HHS，同時符合兩者的部分標準，例如血糖 >600 mg/dL、β-OHB ≥3.0 mmol/L、pH <7.3 同時出現。最主要的證據來源是一份大型回溯性研究。
實務意義：診斷與治療不能再用 DKA 或 HHS 二擇一的思路。Hybrid 病人通常脫水比單純 DKA 嚴重、酸中毒比單純 HHS 嚴重，同一份治療計畫要兼顧大量輸液、長時間酮體監測與電解質管理。同一份研究也顯示 hybrid 組的死亡率比單純 DKA 或單純 HHS 都來得高，是判斷急性照護強度時的重要訊號。
嚴重度分級：mild DKA 不必常規進加護病房
三級分類保留 (mild / moderate / severe)，切點整合 β-OHB、pH、bicarbonate、意識狀態並列：
| 分級 | β-OHB (mmol/L) | pH | Bicarbonate (mmol/L) | 意識狀態 |
|---|---|---|---|---|
| Mild | 3.0–6.0 | >7.25 至 <7.30 | 15–18 | Alert |
| Moderate | 3.0–6.0 | 7.0–7.25 | 10 至 <15 | Alert / drowsy |
| Severe | >6.0 | <7.0 | <10 | Stupor / coma |
共識明寫不必所有變項都符合才能分級，臨床判斷為主。重點變動：mild DKA 不必常規進加護病房 (intensive care unit, ICU)。
美國 Kaiser 整合醫療系統一份涵蓋 7,989 人次 DKA 住院的研究顯示，mild 與 moderate DKA 改走皮下胰島素方案、收一般病房或 step-down unit，ICU 直接收治率從 67.8% 降到 27.9% (校正後相對下降 57%)，死亡率、住院日、解除時間都沒有差別，低血糖也沒增加。
共識的建議是 mild DKA 收一般病房或觀察病房、moderate DKA 收 step-down unit 或中間照護單位、severe DKA 與 HHS 才進加護病房。嚴重度分級的目的轉成決定照護地點，不是決定是否進 ICU。
總結這次更新最主要的變動，是 DKA 的血糖切點降為 200 mg/dL 或已知糖尿病史，以及 HHS 的 effective osmolality 降為 300 mOsm/kg。
