作者：劉漢文
慢性腎臟病 (Chronic kidney disease, CKD) 依腎臟損傷和腎絲球過濾率 (Estimated glomerular filtration rate，eGFR) 分成 5 期，在第 4 期 (eGFR < 30 mL/min) 之後，由於骨代謝的異常，病人的骨量和骨品質都變差，發生骨折的機會比同年齡性別者大大提高。
然而在 CKD 第 4 期、第 5 期或洗腎病人，常伴隨致病機轉複雜的慢性腎臟病礦物質骨異常 (CKD-MBD)，骨鬆藥物也缺乏在這些病人的藥效和安全性報告，造成診斷和治療的臨床怠惰。
這篇是歐洲腎臟協會-歐洲透析及移植協會 (ERA-EDTA) CKD-MBD 工作小組及國際骨鬆基金會的科學顧會委員會等成員，回顧文獻中 CKD G4-G5D (eGFR < 30 或洗腎) 病人的資料後發表的歐洲共識，將建議總結整理成中文，且加一點附註。
診斷
- 骨質疏鬆症是低骨量及骨頭微結構和品質惡化，造成骨頭脆弱及容易骨折的疾病。
- 骨質疏鬆症的操作型定義，是以雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 測量骨密度，在脊椎或髖部比年輕女性小於 2.5 個標準差 (T-score < -2.5)。
脆弱性骨折的風險因子
- CKD 病人的骨鬆風險因子，除了年齡、女性、低身體質量指數 (BMI)、脆弱性骨折病史、類固醇藥物等傳統風險因子外，還包含長期洗腎等 CKD 相關的因素。
- DXA 測量的骨密度可以預測 CKD G4-G5D 病人的骨折，不過因為骨密度無法顯示變差的骨頭品質，可能會低估真正的骨折風險。骨折風險的預測能力，在不同 CKD 期別和不同的副甲狀腺素控制程度之間是否一致，還有待驗證。
評估骨折風險
- 停經後女性或大於 50 歲男性的 CKD G4-G5D 病人，可以考慮做 DXA。目前證據不支持對所有 CKD G4-G5D 病人篩檢 DXA 骨密度。
- DXA 測量骨密度的主要部位是髖部和腰椎。
- 前臂可以納入 DXA 的測量部位中，不過要小心 DXA 操作和動靜脈廔管造成的誤差。
- 骨小樑指數 (Trabecular bone score) 或其他的影像測量技術，因為臨床應用還不廣泛，需要更多的評估。
- 在所有接受 DXA 評估的病人，以及身高減少 4 公分以上、脊柱後凸 (駝背)、近期或長期口服類固醇治療的病人，建議做脊椎側面骨折定量評估 (Vertebral fracture assessment, VFA) 及/或脊椎側面影像。影像應包含腹主動脈以評估是否有血管鈣化。
- FRAX (骨折風險評估工具) 可以預測 CKD 各期的骨折風險。但 CKD 後期的 FRAX 預測值，是否需要做數字上的調整，還需要更多證據才能決定。
- 不經過腎臟清除的骨代謝指標，特別是 bone-specific alkaline phosphatase，在 CKD G4-G5D 可能對預測骨折有幫助，但仍需進一步證實。
藥物治療的介入閥值
- 50 歲以上的 CKD 病人，有脆弱性骨折病史 (主要骨鬆性骨折，包含肩膀、手腕、脊椎、髖部) 者，不須先做骨密度即可考慮開始治療。
- 若沒有主要骨鬆性骨折，建議以 DXA 測量脊椎或髖部的 T-score -2.5 以下作為治療閥值，用 -2.0 或 -1.5 也許更適合 (因為 T-score 可能低估 CKD 的骨折風險)。
- 各國的 FRAX 風險介入閥值也適用 CKD 病人。
非藥物治療
- 依骨鬆和 CKD-MBD 的治療指引，應確保鈣質的攝取足夠 (每天 800-1200 毫克，經由飲食攝取為優先) 和充足的維他命 D。
- 依個別的需求和能力，建議規律的負重運動。
- 要定期評估骨折的風險，並予以改善。
藥物介入
- 在考慮骨質疏鬆症藥物之前，應先將 CKD-MBD 的治療最佳化 (血磷、血鈣、副甲狀腺素濃度、維他命 D 濃度)。
- 代謝異常 (代謝酸、尿毒素) 與骨頭脆弱有關，應隨時控制。
- 要個別化考量並與病人討論可用藥物的風險和益處。若考慮仿單標示外使用，可能需要有正式的知情同意書。
- 逐步有證據顯示抗骨吸收藥物可能對晚期 CKD 也有效，且對於血管和骨頭的不良作用並不是特別大。
- 雙磷酸鹽類藥物對 CKD G4-G5D 的病人，很少有腎功能影響的研究，使用要謹慎。
這邊要特別寫一下雙磷酸鹽類藥物。因為雙磷酸鹽有機會造成急性腎損傷，加上 CKD 患者的研究報告有限，仿單上都寫 eGFR 小於 30 或 35 mL/min 不建議使用，靜脈注射的 zoledronic acid 還寫 eGFR < 35 mL/min 禁用，所以在臨床上比較少在 CKD G4-G5D 的病人考慮雙磷酸鹽。
另外，雙磷酸鹽類藥物會抑制骨代謝。如果晚期 CKD 病人已經是低骨代謝速度的話，怕會讓骨頭更脆弱。這篇歐洲共識認為藥物降低骨代謝，跟低骨代謝疾病或無力骨 (adynamic bone) 的意義不一樣。2015 年台灣慢性腎臟病臨床診療指引，建議末期 CKD (GFR < 30 mL/min) 使用雙磷酸鹽前，要考慮先做骨骼組織切片，只有在骨格周轉率過高時，才能使用。不過 2017 年 KDIGO CKD-MBD 治療指引中，認為高骨折風險的病人，不能因為沒做骨切片就不使用抗骨吸收藥物。
雙磷酸鹽類藥物也跟血管鈣化有關，可能增加也可能減少，臨床實驗看到的結果不一致。較新的研究看起來是減少或者不增加。
這篇歐洲共識認為雙磷酸鹽的效用和風險，對 CKD G4-G5D 的病人說來，跟腎功能正常的族群沒有太大差別。發生急性腎損傷的機會很低，使用之後不需要特別檢驗腎功能。而且如果已經沒有殘存的腎功能要擔心，可以考慮用靜脈注射的雙磷酸鹽來減少吞藥的負擔。
- Denosumab 不會影響腎功能，但是在 CKD 病人造成低血鈣的機會較高，要特別注意同時補充維他命 D 和鈣片。
- 用 denosumab 治療之後，停止使用者有較高的脊椎骨折風險。
監測
- 在 CKD 病人應該監測不經過腎臟清除的骨代謝指標，如 bone-specific alkaline phosphatase (BALP，骨合成指標)、intact procollagen type I N-propeptide (PINP，骨合成指標)、tartrate-resistant acid phosphatase 5b (TRACP 5b，骨吸收指標)。
- 從監測骨代謝指標可能得知治療初期的反應。
- 監測骨代謝指標可能得知停止藥物治療之後是否要再續用 (比如停用 denosumab 之後，骨代謝指標上升，表示骨密度可能變低，就要考慮再續用或轉換成其他抗骨吸收藥物)。
- 追蹤 DXA 可以看出長期治療對骨密度影響。治療多久能從骨密度看出變化，跟治療的方式和原本的腎性骨病變類型有關。(若以停經後婦女的口服雙磷酸鹽治療，要 3 年以上才能顯示有意義的骨密度變化)
