國際骨質疏鬆症基金會、國際停經學會等，共七個國際學會，今年針對停經後婦女的乳癌，因 aromatase inhibitor 治療造成相關骨質流失（Aromatase Inhibitor-associated Bone Loss，縮寫成 AIBL），發表共同治療建議。
乳癌的癌細胞，大部分都是賀爾蒙接受器陽性，會受雌激素的刺激而讓癌細胞生長。乳癌術後、或轉移性乳癌，可以用賀爾蒙治療，阻斷雌激素的刺激，以抑制乳癌生長，減少復發的機會。
賀爾蒙治療的其中一類藥物，是 aromatase inhibitor（芳香環轉化酶抑制劑，簡寫成 AI），用在停經後婦女的乳癌治療。
Aromatase Inhibitor
停經後的婦女，體內雌激素的來源已經不是卵巢，而是腎上腺分泌的雄性素，經由 aromatase 轉換成雌激素。Aromatase inhibitor 把這個轉換的步驟抑制，就能阻斷雌激素生成。
AI 這類的藥物，可以分成三種，每一種都有很多不同的商品名：
- Anastroazole（如 Arimidex 安美達）
- Exemestane（如 Aromasin 諾曼癌素）
- Letrozole（如 Femera 復乳納）
AI 藥物加速骨質流失
問題是，婦女停經後，因為雌激素減少，骨質流失已經比較快了。Aromatase inhibitor 藥物又讓雌激素濃度更低，使得骨質流失更快速，骨折的機會就更高。
統計起來，使用 AI 藥物，會讓骨頭密度流失，比正常停經女性增加 2 到 4 倍。使用 AI 藥物治療的女性，五年後發生骨折的機率約 18-20%。也就是 5 個病人裡，會有 1 個人因為 AI 藥物發生骨折。
評估骨折風險
現在的骨質疏鬆症診斷，是依據雙能量 X 光吸收儀測量的骨密度為標準。可以用 FRAX 骨折風險評估工具，計算 10 年內發生骨折的機會。
因為 FRAX 不是專為乳癌女性設計的工具，雖然可以把續發性骨質疏鬆症納入計算，但仍低估了 AI 藥物的影響。
而且 AI 藥物在治療期間，很可能就會發生急性骨折，會被 FRAX 這種計算 10 年風險的工具低估。
所以在使用 AI 藥物的停經後乳癌患者，骨折的風險評估，要在骨密度以外，再包含不同的危險因子。
照這篇治療建議，這些危險因子包含：骨密度 T 值 < -1.5、年齡 > 65 歲、BMI < 20 kg/m2、髖部骨折家族史、在 50 歲之後發生脆弱性骨折、口服類固醇 > 6 個月、類風溼性關節炎、抽菸。
評估和治療的建議，如下面的流程圖：
預防骨折
所有接受 AI 藥物的病人，都建議要有中等程度運動（阻力和負重運動），建議每天有 1200 毫克的鈣質攝取和 800-1000 單位的維生素 D。
如果病人開始用 AI 藥物時，沒有同時用雙磷酸鹽類藥物，建議做一次骨密度。如果 T 值 > -2.0，也沒有其他風險因子，建議一年後再做一次骨密度和評估危險因子。
如果沒有用骨鬆藥物，一年後骨密度減少 5-10% 以上，就要查是否有續發性骨鬆，且應該開始用骨鬆藥物來預防骨折。
如果病人開始、或正在用 AI 藥物，有上面的任 2 個危險因子，建議使用骨鬆藥物治療。如果骨密度 T 值 < -2.0，就不管有沒有危險因子，都應該用骨鬆藥物治療。
藥物選擇
AI 相關骨質流失（AIBL），藥物治療的選擇有三種，都屬於骨鬆藥物裡的破骨細胞抑制藥物（或抗吸收藥物）：口服雙磷酸鹽類、針劑雙磷酸鹽類、和 denosumab。
每半年皮下注射 denosumab 60 毫克，和每半年靜脈滴注雙磷酸鹽類 zoledronate 4 毫克，對於 AIBL 的預防和治療的臨床試驗證據較充足。其中 denosumab 減少骨折的證據是最明確的。
口服雙磷酸鹽類藥物，臨床證據較缺乏，而且有順從性不好的問題。
建議只要病人有持續用 AI 藥物，就繼續使用骨鬆藥物（所以治療時間可以長達 5 到 10 年）。
雙磷酸鹽類作為輔助性療法
從統合分析的研究發現，把雙磷酸鹽類藥物當作早期乳癌的輔助性療法（adjuvant therapy），可以減少停經後婦女的乳癌復發、遠端轉移、骨轉移復發、和乳癌死亡率。
有學者因此建議，對於有復發風險的乳癌婦女，把雙磷酸鹽類藥物當做例行的輔助性治療。這篇文章沒有做這麼直接的建議，但是如果在雙磷酸鹽類和 denosumab 兩者做選擇時，能否減少乳癌復發可以當作考量因素。
這裡的雙磷酸鹽類，指的是以 zoledronate 4 毫克每六個月靜脈滴注，和 clodronate 每天口服 1600 毫克。
追蹤骨密度
如果初始評估還不需要藥物治療，就一年後再追蹤骨密度。
如果用口服雙磷酸鹽類藥物，因為有順從性不好的問題，每 1-2 年追蹤骨密度。順從性不好或骨密度不理想，就轉換到針劑雙磷酸鹽類或 denosumab。
如果是用針劑雙磷酸鹽類、或 denosumab，就依個別病情，和所在地區的規範來追蹤骨密度。
治療藥物與健保給付規定
依這篇文章的建議，停經後婦女的 AIBL，以減少乳癌復發作優先考量的話，治療藥物可以選 zoledronate。如果主要考量是減少骨折，可以選 denosumab。
但是目前雙磷酸鹽類藥物和 denosumab，在癌症治療核准的適應症、和健保的給付條件，只適用有骨頭轉移的癌症病人。
兩種藥物在骨質疏鬆症的健保給付，則和其他的骨鬆藥物一樣，都只給付發生過骨折的病人。若骨密度 T 值不夠低，還要骨折兩次！
發生一次骨折，除了急性骨折的治療花費，後續照顧的醫療成本也會大幅增加。這篇對於預防 AIBL 的治療建議，再度凸顯了健保的不足，應該將骨鬆的初級預防納入給付。
