骨質疏鬆症的目標導向治療

2024 年美國骨礦研究學會 (American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) 與骨骼健康暨骨質疏鬆基金會 (Bone Health & Osteoporosis Foundation, BHOF) 發表骨質疏鬆症治療的共識聲明，把「目標導向治療」(goal-directed treatment) 整理成一套可操作的臨床流程。核心的轉變，是從過去「所有人先用雙磷酸鹽 (bisphosphonate)」的階梯式治療，改成依每個病人的骨折風險，個別化地選擇起始藥物與後續的接續順序。

治療目標導向

骨質疏鬆症治療最終的目的是預防骨折。治療目標導向就是 treat to target，先替病人設定一個明確、可量測的目標，再回頭選擇最有機會達到這個目標的藥物與順序，治療一段時間後再驗收有沒有達標。

共識選定的目標是骨密度。對多數沒有立即骨折風險的病人，最低的治療目標是把 T 值拉到 > -2.5；既往有骨折或其他風險因子的病人，目標可以再高一些，例如 -2.0 甚至 -1.5。

這跟過去的思路不同。以前是選一個藥、用一段時間、再看要不要停；現在是先定目標，沒達標就要加強或換更強效的藥，達標了才把重點轉成維持。

為什麼用全髖骨密度

骨密度可以測腰椎、股骨頸與全髖三個部位。共識認為全髖是最適合當治療目標的部位。

原因有三。全髖的再現性比股骨頸好，量測誤差小；腰椎容易被退化性病變與主動脈鈣化高估，可靠度較低；而治療後的全髖骨密度，能一致地預測脊椎與非脊椎骨折的風險。所以追蹤治療成效，全髖 T 值是比較穩定的指標。

把最低目標訂在 T 值 > -2.5，是因為在不少國家 T 值 < -2.5 本來就是用藥的依據。不過骨折風險也跟年齡與既往骨折有關，對於介入閾值不同的國家，這個目標應該隨之調整。

最近骨折的人風險最高，先用促骨質生成劑

最近一次骨折後的兩年內，再骨折的風險特別高。一份涵蓋約 377,500 名 65 歲以上婦女的美國 Medicare 資料顯示，第一次骨折後，接下來一年內再骨折的機率約 10%，兩年內累計約 18%，其中脊椎、骨盆、髖部骨折後的短期風險最高。

對這群「即將發生骨折」(imminent risk) 的病人，治療目標不是某個 T 值，而是盡快、最大幅度地把骨折風險降下來。

促骨質生成劑 (anabolic，包括 romosozumab、teriparatide、abaloparatide) 降低骨折風險的速度比抗骨質再吸收劑 (antiresorptive) 快、幅度也大，而且先用促骨質生成劑、再接抗骨質再吸收劑的順序，骨密度增加比相反順序多。所以對這類病人、尤其剛發生脊椎或髖部骨折的人，共識建議考慮以促骨質生成劑作為起始治療。

頭對頭的 ARCH 試驗顯示，romosozumab 在高風險病人降低骨折的效果優於 alendronate；VERO 試驗顯示 teriparatide 降低脊椎骨折優於 risedronate。

用達標機率決定起始用藥

要不要一開始就用促骨質生成劑，可以用「達標機率」來判斷。共識整理出在約三年內、有 50% 以上機會把 T 值拉到 > -2.5 所需的最低起始 T 值：

起始藥物／接續	全髖	腰椎
Alendronate	-2.7	-3.0
Denosumab	-2.8	-3.1
Romosozumab → alendronate	-2.9	-3.5
Abaloparatide → alendronate	-2.9	-3.5
Romosozumab → denosumab	-3.1	-3.7

表的意思是：起始 T 值越低，單用雙磷酸鹽達標的機會越小，越需要促骨質生成劑起頭。以起始全髖 T 值 -2.7 的病人為例，單用 alendronate 三年內達標的機會剛過 50%，romosozumab 接 alendronate 升到 73%，再接 denosumab 更達 90%。

背後是促骨質生成劑增加骨密度的速度。Romosozumab 治療一年，全髖骨密度約增加 6.3%、腰椎約 13.9%，明顯高於 alendronate 的 2.9% 與 5.1%。因此起始 T 值很低 (例如全髖 < -2.8 或腰椎 < -3.0) 的病人，往往需要促骨質生成劑起始，才有機會達標。

至於 T 值已經 > -2.5、但因既往骨折或其他風險因子仍需治療的病人，沒有明確的 T 值目標，原則改成讓全髖 T 值增加 0.2 (約 3%)、腰椎 T 值增加 0.5 (約 6%)。

接續順序與達標後的維持

接續的順序會影響成效。從雙磷酸鹽換成 teriparatide 時，全髖骨密度在頭 12 個月反而會先下降，骨骼強度也短期沒有改善；從 denosumab 換成 teriparatide 更明顯，骨密度可低於原本基準值長達兩年。所以接續的原則是促骨質生成劑在前、抗骨質再吸收劑在後。

促骨質生成劑有療程上限 (teriparatide 兩年、abaloparatide 18 個月、romosozumab 一年)，療程結束後一定要接上抗骨質再吸收劑銜接，否則新增的骨密度會流失。

達標之後重點轉成維持，不同藥物的停藥處理差很多。Denosumab 沒有「藥物假期」可言，停藥後會出現反彈性的多發脊椎骨折，停用前必須先安排換成其他抗骨質再吸收劑，例如停 denosumab 後接 zoledronic acid。雙磷酸鹽則因停藥後殘留效果可維持數年 (zoledronic acid 尤其明顯)，達標的低到中度風險病人可以考慮藥物假期。

判斷有沒有達標，要重複測骨密度、評估有無新骨折，必要時加做脊椎影像。治療中只要發生新的骨折，不論 T 值多少，都代表最重要的治療目標還沒達到，這時要換更強效的藥物或接續，也可以加上或換成促骨質生成劑。

跟英國 2024 指引的不同

英國 2024 年也更新了骨質疏鬆症的臨床指引，方向有同有異。

相同的部分：兩者都主張對極高風險 (very high risk)、尤其有脊椎骨折的病人，以促骨質生成劑作為第一線；促骨質生成劑療程結束後要立刻接 alendronate、zoledronic acid 或 denosumab 銜接，不留空窗；denosumab 停藥要妥善管理，避免反彈性骨折。

不同的是整套骨架。ASBMR/BHOF 建立在治療目標導向上，用一個明確的骨密度與 T 值目標，再用達標機率回推起始用藥。英國指引維持以骨折風險評估工具 (FRAX) 算出的十年骨折機率，搭配 NOGG (英國國家骨質疏鬆指引組) 的介入閾值來分層 (低、中、高、極高風險)，沒有設定要達到的骨密度目標。

至於接續，英國指引同樣要求促骨質生成劑療程結束後要立刻接上抗骨質再吸收劑、並事先規劃好；只是它認為目前沒有證據支持哪一種特定的藥物接續組合，實際選擇交給骨質疏鬆專科判斷。

英國對極高風險的定義，包括兩年內發生脊椎骨折、兩處以上脊椎骨折、骨密度 T 值 ≤ -3.5、高劑量類固醇 (相當於 prednisolone ≥7.5 mg/天、超過三個月)，或 FRAX 算出的主要骨質疏鬆性骨折機率超過介入閾值 60% 以上。藥物的選擇則綜合骨折風險等級、臨床風險因子、成本效益與病人偏好。

項目	ASBMR/BHOF 2024	英國 2024
決策框架	治療目標導向，以骨密度與 T 值為目標	FRAX 十年骨折機率 + NOGG 風險分層
最低治療目標	T 值 > -2.5 (高風險者更高)	不設骨密度目標，超過介入閾值即治療
起始用藥依據	達標機率 (起始 T 值越低越傾向促骨質生成劑起始)	風險等級 + 風險因子 + 成本效益 + 病人偏好
極高風險先用促骨質生成劑	是	是
接續策略	促骨質生成劑在前；接續藥依離目標遠近選 (差很多用 denosumab、接近用雙磷酸鹽)	同樣促骨質生成劑在前；但認為無證據支持特定藥物組合，交專科判斷

回到台灣的臨床現場，治療目標導向最大的前提，是能反覆、可靠地測骨密度。台灣健保對 DXA (雙能量 X 光吸收儀) 追蹤的給付有間隔規定，自費追蹤是另一個選項。藥物方面，台灣目前的促骨質生成劑以 teriparatide 與 romosozumab 為主，abaloparatide 尚未在台灣上市。若不符合健保給付規定，也可以自費使用。實際的用藥順序與給付，仍要回到個別病人的條件來討論。

預防二次骨折的臨床建議共識

作者：劉漢文

(更新：骨質疏鬆症的目標導向治療)

美國的骨礦物質研究學會 (ASBMR) 在 2019 年會發表了預防第二次骨折 (Secondary Fracture Prevention) 的跨領域臨床建議共識。

這份臨床建議共識是針對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人。總共有 13 項建議：

1. 在整個骨折照護和康復階段，對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人 (以及他們的家人和照護者) 傳遞三個簡單訊息：

• 骨折表示他們有骨質疏鬆症，且有更高的機會再次發生骨折，尤其是最近 1-2 年。
• 骨折表示他們可能會在減少行動力和自主性，例如：必須使用助行器、拐杖、或輪椅，或搬去養護機構，或停止參與喜愛的活動，而且他們會有較高的風險提早死亡。
• 最重要的是，他們可以採取措施來減少這些風險，包括跟健康照護人員定期追蹤。

2. 確保 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人的健康照護人員知道病人發生骨折。如果無法確定病人本來的健康照護人員是否被通知，採取行動去確定訊息已經傳達。

3. 定期評估 65 歲或以上曾有一個髖部或脊椎骨折的病人的跌倒風險。

• 最少要詢問一年內的跌倒病史。
• 把跟骨折風險有關的藥物減到最少。
• 評估病人跟跌倒風險增加有關的狀況。
• 強烈考慮轉介物理治療師及/或職能治療師、或復健治療師，來評估和介入，以改善行動、步態、平衡的缺損和減少跌倒。

4. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療，以減少再次發生骨折的風險。

• 不要為了做骨密度檢查而延後起始治療。
• 在開始雙磷酸鹽類和 denosumab 藥物之前，先評估病人的口腔健康。
• 對髖部骨折手術後或因為脊椎骨折住院的病人：
• 口服藥物可以在住院中開始，且包含在出院帶藥。
• 靜脈注射和皮下注射藥物，可以可慮在手術兩週後使用。在這段早期復原期間要注意的包含：
• 因為維他命 D 缺乏或手術期間的輸液補充等，而發生低血鈣。
• 注射 zolendronic acid 的病人，出現急性期反應的類流感症狀，特別是首次使用的人。
• 如果住院中沒有提供藥物治療，要有能確保即時追蹤的機制。

5. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，開始每天 800 單位的維他命 D 補充劑。

6. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、無法從食物來源達到每天 1200 毫克鈣質攝取的病人，開始每天補充鈣片。

7. 因為骨質疏鬆症是終生的慢性狀況，對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、正接受骨鬆治療的病人，要規則的追蹤和重新評估。目的包含：

• 強調骨鬆和相關骨折的關鍵訊息。
• 辨識出任何影響治療遵從性的障礙。
• 評估跌倒風險。
• 監控治療的副作用。
• 評估治療計畫的成效。
• 決定治療是否需要更動，包含是否需要改變治療藥物或停用。

8. 考慮轉介 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、有可能或被認為是次發性骨鬆的病人，到適合的專科醫師做進一步的評估和處置。

9. 建議 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人：

• 不要抽菸。
• 限制任何酒精攝取，男性最多每天 2 杯和女性最多每天 1 杯標準酒精 (美國是 14 克酒精)。
• 依需求和自身能力，最好能在物理治療師或其他合格專業人員的指導下，規律運動 (最少每週 3 次)，包含負重、加強肌力、平衡和姿勢運動。

10. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療時，討論關於治療的好處和風險。在討論的事項中，包含：

• 沒有藥物治療時，發生骨鬆相關骨折的風險。
• 使用雙磷酸鹽類藥物和 denosumab 時，發生非典型股骨骨折和顎骨壞死的風險，以及如何辨識出可能的警示徵象。

11. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，第一線的藥物治療選擇包含：

• 口服雙磷酸鹽類藥物 alendronate、risedronate 等，通常病人接受性高、醫療人員熟悉、藥價較低。
• 如果口服雙磷酸鹽類藥物有困難，有靜脈注射的 zoledronic acid 和皮下注射的 denosumab。

對骨折風險較高的人，特別是脊椎骨折者，促進骨合成藥物可能有益處，然而會診或轉介給專科醫師也是合適的。

12. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，最適當的藥物治療期間還未定。

• 可用一般的治療建議，來個別化每個病人要停藥或再度使用骨鬆藥物。
• 大部份的治療準則，建議雙磷酸鹽類藥物在使用 3-5 年後重新評估，因為藥物在骨頭內的半衰期長，且證據顯示特定少見的副作用風險可能隨長期使用增加。
• 應該避免停用 denosumab 卻沒有加上其他抗骨吸收藥物，因為有可能發生骨質快速流失和增加骨折風險。相同的，停用骨合成藥物的病人，也應該接續使用抗骨吸收藥物。

13. 治療 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折病人的主要照護者，若病人在藥物治療之下，仍發生不明原因骨折或骨流失，或有共病症等讓處置複雜的因素 (如副甲狀腺亢進、慢性腎臟病)，可能要考慮轉介內分泌科專科或骨鬆專科。

腳跟的骨密度可以診斷骨質疏鬆症嗎？

作者：劉漢文

有的人在健康檢查、或是社區篩檢時，在手或腳的足跟測量骨密度，結果 T-值偏低，被說有骨質疏鬆症。來看診後做了不同的骨密度檢查，結果卻正常，那到底有沒有骨質疏鬆症呢？

骨質疏鬆症的診斷

骨質疏鬆症可以依臨床病史或骨密度來診斷。臨床病史有低創傷性骨折，比如在浴室滑跤就造成髖部骨折，可以診斷骨質疏鬆症。骨密度測量的 T-值小於或等於 -2.5，也可以診斷骨質疏鬆症。

這裡說的骨密度測量，是用雙能量 X 光吸收儀 (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) 測量的骨密度。測定的部位是腰椎或髖部，若因為骨折而無法測定，可用非慣用手的前臂橈骨 1/3 處替代。

比一張床還大的 DXA 骨密度機器

DXA 骨密度是診斷骨質疏鬆症的標準，但是因為 DXA 機器體積大，不是每個醫療院所都能設置，也不能帶到社區做大規模的測量，所以有時候會用定量超音波骨密度檢查儀 (quantitative ultrasound, QUS) 來測量。

定量超音波骨密度

如果測量的部位是腳跟、或手，通常就是用定量超音波骨密度檢查儀。儀器利用超音波穿透骨骼時，強度的衰減和音速的變化，來分析骨密度。屬於非侵入性、無游離輻射的檢查方式。機器的體積小，移動方便。測量的部位可以是手指、腳趾、小腿骨、足跟等。

尺寸相當於電腦主機的足跟定量超音波儀

但是定量超音波測出來的數值，精確度較低，而且每次檢查可能都顯示不同數值。跟骨折風險的關係，每一台機器的異常值切點不同，不一定跟 DXA 骨密度是一樣的切點。

治療指引的建議

各國的骨質疏鬆症診斷和治療指引，都會提到定量超音波。以下節錄國際臨床骨密檢測學會 (ISCD)、中華民國骨質疏鬆症學會、英國骨質疏鬆症學會關於定量超音波的建議。

2019 ISCD 官方立場

• 定量超音波不能用來監測骨質疏鬆症治療在骨頭的效果。
• 臨床使用 QUS 處理骨質疏鬆症的唯一驗證之骨骼部位是足跟。
• 經過驗證的足跟 QUS 設備可預測停經後婦女 (髖部，脊椎，和整體骨折風險) 和 65 歲以上男性 (髖部和所有非脊椎骨折) 的脆弱性骨折，並獨立於中軸型DXA骨密度。
• 足跟 QUS 和中軸型 DXA 間結果不一致的情況並不少見，不一定是方法錯誤。
• 足跟 QUS 結合臨床危險因子可以辨識骨折機率很低的族群，而不需要作進一步診斷評估。
• 中軸型雙能量 X 光吸收儀測量脊椎和股骨是作治療決策的首選方法，可能的話應該使用。但是，如果中軸型雙能量 X 光吸收儀不能做，但足跟定量超音波使用特定的設備的閾值，並結合臨床危險因子評估的骨折機率是夠高時，可開始使用藥物治療。
• QUS 不能使用於監測骨質疏鬆症治療的骨骼效果。

2019 年骨鬆學會的台灣成人骨鬆指引

• 定量超音波或其它部位之雙光子 (dual photon) 或單光子 (single photon) 吸收儀檢查 (周邊骨密度測定儀)，雖然絕大多數的儀器均沿用世界衛生組織之雙能量 X 光吸收儀的 T 值診斷標準，具有實證佐證資料之診斷標準尚未建立共識且介入治療的切點也未有一致性的看法，在目前只宜當做初步篩檢的工具且不建議做為骨鬆診斷或追蹤治療的檢查工具；若發現異常，則應以雙能量 X 光吸收儀施行髖骨及腰椎檢查來確認。如果兩者的數值不一致，應以雙能量 X 光吸收儀資料為準。

2001 年英國骨鬆學會對定量超音波於骨鬆治療的官方聲明

• 因目前是以骨礦質量或骨密度來定義骨質疏鬆症，而定量超音波不是直接測量骨礦質量或密度，所以不能用來診斷骨質疏鬆症。
• 在停經後婦女，定量超音波偏低是將來發生骨折的獨立危險因子。
• 定量超音波比臨床上的危險因子，更能預測低骨量。發現定量超音波數值偏低 (依各儀器界定的正常範圍) 的話，可以做中軸型骨密度測量 (建議髖部) 來確定、或如果有其他強的臨床危險因子，可建議接受預防性治療。
• 在大部分情況，定量超音波不可用於監測單一病人的骨質流失、或評估治療後的反應。
• 目前不建議用定量超音波，評估孩童、停經前婦女、男性的骨量。
• 定量超音波，要由經過訓練的人員操作，且應能示範出如製造商規格的精確測量。由具骨質疏鬆症治療專業知識和經驗的醫師來判讀結果。

節錄治療指引的內容，竟然也好幾條。再總結一下定量超音波在骨質疏鬆症的用途：

• 有驗證過的部位，只有足跟。
• 定量超音波骨密度跟 DXA 骨密度結果不一致是很常見的，請以 DXA 骨密度為準。
• 要依各儀器各自界定的範圍來判讀測量結果，不是用 DXA 骨密度的 T-值來診斷。
• 當作初步篩檢的工具，不能用來追蹤單一個人的骨量流失或治療效果。
• 不要用來評估孩童、停經前婦女、年輕男性的骨量。

所以，不要對足跟超音波和 DXA 骨密度結果不同而太困惑，以 DXA 骨密度為準。如果每年都有做足跟超音波骨密度，也不要太執著於檢查數字的變動。真的有需要追蹤，也是要用 DXA 骨密度測量追蹤才恰當。

維他命D補充劑對預防骨折沒用？

作者：劉漢文

上個月一篇統合分析的結論：維他命 D 補充劑無法預防骨折或跌倒。因為顛覆了目前對維他命 D 能保護骨頭的印象，許多媒體都有報導。

骨質疏鬆症的治療一直強調維他命 D 很重要，治療指引建議骨鬆患者每天攝取 800 單位的維他命 D。難道這篇研究真的推翻了治療指引的建議？

國際骨鬆基金會 (IOF) 針對這些報導有一篇回應，內容如下：

IOF 中的學者指出，這篇研究嚴格來說是指單純用維他命 D 補充劑，而不是同時補充鈣和維他命 D。如果是兩者都補充，就有明確的證據可以減少骨折，但程度還不足以當作骨質疏鬆症的單一治療。

有在用骨鬆藥物的人，通常都建議使用鈣和維他命 D 補充劑，因為大部分的骨鬆藥物的臨床試驗，受試者都是配合兩者同時使用。

膳食中的鈣和維他命 D 的攝取量、皮膚透過陽光產生維他命 D 的能力，在個體和族群間都有很大的差異。

對鈣質攝取不足的人或維他命 D 缺乏的人，特別是有相關症狀或有骨質疏鬆症的人，維他命 D 補充劑、單用或配合鈣片，仍是需要的。

此篇研究與之前的許多報告一樣，都指出單用維他命 D 補充劑的益處很少，但是這不能說同時使用維他命 D 補充劑加鈣片的益處也很少，或說維他命 D 加鈣片對於骨鬆治療沒效。建議病患在跟醫生討論之前不要任意停藥。

歐洲停經後婦女骨質疏鬆症治療指引

作者：劉漢文

(更新：骨質疏鬆症的目標導向治療)

歐洲的骨鬆治療指引在 1997 年公佈，2008 和 2013 年陸續更新。這篇是歐洲骨質疏鬆症學會 (ESCEO)、國際骨質疏鬆症基金會 (IOF) 2018 年停經後婦女骨鬆治療指引的建議摘要。

骨質疏鬆症的診斷

1. 骨質疏鬆症的操作型定義，是以雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 測量股骨頸或脊椎的骨質密度 (BMD) 換算的 T 值，等於或低於年輕成人女性的 2.5 個標準差 (SD)。(即 T 值小於或等於 -2.5)

2. 因應臨床需求，其他部位或檢查工具也可用來診斷。

3. 低骨量 (low bone mass) 或骨缺乏 (osteopenia) 是單純為了說明流行病學，不應當成疾病分類。

脆弱性骨折的風險因子

1. 除了骨密度檢查，還有很多因素跟骨折有顯著相關。包含年齡、性別、低身體質量指數、脆弱性骨折病史、父母髖部骨折病史、類固醇治療、正在吸菸者、每天飲酒 3 單位或以上、次發性骨質疏鬆症。

2. 篩檢時可用的額外風險因子，包含身高減少大於 4 公分、胸椎駝彎 (駝背)。

3. 骨生成指標 (serum procollagen type I N propeptide，s-PINP) 和骨代謝指標 (serum C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen，s-CTX) 在沒有骨密度可參考時，與骨折有一定程度的相關性。

評估骨折風險

1. 有危險因子的停經後婦女，應該以各國別的 FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) 計算骨折風險。中等風險的人，應測量 DXA 骨密度且重新使用 FRAX 計算風險。

2. 如果沒有骨密度可做，FRAX 計算可以不用輸入骨密度。

3. 骨小樑指數 (trabecular bone score，TBS) 可做為骨密度測量和 FRAX 外的輔助工具。

4. FRAX 計算的風險，可能會受類固醇使用、腰椎骨密度資訊、骨小樑指數、髖關節軸長度、骨折病史、移民身分、第二型糖尿病等影響。

5. 若有身高減少 4 公分以上、駝背、近期或長期使用口服類固醇、或骨密度在 -2.5 以下，應考慮做脊椎骨折評估 (vertebral fracture assessment)。

生活型態和飲食方式

1. 建議每天攝取 800 至 1200 毫克的鈣和足夠的蛋白質，經由乳製品來最理想。

2. 有骨折風險的停經後婦女，建議每天 800 單位的維他命 D3 (cholecalciferol)。

3. 如果膳食中鈣質少於每天 800 毫克，可使用鈣片。有維他命 D 缺乏或有缺乏風險者，可考慮維他命 D 補充劑。

4. 依個別病人的需求及能力，應建議有規律的負重運動。

5. 有較高骨折風險的人，應詢問骨折病史，做進一步評估及採取適當措施以預防骨折。

停經後婦女的藥物治療

1. 大部分病人可用口服雙磷酸鹽 (alendronate、risedronate、ibandronate) 作為起始藥物。無法耐受口服雙磷酸鹽 (或有禁忌症) 者，可用靜脈注射雙磷酸鹽或 denosumab 作為替代，raloxifene 或女性賀爾蒙治療是額外的選項。Teriparatide 建議使用在骨折風險高的病人。

2. 雙磷酸鹽治療 3 至 5 年後應重新評估。若有新的骨折，不管什麼時候發生的，應重新評估骨折風險。停止治療的病人，發生新的臨床骨折和脊椎骨折的風險會增加。

3. 停用 denosumab，與脊椎骨折的風險回升有關。停用 denosumab 後可考慮使用雙磷酸鹽治療。

4. 對於藥物使用 10 年以上者，目前缺乏實證來提供決策。這類病人的治療建議都應該個別考量。

藥物治療的介入閥值

1. 目前建議的藥物介入閥值，是基於 FRAX 計算的主要骨鬆骨折和髖部骨折風險。此閥值會因為不同醫療保險系統的給付規定而有差異。

2. 有脆弱性骨折病史的 65 歲以上婦女，不須額外評估即可考慮治療。骨密度檢測在較年輕的停經後婦女比較適合。

3. 依年齡計算風險作為介入閥值，可提供臨床上恰當的治療且男女相同，也顯示具成本效益。

照護系統

1. 篩檢後以年齡及 FRAX 風險作為治療介入閥值的方式，近期被認為是可做到、有效、且健康經濟上可行。

2. 基於協調者運作的骨折聯合照護服務 (Fracture Liaison Services，FLS) 系統性的辨識出有脆弱性骨折的男女。FLS 最近已經被確定具效果及成本效益。

介入閥值與台灣指引的差別

美國國家骨鬆基金會，以 FRAX 計算 10 年主要骨鬆骨折風險超過 20%，或髖部骨折風險超過 3%，視為高風險，作為藥物治療閥值。歐洲骨鬆學會認為，這個不管年齡多少都一樣的切點，是美國考量藥物治療是否有成本效益而訂的，不適用其他國家。

歐洲建議以各國自己的各年齡層，用「有骨折病史」的女性計算 FRAX 的 10 年骨折風險，當作是否藥物介入的切點。因為有骨折過的人，再次骨折的風險很高，建議要藥物治療。還沒骨折過的人，如果計算的風險跟骨折過的人一樣高，藥物治療的效益就夠大。

台灣的骨鬆指引本來也用 20% 和 3% 作為藥物治療閥值，但 2017 年的治療指引，增加流行病學和健保資料研究的資料，建議或許可調整為主要骨鬆骨折風險在女性為 15%，男性 12.5%，髖部骨折風險在女性為 7%，男性 6%。

健保的藥物給付

健保目前只有做次級預防，要骨折過的病人才給付。DXA 檢測骨密度 T 值 -2.5 以下，有脊椎或髖部骨折。若 T 值介於 -1.0 和 -2.5 之間，脊椎或髖部要有 2 處或 2 次骨折才給付。

歐洲指引的建議，也是考量具成本效益，才以各年齡層的骨折風險做藥物介入閥值。老年人發生骨折後，帶來的醫療和社會成本都大幅增加，健保應該考慮藥物給付的條件延伸到預防，讓一次骨折都不要發生。

醫者診所衛教講座：骨密度檢查完，然後呢？

作者：劉漢文

醫者診所衛教系列講座：骨密度檢查完，然後呢？

報告上的負 1、負 2、花花綠綠的圖，到底什麼意思？

門診常碰到病人健康檢查後，看到骨密度報告一頭霧水，不知道要怎麼辦？

這次的講座跟大家介紹骨密度要怎麼解讀、多久要追蹤、前後報告怎麼比較、需不需要吃藥治療。

5 月 17 日，星期四中午 12 點 30 分到 1 點

醫者診所：台北市信義區基隆路一段 333 號 3 樓，世貿中心國貿大樓 306 室

免費講座，不用報名，歡迎直接來參加。

一般人要不要吃維他命D和鈣片預防骨折？

作者：劉漢文

隨著老年人口增加，全世界骨質疏鬆症的人口越來越多。髖部骨折後，一年內的死亡率可能高達三成。如何有效的預防病人發生骨折，是非常重要的議題。

對於骨質疏鬆症的病人，各醫學會都建議要補充維他命 D 和鈣片來預防骨折。但是沒有症狀的成人，是否要吃維他命 D 或鈣片來預防骨折呢？

美國的預防服務工作小組 USPSTF (US Preventive Services Task Force) ，依現有的研究證據更新 2018 年的建議，重點摘錄如下：

社區無症狀成人，是否以維他命 D、鈣片作為骨折的初級預防？

• 男性、停經前女性：沒有建議 (No recommendation)，現有的研究證據還不夠，無法衡量優缺點。
• 停經後婦女，用大於 400 單位的維他命 D 和大於 1000 毫克的鈣：沒有建議 (No recommendation)，現有的研究證據還不夠，無法衡量優缺點。
• 停經後婦女，用 400 單位以下的維他命 D 和 1000 毫克以下的鈣：不建議 (Do not recommend)，USPSTF 認為用這樣的劑量，對預防骨折沒有用。

對老年人的其他建議

• 不建議社區的 65 歲以上成人以維他命 D 預防骨折。研究結果不一致，而且有研究發現高單位維他命 D (一年 50 萬單位) 補充的老年女性反而增加骨折。
• 建議骨折風險較高的社區老年人，以運動來預防骨折。多因素介入 (包含平衡感、視力、血壓、藥物、環境等評估，及跨領域的護理、運動、營養、專科醫師等介入) 對部分人也有效。
• 建議 65 歲以上女性或 65 歲以下有骨質疏鬆症風險的女性，篩檢骨質疏鬆症。

是否要篩檢維他命 D 缺乏

• 對於無症狀成人，USPSTF 認為目前證據不足以評估篩檢維他命 D 缺乏的效益。

建議對象：社區的無症狀成人

要注意這項建議的對象，是居住在一般社區、沒有症狀的成人。不適用已經有骨質疏鬆症、骨折風險高、或維他命 D 缺乏的人。

另外，如果補 400 單位的維他命 D 沒有用，那補更高單位呢？USPSTF 認為高單位維他命 D 的研究結果不一致，有些研究甚至顯示骨折風險增加。還要有更明確的研究結果才能做出建議。

芭蕾舞者的骨密度

作者：劉漢文

運動和體重，都跟骨密度有關。運動可以增加骨密度，尤其是荷重、高衝擊的運動。體重跟骨密度是正向關係，體重過輕是骨質疏鬆的危險因子。一般人都應該要有充足的運動，和維持正常的體重，來確保骨頭健康。

如果是專業運動員，運動和體重的影響，跟一般人相同嗎？一個極端的例子，就是芭蕾舞者。芭蕾舞者的運動和練習時間很長，但為了更好的表現，可能要維持較輕的體重。

有學者為了知道芭蕾舞者的骨密度，就找了芭蕾舞學校裡的學生、芭蕾舞團裡的專業舞者，跟一般的中小學生、大學生，比較兩組的差異。

平均體重少 10 公斤

平均年齡 13.5 歲的芭蕾舞學生，女生和男生的體重都比普通學校的對照組少了 10 公斤。少的都是脂肪組織，分別少了 9 公斤和 8 公斤。

平均年齡 28 歲的女性專業芭蕾舞者，體重比普通大學生少了 9.2 公斤，身體質量指數 (BMI) 平均 18.8 kg/m²（BMI 小於 18.5 就算體重過輕）。其中肌肉組織多 2 公斤，脂肪組織少 10 公斤。

平均年齡 27 歲的男性專業芭蕾舞者，體重比普通大學生少了 6 公斤，BMI 平均 22.7 kg/m²。其中肌肉組織差不多，但脂肪組織少了 4 公斤。

初經年齡較晚

女生的初經年齡，芭蕾舞學生比普通學生晚了 18 個月，專業舞者晚了 2 年。

這不代表跳舞讓初經年齡延後，有可能是芭蕾舞學校在入學挑學生時，選較瘦小的女生，才會出現這樣的統計結果。

芭蕾舞學生的骨密度較低

校正過各項變數後（性發展階段、初經年齡、熱量攝取等），芭蕾舞學生的脊椎、前臂、髖部的骨密度都比普通學生低。女性專業舞者的骨密度在髖部比較高，在前臂比較低。男性專業舞者的骨密度在脊椎和髖部都比較高。

依國際臨床骨密度檢測學會 (ISCD) 的定義，骨密度跟同年齡、性別的資料庫比較出的 Z 值，小於或等於 -2.0 是「低於同齡的預期值」。芭蕾舞學校的女學生，有 16.4% 符合這個診斷，比普通學生的 5.5% 高了很多。

骨折風險還未知

這個研究的調查結果，只能評估骨密度的差異而已，沒辦法知道骨折的風險。但是芭蕾舞學生的初經年齡晚、骨密度又偏低，可能使成年的巔峰骨量也較低，對於年老之後的骨折風險可能是負面影響。

維他命 D 缺乏的爭議

作者：劉漢文

許多研究把血中 25(OH)D 的濃度小於 20 ng/ml，定義是維他命 D 缺乏 (Vitamin D Deficiency)，濃度 30 ng/ml 以上，定義是充足 (Sufficiency)。

以這個濃度當標準，會發現美國和世界各地都有維他命 D 缺乏的現象。

但 2016 年 NEJM 的一篇文章，認為這樣的統計結果，是因為維他命 D 缺乏的血中濃度被錯誤定義了。

平均需要量和建議攝取量

美國國家醫學院 (Institute of Medicine, IOM) 制定的飲食參考攝取量，維他命 D 的平均需要量 (Estimated Average Requirement, EAR) 是 70 歲以下成人每天攝取 400 單位的維他命 D，可以讓 50% 的健康成人血中 25(OH)D 濃度達到 16 ng/ml。

建議攝取量 (Recommended Dietary Allowance, RDA) 則是每天攝取 600 單位維他命 D，讓至少 97.5% 的人，血中 25(OH)D 濃度達到 20 ng/ml。

文章作者認為，把建議攝取量 (RDA) 所達到的 25(OH)D 濃度，當成缺乏的標準，會高估維他命 D 缺乏的盛行率。

而且假設所有人，都把維他命 D 吃到建議攝取量 (RDA)，整個常態分佈往右移，就會有人的維他命 D 超過上限攝取量 (Tolerable Upper Intake Level, UL)。依 IOM 的定義，是每天攝取 4000 單位維他命 D，血中 25(OH)D 濃度達 50 ng/ml。

濃度 30 ng/ml 才足夠？

照這樣看來，國內外的骨質疏鬆症治療指引，建議血中 25(OH)D 濃度要在 30 ng/ml 以上，是不是沒有必要呢？

其實骨鬆治療指引，和美國內分泌學會的維他命 D 缺乏的治療指引，血中 25(OH)D 濃度標準，與建議的維他命 D 補充劑量，都是依據臨床試驗的結果來制定。

制定的依據

臨床試驗發現副甲狀腺素的濃度，跟血中 25(OH)D 濃度呈相反關係。20(OH)D 濃度越低，副甲狀腺素濃度越高。當 25(OH)D 濃度介於 30-40 ng/ml 時，副甲狀腺素就不會再上升。

收集 20 個雙盲試驗的統合分析發現，越高的維他命 D 補充劑量和越高的 25(OH)D 濃度，越能預防跌倒和骨折。最佳預防效果是每天 700-1000 單位或血中 25(OH)D 濃度 30-44 ng/ml。

停經婦女的血中 25(OH)D 濃度，從 20 ng/ml 增加到 32 ng/ml，可以讓腸道對鈣的吸收增加 45-65%。

前面的統合分析，也發現一般的維他命 D 補充劑量，不會讓血鈣上升。要吃到每天 10 萬單位才會導致高血鈣！

最後，因為血中 25(OH)D 的真實濃度，可能因為檢驗方法的不同（放射免疫分析、高效液相層析儀等），而讓驗出來的數字有些許誤差。如果把建議值設定的高一點，不管用哪一種檢驗方法，都能確保真實濃度是足夠的。

30 ng/ml 以上為充足

所以，美國內分泌學會把 25(OH)D 濃度在 20 ng/ml 以下，定義為維他命 D 不足 (Deficiency)；21-29 ng/ml，定義為維他命 D 缺乏 (Insufficiency)；30 ng/ml 以上，定義為維他命 D 充足 (Sufficiency)。

這是多方面考量後的結果。提升 25(OH)D 濃度到 30 ng/ml 以上，可以盡量減少維他命 D 缺乏的影響。

上限攝取量一萬單位

美國內分泌學會建議的維他命 D 需要量，比 IOM 的建議攝取量 (RDA) 高。19 歲以上缺乏維他命 D 的成人（孕婦和哺乳婦女也是），建議每天攝取 1500-2000 單位。

上限攝取量 (UL) 是每日一萬單位，也比 IOM 的建議高很多。但是在這個範圍內，要造成高血鈣的機會其實非常低。

每個人都要驗 25(OH)D 嗎？

一般健康人不用篩檢，有維他命 D 缺乏風險者才需要檢驗。

風險包含：骨質疏鬆症、跌倒或非創傷性骨折病史的老年人、慢性腎衰竭、肝臟衰竭、腸道吸收不良的疾病、副甲狀腺機能亢進、懷孕和哺乳婦女等。

一般人只要注意有適度的陽光，從鮭魚、鮪魚、鯖魚、魚肝油、蛋、乳製品、蘑菇等食物來攝取維他命 D 即可。

停經後婦女乳癌的骨鬆治療建議

作者：劉漢文

國際骨質疏鬆症基金會、國際停經學會等，共七個國際學會，今年針對停經後婦女的乳癌，因 aromatase inhibitor 治療造成相關骨質流失（Aromatase Inhibitor-associated Bone Loss，縮寫成 AIBL），發表共同治療建議。

乳癌的癌細胞，大部分都是賀爾蒙接受器陽性，會受雌激素的刺激而讓癌細胞生長。乳癌術後、或轉移性乳癌，可以用賀爾蒙治療，阻斷雌激素的刺激，以抑制乳癌生長，減少復發的機會。

賀爾蒙治療的其中一類藥物，是 aromatase inhibitor（芳香環轉化酶抑制劑，簡寫成 AI），用在停經後婦女的乳癌治療。

Aromatase Inhibitor

停經後的婦女，體內雌激素的來源已經不是卵巢，而是腎上腺分泌的雄性素，經由 aromatase 轉換成雌激素。Aromatase inhibitor 把這個轉換的步驟抑制，就能阻斷雌激素生成。

AI 這類的藥物，可以分成三種，每一種都有很多不同的商品名：

• Anastroazole（如 Arimidex 安美達）
• Exemestane（如 Aromasin 諾曼癌素）
• Letrozole（如 Femera 復乳納）

AI 藥物加速骨質流失

問題是，婦女停經後，因為雌激素減少，骨質流失已經比較快了。Aromatase inhibitor 藥物又讓雌激素濃度更低，使得骨質流失更快速，骨折的機會就更高。

統計起來，使用 AI 藥物，會讓骨頭密度流失，比正常停經女性增加 2 到 4 倍。使用 AI 藥物治療的女性，五年後發生骨折的機率約 18-20%。也就是 5 個病人裡，會有 1 個人因為 AI 藥物發生骨折。

評估骨折風險

現在的骨質疏鬆症診斷，是依據雙能量 X 光吸收儀測量的骨密度為標準。可以用 FRAX 骨折風險評估工具，計算 10 年內發生骨折的機會。

因為 FRAX 不是專為乳癌女性設計的工具，雖然可以把續發性骨質疏鬆症納入計算，但仍低估了 AI 藥物的影響。

而且 AI 藥物在治療期間，很可能就會發生急性骨折，會被 FRAX 這種計算 10 年風險的工具低估。

所以在使用 AI 藥物的停經後乳癌患者，骨折的風險評估，要在骨密度以外，再包含不同的危險因子。

照這篇治療建議，這些危險因子包含：骨密度 T 值 < -1.5、年齡 > 65 歲、BMI < 20 kg/m2、髖部骨折家族史、在 50 歲之後發生脆弱性骨折、口服類固醇 > 6 個月、類風溼性關節炎、抽菸。

評估和治療的建議，如下面的流程圖：

預防骨折

所有接受 AI 藥物的病人，都建議要有中等程度運動（阻力和負重運動），建議每天有 1200 毫克的鈣質攝取和 800-1000 單位的維生素 D。

如果病人開始用 AI 藥物時，沒有同時用雙磷酸鹽類藥物，建議做一次骨密度。如果 T 值 > -2.0，也沒有其他風險因子，建議一年後再做一次骨密度和評估危險因子。

如果沒有用骨鬆藥物，一年後骨密度減少 5-10% 以上，就要查是否有續發性骨鬆，且應該開始用骨鬆藥物來預防骨折。

如果病人開始、或正在用 AI 藥物，有上面的任 2 個危險因子，建議使用骨鬆藥物治療。如果骨密度 T 值 < -2.0，就不管有沒有危險因子，都應該用骨鬆藥物治療。

藥物選擇

AI 相關骨質流失（AIBL），藥物治療的選擇有三種，都屬於骨鬆藥物裡的破骨細胞抑制藥物（或抗吸收藥物）：口服雙磷酸鹽類、針劑雙磷酸鹽類、和 denosumab。

每半年皮下注射 denosumab 60 毫克，和每半年靜脈滴注雙磷酸鹽類 zoledronate 4 毫克，對於 AIBL 的預防和治療的臨床試驗證據較充足。其中 denosumab 減少骨折的證據是最明確的。

口服雙磷酸鹽類藥物，臨床證據較缺乏，而且有順從性不好的問題。

建議只要病人有持續用 AI 藥物，就繼續使用骨鬆藥物（所以治療時間可以長達 5 到 10 年）。

雙磷酸鹽類作為輔助性療法

從統合分析的研究發現，把雙磷酸鹽類藥物當作早期乳癌的輔助性療法（adjuvant therapy），可以減少停經後婦女的乳癌復發、遠端轉移、骨轉移復發、和乳癌死亡率。

有學者因此建議，對於有復發風險的乳癌婦女，把雙磷酸鹽類藥物當做例行的輔助性治療。這篇文章沒有做這麼直接的建議，但是如果在雙磷酸鹽類和 denosumab 兩者做選擇時，能否減少乳癌復發可以當作考量因素。

這裡的雙磷酸鹽類，指的是以 zoledronate 4 毫克每六個月靜脈滴注，和 clodronate 每天口服 1600 毫克。

追蹤骨密度

如果初始評估還不需要藥物治療，就一年後再追蹤骨密度。

如果用口服雙磷酸鹽類藥物，因為有順從性不好的問題，每 1-2 年追蹤骨密度。順從性不好或骨密度不理想，就轉換到針劑雙磷酸鹽類或 denosumab。

如果是用針劑雙磷酸鹽類、或 denosumab，就依個別病情，和所在地區的規範來追蹤骨密度。

治療藥物與健保給付規定

依這篇文章的建議，停經後婦女的 AIBL，以減少乳癌復發作優先考量的話，治療藥物可以選 zoledronate。如果主要考量是減少骨折，可以選 denosumab。

但是目前雙磷酸鹽類藥物和 denosumab，在癌症治療核准的適應症、和健保的給付條件，只適用有骨頭轉移的癌症病人。

兩種藥物在骨質疏鬆症的健保給付，則和其他的骨鬆藥物一樣，都只給付發生過骨折的病人。若骨密度 T 值不夠低，還要骨折兩次！

發生一次骨折，除了急性骨折的治療花費，後續照顧的醫療成本也會大幅增加。這篇對於預防 AIBL 的治療建議，再度凸顯了健保的不足，應該將骨鬆的初級預防納入給付。

維他命D怎麼補？D2 或 D3？

作者：劉漢文

維他命 D 依來源不同，可以分成 D2 和 D3 兩種。從植物來的是維他命 D2 (ergocalciferol)，從動物來的、或皮膚曬陽光後產生的，是維他命 D3 (cholecalciferol)。

D2 或 D3，進到體內後，在肝臟被轉換成 25(OH)D，之後在腎臟被轉換成 1,25(OH)₂D。1,25(OH)₂D 才是有活性的維他命 D，但是因為在血中的濃度低、半衰期短，所以臨床在要看維他命 D 夠不夠，檢測的維他命 D 是 25(OH)D 的濃度。

動物性 D3 比較好？

之前有研究發現，動物性來源的 D3，比植物性來源的 D2，能增加比較多的維他命 D 濃度。很多文章就建議要選擇動物性來源的 D3。

但是也有研究認為，補充維他命 D 的頻率、研究對象是否肥胖、抽血檢測的時間點，都會影響維他命 D 的濃度，D3 可能不一定比 D2 厲害。

2017 年 2 月的一篇研究，就要看看不同的補充頻率，D2 和 D3 對維他命 D 濃度的影響。收集了兩百多個健康成人，補充維他命 D 膠囊共 20 週。給藥方式分成

每天吃一次：兩千單位 D2、兩千單位 D3、一千單位 D2 加一千單位 D3、或安慰劑
兩週吃一次：兩萬五千單位 D2、兩萬五千單位 D3
四週吃一次：五萬單位 D2、五萬單位 D3

結果發現

• 第 20 週的維他命 D 濃度，兩週一次 D3 > 四週一次 D3 > 每天一次 D2。但是研究剛開始時，是四週一次 > 兩週一次 > 每天一次。
• 兩週一次和四週一次 D3 > 兩週一次和四週一次 D2。但是每天一次 D2 > 每天一次 D3。
• 原本維他命 D 濃度越低的，補充後增加的幅度越高。
• BMI (身體質量指數) 越高的，維他命 D 增加的越少。
• 女性增加的維他命 D 比男性高。

補 D2 或 D3 都可以

目前大部分的共識，是血中維他命 D 濃度在 30 ng/mL 以上算充足。這篇研究在沙烏地阿拉伯做的，對象是平均 33 歲的健康成人，結果研究前的平均維他命 D 濃度是 16 ng/mL。所以就算陽光充足的地方，也是可能缺乏維他命 D。

不管是哪一組，有補充的人平均增加了 11.5 ng/mL 的維他命 D 濃度。就算是補充 D2，不管每天補、兩週補一次、或四週一次，第 20 週的濃度也都接近 26 ng/mL。

而且以每天補充的頻率來看，補 D2 還比 D3 的濃度高。所以美國內分泌學會針對維他命缺乏的治療指引，認為不管維他命 D2 或 D3，都可以作為補充劑的來源。

隔多久追蹤骨密度檢查?

作者：劉漢文

診斷骨質疏鬆症時，骨密度的測定是以雙能量 X 光吸收儀 (dual-energy X-ray absorptiometry，縮寫成 DXA) 當標準。

臨床上看過有人做過一次骨密度檢測後，治療了五年以上都沒有再做過骨密度。也有骨密度正常的人，每年都自費做骨密度檢查。

到底多久做一次骨密度檢查，以下整理不同醫學會的建議：

北美停經學會 (NAMS)

2010 年停經婦女骨鬆治療指引

• 可以在治療後，間隔 1~2 年做骨密度。如果骨密度穩定，再重複做骨密度就沒什麼用處。
• 沒有治療的停經後婦女，過 2~5 年才需要再做骨密度。

美國骨鬆基金會 (NOF) 

2014 年骨鬆臨床指引

• 藥物治療 1~2 年後做骨密度，之後每二年做一次。特殊情況下，可能需要更頻繁檢測。
• 沒有危險因子的人，和一開始骨密度 T 值正常或稍低的人，可以拉長追蹤間隔。

國際臨床骨密檢測學會 (ISCD) 

2015 年成人治療共識

• 骨密顧檢測的間隔，應視各別病人臨床狀況決定，起始治療、或治療改變 1 年後都屬恰當。藥物療效確定後，可以拉長檢測間隔。
• 骨質快速流失的疾病，如類固醇治療時，可以更頻繁檢測。

中華民國骨鬆學會 (TOA)

2015 年台灣骨鬆防治共識及指引

• 未接受積極治療者，不建議在一年內重複測量骨密度 (除類固醇引起的骨鬆)，一般建議二年後追蹤即可。
• 藥物平均要一年以上才能看到骨折減少的效果，所以用藥持續一年以上、最好兩年，才再做骨密度評估治療效果。

美國內分泌學會 (AACE) 

2016 年停經婦女骨鬆治療指引

• 治療後每 1~2 年做 DXA，直到骨密度穩定。持續每 1~2 年做 DXA，或看臨床情況減少頻率。

追蹤之後如何比較？

DXA 檢測骨密度的機器不是完美，就算操作步驟、身體擺位都相同，測出來的骨密度也會稍微不同。所以比較前後 DXA 骨密度檢測的結果時，除了確定身體部位、擺位正確，還要看骨密度的變化。要超過機器的「最小有意義變化量」(Least significant change，縮寫 LSC)，骨密度才算真的不同。

按照 2015 年國際臨床骨密檢測學會 (ISCD) 的共識，追蹤的 DXA 骨密度報告，一定要寫出機器的 LSC，和前後骨密度測定是否有顯著變化。

一般建議二年，穩定後可更久

藥物治療後，骨折風險的減少，比看到骨密度的改變還快。骨密度在治療後有增加，代表藥物反應很好，應該持續治療。如果骨密度不升反降，也不用灰心，因為如果沒治療，骨密度可能減少的更多。

那這樣為啥要做？反正不管怎樣都要繼續用藥！

其實追蹤的目的，還包含找出藥物治療後，骨密度繼續大幅下降的人，可能是次發性骨鬆，應該要再評估一次骨鬆原因和治療選擇。

在更好的追蹤工具形成標準之前，可以先照台灣的骨鬆學會的指引，一般病人治療二年再追蹤，穩定的話就拉長間隔。高風險病人、類固醇用藥者，可縮短成一年追蹤。

(目前健保的骨密度檢測，限定高風險病人和骨鬆追蹤治療的婦女，且要間隔一年以上，只給付三次。)

維生素 D 的濃度標準怎麼訂的？

作者：劉漢文

維生素 D 在骨質疏鬆症的預防和治療，佔有很重要的角色。皮膚曬太陽產生的維生素 D，會先在肝臟轉換成 25-hydroxyvitamin，縮寫成 25(OH)D。再由腎臟轉換成 1,25-dihydroxyvitamin D，縮寫成 1,25(OH)₂D。1,25(OH)₂D 才是活性的維生素 D。

因為 25(OH)D 在體內的半衰期有三個禮拜，是穩定的供給指標。所以目前評估一個人的維生素 D 是否足夠，是檢測血中的 25(OH)D 濃度。現在美國和台灣的骨鬆治療，建議血中 25(OH)D 的濃度，要在 30 ng/ml 以上。訂在這個數字，主要是三個原因：

• 從健康人的統計發現，血中 25(OH)D 濃度在 30 ng/ml 以上，血中副甲狀腺濃度會維持平穩。若比 30 mg/dl 低，副甲狀腺濃度就開始越來越高。
• 有研究發現 25(OH)D 濃度在 30 ng/ml 以上，再額外補充維生素 D，也不會讓 1,25(OH)2D 的濃度上升。表示 30 ng/ml 已經符合身體所需。
• 有研究發現 25(OH)D 濃度在 30 ng/ml 以上，可以讓小腸吸收鈣質的量最大。

要注意的是，濃度 30 ng/ml 眾多人口的平均值。單一個體維持副甲狀腺素平穩的 25(OH)D 濃度，可能比 30 ng/ml 高或是低。在更好的評估方式出現之前，臨床上先用 25(OH)D 濃度 30 ng/ml 來當作指標。

我需要骨鬆藥物治療嗎？(配音版)

作者：劉漢文

如果確定有骨質疏鬆症，有需要藥物治療嗎？

上一部骨鬆的影片，是要給醫院「醫病共享決策」當解說工具。

有人建議加上配音、多一點圖片、速度慢一點。所以從善如流，順便加一點內容，片長變成 4 分 23 秒。

我需要骨鬆藥物治療嗎？

作者：劉漢文

骨質疏鬆症對健康的危害有多大？

如果確定有骨質疏鬆症，有需要藥物治療嗎？

這篇簡短的簡報影片幫大家說明！

影片中只列出常見的藥物。臨床上要使用哪一種藥物，還必須依個別病人的情況判斷喲！

骨質密度檢查 - 健保給付規定及篩檢建議

作者：劉漢文

雙能量 X 光骨質密度檢查給付規定

● 適應症如下：

1. 內分泌失調可能加速骨質流失者
   (限副甲狀腺機能過高須接受治療者、腎上腺皮質過高者、腦下垂體機能不全影響鈣代謝者、甲狀腺機能亢進症者、醫源性庫興氏症候群者、40 歲以上全身性類固醇持續使用 3 個月以上且 Prednisolone 每日劑量 10mg 以上或相當之紅斑性狼瘡病人)
2. 非創傷性之骨折者。
3. 停經後婦女及 50 歲以上接受骨質疏鬆症追蹤治療 (符合健保給付骨質疏鬆症藥物) 者。
4. 攝護腺癌病人在接受男性賀爾蒙阻斷治療前與治療後，得因病情需要施行骨質密度測驗檢查。
5. 乳癌病人在接受 Aromatase Inhibitors 治療前與治療後，因病情需要施行骨質密度檢查。
6. 成骨不全症。

● 符合前述第 1 至 5 項適應症者，因病情需要再次施行骨質密度檢查時，間隔時間應為二年以上，且是項檢查以三次為限。

● 符合前述第 6 項適應症者 (成骨不全症)，因病情需要再次施行骨質密度檢查時，間隔時間應為一年以上。

● 篩檢性檢查不列入本保險給付範圍。

規定在民國 112 年 10 月 1 日修改為 50 歲以上男性骨鬆病人也可以追蹤骨密度，但是變成限制用健保藥物治療的人。在 113 年 3 月 1 日又修改了成骨不全症追蹤骨密度的次數限制，不用跟其他適應症一樣限制三次。

(114 年 9 月更新)

篩檢性檢查需自費

規定的適應症很少，大部分懷疑自己有骨鬆的，因為是篩檢性檢查，就必需先自費。

費用依各醫療院所的收費，可能是 600 至 2000 元不等。

哪些人建議接受檢查？

中華民國骨質疏鬆症學會，建議符合以下條件的人，接受骨密度檢查：

• 65 歲以上的婦女或 70 歲以上男性。
• 65 歲以下且具有危險因子的停經婦女。
• 即將停經並具有臨床骨折高風險因子的婦女，如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物。
• 50 至 70 歲並具有骨折高風險因子的男性。
• 脆弱性骨折者（指在低衝擊力下就發生骨折）。
• 罹患可能導致低骨量或骨量流失之相關疾病者。
• 所服用藥物和低骨量或骨量流失有相關者。
• 任何被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症者。
• 接受治療中，用以監測治療效果者。
• 有骨密度流失證據而可能接受治療者。

一分鐘骨質疏鬆症風險評估

是否有風險因子，可以用國際骨質疏鬆症基金會（IOF）推出的一分鐘骨鬆風險評估。

與生俱來、無法改變的風險因子

• 父母曾被診斷有骨鬆、或曾在輕微跌倒後骨折？
• 父母中一人有駝背狀況？
• 實際年齡超過 60 歲？
• 成年後是否曾經因為摔倒而造成骨折？
• 是否經常摔倒（去年超過一次），或者因為身體較虛弱而擔心摔倒？
• 您 40 歲後的身高是否減少超過 3 公分以上？
• 是否體重過輕？（BMI 值少於 19 kg/m2）
• 是否曾服用類固醇藥片（例如可體松，用來治療氣喘或關節炎等）連續超過3個月？
• 是否患有類風濕性關節炎？
• 是否被診斷出有甲狀腺或是副甲狀腺過高的狀況？

屬於生活型態，可以改變的風險因子

• 您是否每天飲用超過相當於兩小杯份量的酒？
• 有長期吸菸習慣，或曾經吸煙？
• 每天運動量少於 30 分鐘？（包含做家事、走路、跑步等）
• 您是否避免食用乳製品又沒有服用鈣片？
• 您每天從事戶外運動時間是否少於 10 分鐘，又沒有服用維他命 D 補充劑？

女性回答以下問題：

• 您是否在 45 歲或以前便已停經？
• 除了懷孕、更年期或切除子宮後，您是否曾停經超過12個月?
• 您是否在 50 歲前切除卵巢又沒有服用賀爾蒙補充劑？

男性回答以下問題：

• 是否曾經因雄性激素過低而出現陽萎、失去性慾的症狀？

上面的評估，有一個答案為「是」，就代表有風險因子，可以依此來決定是否接受骨密度檢查。

骨質疏鬆症案例分享

作者：劉漢文

我的週三下午的骨質疏鬆症門診，是今年新開的時段，所以病人還很少。有個婆婆兩週前因為下背痛，先在其他科診斷為脊椎滑脫症。她想再追蹤看看骨頭密度，醫師認為她目前不符合健保給付骨密度檢查的條件，要她自費做。

婆婆幾年前曾經在別家醫院做過骨密度檢查，Ｔ值已經是負二點多。因為還不符合健保給付藥物的條件，曾經自費吃過一陣子的骨鬆藥物。

腰椎Ｘ光片已看到骨折

後來她掛我的門診，我看她的腰椎Ｘ光片，已經有兩節的椎體變形達20%以上，算是壓迫性骨折，就幫她用健保給付排檢查。她很高興可以省下一千兩百元，其實已發生骨折就符合健保給付的規定。

今天下午她回診來看報告。也許因為她幾年前開始注意飲食中鈣質的攝取、和適當的陽光曝曬，這次的Ｔ值是負一點多。雖然不同的機器不適合直接比較，但是應該表示骨質流失的狀況有改善。

計算10年骨折風險

婆婆問我，那還需要吃骨質疏鬆症的藥物嗎？我幫她用世界衛生組織的骨折風險評估工具（Fracture Risk Assessment Tool, FRAX），以台灣的資料，計算她十年內發生骨折的機率。結果主要骨鬆相關骨折的機率是17％，髖部骨折的機率是5％。

健保目前是不管骨折風險。但是美國的骨鬆學會認為，若十年主要骨鬆骨折風險超過20％或髖骨骨折風險超過3％，藥物治療的益處大於壞處，應該積極治療。

解釋藥物副作用

婆婆聽了打算再自費使用骨鬆藥物，我就再跟她解釋骨鬆藥物的副作用。婆婆因為牙齒不穩固，有可能在近期動牙齒手術。我跟她說使用雙磷酸鹽類（bisphophonate）的藥物時，接受牙齒手術可能會讓顎骨缺血性壞死的風險高一點。雌激素受體調節劑（SERM）可能有深部靜脈血栓的風險，在冠狀動脈心臟病的病人（剛好婆婆也是），發生中風的風險可能高一些。

雖然這些副作用都是少數，但是婆婆聽了就決定先不用藥。我說等她先把牙齒的問題解決了，再來用雙磷酸鹽治療。在這之前，就先用非藥物的治療方式。

非藥物治療：鈣、維他命 D、運動

非藥物的治療，包含攝取足夠的鈣質和維他命 D。維他命 D 在皮膚可以經由曬太陽自行合成，但是現在大家注意防曬、或少外出的人，就可能缺乏。可以自費抽血檢測體內的維他命 D 濃度，偏低的話可以選擇直接服用維他命 D。運動也是促進骨頭健康的關鍵。

她要離開前，說果然骨質疏鬆症還是要來內分泌科看，以前從來沒有醫生跟她講過骨鬆藥物的副作用。我說其他科醫生也知道這些藥的副作用，只是我現在病人很少，才能有時間跟她解釋清楚。