肢端肥大症 - 併發症追蹤共識

肢端肥大症 (acromegaly) 是生長激素 (growth hormone, GH) 慢性過量、進而拉高類胰島素生長因子 1 (insulin-like growth factor 1, IGF-1) 的疾病，影響心血管、骨骼、代謝與多個器官系統。在規則治療下，死亡率已接近一般族群；過去佔最大宗的心血管疾病死亡退居其次，年齡相關癌症取代成為首要死因。

第 16 次肢端肥大症共識會議於 2024 年 9 月召開，43 位專家共同擬定的共識聲明於 2026 年 4 月發表（以下簡稱 2024 共識），檢視 2020 年共識以來併發症處置的進展。整體方向是把多項評估從「定期追蹤」前移到「診斷當下就要做齊」，並把追蹤項目跟著拓寬：心血管影像、椎體影像、腎功能、體組成、生活品質都首次或重新納入。

心血管與呼吸：診斷當下要評估的清單

高血壓：診間血壓會低估，優先用 ABPM

肢端肥大症的高血壓盛行率約四成，部分系列可達六成，發病年齡比一般族群早。即使達到生化緩解，高血壓也可能持續，特別是年長病人。

血壓量測上，2024 共識建議優先採用 24 小時動態血壓監測 (24-hour ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，列為裁量性建議 (Discretionary Recommendation, DR)。診間血壓在這個族群常低估，ABPM 也能評估晝夜節律是否恢復。

治療上依一般族群高血壓指引處理。上皮鈉離子通道 (epithelial sodium channel, ENaC) 阻斷劑 amiloride 對 GH 引起的鈉滯留有理論支持，必要時可以考慮。手術後 3 至 6 個月可看到血壓下降，但生化控制達標後高血壓仍可能殘留。

心臟結構：ECG 必做，CMRI 比心臟超音波更能看心肌纖維化

心電圖 (electrocardiography, ECG) 在診斷當下就應該做，列為強烈建議 (Strong Recommendation, SR)；心臟超音波 (echocardiography) 對形態與功能的評估則是裁量性建議 (DR)。心臟磁振造影 (cardiac magnetic resonance imaging, CMRI) 比心臟超音波更能精準呈現心室肌肉量與心肌纖維化；Table 2 列為診斷時可考慮，但指引內文同時強調目前仍非常規建議 (DR)，需個案裁量。斑點追蹤心臟超音波 (speckle tracking echocardiography) 在肢端肥大症的應用資料同樣不足，不列為常規。

心律：心房顫動風險集中在診斷後前 4 年

心房顫動 (atrial fibrillation) 風險在診斷後前 4 年偏高，之後逐漸與一般族群接近。Holter 24 小時心電圖只在有暈厥史、靜態心電圖異常、結構性心臟異常或心衰竭的高風險病人才需要。心衰竭病人需積極治療並預防心律不整。

睡眠呼吸中止：新診斷一律做 PSG，問卷會低估

阻塞性睡眠呼吸中止症 (obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) 在新診斷病人中盛行率高達八成。2024 共識建議：所有新診斷病人即使無症狀，都應在診斷時系統性接受多項生理睡眠檢查 (polysomnography)，列為裁量性建議 (DR)。Epworth 嗜睡量表 (Epworth sleepiness scale) 與 STOP-BANG 等問卷可作為輔助，但低估嚴重度的傾向明顯，不能替代客觀檢查。

處置上，不論生化是否控制，OSAS 一經診斷就建議治療；連續性陽壓呼吸器 (continuous positive airway pressure, CPAP) 在臉部解剖異常的病人需要特製面罩。生化控制達標後 OSAS 多數會改善，但部分病人仍會持續或惡化，治療後仍需定期追蹤。

運動：個別化運動處方列入常規

2024 共識新增一條：所有沒有禁忌的病人都建議給個別化運動處方。長期 GH/IGF-1 過量造成心肺功能與肌肉表現都下降，規律運動可改善運動耐量與心肺指標。

內分泌與代謝：血糖、血脂、肝脂肪、體組成

糖尿病：HbA1c 每 6 個月，控制不佳或調藥後改 3 個月

糖尿病在肢端肥大症的盛行率約三成，多在診斷時就已存在。診斷前 3 年是發病風險最高的時期，相對風險約 4 倍。

血糖追蹤頻率精簡為：空腹血糖與糖化血色素 (HbA1c) 每 6 個月測一次；治療調整後或控制不佳時改 3 個月。處置上以肢端肥大症生化控制為首要步驟，藥物選擇個別化，metformin 仍是第一線。

SGLT2i：生化未控制時加用會推高酮酸中毒風險

鈉葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i) 在共病心血管或腎臟疾病的病人有額外效益，但要注意一個特殊風險：生化未控制的肢端肥大症病人加用 SGLT2i，酮酸中毒 (ketoacidosis) 風險升高。GH 本身促進脂解、產生大量游離脂肪酸，本就傾向酮體生成；SGLT2i 又把胰島素需求壓低，理論上是疊加風險。Pasireotide 對 β-cell 抑制明顯，併用 SGLT2i 不太建議。另外，年長病人或併用 pegvisomant 者，治療初期需密切監測腎功能——pegvisomant 抵銷 GH 引起的鈉水滯留，與 SGLT2i 的滲透性利尿疊加，腎功能波動會更明顯。

GLP-1 RA 可用；雙重 GIP/GLP-1 受體促效劑資料不足

類升糖素肽 1 受體促效劑 (glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1 RA) 在選定病人可用，特別是兼顧體重、心血管或腎臟保護的情境。雙重 GIP/GLP-1 受體促效劑（GIP 為 glucose-dependent insulinotropic polypeptide）目前在肢端肥大症資料不足，要謹慎使用，因為 GIP 在 GH 反饋上有理論上的影響。

血脂：診斷時測一次，調整期每 8±4 週追蹤至達標

肢端肥大症常見三酸甘油酯與 lipoprotein(a) 上升，總膽固醇與 HDL-C 偏低。2024 共識把血脂列為診斷時測一次，治療開始後每 8±4 週追蹤直到達標，達標後每年一次。藥物選擇與目標依現行血脂治療指引。

MASLD：避免醫源性 GH 缺乏；有 GHD 風險者首次納入追蹤

非酒精性脂肪肝（2023 年後改稱 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）首次入列追蹤項目：有 GH 缺乏 (GH deficiency, GHD) 風險者要評估 MASLD。GH 抑制肝臟新生脂質生成，GH 缺乏反而促進肝脂肪堆積；治療肢端肥大症時要避免過度治療造成醫源性 GHD。GHD 病人的肝功能監測頻率可能要比一般 MASLD 指引建議的更密 (DR)。

體組成：BMI 失準，改以 DXA 或 BIA 評估

身體質量指數 (body mass index, BMI) 在肢端肥大症身上反映不出脂肪與體液分布。2024 共識建議診斷時與治療期間以雙能量 X 光吸收儀 (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) 或多頻生物電阻 (bioimpedance analysis, BIA) 評估。肌少型肥胖 (sarcopenic obesity) 在肢端肥大症病人比想像中常見，可能影響運動表現與骨骼結局。

骨骼與關節：椎體型態評估推到診斷當下

骨折風險：BMD 與 FRAX 都不準，椎體型態評估推到診斷當下

骨折在肢端肥大症的特殊性在於：骨密度 (bone mineral density, BMD) 不能反映實際骨折風險，FRAX 分數在這個族群也不準。GH/IGF-1 過量讓骨密度看起來正常或偏高，但骨小樑結構與皮質骨多孔性其實已惡化；腰椎 BMD 更容易被骨贅 (osteophyte)、小面關節肥大 (facet joint hypertrophy) 與骨骼本身增大在 DXA 投影上假性拉高。

2024 共識最關鍵的一條：椎體型態評估 (vertebral morphometry) 在診斷時就要做 (SR)，可以用脊椎 X 光、DXA 同步 lateral scan、或臨床上已有的胸部 X 光。理由是椎體骨折 (vertebral fracture, VF) 在新診斷病人的盛行率達四成，多數無症狀，只靠主訴抓不到；前瞻研究也指出術前 random GH > 12 ng/mL 是形態學 VF 的強預測因子。

追蹤上，未發生椎體骨折的病人以 DXA 衍生的 BMD 與骨小樑分數 (trabecular bone score, TBS) 監測；曾發生椎體骨折、BMD 偏低、骨品質受損、生化未控制或合併未治療性腺低下的病人，建議定期重做椎體型態評估。DXA 本身在骨密度偏低時建議每 18 至 24 個月做一次。

維他命 D 與抗骨鬆藥：依一般指引處理

維他命 D 在診斷時要評估，活動期肢端肥大症本身就是維他命 D 不足的風險因子；不足者補充 cholecalciferol。抗骨鬆藥物的選擇沒有疾病特異性建議，依現行骨鬆指引個別判斷。

關節病變：影像特徵與退化性關節炎不同，要早期評估與多專科照護

關節病變 (arthropathy) 在肢端肥大症的盛行率是一般族群的 4 到 12 倍。2024 共識建議早期關節臨床評估很重要，並用 Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index (WOMAC) 等問卷搭配 X 光、磁振造影 (MRI) 結構化評估。

關節變化的影像特徵跟原發性退化性關節炎不同：肢端肥大症的關節空間先變寬（軟骨肥厚），後期才變窄（軟骨纖維化、骨贅）。生化控制可以部分逆轉早期變化，但關節惡化可在生化緩解後持續進行。處置上以一般族群退化性關節炎指引為基礎，併用物理治療與多專科照護；末期功能嚴重受損可在生化控制達標後考慮關節置換。

癌症、腎臟與生活品質

癌症：大腸鏡推到診斷時做，其他依各國一般指引

最近的大型前瞻研究顯示 IGF-1 累積暴露是癌症發生的預測因子，標準化發生比 1.78，其中甲狀腺、乳房、大腸三者尤為突出。

2024 共識把大腸鏡推前到診斷時就做 (SR)，後續追蹤頻率依各國一般大腸癌篩檢指引。甲狀腺與其他癌症的篩檢策略則依各國一般指引處理，不需要為了肢端肥大症本身設特別頻率。甲狀腺超音波只在有可觸摸結節或甲狀腺癌風險因子時做（2020 建議延用）。

腎臟：GFR 每年追，鈉滯留可用 amiloride

腎臟段落在 2024 共識第一次成段：肢端肥大症會出現高度過濾 (hyperfiltration)、腎臟體積增大、微量白蛋白尿，依大型 cohort 研究末期腎病風險約為一般人的 4.35 倍。腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR) 在診斷時要評估 (SR)、之後每年追蹤一次；水電解質平衡同樣建議診斷時加上每年追蹤；腎臟超音波則個別化安排，目的之一是篩檢肢端肥大症族群偏高的腎臟與輸尿管腫瘤風險。GH 透過 ENaC 引起鈉滯留，必要時可以 amiloride 等 ENaC 阻斷劑處理。

生活品質：AcroQoL 搭 SAGIT，抓出症狀與生化不一致的病人

AcroQoL 仍是 2024 共識主推的疾病特異性問卷，年度評估。新加上的是 AcroQoL 與 SAGIT 或 ACRODAT 同步使用，理由是已有病人自評結果 (patient-reported outcome measure, PROM) 與生化結果不一致的證據——將近三分之一的病人，生化控制達標但症狀仍多。

治療方式對併發症的影響

手術：經驗中心執行，多項共病短期內改善

在經驗豐富的腦下垂體中心由專責神經外科醫師執行時，多項共病可在短期內看到改善，證據品質高 (high quality of evidence, HQ)。血糖代謝方面，多數葡萄糖耐受不良或糖尿病病人術後改善，但少數原本耐量正常者反而惡化，原因被歸因於 GH 急速下降後 β-cell 適應的速度。

心血管面向上，術後心室質量下降、舒張功能改善、血壓降低，部分病人甚至恢復晝夜節律。OSAS 嚴重度的改善與 IGF-1 下降同步。手術也能緩解滑膜增厚、骨髓病灶與周邊神經壓迫，例如腕隧道症候群 (carpal tunnel syndrome)。

術後前葉功能恢復的機會比手術引起新的前葉缺乏更高。觀察資料顯示，相較於 SRL，手術在降低死亡率與改善生活品質上效果都更明顯。

第一代 SRL：心臟結構改善，血糖整體中性

第一代體抑素受體配體 (somatostatin receptor ligand, SRL) 包含 long-acting octreotide 與 lanreotide，對心臟結構與心律都有改善：心室質量下降、心搏出分率上升、心律不整減少（HQ）。

血糖代謝上，這類藥物在抑制 GH 的同時也抑制 glucagon、腸道葡萄糖吸收、肝糖輸出與胰島素分泌；整體呈中性，但少數病人會在治療中逐漸惡化葡萄糖耐量，與生化控制狀態關係不大。例行監測仍要做，特別注意餐後血糖。

OSAS 在達到生化緩解的病人多數改善，效果集中在治療第 1 年。關節變化方面，短期可看到軟骨肥厚部分逆轉，但長期下關節病變多仍會持續，部分文獻甚至觀察到 SRL 治療下關節惡化的趨勢，疑與軟骨組織本身表現體抑素受體有關。

Pasireotide：GH/IGF-1 控制略優，代價在血糖

在 GH 與 IGF-1 控制與腺瘤縮小上略優於第一代 SRL，同時改善頭痛，證據品質中等 (moderate quality of evidence, MQ)。

代價在血糖。Pasireotide 抑制胰島素與腸促胰素 (incretin) 分泌，葡萄糖耐量受損相當常見，控糖差或非以胰島素治療的糖尿病病人不建議使用；不良反應多在治療早期出現，通常以腸促胰素相關藥物可以處理，停藥後可逆。

Pasireotide 另有 QT 間期延長的風險，治療前與治療期間都建議常規 ECG 監測。

同樣 IGF-1 控制條件下，pasireotide 的椎體骨折發生率比 pegvisomant 低，可能反映疾病控制本身對骨頭的保護效應。

Pegvisomant：心血管、OSAS、糖代謝都有獨立改善

GH 受體拮抗劑在心血管與 OSAS 上的證據明確（HQ）。兩個大型登錄資料顯示，pegvisomant 降低血壓、減少冠心病風險，並提升心搏出分率、降低心室質量指數；長期治療下心律不整盛行率由 15% 降至 7.7%。

OSAS 嚴重度改善、舌頭體積縮小，約半數病人 OSAS 緩解。

糖代謝是 pegvisomant 的另一強項。它能獨立於疾病控制改善胰島素敏感性，降低空腹血糖、HbA1c、空腹胰島素與 HOMA-IR；用於 SRL 控制不佳又合併嚴重糖代謝異常的病人可作為單一療法或併用 SRL 的選項，併用後也能緩解 SRL 對血糖的不利影響。內臟脂肪 (visceral adipose tissue) 在短期內可能上升，但長期治療下會持平。

共病追蹤總覽：2020 與 2024 建議統整

把 2024 共識 Table 2 的全部項目整理如下，呈現目前統整後的追蹤頻率（2024 未修改者沿用 2020 建議）。

項目	診斷時	追蹤頻率
心血管與呼吸
血壓量測（優先用 ABPM）	是	每 6 個月或調整降壓藥時
心電圖 (ECG)	是 (SR)	個別化
心臟超音波	是 (DR)	每年（若異常）
心臟磁振造影 (CMRI)	可考慮	個別化
Holter 心電圖	—	限高風險（暈厥、ECG 異常、結構性異常、心衰竭）
多項生理睡眠檢查 (polysomnography)	是（即使無症狀也系統性做）	個別化規則追蹤
個別化運動處方	所有無禁忌者皆建議	持續
內分泌與代謝
空腹血糖 + HbA1c	是 (SR)	每 6 個月；未達標或調藥後改 3 個月
血脂	是	治療開始後每 8±4 週至達標，之後每年
MASLD 評估	有 GHD 風險者	個別化（GHD 者可能比一般指引更密）
體組成（DXA 或 BIA）	建議（取代 BMI）	個別化
骨骼與關節
椎體型態評估（spine X 光、DXA lateral scan 或胸部 X 光）	是 (SR)	有椎體骨折、BMD 下降、生化未控制或未治療性腺低下者持續評估
DXA 骨密度	視臨床決定	骨密度偏低者每 18–24 個月
TBS（骨小樑分數）	有設備就建議	特別在高風險病人
維他命 D	是	不足者補充並追蹤
關節評估（WOMAC + X 光 / MRI）	是 (SR)	個別化
癌症、腎臟與生活品質
大腸鏡	是 (SR)	依各國一般大腸癌篩檢指引
甲狀腺超音波	—	限可觸摸結節或甲狀腺癌風險因子
腎絲球過濾率 (GFR)	是 (SR)	每年
水電解質平衡	是	每年
腎臟超音波	個別化	個別化
AcroQoL	—	每年
AcroQoL + SAGIT 或 ACRODAT	—	每年

SR = 強烈建議 (Strong Recommendation)；DR = 裁量性建議 (Discretionary Recommendation)。

肢端肥大症治療成效 - 共識更新

2025 年肢端肥大症共識小組 (Acromegaly Consensus Group) 發表第 15 次共識聲明（以下簡稱 2025 共識），主題是治療成效更新，涵蓋 2018 年以來的進展。

完全回復至發病前狀態的「治癒 (cure)」在臨床上很少達成。2025 共識把治療目標定為：藥物治療下追求「疾病控制 (disease control)」，手術或放療後追求「緩解 (remission)」。

共識的原文內容很多，這篇文章僅整理其中部分重點。

手術仍是第一選擇

絕大多數病人，在經驗豐富的中心施行轉蝶竇手術，仍是治癒疾病或快速降低生長激素 (growth hormone, GH) 的最佳路徑；在轉診中心約半數病人可達生化緩解 (remission)。

例外情境是巨大腺瘤合併海綿竇侵犯、或視交叉受壓但病人有禁忌或拒絕手術，此時優先進入藥物治療。

術前先給體抑素受體配體 (somatostatin receptor ligand, SRL) 是否改善手術結果，2025 共識的結論是證據未定。Lanreotide 確實能在 1 個月內讓巨大腺瘤體積縮小六成、視野同時改善，但腺瘤縮小未必等於手術更好做，整體 meta-analysis 結果不一致，所以不作為常規處置，列為弱建議 (Discretionary Recommendation)。

2025 共識把術後緩解標準分為生化、影像、臨床三類：

類別	2025 共識主張
Biochemical 生化	術後第 1 到 14 天 random GH 與術前比較可預測長期緩解（day 1–2 訊號最強）；術後 3 個月測 basal GH、oral glucose tolerance test (OGTT) 期間 GH 與 insulin-like growth factor-1 (IGF-1)，定義手術是否成功；OGTT GH nadir < 1 ng/mL 反映長期緩解（ultrasensitive 分析法則為 0.4 ng/mL）；IGF-1 落在年齡別正常範圍即為生化控制；第 1 年每 3 到 6 個月驗 IGF-1，後續每 6 到 12 個月，至少追蹤 5 年。
Imaging 影像	術後影像即使腺瘤外觀完全移除，仍不足以定義手術緩解；首次追蹤 magnetic resonance imaging (MRI) 不早於術後 3 個月，讓術區發炎、明膠與脂肪填充物吸收後再對位；不對所有人定期 MRI，依生化與臨床特徵個人化；判讀由有腦下垂體經驗的神經放射科醫師負責。
Clinical 臨床	目前沒有專屬的「臨床緩解」標準；不論生化是否達標都應全面處理共病；現有臨床評分工具仍需進一步驗證；生化控制達標仍要長期追蹤共病、症狀與治療相關不良反應。

生化目標以 IGF-1 為主，Pegvisomant 上不測 GH

控制目標以 IGF-1 落在年齡別參考值正常範圍為主。

2025 共識新明確的一條：pegvisomant 治療期間不測 GH，列為強烈建議 (Strong Recommendation)。Pegvisomant 是 GH receptor antagonist，阻斷 GH 在末梢的作用，但血清 GH 會因腺垂體反饋而上升，這個升高不反映臨床控制；只看 IGF-1 才能判斷療效。

OGTT GH nadir 用在邊界 IGF-1 病人的輔助判讀，2025 共識也提出：使用 ultrasensitive GH 分析法時，nadir 切點應從 1.0 降至 0.4 ng/mL，目前仍是弱建議，等實驗室普遍升級後再普及。

症狀與生化的解離

生化控制達標的病人，未必感覺變好。穩定 SRL 劑量的病人中，超過八成仍有關節疼痛、軟組織腫脹或疲勞，多達四到七成仍有髖／膝／踝／肩／手等部位的疼痛；隨機化試驗中約三分之二的病人，覺得症狀仍影響日常活動。

工具方面 AcroQoL 是目前少數通過驗證的疾病特異性生活品質量表，SAGIT 與 ACRODAT 兩個分數系統可作結構化追蹤。但 2025 共識的態度仍保守：現有 patient-reported outcome measures (PROM) 整體報告品質差，一份 systematic review 顯示約三分之一的研究 PROM 與生化結果不一致，多數是生化改善但生活品質沒改善。

實務意涵是：生化已達標但主訴仍多時，要主動評估共病、症狀與 PROM，而不是直接告訴病人「化驗都正常」。

第一線藥物的個人化三選一

2025 共識提出更新版的治療流程：SRL 仍是預設第一線，但在符合特定條件的病人，cabergoline 或 pegvisomant 也可以直接作為第一線，不必先試過 SRL，視病人特徵與共病而定。

第一線藥物	首選情境	限制
第一代 SRL（octreotide LAR / lanreotide）	絕大多數情境的預設選擇；需要兼顧腺瘤體積縮小者尤其合適	對 sparsely granulated、SSTR2 低表現、T2 hyperintense 反應較差
Cabergoline	輕度 IGF-1 升高（< 2 ~ 2.5× upper limit of normal, ULN）；混合 GH-prolactin 分泌腺瘤	較重的病人 efficacy 不足
Pegvisomant	嚴重糖代謝受損、腺瘤無壓迫疑慮、T2 hyperintensity、極高 IGF-1	不直接針對腺瘤；需監測肝功能

選對病人是 2025 共識重點，後續幾段分別交代。

第一代 SRL：選對病人、起始與調整

第一代 SRL（octreotide long-acting release, LAR / lanreotide autogel）的反應預測因子，2025 共識列為治療前的 minimum requirement：

• MRI T2 訊號 hypointense 的腺瘤，治療中縮小機率較高。
• Densely granulated 病理，與生化控制較相關。
• 體抑素受體第 2 亞型 (somatostatin receptor type 2, SSTR2) 免疫組織化學染色 (immunohistochemistry, IHC) 強度高；表現低者 SRL 抗藥的勝算比約 4.17。
• 基線 IGF-1 與 GH 較低、OGTT 沒有 paradoxical GH rise。

過去常用的 acute octreotide test（皮下打 100 µg octreotide 後 2 小時測 GH 抑制）2025 共識認定不可靠，研究發現 responder 與 non-responder 的 GH 下降幅度重疊過大，不應用來預測後續 SRL 反應。

起始劑量與調整：

• Octreotide LAR 30 mg／28 天為標準；反應不足時增至 60 mg／28 天，這比改成 30 mg／21 天稍微更佳（台灣仿單為每 4 週 20 mg，未達充分控制可調高至每 4 週 40 mg）。
• Lanreotide 120 mg／28 天為標準；反應不足時增至 180 mg／28 天，或縮短間隔至 120 mg／21 天（台灣仿單起始劑量為每 28 天 60–120 mg，若未達預期反應或許可增加劑量）。
• IGF-1 在前 3 次注射後測，建議在下次注射前抽，後續頻率依下降速率調整。

副作用上，腸胃道反應（腹瀉、腹脹、噁心）多在治療初期，3 到 6 次注射後解決。膽結石風險約三成，多無症狀，不建議常規腹部超音波；地理或飲食差異區域可酌情加做。對血糖有邊際負面影響，metformin、glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA)、dipeptidyl peptidase-4 inhibitor (DPP4i) 都可用來處理。也不必常規心電圖，但與 QT 延長藥物併用時要謹慎。

口服版本 oral octreotide capsule (OOC, Mycapssa) 在既有注射 SRL 控制良好的病人中，研究顯示 36 週 IGF-1 控制率不劣於注射型，可作為偏好口服者的選項。

Pasireotide：何時改用、血糖必驗

Pasireotide LAR 是第二代 SRL，作用範圍涵蓋 SSTR5。

第一代 SRL 控制不足、特別是腺瘤增長中、sparsely granulated 病理、或帶 aryl hydrocarbon receptor interacting protein (AIP) germline mutation 的病人，pasireotide 可作為二線首選。腺瘤縮小可能比第一代 SRL 顯著，系統回顧顯示約四成達到 ≥25% 的顯著縮小。

最關鍵的副作用是高血糖：超過半數病人會出現高血糖或新發糖尿病。機轉是 SSTR5 廣泛表現於 pancreatic β-cells 與 enteroendocrine cells，pasireotide 抑制 insulin 與 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 的分泌。所以 空腹血糖與糖化血色素 (HbA1c) 在 pasireotide 病人是常規監測項目，列為強烈建議；處理仍以 metformin、GLP-1 RA、DPP4i 為主，多數可控制。

Cabergoline：適應症窄

Cabergoline 是 dopamine agonist，口服、相對便宜，但 efficacy 弱。

2025 共識把適應症明確限縮：輕度 IGF-1 升高（< 2 ~ 2.5× ULN）的病人，或混合型 GH-prolactin 分泌的腺瘤。Acromegaly 需要的劑量通常高於 prolactinoma，合併治療文獻內提到平均約 1.5 mg／週。

長期高劑量 cabergoline 在 acromegaly 與 prolactinoma 病人實際發生的心瓣膜病變不多（高 prolactin 病人的 meta-analysis），但仍是已知風險。Impulse control disorder 也是 dopamine agonist 共通副作用，看診時要主動問，特別是賭博、衝動性購物、性慾改變。

Pegvisomant：適應症與肝功能監測，不再每年 MRI

Pegvisomant 阻斷 GH 末梢作用，IGF-1 降低不直接依賴腺瘤本身的性質，所以對 SRL 反應差但生化嚴重失控、或糖代謝受損的病人尤其有用。

2025 共識新給的一線適應特徵：嚴重糖代謝受損、無海綿竇侵犯或視交叉壓迫、T2 hyperintensity（暗示 SRL 反應較差）、極高 IGF-1。

調整時程：固定劑量下 IGF-1 的最大效應在 4 到 6 週達到，劑量上修不必過早。ACROSTUDY 顯示連續使用 10 年、每日 ≥30 mg 的病人，IGF-1 正常化率達 75%。

肝功能監測：治療前查 baseline、titration 期間追蹤。Transaminase 超過 ULN 5 倍應停藥（強烈建議）。ACROSTUDY 大型觀察資料顯示嚴重肝損傷（> 3× ULN）約 3%，整體肝膽不良事件約一成、因此停藥約 1.7%，無肝衰竭報告。

注射部位 lipohypertrophy（脂肪增生）發生率報告差異大，1% 到 15% 不等，輪轉注射位置可預防。

MRI 監測相比 2018 版有重要精簡：pegvisomant 治療期間不再需要每年 MRI，列為強烈建議。依據是大型觀察研究 2,090 個雙重 MRI 顯示七成無變化、約 7% 增加，但中央判讀後實際增加只 3%，與未治療病人腺瘤自然增長率相當。MRI 頻率改成依生化變化、症狀、腺瘤大小決定。

例外情境是 SRL 停藥後 6 到 12 個月內可做一次重新對位，以建立 pegvisomant 階段的影像基線。

二、三線合併治療

SRL 加 pegvisomant 是合併治療的主力。10 年經驗顯示生化控制率 80 到 96%，允許 pegvisomant 劑量縮減；肝酶風險比單獨 pegvisomant 高，要追得更密。對已有糖尿病、但仍需要兼顧腺瘤體積控制的病人尤其合適。

Cabergoline 加 pegvisomant 的證據弱、以小規模 retrospective 與 prospective 為主，主要考量是 pegvisomant 劑量下降帶來的成本減少。

Pasireotide 加 pegvisomant 在多重失敗、需要同時兼顧腺瘤體積控制的病人是三線選項，證據以 real-life 為主，成本是主要限制。

台灣藥物現況

2025 共識列出的藥物，在台灣的狀況如下表。

藥物	台灣現況
Octreotide LAR、Lanreotide	健保有條件給付（手術或放療後）
Pasireotide LAR	健保有條件給付（需先試過 octreotide 或 lanreotide 控制不良；限內分泌或神經外科專科醫師處方）
Cabergoline	已上市，acromegaly 適應症需自費
Pegvisomant、Oral octreotide capsule、Paltusotine	尚未進台灣

追蹤頻率的精簡

整體方向是依生化反應決定頻率，而不是固定排程。

生化方面，SRL 開始後前 3 個月每月測一次 IGF-1（建議在下次注射前抽）；pegvisomant 治療每 4 到 6 週測 IGF-1 直到穩定；已控制的病人每 6 到 12 個月即可。

影像方面，第一代 SRL 在生化控制下不建議常規 MRI；視覺或眼球運動症狀出現、治療停藥、或評估放療成效時才追加影像。Pegvisomant 不再每年 MRI。術後 baseline MRI 在 3 到 6 個月，後續視生化與臨床特徵。

副作用監測：SRL 藥物都需例行追蹤空腹血糖與 HbA1c，pasireotide 上特別重要；不必常規腹部超音波；pegvisomant 治療前與 titration 期間追蹤肝功能；不必常規心電圖，但合用 QT 延長藥物時需謹慎。

治療流程總覽

2025 共識把手術後到第一線藥物的決策整理在一張流程圖。下圖節錄至第一線藥物，二、三線部分請參考原文。

改編自 2025 共識 Fig. 1（節錄至第一線藥物）

肢端肥大症的診斷 - 指引更新

2024 年腦下垂體學會 (Pituitary Society) 集結 16 國 56 位專家，發表 14th Acromegaly Consensus（以下簡稱 2024 共識），重新整理了肢端肥大症的診斷面：生長激素 (growth hormone, GH) 與 insulin-like growth factor-1 (IGF-1) 的化驗判讀、影像規範與病理報告。

以下整理幾個實務上比較有感的調整。

IGF-1 大於 1.3 倍即確診

有典型臨床表現的病人，IGF-1 大於年齡別參考值上限 (upper limit of normal, ULN) 的 1.3 倍即可確診，這個切點在共識中以中等質量證據 (Moderate Quality, MQ) 支持。

實務上看到一張 IGF-1 報告，合併典型肢端／顏面 (acral / orofacial) 變化，這個倍數讓判讀直接，不必再多繞一道確診試驗。

OGTT 只在生化結果模稜兩可時做

過去 75-g oral glucose tolerance test (OGTT) 期間的 GH nadir，是生化確診的最後一道關卡。2024 共識把它降階，只用在生化結果模稜兩可 (equivocal) 的病人。

用 ultrasensitive assay 重做的研究發現，健康成人的 OGTT GH nadir 分布與肢端肥大症病人有相當程度的重疊，傳統的 0.4 ng/mL 切點沒有想像中那麼乾淨。

另外根據一篇文獻回顧，多達三分之一的病人在 OGTT 期間反而出現 paradoxical GH rise（葡萄糖負荷後 GH 反而上升），完全違反測試前提，這些病人本來就會被傳統判讀漏掉。

新版的邏輯是：典型臨床 + IGF-1 > 1.3× ULN，直接確診，可以不必再多一道 OGTT；只有當 IGF-1 落在灰色地帶時，OGTT 才作為輔助。

BMI 分層的新 GH nadir 切點

真的要做 OGTT 時，2024 共識給了 GH nadir 的 BMI 分層切點，因為肥胖會獨立影響 GH 動力學。

BMI	OGTT GH nadir 切點
< 25 kg/m²	< 0.4 ng/mL
≥ 25 kg/m²	< 0.2 ng/mL

體位高的病人本來 GH 就被壓抑得比較深，沿用單一切點，可能把一部分肥胖的肢端肥大症病人誤判為「OGTT 有被壓制 = 排除」。BMI 高的病人，排除的標準要更嚴格一些。

Random GH 用於評估嚴重度與追蹤

Random GH 偏高不是確診條件，2024 共識把它的定位明確化：空腹過夜後測量，用於評估預後、疾病嚴重度與術後追蹤閾值，但不列為診斷必要項目（強建議 Strong Recommendation, SR）。

在已經有典型臨床表現 + IGF-1 > 1.3× ULN 的病人身上，加一個 random GH 不會改變診斷結論，但有助於分層疾病嚴重度與設定後續追蹤。

對 IGF-1 接近 ULN、症狀又不典型的病人，random GH 與後續 OGTT 才有實質意義。

化驗校正對齊國際標準

2024 共識的 Key recommendation 明列：經過良好驗證的 IGF-1 分析法，應以現行國際標準 02/254 進行校正；GH 對應的標準是 98/574。

實務上碰到病人換醫院、換實驗室，可以請病人帶舊報告，先確認新舊 assay 對齊的 international standard 是否一致，再來解讀趨勢。

否則 IGF-1 的時序變化，會被換 assay 的階梯差異蓋掉。

另外，目前沒有證據顯示 mass spectrometry 測 IGF-1 / GH 比 immunoassay 更準確，現階段仍以對齊 02/254 / 98/574 的 immunoassay 為主。

MRI 規範細化

Key recommendation 點名兩件事：診斷時要做含 gadolinium 顯影的腦下垂體 MRI，且需以高品質、高解析度設備執行；報告中應描述對周圍構造的侵犯，採用 modified Knosp grade。

Knosp 分級是以冠狀切面 MRI 上腫瘤與內頸動脈的相對位置，把海綿竇侵犯從 0 到 4 級分等。2015 年 Micko 的修正版研究進一步把第 3 級拆成 3A、3B，跟手術完全切除率與術中實際看到的侵犯狀況對應得更準。

共識把顯影對比與 Knosp 分級列為基本要求，不是可選項目。後續追蹤要靠 baseline 影像對位比較，這兩項遺漏，會讓「腫瘤有沒有變化」變得難判讀。

實作層面上以 T1 與 T2 fast spin echo、切片 2–3 mm 為原則。Baseline MRI 完整度直接影響後續追蹤的可比較性——術後是否還需要常規 MRI、追蹤頻率怎麼安排，前提一律是 baseline 影像本身要夠規範。

病理判讀的演進

2024 共識首次把病理切片該怎麼報寫成具體內容。除了常規免疫組織化學染色 (immunohistochemistry, IHC) 之外，當荷爾蒙表現不夠清楚難以分類時，可加做 transcription factor 染色 (PIT1、TPIT、SF1 等) 輔助分類。

SSTR2 是體抑素受體第 2 亞型 (somatostatin receptor type 2)，也是 octreotide、lanreotide 這類第一代 somatostatin receptor ligand (SRL) 主要作用的受體。腫瘤上 SSTR2 表現愈強，SRL 治療反應通常愈好。

因此 SSTR2 染色強度與 granulation pattern (densely vs sparsely granulated) 都建議列入病理報告，這兩項會直接影響後續 SRL 治療反應的預測。

對診斷階段的意義是：術後標本不要只發一張陽性／陰性。

至於 2022 年世界衛生組織 (WHO) 在新版分類綜述裡把 pituitary adenoma 改稱 PitNET (pituitary neuroendocrine tumor) 這件事，2024 共識刻意不背書。重新教育全院醫療人員的代價目前還高於潛在好處，臨床用語仍可使用 adenoma。

以「緩解」取代「治癒」，與術後評估時程

用語上一個小但實質的變動：避免使用 cure（治癒），改用 remission（緩解）。

即使術後生化達標，腺瘤仍可能復發，需要長期追蹤。「治癒」這個詞會給病人錯誤期待，也會讓追蹤主動性下降。

術後評估的時間表如下：

• 術後 12 週測 IGF-1 來定義手術是否成功。
• 術後第 1–14 天的 random GH 與術前比較，可以預測長期緩解；特別是術後第 1 到 2 天的超早期測量，最能預示是否有持續性疾病。對需要早期判斷是否要安排後續放射或藥物治療的情境有用。
• 即使術後 IGF-1 達標，仍需持續追蹤數年；腺瘤在生化控制下也可能復發。

SAGIT 與 ACRODAT 作為長期追蹤工具

純生化指標無法完整反映疾病嚴重度與病人主觀感受。

2024 共識提到 SAGIT (signs / associated comorbidities / GH levels / IGF-1 / tumor) 與 ACRODAT (acromegaly disease activity tool) 兩個分數系統「可能有用 (may be useful)」於追蹤疾病活動度的變化，列為弱建議 (DR)；ACRODAT 的臨床監測效益前瞻性研究仍在進行中。

共識本身沒寫評分細節，要看 SAGIT 的多中心驗證研究與 ACRODAT 的開發研究。下表彙整兩個工具的骨架與差異。

	SAGIT	ACRODAT
評分維度	症狀、共病、GH、IGF-1、腫瘤	IGF-1、腫瘤、共病、症狀量表、生活品質
輸出	0–22 分整數，越高越嚴重	依加權算式輸出 0–1 連續分數，並對應三級分類（穩定／輕度活動／顯著活動）
病人主觀感受	無正式 PRO	含 AcroQoL 與症狀量表，病人自填
治療決策切點	總分 >6 建議調整治療	顯著活動需要臨床介入

兩個工具都不是用來確診，而是替「生化已經控制、但病人仍覺得不舒服」這類情境提供結構化追蹤，避免只看單一 IGF-1 數字漏掉病人實際感受。

實務上不一定每次回診都填，但藥物治療反應評估、跨次比較、與病人溝通治療效果時，這類整合分數可以比單一 IGF-1 數字更能呈現全貌。

誰要做 IGF-1 篩檢

2024 共識不建議對一般人口做 IGF-1 篩檢，但有兩類臨床情境要主動驗。

第一是新診斷的腦下垂體腺瘤病人，不論大小或臨床表現都一律驗 IGF-1，列為強建議 (SR)。

第二是典型肢端／顏面變化（手腳變大、面容變粗、咬合改變）的病人，特別合併不明原因的阻塞性睡眠呼吸中止症、心室肥厚或其他全身性表現時，可以考慮驗 IGF-1，列為弱建議 (Discretionary Recommendation, DR)。

這個框架背後的取捨是：肢端肥大症盛行率不高，盲目篩檢的成本效益不成立。

但症狀已經出現形態變化時，疾病多半已經進展數年，驗 IGF-1 的驗前機率才夠高，後續處置才有意義。