肢端肥大症治療成效 - 共識更新

2025 年肢端肥大症共識小組 (Acromegaly Consensus Group) 發表第 15 次共識聲明（以下簡稱 2025 共識），主題是治療成效更新，涵蓋 2018 年以來的進展。

完全回復至發病前狀態的「治癒 (cure)」在臨床上很少達成。2025 共識把治療目標定為：藥物治療下追求「疾病控制 (disease control)」，手術或放療後追求「緩解 (remission)」。

共識的原文內容很多，這篇文章僅整理其中部分重點。

手術仍是第一選擇

絕大多數病人，在經驗豐富的中心施行轉蝶竇手術，仍是治癒疾病或快速降低生長激素 (growth hormone, GH) 的最佳路徑；在轉診中心約半數病人可達生化緩解 (remission)。

例外情境是巨大腺瘤合併海綿竇侵犯、或視交叉受壓但病人有禁忌或拒絕手術，此時優先進入藥物治療。

術前先給體抑素受體配體 (somatostatin receptor ligand, SRL) 是否改善手術結果，2025 共識的結論是證據未定。Lanreotide 確實能在 1 個月內讓巨大腺瘤體積縮小六成、視野同時改善，但腺瘤縮小未必等於手術更好做，整體 meta-analysis 結果不一致，所以不作為常規處置，列為弱建議 (Discretionary Recommendation)。

2025 共識把術後緩解標準分為生化、影像、臨床三類：

類別	2025 共識主張
Biochemical 生化	術後第 1 到 14 天 random GH 與術前比較可預測長期緩解（day 1–2 訊號最強）；術後 3 個月測 basal GH、oral glucose tolerance test (OGTT) 期間 GH 與 insulin-like growth factor-1 (IGF-1)，定義手術是否成功；OGTT GH nadir < 1 ng/mL 反映長期緩解（ultrasensitive 分析法則為 0.4 ng/mL）；IGF-1 落在年齡別正常範圍即為生化控制；第 1 年每 3 到 6 個月驗 IGF-1，後續每 6 到 12 個月，至少追蹤 5 年。
Imaging 影像	術後影像即使腺瘤外觀完全移除，仍不足以定義手術緩解；首次追蹤 magnetic resonance imaging (MRI) 不早於術後 3 個月，讓術區發炎、明膠與脂肪填充物吸收後再對位；不對所有人定期 MRI，依生化與臨床特徵個人化；判讀由有腦下垂體經驗的神經放射科醫師負責。
Clinical 臨床	目前沒有專屬的「臨床緩解」標準；不論生化是否達標都應全面處理共病；現有臨床評分工具仍需進一步驗證；生化控制達標仍要長期追蹤共病、症狀與治療相關不良反應。

生化目標以 IGF-1 為主，Pegvisomant 上不測 GH

控制目標以 IGF-1 落在年齡別參考值正常範圍為主。

2025 共識新明確的一條：pegvisomant 治療期間不測 GH，列為強烈建議 (Strong Recommendation)。Pegvisomant 是 GH receptor antagonist，阻斷 GH 在末梢的作用，但血清 GH 會因腺垂體反饋而上升，這個升高不反映臨床控制；只看 IGF-1 才能判斷療效。

OGTT GH nadir 用在邊界 IGF-1 病人的輔助判讀，2025 共識也提出：使用 ultrasensitive GH 分析法時，nadir 切點應從 1.0 降至 0.4 ng/mL，目前仍是弱建議，等實驗室普遍升級後再普及。

症狀與生化的解離

生化控制達標的病人，未必感覺變好。穩定 SRL 劑量的病人中，超過八成仍有關節疼痛、軟組織腫脹或疲勞，多達四到七成仍有髖／膝／踝／肩／手等部位的疼痛；隨機化試驗中約三分之二的病人，覺得症狀仍影響日常活動。

工具方面 AcroQoL 是目前少數通過驗證的疾病特異性生活品質量表，SAGIT 與 ACRODAT 兩個分數系統可作結構化追蹤。但 2025 共識的態度仍保守：現有 patient-reported outcome measures (PROM) 整體報告品質差，一份 systematic review 顯示約三分之一的研究 PROM 與生化結果不一致，多數是生化改善但生活品質沒改善。

實務意涵是：生化已達標但主訴仍多時，要主動評估共病、症狀與 PROM，而不是直接告訴病人「化驗都正常」。

第一線藥物的個人化三選一

2025 共識提出更新版的治療流程：SRL 仍是預設第一線，但在符合特定條件的病人，cabergoline 或 pegvisomant 也可以直接作為第一線，不必先試過 SRL，視病人特徵與共病而定。

第一線藥物	首選情境	限制
第一代 SRL（octreotide LAR / lanreotide）	絕大多數情境的預設選擇；需要兼顧腺瘤體積縮小者尤其合適	對 sparsely granulated、SSTR2 低表現、T2 hyperintense 反應較差
Cabergoline	輕度 IGF-1 升高（< 2 ~ 2.5× upper limit of normal, ULN）；混合 GH-prolactin 分泌腺瘤	較重的病人 efficacy 不足
Pegvisomant	嚴重糖代謝受損、腺瘤無壓迫疑慮、T2 hyperintensity、極高 IGF-1	不直接針對腺瘤；需監測肝功能

選對病人是 2025 共識重點，後續幾段分別交代。

第一代 SRL：選對病人、起始與調整

第一代 SRL（octreotide long-acting release, LAR / lanreotide autogel）的反應預測因子，2025 共識列為治療前的 minimum requirement：

• MRI T2 訊號 hypointense 的腺瘤，治療中縮小機率較高。
• Densely granulated 病理，與生化控制較相關。
• 體抑素受體第 2 亞型 (somatostatin receptor type 2, SSTR2) 免疫組織化學染色 (immunohistochemistry, IHC) 強度高；表現低者 SRL 抗藥的勝算比約 4.17。
• 基線 IGF-1 與 GH 較低、OGTT 沒有 paradoxical GH rise。

過去常用的 acute octreotide test（皮下打 100 µg octreotide 後 2 小時測 GH 抑制）2025 共識認定不可靠，研究發現 responder 與 non-responder 的 GH 下降幅度重疊過大，不應用來預測後續 SRL 反應。

起始劑量與調整：

• Octreotide LAR 30 mg／28 天為標準；反應不足時增至 60 mg／28 天，這比改成 30 mg／21 天稍微更佳（台灣仿單為每 4 週 20 mg，未達充分控制可調高至每 4 週 40 mg）。
• Lanreotide 120 mg／28 天為標準；反應不足時增至 180 mg／28 天，或縮短間隔至 120 mg／21 天（台灣仿單起始劑量為每 28 天 60–120 mg，若未達預期反應或許可增加劑量）。
• IGF-1 在前 3 次注射後測，建議在下次注射前抽，後續頻率依下降速率調整。

副作用上，腸胃道反應（腹瀉、腹脹、噁心）多在治療初期，3 到 6 次注射後解決。膽結石風險約三成，多無症狀，不建議常規腹部超音波；地理或飲食差異區域可酌情加做。對血糖有邊際負面影響，metformin、glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA)、dipeptidyl peptidase-4 inhibitor (DPP4i) 都可用來處理。也不必常規心電圖，但與 QT 延長藥物併用時要謹慎。

口服版本 oral octreotide capsule (OOC, Mycapssa) 在既有注射 SRL 控制良好的病人中，研究顯示 36 週 IGF-1 控制率不劣於注射型，可作為偏好口服者的選項。

Pasireotide：何時改用、血糖必驗

Pasireotide LAR 是第二代 SRL，作用範圍涵蓋 SSTR5。

第一代 SRL 控制不足、特別是腺瘤增長中、sparsely granulated 病理、或帶 aryl hydrocarbon receptor interacting protein (AIP) germline mutation 的病人，pasireotide 可作為二線首選。腺瘤縮小可能比第一代 SRL 顯著，系統回顧顯示約四成達到 ≥25% 的顯著縮小。

最關鍵的副作用是高血糖：超過半數病人會出現高血糖或新發糖尿病。機轉是 SSTR5 廣泛表現於 pancreatic β-cells 與 enteroendocrine cells，pasireotide 抑制 insulin 與 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 的分泌。所以 空腹血糖與糖化血色素 (HbA1c) 在 pasireotide 病人是常規監測項目，列為強烈建議；處理仍以 metformin、GLP-1 RA、DPP4i 為主，多數可控制。

Cabergoline：適應症窄

Cabergoline 是 dopamine agonist，口服、相對便宜，但 efficacy 弱。

2025 共識把適應症明確限縮：輕度 IGF-1 升高（< 2 ~ 2.5× ULN）的病人，或混合型 GH-prolactin 分泌的腺瘤。Acromegaly 需要的劑量通常高於 prolactinoma，合併治療文獻內提到平均約 1.5 mg／週。

長期高劑量 cabergoline 在 acromegaly 與 prolactinoma 病人實際發生的心瓣膜病變不多（高 prolactin 病人的 meta-analysis），但仍是已知風險。Impulse control disorder 也是 dopamine agonist 共通副作用，看診時要主動問，特別是賭博、衝動性購物、性慾改變。

Pegvisomant：適應症與肝功能監測，不再每年 MRI

Pegvisomant 阻斷 GH 末梢作用，IGF-1 降低不直接依賴腺瘤本身的性質，所以對 SRL 反應差但生化嚴重失控、或糖代謝受損的病人尤其有用。

2025 共識新給的一線適應特徵：嚴重糖代謝受損、無海綿竇侵犯或視交叉壓迫、T2 hyperintensity（暗示 SRL 反應較差）、極高 IGF-1。

調整時程：固定劑量下 IGF-1 的最大效應在 4 到 6 週達到，劑量上修不必過早。ACROSTUDY 顯示連續使用 10 年、每日 ≥30 mg 的病人，IGF-1 正常化率達 75%。

肝功能監測：治療前查 baseline、titration 期間追蹤。Transaminase 超過 ULN 5 倍應停藥（強烈建議）。ACROSTUDY 大型觀察資料顯示嚴重肝損傷（> 3× ULN）約 3%，整體肝膽不良事件約一成、因此停藥約 1.7%，無肝衰竭報告。

注射部位 lipohypertrophy（脂肪增生）發生率報告差異大，1% 到 15% 不等，輪轉注射位置可預防。

MRI 監測相比 2018 版有重要精簡：pegvisomant 治療期間不再需要每年 MRI，列為強烈建議。依據是大型觀察研究 2,090 個雙重 MRI 顯示七成無變化、約 7% 增加，但中央判讀後實際增加只 3%，與未治療病人腺瘤自然增長率相當。MRI 頻率改成依生化變化、症狀、腺瘤大小決定。

例外情境是 SRL 停藥後 6 到 12 個月內可做一次重新對位，以建立 pegvisomant 階段的影像基線。

二、三線合併治療

SRL 加 pegvisomant 是合併治療的主力。10 年經驗顯示生化控制率 80 到 96%，允許 pegvisomant 劑量縮減；肝酶風險比單獨 pegvisomant 高，要追得更密。對已有糖尿病、但仍需要兼顧腺瘤體積控制的病人尤其合適。

Cabergoline 加 pegvisomant 的證據弱、以小規模 retrospective 與 prospective 為主，主要考量是 pegvisomant 劑量下降帶來的成本減少。

Pasireotide 加 pegvisomant 在多重失敗、需要同時兼顧腺瘤體積控制的病人是三線選項，證據以 real-life 為主，成本是主要限制。

台灣藥物現況

2025 共識列出的藥物，在台灣的狀況如下表。

藥物	台灣現況
Octreotide LAR、Lanreotide	健保有條件給付（手術或放療後）
Pasireotide LAR	健保有條件給付（需先試過 octreotide 或 lanreotide 控制不良；限內分泌或神經外科專科醫師處方）
Cabergoline	已上市，acromegaly 適應症需自費
Pegvisomant、Oral octreotide capsule、Paltusotine	尚未進台灣

追蹤頻率的精簡

整體方向是依生化反應決定頻率，而不是固定排程。

生化方面，SRL 開始後前 3 個月每月測一次 IGF-1（建議在下次注射前抽）；pegvisomant 治療每 4 到 6 週測 IGF-1 直到穩定；已控制的病人每 6 到 12 個月即可。

影像方面，第一代 SRL 在生化控制下不建議常規 MRI；視覺或眼球運動症狀出現、治療停藥、或評估放療成效時才追加影像。Pegvisomant 不再每年 MRI。術後 baseline MRI 在 3 到 6 個月，後續視生化與臨床特徵。

副作用監測：SRL 藥物都需例行追蹤空腹血糖與 HbA1c，pasireotide 上特別重要；不必常規腹部超音波；pegvisomant 治療前與 titration 期間追蹤肝功能；不必常規心電圖，但合用 QT 延長藥物時需謹慎。

治療流程總覽

2025 共識把手術後到第一線藥物的決策整理在一張流程圖。下圖節錄至第一線藥物，二、三線部分請參考原文。

改編自 2025 共識 Fig. 1（節錄至第一線藥物）

肢端肥大症的診斷 - 指引更新

2024 年腦下垂體學會 (Pituitary Society) 集結 16 國 56 位專家，發表 14th Acromegaly Consensus（以下簡稱 2024 共識），重新整理了肢端肥大症的診斷面：生長激素 (growth hormone, GH) 與 insulin-like growth factor-1 (IGF-1) 的化驗判讀、影像規範與病理報告。

以下整理幾個實務上比較有感的調整。

IGF-1 大於 1.3 倍即確診

有典型臨床表現的病人，IGF-1 大於年齡別參考值上限 (upper limit of normal, ULN) 的 1.3 倍即可確診，這個切點在共識中以中等質量證據 (Moderate Quality, MQ) 支持。

實務上看到一張 IGF-1 報告，合併典型肢端／顏面 (acral / orofacial) 變化，這個倍數讓判讀直接，不必再多繞一道確診試驗。

OGTT 只在生化結果模稜兩可時做

過去 75-g oral glucose tolerance test (OGTT) 期間的 GH nadir，是生化確診的最後一道關卡。2024 共識把它降階，只用在生化結果模稜兩可 (equivocal) 的病人。

用 ultrasensitive assay 重做的研究發現，健康成人的 OGTT GH nadir 分布與肢端肥大症病人有相當程度的重疊，傳統的 0.4 ng/mL 切點沒有想像中那麼乾淨。

另外根據一篇文獻回顧，多達三分之一的病人在 OGTT 期間反而出現 paradoxical GH rise（葡萄糖負荷後 GH 反而上升），完全違反測試前提，這些病人本來就會被傳統判讀漏掉。

新版的邏輯是：典型臨床 + IGF-1 > 1.3× ULN，直接確診，可以不必再多一道 OGTT；只有當 IGF-1 落在灰色地帶時，OGTT 才作為輔助。

BMI 分層的新 GH nadir 切點

真的要做 OGTT 時，2024 共識給了 GH nadir 的 BMI 分層切點，因為肥胖會獨立影響 GH 動力學。

BMI	OGTT GH nadir 切點
< 25 kg/m²	< 0.4 ng/mL
≥ 25 kg/m²	< 0.2 ng/mL

體位高的病人本來 GH 就被壓抑得比較深，沿用單一切點，可能把一部分肥胖的肢端肥大症病人誤判為「OGTT 有被壓制 = 排除」。BMI 高的病人，排除的標準要更嚴格一些。

Random GH 用於評估嚴重度與追蹤

Random GH 偏高不是確診條件，2024 共識把它的定位明確化：空腹過夜後測量，用於評估預後、疾病嚴重度與術後追蹤閾值，但不列為診斷必要項目（強建議 Strong Recommendation, SR）。

在已經有典型臨床表現 + IGF-1 > 1.3× ULN 的病人身上，加一個 random GH 不會改變診斷結論，但有助於分層疾病嚴重度與設定後續追蹤。

對 IGF-1 接近 ULN、症狀又不典型的病人，random GH 與後續 OGTT 才有實質意義。

化驗校正對齊國際標準

2024 共識的 Key recommendation 明列：經過良好驗證的 IGF-1 分析法，應以現行國際標準 02/254 進行校正；GH 對應的標準是 98/574。

實務上碰到病人換醫院、換實驗室，可以請病人帶舊報告，先確認新舊 assay 對齊的 international standard 是否一致，再來解讀趨勢。

否則 IGF-1 的時序變化，會被換 assay 的階梯差異蓋掉。

另外，目前沒有證據顯示 mass spectrometry 測 IGF-1 / GH 比 immunoassay 更準確，現階段仍以對齊 02/254 / 98/574 的 immunoassay 為主。

MRI 規範細化

Key recommendation 點名兩件事：診斷時要做含 gadolinium 顯影的腦下垂體 MRI，且需以高品質、高解析度設備執行；報告中應描述對周圍構造的侵犯，採用 modified Knosp grade。

Knosp 分級是以冠狀切面 MRI 上腫瘤與內頸動脈的相對位置，把海綿竇侵犯從 0 到 4 級分等。2015 年 Micko 的修正版研究進一步把第 3 級拆成 3A、3B，跟手術完全切除率與術中實際看到的侵犯狀況對應得更準。

共識把顯影對比與 Knosp 分級列為基本要求，不是可選項目。後續追蹤要靠 baseline 影像對位比較，這兩項遺漏，會讓「腫瘤有沒有變化」變得難判讀。

實作層面上以 T1 與 T2 fast spin echo、切片 2–3 mm 為原則。Baseline MRI 完整度直接影響後續追蹤的可比較性——術後是否還需要常規 MRI、追蹤頻率怎麼安排，前提一律是 baseline 影像本身要夠規範。

病理判讀的演進

2024 共識首次把病理切片該怎麼報寫成具體內容。除了常規免疫組織化學染色 (immunohistochemistry, IHC) 之外，當荷爾蒙表現不夠清楚難以分類時，可加做 transcription factor 染色 (PIT1、TPIT、SF1 等) 輔助分類。

SSTR2 是體抑素受體第 2 亞型 (somatostatin receptor type 2)，也是 octreotide、lanreotide 這類第一代 somatostatin receptor ligand (SRL) 主要作用的受體。腫瘤上 SSTR2 表現愈強，SRL 治療反應通常愈好。

因此 SSTR2 染色強度與 granulation pattern (densely vs sparsely granulated) 都建議列入病理報告，這兩項會直接影響後續 SRL 治療反應的預測。

對診斷階段的意義是：術後標本不要只發一張陽性／陰性。

至於 2022 年世界衛生組織 (WHO) 在新版分類綜述裡把 pituitary adenoma 改稱 PitNET (pituitary neuroendocrine tumor) 這件事，2024 共識刻意不背書。重新教育全院醫療人員的代價目前還高於潛在好處，臨床用語仍可使用 adenoma。

以「緩解」取代「治癒」，與術後評估時程

用語上一個小但實質的變動：避免使用 cure（治癒），改用 remission（緩解）。

即使術後生化達標，腺瘤仍可能復發，需要長期追蹤。「治癒」這個詞會給病人錯誤期待，也會讓追蹤主動性下降。

術後評估的時間表如下：

• 術後 12 週測 IGF-1 來定義手術是否成功。
• 術後第 1–14 天的 random GH 與術前比較，可以預測長期緩解；特別是術後第 1 到 2 天的超早期測量，最能預示是否有持續性疾病。對需要早期判斷是否要安排後續放射或藥物治療的情境有用。
• 即使術後 IGF-1 達標，仍需持續追蹤數年；腺瘤在生化控制下也可能復發。

SAGIT 與 ACRODAT 作為長期追蹤工具

純生化指標無法完整反映疾病嚴重度與病人主觀感受。

2024 共識提到 SAGIT (signs / associated comorbidities / GH levels / IGF-1 / tumor) 與 ACRODAT (acromegaly disease activity tool) 兩個分數系統「可能有用 (may be useful)」於追蹤疾病活動度的變化，列為弱建議 (DR)；ACRODAT 的臨床監測效益前瞻性研究仍在進行中。

共識本身沒寫評分細節，要看 SAGIT 的多中心驗證研究與 ACRODAT 的開發研究。下表彙整兩個工具的骨架與差異。

	SAGIT	ACRODAT
評分維度	症狀、共病、GH、IGF-1、腫瘤	IGF-1、腫瘤、共病、症狀量表、生活品質
輸出	0–22 分整數，越高越嚴重	依加權算式輸出 0–1 連續分數，並對應三級分類（穩定／輕度活動／顯著活動）
病人主觀感受	無正式 PRO	含 AcroQoL 與症狀量表，病人自填
治療決策切點	總分 >6 建議調整治療	顯著活動需要臨床介入

兩個工具都不是用來確診，而是替「生化已經控制、但病人仍覺得不舒服」這類情境提供結構化追蹤，避免只看單一 IGF-1 數字漏掉病人實際感受。

實務上不一定每次回診都填，但藥物治療反應評估、跨次比較、與病人溝通治療效果時，這類整合分數可以比單一 IGF-1 數字更能呈現全貌。

誰要做 IGF-1 篩檢

2024 共識不建議對一般人口做 IGF-1 篩檢，但有兩類臨床情境要主動驗。

第一是新診斷的腦下垂體腺瘤病人，不論大小或臨床表現都一律驗 IGF-1，列為強建議 (SR)。

第二是典型肢端／顏面變化（手腳變大、面容變粗、咬合改變）的病人，特別合併不明原因的阻塞性睡眠呼吸中止症、心室肥厚或其他全身性表現時，可以考慮驗 IGF-1，列為弱建議 (Discretionary Recommendation, DR)。

這個框架背後的取捨是：肢端肥大症盛行率不高，盲目篩檢的成本效益不成立。

但症狀已經出現形態變化時，疾病多半已經進展數年，驗 IGF-1 的驗前機率才夠高，後續處置才有意義。

原發性高醛固酮症 - 治療方式

2025 Endocrine Society 的原發性高醛固酮症（primary aldosteronism, PA）指引把治療段重新整理了一遍。

幾個重點更新：手術或藥物以 lateralization 與手術意願做個別化選擇；mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) 劑量調整以血壓為首要目標；PA 合併 adrenal adenoma 一律驗 1-mg dexamethasone suppression test (DST) 排除 autonomous cortisol secretion (ACS)；spironolactone 仍是一線。

用 lateralization 決定治療方向

Recommendation 5 把治療路徑接到 lateralization 結果。Lateralizing PA 且有手術意願與適合手術者，單側 adrenalectomy（多為腹腔鏡）是主要選項；bilateral PA、lateralization 不明、不適合手術或選擇不手術者，則進入長期 MRA 治療。

Mild PA 多為 bilateral，可不必先做 adrenal venous sampling (AVS)、直接給 MRA。多重共病、不適合手術的個案，也可以直接走藥物治療。兩條路都不是一次選定，需要長期追蹤臨床血壓與生化指標。

手術在多數客觀指標上略勝

指引引用的 systematic review 整合 4 篇 randomized controlled trial (RCT) 共 669 例與 52 篇 observational studies 共 17,893 例。比較項目涵蓋血壓 (blood pressure, BP) 控制、用藥數量與劑量、收縮壓 (systolic blood pressure, SBP) 水準、major adverse cardiovascular events (MACE)、中風、心房顫動、心衰、心血管與全因死亡。

長期 BP 控制方面，藥物治療相對於手術的 odds ratio (OR) 為 0.333（95% confidence interval [CI] 0.202–0.550），長期 SBP 高出約 4.8 mmHg，需要的抗高血壓藥也較多。中風風險 OR 1.821（1.144–2.898）偏向藥物組；在 lateralizing PA 的次群分析裡，心衰與全因死亡也較高。但高血壓緩解率、MACE、心房顫動、心肌缺血、心血管死亡兩組沒有達到統計顯著差異。

指引同時指出，若 MRA 治療能達到 renin de-suppression（見 Recommendation 7），藥物與手術之間的硬終點差距可能縮小。手術仍然吸引人，是因為它對個案是一次性的治癒機會、不必終身吃藥、且避開 spironolactone 的副作用。

血壓仍高 renin 仍低，應調高 MRA

Recommendation 7：PA 接受藥物治療但血壓未控制、且 renin 仍受抑制時，建議調高 MRA 劑量直到 renin 上升。這是這次指引最具操作性的單一新建議。

邏輯是：PA 的病態是 renin 被 aldosterone 過度壓抑，MRA 把 mineralocorticoid receptor (MR) 阻斷夠了，renin 就會回升。因此 renin 從原本受抑制的狀態鬆開，是治療生效的客觀訊號，比單純看血壓更直接反映 receptor blockade 是否到位。

11 篇研究整合分析顯示，相對於 renin 持續受抑制的族群，renin 從基準上升的族群有較低的死亡率、較低的中風與心房顫動風險、較少的抗高血壓藥需求、較少的低血鉀。MACE 整體沒達顯著。個別 retrospective cohort 研究進一步顯示，renin 上升到 plasma renin activity (PRA) >1.0 ng/mL/h 與 MACE 風險下降相關。

不指定 renin 目標，看趨勢

指引刻意不給一個 renin 數值當絕對目標，而是「從個案治療前基線上升」就視為夠用。理由有幾個。

不同實驗室、PRA 與 direct renin concentration (DRC) 兩種量法的校正不一致，難以用單一切點。共病用藥會同時干擾 renin 解讀 — β-blocker 壓 renin、angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) 與 angiotensin receptor blocker (ARB) 拉 renin。慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 第 3 期以上 renin 製造本身就受限，硬追數值可能不可行，且 MRA 加量會增加 hyperkalemia 風險。

近期一份國際共識文件建議 PRA >1.0 ng/mL/h 或 DRC >10 mU/L 作為實務參考；指引本身沒採用為硬性切點。

MRA 起始劑量與追蹤節奏

Figure 3 列出 MRA 啟動與調整的標準路徑。起始劑量為 spironolactone 12.5–25 mg/d 或 eplerenone 25 mg q.d. 至 b.i.d.；重度 PA、明顯低血鉀者可從 spironolactone 50 mg/d 或 eplerenone 50 mg b.i.d. 起。

圖三：2025 Endocrine Society PA Guideline Fig 3（簡化改編）

追蹤節奏的幾個細節：

• 啟動後 2–3 個月抽 K、creatinine、renin；曾有重度低血鉀或腎功能差者更密集
• 每 8–12 週調整 MRA 劑量；重度 PA 完整藥效要 3 個月
• 多數人需要 spironolactone 50–100 mg/d（或等效劑量）才能 de-suppress renin，這個劑量明顯高於難治型高血壓的 add-on 慣用劑量
• Renin de-suppress 後若 BP 仍未控制，再加非 MRA 抗高血壓藥；不要再單純加 MRA

血鉀通常在 MRA 啟動後 3–5 天內回到正常，所以第 2–4 天就可以開始減 K supplement（嚴重低血鉀者除外）。指引也建議常規衛教飲食限鹽（食鹽 <5 g/d 或鈉 <2 g/d），高鹽飲食是 MRA「看似無效」的常見原因。

GFR 初期下降是預期事件

PA 病人在開始 MRA 治療或每次加量後常見腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR) 在幾天到幾週內下降。指引明確指出，這多半是治療生效的指標，而不是副作用 — 反映被 aldosterone 拉高的腎絲球壓力被解除。

長期會穩定下來，且 MRA 治療整體對腎臟有保護效果。只有當 GFR 持續惡化時，才需轉腎臟科並考慮停 ACEi 與 ARB。

PA 合併 adenoma 一律做 1mg DST

Recommendation 8：所有 PA 合併 adrenal adenoma 病人都建議做 1-mg overnight DST。流程是晚上 11:00–12:00 給 dexamethasone 1 mg，次日早上 8:00–9:00 抽血測 cortisol，>1.8 μg/dL（50 nmol/L）視為 ACS。

PA 病人合併 ACS 的盛行率，根據一份 16 研究、2,862 例的 systematic review，落在 5%–27% 之間。PA 合併 ACS 者，血糖控制較差、左心室較肥厚，心血管事件、骨質疏鬆症、腎臟功能異常的風險都較高。

Cortisol 共分泌影響 AVS 與術後

ACS 對 PA 治療有兩個操作層面的影響。

第一是 AVS 判讀。當 adenoma 同時高量分泌 cortisol，會稀釋 aldosterone-to-cortisol ratio，讓對側看似受抑制、其實是 cortisol 在主導；也可能讓 selectivity index (SI) 被誤判為不到位。指引提到測 adrenal vein metanephrine 取代 cortisol 作 selectivity 與 lateralization 的對照，是一個解法方向，但仍需更多研究支持。

第二是術後 corticosteroid 缺乏。一份 108 例 unilateral adrenalectomy 的研究中，PA 合併 hypercortisolism 的 12 例裡，有一半術後出現 transient adrenal insufficiency，平均需要 hydrocortisone 補充約 0.8 個月。對這群病人，術前要備好術後 cortisol 追蹤與補充流程。

Spironolactone 仍是一線

Recommendation 9：PA 接受藥物治療時，建議使用 spironolactone over 其他 MRA — 主要理由是成本與全球可及性。

直接比較 spironolactone 與其他 MRA 的研究數量少、樣本小、品質低，所以建議基礎其實來自一組假設：在 dose-equivalent MR blockade 下，各 MRA 的 BP 與 K 控制應相當。Eplerenone 的 MR 專一性較高，在 head-to-head 試驗中達等效 BP 控制所需劑量約是 spironolactone 的 3 倍。

副作用是分歧點。Spironolactone 對 androgen 與 progesterone receptor 有 off-target 作用 — 男性 gynecomastia、性功能下降、女性月經不規則。一份 meta-analysis 顯示男性 gynecomastia 在 spironolactone 使用者為 7.9%，安慰劑為 0.6%（OR 8.39）。另一份心衰族群的比較裡，spironolactone 的男性 gynecomastia OR 為 8.44、eplerenone 0.77。

Gynecomastia 與劑量相關，多在治療 ≥6 個月才出現，少數人會在 1–2 個月就有。降劑量到 ≤50 mg/d 對年輕男性常能緩解；少數需換 eplerenone 或其他選擇性 MRA。

不耐受時的替代藥物

Recommendation 10：若不能用 spironolactone（hyperkalemia、advanced CKD、懷孕）或有非 PA 適應症需要其他 MRA（如 heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) 的 eplerenone/finerenone 適應症），才轉用其他 MRA 或 epithelial sodium channel (ENaC) inhibitor (amiloride、triamterene)。實務上的選擇順序如下：

• Spironolactone 為一線；副作用無法忍受時先試降劑量至 ≤50 mg/d
• 無法忍受或有禁忌 → 換 eplerenone；finerenone 在 PA 的直接證據仍少，一份新研究顯示短期療效與低劑量 spironolactone 相當
• 完全不能用 MRA → amiloride（起始 5–10 mg/d，可加到 40 mg/d）；指引引述的小型 cohort 研究追蹤 20 年顯示 BP 與血管功能改善，無心血管事件

整體看，2025 指引在治療這段把「依 lateralization 個別化」維持為主軸。指引也把治療目標的優先順序排得比過去清楚：血壓控制是首要目標，血鉀正常化是次要目標，而 renin 上升則是 MR blockade 是否到位的客觀指標，用來協助 MRA 劑量調整，並在 renin 上升後減少其他非 MRA 抗高血壓藥。Cortisol 共分泌的常規排查、ENaC inhibitor 在 spironolactone 不耐受時的位置，也都寫得比以往明確。