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2021年5月1日 星期六

認識甲狀腺,及時做保健

作者:劉漢文



甲狀腺的位置


甲狀腺是身體的內分泌器官之一,位於脖子中間甲狀軟骨的下方,包著氣管分成左葉和右葉。甲狀腺的形狀像張開翅膀的蝴蝶,左、右葉像大拇指的大小,整體重量約15至20公克。


甲狀腺由數百萬個濾泡細胞組成,食物中攝取的碘離子進入濾泡細胞後,會被氧化並連接到甲狀腺球蛋白上的酪胺酸,形成單碘酪胺酸和雙碘酪胺酸。單碘酪胺酸可以和雙碘酪胺酸形成三碘甲狀腺素(T3),雙碘酪胺酸可以和雙碘酪胺酸形成甲狀腺素(T4)。


腦下垂體分泌的甲狀腺刺激素(TSH)可以讓甲狀腺素釋放到血液中。血中的甲狀腺素大部分跟蛋白質結合在一起,只有游離的甲狀腺素才能進入細胞中發揮作用。



功能異常的疾病


甲狀腺素與細胞的代謝有關。甲狀腺素太多(功能亢進),可能會容易緊張、怕熱、容易流汗、心跳變快、心悸、呼吸困難、胃口增加、體重減輕、手抖、失眠、月經不規則等。甲狀腺素不夠(功能低下),可能會容易怕冷、聲音沙啞、皮膚乾燥、體重增加、便秘、容易疲倦、心跳變慢等。


最常見甲狀腺亢進的原因是葛瑞夫氏病(Graves’ disease),是身體中的抗體刺激甲狀腺製造太多甲狀腺素所導致。甲狀腺功能低下的原因,可能是甲狀腺萎縮、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺手術等造成。


如果甲狀腺亢進沒有治療,可能會引起心律不整、心臟衰竭、骨質疏鬆症等。甲狀腺低下則可能造成高膽固醇血症、心血管疾病的風險增加。甲狀腺功能是否正常,從抽血檢驗甲狀腺素和甲狀腺刺激素的濃度就能知道。



甲狀腺結節


另一種常見的疾病是甲狀腺結節。甲狀腺結節就是甲狀腺有腫塊的意思,可以是單一顆結節,或者多發性結節。甲狀腺結節的盛行率很高,大多數是良性的,然而其中有些人是甲狀腺癌。甲狀腺癌是國人十大癌症的前十名。如果甲狀腺超音波檢查到可疑的結節,可以用細針穿刺來做組織的採樣。若是高度懷疑惡性的結節,則需要手術後用病理切片來判定。



世界甲狀腺日


每年的5月25日是世界甲狀腺日,希望藉由世界甲狀腺日的活動讓大家認識甲狀腺疾病。中華民國內分泌學會在今年5月29日週六下午,於萬芳醫院舉辦甲狀腺專題講座。主題包含甲狀腺結節、甲狀腺機能異常、甲狀腺疾病的飲食建議等,歡迎民眾來共襄盛舉。(更新:因為疫情變化,活動暫停舉辦)





2021年2月18日 星期四

CKD G4-G5D 骨質疏鬆症診斷及治療 - 歐洲共識

作者:劉漢文



慢性腎臟病 (Chronic kidney disease, CKD) 依腎臟損傷和腎絲球過濾率 (Estimated glomerular filtration rate,eGFR) 分成 5 期,在第 4 期 (eGFR < 30 mL/min) 之後,由於骨代謝的異常,病人的骨量和骨品質都變差,發生骨折的機會比同年齡性別者大大提高。


然而在 CKD 第 4 期、第 5 期或洗腎病人,常伴隨致病機轉複雜的慢性腎臟病礦物質骨異常 (CKD-MBD),骨鬆藥物也缺乏在這些病人的藥效和安全性報告,造成診斷和治療的臨床怠惰。


這篇是歐洲腎臟協會-歐洲透析及移植協會 (ERA-EDTA) CKD-MBD 工作小組及國際骨鬆基金會的科學顧會委員會等成員,回顧文獻中 CKD G4-G5D (eGFR < 30 或洗腎) 病人的資料後發表的歐洲共識,將建議總結整理成中文,且加一點附註。



診斷


  • 骨質疏鬆症是低骨量及骨頭微結構和品質惡化,造成骨頭脆弱及容易骨折的疾病。
  • 骨質疏鬆症的操作型定義,是以雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 測量骨密度,在脊椎或髖部比年輕女性小於 2.5 個標準差 (T-score < -2.5)。



脆弱性骨折的風險因子


  • CKD 病人的骨鬆風險因子,除了年齡、女性、低身體質量指數 (BMI)、脆弱性骨折病史、類固醇藥物等傳統風險因子外,還包含長期洗腎等 CKD 相關的因素。
  • DXA 測量的骨密度可以預測 CKD G4-G5D 病人的骨折,不過因為骨密度無法顯示變差的骨頭品質,可能會低估真正的骨折風險。骨折風險的預測能力,在不同 CKD 期別和不同的副甲狀腺素控制程度之間是否一致,還有待驗證。



評估骨折風險


  • 停經後女性或大於 50 歲男性的 CKD G4-G5D 病人,可以考慮做 DXA。目前證據不支持對所有 CKD G4-G5D 病人篩檢 DXA 骨密度。
  • DXA 測量骨密度的主要部位是髖部和腰椎。
  • 前臂可以納入 DXA 的測量部位中,不過要小心 DXA 操作和動靜脈廔管造成的誤差。
  • 骨小樑指數 (Trabecular bone score) 或其他的影像測量技術,因為臨床應用還不廣泛,需要更多的評估。
  • 在所有接受 DXA 評估的病人,以及身高減少 4 公分以上、脊柱後凸 (駝背)、近期或長期口服類固醇治療的病人,建議做脊椎側面骨折定量評估 (Vertebral fracture assessment, VFA) 及/或脊椎側面影像。影像應包含腹主動脈以評估是否有血管鈣化。
  • FRAX (骨折風險評估工具) 可以預測 CKD 各期的骨折風險。但 CKD 後期的 FRAX 預測值,是否需要做數字上的調整,還需要更多證據才能決定。
  • 不經過腎臟清除的骨代謝指標,特別是 bone-specific alkaline phosphatase,在 CKD G4-G5D 可能對預測骨折有幫助,但仍需進一步證實。



藥物治療的介入閥值


  • 50 歲以上的 CKD 病人,有脆弱性骨折病史 (主要骨鬆性骨折,包含肩膀、手腕、脊椎、髖部) 者,不須先做骨密度即可考慮開始治療。
  • 若沒有主要骨鬆性骨折,建議以 DXA 測量脊椎或髖部的 T-score -2.5 以下作為治療閥值,用 -2.0 或 -1.5 也許更適合 (因為 T-score 可能低估 CKD 的骨折風險)。
  • 各國的 FRAX 風險介入閥值也適用 CKD 病人。



非藥物治療


  • 依骨鬆和 CKD-MBD 的治療指引,應確保鈣質的攝取足夠 (每天 800-1200 毫克,經由飲食攝取為優先) 和充足的維他命 D。
  • 依個別的需求和能力,建議規律的負重運動。
  • 要定期評估骨折的風險,並予以改善。



藥物介入


  • 在考慮骨質疏鬆症藥物之前,應先將 CKD-MBD 的治療最佳化 (血磷、血鈣、副甲狀腺素濃度、維他命 D 濃度)。
  • 代謝異常 (代謝酸、尿毒素) 與骨頭脆弱有關,應隨時控制。
  • 要個別化考量並與病人討論可用藥物的風險和益處。若考慮仿單標示外使用,可能需要有正式的知情同意書。
  • 逐步有證據顯示抗骨吸收藥物可能對晚期 CKD 也有效,且對於血管和骨頭的不良作用並不是特別大。
  • 雙磷酸鹽類藥物對 CKD G4-G5D 的病人,很少有腎功能影響的研究,使用要謹慎。


這邊要特別寫一下雙磷酸鹽類藥物。因為雙磷酸鹽有機會造成急性腎損傷,加上 CKD 患者的研究報告有限,仿單上都寫 eGFR 小於 30 或 35 mL/min 不建議使用,靜脈注射的 zoledronic acid 還寫 eGFR < 35 mL/min 禁用,所以在臨床上比較少在 CKD G4-G5D 的病人考慮雙磷酸鹽。


另外,雙磷酸鹽類藥物會抑制骨代謝。如果晚期 CKD 病人已經是低骨代謝速度的話,怕會讓骨頭更脆弱。這篇歐洲共識認為藥物降低骨代謝,跟低骨代謝疾病或無力骨 (adynamic bone) 的意義不一樣。2015 年台灣慢性腎臟病臨床診療指引,建議末期 CKD (GFR < 30 mL/min) 使用雙磷酸鹽前,要考慮先做骨骼組織切片,只有在骨格周轉率過高時,才能使用。不過 2017 年 KDIGO CKD-MBD 治療指引中,認為高骨折風險的病人,不能因為沒做骨切片就不使用抗骨吸收藥物。


雙磷酸鹽類藥物也跟血管鈣化有關,可能增加也可能減少,臨床實驗看到的結果不一致。較新的研究看起來是減少或者不增加。


這篇歐洲共識認為雙磷酸鹽的效用和風險,對 CKD G4-G5D 的病人說來,跟腎功能正常的族群沒有太大差別。發生急性腎損傷的機會很低,使用之後不需要特別檢驗腎功能。而且如果已經沒有殘存的腎功能要擔心,可以考慮用靜脈注射的雙磷酸鹽來減少吞藥的負擔。


  • Denosumab 不會影響腎功能,但是在 CKD 病人造成低血鈣的機會較高,要特別注意同時補充維他命 D 和鈣片。
  • 用 denosumab 治療之後,停止使用者有較高的脊椎骨折風險。



監測


  • 在 CKD 病人應該監測不經過腎臟清除的骨代謝指標,如 bone-specific alkaline phosphatase (BALP,骨合成指標)、intact procollagen type I N-propeptide (PINP,骨合成指標)、tartrate-resistant acid phosphatase 5b (TRACP 5b,骨吸收指標)。
  • 從監測骨代謝指標可能得知治療初期的反應。
  • 監測骨代謝指標可能得知停止藥物治療之後是否要再續用 (比如停用 denosumab 之後,骨代謝指標上升,表示骨密度可能變低,就要考慮再續用或轉換成其他抗骨吸收藥物)。
  • 追蹤 DXA 可以看出長期治療對骨密度影響。治療多久能從骨密度看出變化,跟治療的方式和原本的腎性骨病變類型有關。(若以停經後婦女的口服雙磷酸鹽治療,要 3 年以上才能顯示有意義的骨密度變化)



2020年12月12日 星期六

2021 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引

 作者:劉漢文




2021 年美國糖尿病學會 (ADA) 第 2 型糖尿病治療指引,再度更新了降血糖藥物的建議流程圖,最主要的差別是把心衰竭和慢性腎臟病 (CKD) 的區塊分開。SGLT2 抑制劑因為心衰竭和CKD 的預後試驗結果,變成這兩大疾病的治療首選。


以下是圖中註解:

1. 心血管實證 (Proven CVD benefit) 指的是藥物仿單有減少心血管事件的適應症。

2. 低劑量 TZD 可能耐受性較好,但就心血管益處的研究較少。

3. Degludec 和 glargine U100 已證明具心血管安全性。

4. 選擇較新一代 SU,低血糖風險較小。Glimepiride 顯示心血管安全性與 DPP-4 抑制劑相當。

5. 注意在不同地區及個別 SGLT2 抑制劑在起始和續用的 eGFR 範圍會不一樣。

6. Empagliflozin、canagliflozin 和 dapagliflozin 在心血管預後試驗中顯示能減少心衰竭及減少 CKD 惡化。Canagliflozin 和 dapagliflozin 有腎病變預後 (Primary renal outcome) 實證。Dapagliflozin 和 empagliflozin 有心衰竭預後 (Primary heart failure outcome) 實證。

7. 實證益處 (Proven benefit) 指的是藥物仿單有能減少此病人族群心衰竭的適應症。

8. 參考指引中第 11 章關於小血管病變的內容。

糖尿病腎臟病變 (Diabetic kidney disease, DKD) 通常是基於白蛋白尿及/或伴隨腎絲球過濾速率 (eGFR) 下降、且沒有其他會造成腎臟損傷的原因而做的臨床診斷。

第 2 型糖尿病有 DKD,eGFR 在 30mL/min/1.73m2 以上 UACR 大於 300mg/g 的病人,考慮使用 SGLT2 抑制劑。

第 2 型糖尿病有 DKD,eGFR 在 30mL/min/1.73m2 以上 UACR 大於 300mg/g 的病人,考慮使用 SGLT2 抑制劑以減少心血管疾病風險。

9. 基礎胰島素的低血糖風險:degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin。

10. GLP-1 RA 的減重效果:semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide。

11. 以藥費為考量的前提,是沒有特定的共病症 (如: 沒有心血管疾病、低血糖風險小、較不擔心增加體重或沒有體重相關共病症)。

12. 要考量各國及各地區的藥價。在某些國家 TZD 相對較貴而 DPP-4i 較便宜。

† 當這些疾病成為臨床問題時,不管原本使用的是什麼藥物都應該立即採取行動。

* 在相關的臨床試驗中,大部分的受試者都有用 metformin。


左邊 ASCVD、心衰竭、CKD 的重點區塊。




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