甲狀腺疾病與不孕症

美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 在 2026 年更新了孕前、孕期與產後甲狀腺疾病的指引。這篇整理其中關於不孕症與反覆流產的部分。

不孕或反覆流產女性的甲狀腺處置，原則上和一般人差不多，定義也用同一套參考區間。但是因為受孕的時間窗本來就比較短、不孕療程帶來時間壓力，而且控制性卵巢刺激 (controlled ovarian stimulation) 本身會增加甲狀腺荷爾蒙的需求，這一群人值得更積極一點。

這次更新最關鍵的兩個改變

• 甲狀腺功能正常、但甲狀腺過氧化酶抗體 (thyroid peroxidase antibody, TPOAb) 陽性的人，無論是不孕、備孕、還是有反覆流產史，都不該給 levothyroxine。改成孕前每 3–6 個月追蹤一次甲狀腺刺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH)，因為這群人仍有約 7–9% 會在受孕前後發展成甲狀腺低下。
• 亞臨床甲狀腺低下在開始治療前，可以先複驗確認。很多人單次 TSH 異常，重驗就回到正常，不需要急著吃藥。

誰要驗、要驗什麼

所有因不孕或反覆流產就診的女性，都建議驗一次 TSH。

原因是甲狀腺低下本身是不孕的鑑別診斷之一（尤其月經不規則的人），而且及早發現、及早處理，有機會改善生育結果、避免亞臨床進展成甲狀腺低下。

TPOAb 則不必每個人都驗。抗體陽性能預測哪些人接下來比較可能需要 levothyroxine，對流產、早產與產後甲狀腺炎的風險也有一些預測價值，但常規普篩效益如何還沒有定論。比較合理的做法是個別化：對抗體陽性機率較高的人再驗，例如 TSH 落在正常偏高、有反覆流產史、合併其他自體免疫疾病、或一等親有甲狀腺自體免疫的人。

已經在吃 levothyroxine 的人，孕前到孕期把 TSH 控制在 0.5–2.5 mU/L 是合理的目標。這個範圍留了一點安全邊際，以因應控制性卵巢刺激和懷孕帶來的甲狀腺荷爾蒙需求上升，以及隨之而來的劑量調整。只要 TSH 落在參考區間內，孕前的高低差異並不會明顯影響生育或妊娠結果。

控制性卵巢刺激會改變甲狀腺生理

這是不孕族群和一般人最不一樣的地方。控制性卵巢刺激期間，雌激素大幅上升，連帶讓甲狀腺素結合球蛋白 (thyroxine-binding globulin, TBG) 增加、第三型去碘酶 (type 3 deiodinase，負責分解甲狀腺荷爾蒙) 活性上升，於是甲狀腺荷爾蒙的需求跟著增加，TSH 也會輕微上揚。

控制性卵巢刺激是試管嬰兒療程中刺激「多顆」卵泡發育以便取卵、雌激素大幅上升的做法，和只長一兩顆卵泡、用來恢復排卵的「誘導排卵」（ovulation induction）不同；這段講的甲狀腺生理變化來自前者。

對正在吃 levothyroxine 的人影響更明顯。雌激素拉高 TBG，可能讓 TSH 平均上升約 1.50 mU/L，而且需要加量的時間點，會比自然受孕的人來得更早。需提早針對生理變化調整劑量，不要等 TSH 高起來才補。

控制性卵巢刺激期間的驗血時機

• 控制性卵巢刺激期間、以及排卵觸發後兩週內：不要驗甲狀腺功能。這段期間生理變動太大，數值不容易判讀。
• 正在吃 levothyroxine 的人：可以在控制性卵巢刺激開始前 6–12 週先驗一次 TSH，確認起點穩定。
• 驗孕陽性後約兩週再驗一次，這時 levothyroxine 的需求往往已經上升。
• 之後就依孕期的追蹤建議進行。

療程的排程（取卵、植入的時間）在過程中常有變動，每次回診都應該重新確認，因為這會影響甲狀腺的追蹤與用藥安排。

不孕族群的甲狀腺異常，多半是在查不孕原因時順便發現的，往往處在疾病的潛伏期，表現可能不典型。

另外，性腺激素釋放激素類似物 (gonadotropin-releasing hormone analogue)、或流產之後，都可能誘發無痛性甲狀腺炎或 Graves' disease。所以療程中一旦出現甲狀腺毒症的症狀，就應該驗甲狀腺功能。

甲狀腺低下

在不孕或反覆流產的族群裡，未診斷的甲狀腺低下盛行率約 0.2%，和一般育齡女性差不多。最主要的成因是甲狀腺自體免疫，這群人約七成 TPOAb 陽性。它確實會影響生育，大約兩成三的人有月經紊亂，甲狀腺低下也占了排卵障礙原因的 2–3%。

發現新診斷或控制不良的甲狀腺低下，應該先把甲狀腺功能恢復正常，再進行不孕治療。計畫懷孕的人用 levothyroxine 治療，並且不要使用 liothyronine 或乾燥甲狀腺萃取物。正在用這類製劑的人，建議在開始不孕治療前換回 levothyroxine 單方，以免胎兒腦部可用的甲狀腺素不足。

已經靠 levothyroxine 把功能維持正常的人，生育結果和沒有甲狀腺低下的人沒有差別。

亞臨床甲狀腺低下

不孕族群裡未診斷的亞臨床甲狀腺低下約 2.4%，同樣和一般人相近。在這些有亞臨床甲狀腺低下的女性當中，約四成 TPOAb 陽性；其中 TSH 大於 10 mU/L 的人，陽性比例更高達八成。它的判讀比較麻煩，尤其在這群人身上，常常很難分辨輕度升高的 TSH 究竟是族群裡 TSH 的正常變異，還是甲狀腺低下的早期型態。再加上 TSH 的個體內與個體間變異本來就大，輕度升高的數值重驗時相當常會自己回到正常。

正因為這些不確定性，新診斷的亞臨床甲狀腺低下不急著用藥：原則是先暫緩不孕治療，在 4–6 週後複驗 TSH 與游離甲狀腺素 (free thyroxine, FT4) 確認，再依結果決定追蹤或治療。複驗與後續追蹤可整理如下。

情況	處置	後續追蹤
複驗後 TSH 正常、TPOAb 陰性	不需治療	不需常規追蹤；日後出現甲狀腺低下症狀再就醫
複驗後 TSH 正常、TPOAb 陽性	不需治療（比較可能進展，以追蹤為主）	備孕期每 3–6 個月驗一次 TSH；懷孕後前半期每 4–6 週、第三孕期至少一次，每次調整劑量後 4–6 週再驗
複驗仍為亞臨床甲狀腺低下	起始低劑量 levothyroxine（25–75 微克/天）	4–6 週後複驗，把 TSH 調到 0.5–2.5 mU/L
一開始 TSH 就大於 10 mU/L	不必複驗，直接用 levothyroxine 治療	比照治療後追蹤
不適合複驗者	經共享決策直接起始低劑量 levothyroxine	比照治療後追蹤

不適合複驗的情況：年齡帶來的時間壓力、其他共病或給付考量讓複驗不切實際；或 TSH 較高（指引以 6 mU/L 為界）、或合併 TPOAb 陽性，此時 TSH 自行正常化的機會偏低。

甲狀腺自體免疫

甲狀腺功能正常、但 TPOAb 和（或）甲狀腺球蛋白抗體 (thyroglobulin antibody, TgAb) 陽性的不孕女性，不該給 levothyroxine，無論 TSH 數值或流產史如何。這是強烈建議。

根據三個臨床試驗，對甲狀腺功能正常、抗體陽性的不孕或反覆流產女性，孕前給 levothyroxine 並不會改善生育或懷孕結果。

試驗	對象	介入 vs 對照	主要結果
POSTAL（2017）	接受試管嬰兒療程、抗體陽性的女性（600 人）	levothyroxine 25–50 微克/天 vs 不治療	流產率 10.3% vs 10.6%、活產率 31.7% vs 32.3%，皆無差異
TABLET（2019）	抗體陽性、曾流產或不孕的甲狀腺功能正常女性（952 人）	levothyroxine 50 微克/天 vs 安慰劑	活產率 37.4% vs 37.9%，無差異
T4LIFE（2022）	抗體陽性、有兩次以上反覆流產的女性（187 人）	levothyroxine 0.5–1.0 微克/公斤 vs 安慰劑	活產率 50% vs 48%，無差異

三項試驗對象的甲狀腺功能都正常、僅甲狀腺抗體陽性；結果欄為 levothyroxine 組 vs 對照組。

抗體陽性確實和較高的流產與產後甲狀腺炎風險有關，和抗體陰性的人相比，流產的絕對風險大約多出 2% 到 8%。

甲狀腺抗體的存在，可能代表免疫系統比較容易發生「自體免疫反應」，是一種體質特徵。而真正導致流產、早產等妊娠併發症風險升高的，是體內「其他」未明了的自體免疫過程，而非甲狀腺本身的問題。

目前還沒有任何具實證的有效介入，口服 prednisolone、靜脈注射免疫球蛋白都不建議用在這群人身上，selenium（硒）與飲食調整也一樣缺乏實證。指引的立場很清楚：目前沒有資料支持這類免疫調節療法能改善生育或妊娠結果，也無法降低發展成甲狀腺低下的風險。

抗體陽性、甲狀腺功能仍正常的備孕者，該做的是追蹤而不是治療：每 3–6 個月複驗一次 TSH 與 FT4，因為約 7–9% 的人會在追蹤期間發展出甲狀腺低下。

抗體要驗哪一個，TPOAb 是首選。它對甲狀腺低下的診斷準確度比 TgAb 好，也比較明確和不良的生育與妊娠結果相關。TgAb 則是看情況加驗，不必常規檢查；如果某人已知是孤立的 TgAb 陽性，處置可以比照 TPOAb 陽性者。

不孕情境下的甲狀腺亢進

甲狀腺亢進在孕前與孕期的評估和治療，寫在另外一篇，這裡只補兩個專屬於不孕情境的考量。

新診斷或控制不良的亞臨床甲狀腺亢進，先在 4–6 週後複驗 TSH 與 FT4 確認。明顯甲狀腺亢進則應在孕前就處理，依成因治療；若查不到明確成因，可用低劑量抗甲狀腺藥。

第一個考量是時間。年齡相關的時間壓力，有時需要走比平常更快的診斷與治療路徑，這對甲狀腺亢進尤其明顯，因為它需要的檢查較多、達到甲狀腺功能正常所需的時間也較長。

第二個是一種偶發的情況：TSH 持續被壓在 0.1 mU/L 以下，FT4 和三碘甲狀腺素卻都正常，常規檢查又找不到原因。這時可以加強孕前與孕期的追蹤，以便及早抓到可能正在發展的甲狀腺亢進；也可以考慮孕前低劑量 propylthiouracil (PTU)，目標是把 TSH 拉回正常。後者出於專家意見，也有一個大型觀察性研究支持：被壓低的 TSH 與較長的受孕時間有關。一旦驗孕陽性，就立刻停用 PTU，以降低胎兒先天缺陷的風險，所以要事先交代病人驗到陽性就停藥或回診。

前面提到療程一旦驗孕陽性就要停 PTU，但如果只打算先冷凍卵子或胚胎、近期並不會植入，短期內並不會懷孕，那麼在生育保存的療程期間，抗甲狀腺藥可以照常使用。

孕期甲狀腺功能亢進 - 2026 指引更新

美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 在 2026 年更新了孕前、孕期與產後甲狀腺疾病的指引。這篇整理其中關於甲狀腺亢進的部分。

孕期的甲狀腺亢進之所以棘手，是因為心悸、怕熱、體重變化這些症狀，本來就和正常懷孕的生理變化重疊；化驗數值也會被懷孕本身擾動。處置的核心，是盡快恢復甲狀腺功能正常，同時把治療對胎兒的風險壓到最低。

這次更新最關鍵的幾個改變

• 更強調用 TSH 受體抗體 (TSH receptor antibody, TRAb) 或甲狀腺刺激免疫球蛋白 (thyroid stimulating immunoglobulin, TSI)，來決定 Graves' disease 患者確認懷孕後能不能停掉抗甲狀腺藥。孕前低劑量、用藥超過六個月、TSH 正常、TRAb／TSI 小於正常上限三倍的人，復發風險低、停藥相對安全。這個討論在孕前就要做。
• 真的需要緊急甲狀腺手術時，任一孕期都能安全麻醉執行，但仍以第二孕期為佳。第一孕期流產率本來就高，容易把流產誤歸因於手術；第三孕期開刀則要監測胎兒。

先分清楚是 GTT 還是 Graves'

孕早期看到甲狀腺刺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 被壓低，最常見的原因其實不是疾病。胎盤分泌的人類絨毛膜促性腺激素 (hCG) 會微弱地刺激 TSH 受體，使 TSH 下降、游離甲狀腺素 (free T4, FT4) 輕度上升，這就是妊娠暫時性甲狀腺毒症 (gestational transient thyrotoxicosis, GTT)。它是生理現象，多在第三孕期前自行正常化。

看到孕婦的甲狀腺數值偏亢，第一件事是把 GTT 和真正的病理性亢進區分開，後者最常見的是 Graves' disease。兩者的線索整理如下。

特徵	GTT	Graves' disease
懷孕前就有甲狀腺亢進症狀	無	常有
妊娠劇吐（噁心嘔吐）	常見	通常沒有
個人或家族甲狀腺病史	多半沒有	常有
甲狀腺腫	無或不明顯	可能有瀰漫性腫大
甲狀腺眼病徵象	無	可能有
TRAb / TSI	正常	升高
TSH 走勢	通常第三孕期前正常化	整個孕期多持續壓低

依 2026 ATA 指引 Table 2。GTT 在 hCG 偏高的情況更常見，例如孕早期、妊娠劇吐、多胞胎。

有兩個檢查在這裡幫不上忙，值得記住。甲狀腺超音波無法區分 GTT 和 Graves'，因為兩者的甲狀腺作用機轉相似；同位素掃描則在孕期屬於禁忌，不能用來評估。

孕期甲狀腺亢進怎麼評估

單純妊娠劇吐、又沒有其他甲狀腺亢進徵象的孕婦，指引不建議常規去驗甲狀腺功能。因為這種情況多半是 GTT，通常不需要治療，心悸用 propranolol 緩解即可。

真要評估時，順序是這樣：TSH 小於 0.1 mU/L，先測 FT4；FT4 升高，再測 TRAb 或 TSI 來判斷是不是 Graves'。TRAb 和 TSI 在臨床判讀上可以互換使用，目前沒有證據顯示哪一個比較好。

三碘甲狀腺素 (triiodothyronine, T3) 的角色比較微妙。當 TSH 壓低、FT4 卻正常時，測 (游離) T3 可以幫忙區分亞臨床和明顯甲狀腺亢進，或在懷疑 T3 型甲狀腺亢進時派上用場。但要特別注意，T3 不能拿來監測或調藥。把母體的 T3 壓到正常範圍，反而會造成胎兒甲狀腺低下。

孕期甲狀腺亢進的處置原則

處置取決於亢進的程度和成因。亞臨床甲狀腺亢進和 GTT 不需要抗甲狀腺藥；明顯甲狀腺亢進（非 GTT，也就是 Graves' disease 或自主結節造成的）才需要治療。

情境	處置
GTT 或亞臨床甲狀腺亢進（TSH 壓低、FT4 正常）	不用抗甲狀腺藥；心悸可用 propranolol。TSH 小於 0.1 mU/L 者每 2–4 週追蹤至正常化
明顯甲狀腺亢進（Graves' 或自主結節）	治療，以縮短甲狀腺毒症未受控的時間為目標
明顯甲狀腺亢進，用抗甲狀腺藥時	目標把 FT4 維持在參考區間的上三分之一或略高於上限

依 2026 ATA 指引 Recommendations Table 15 與 Flowchart 4。FT4 壓得比這個範圍更低，與胎兒甲狀腺低下的高風險有關，所以治療目標刻意「不壓太低」。

亞臨床甲狀腺亢進在孕期一般不需要治療，因為多數其實是 GTT，觀察性研究也沒看到它和不良妊娠結果有關。如果 GTT 症狀特別嚴重，可以透過共享決策考慮低劑量 propylthiouracil，但這是例外而非常規。

孕前就有甲狀腺亢進，怎麼準備懷孕

育齡女性新診斷或既有甲狀腺亢進時，都應該先問清楚近期的生育規劃。約兩成甲狀腺亢進的女性有月經異常，生育力也較低，但多半仍有排卵。

無論成因，孕前的目標都是恢復並維持甲狀腺功能正常，再嘗試懷孕。確認的標準是至少兩次正常的甲狀腺功能、且間隔六週以上。Graves' disease 的孕前處置有三條路，各有取捨。

治療選項	對懷孕規劃的優點	對懷孕規劃的缺點
抗甲狀腺藥（續用到懷孕）	容易調整或停藥、給藥方便；多數人 1–2 個月內可達到甲狀腺功能正常；幾乎不會造成永久甲狀腺低下；TRAb／TSI 下降相對快	先天異常風險略升（出生後一年內盛行率：未用藥約 6%、PTU 約 7%、MMI 約 8%）；過度治療會造成胎兒甲狀腺低下；孕期需加做胎兒超音波；若孕期停藥，產後有復發風險
放射碘 (radioactive iodine, 131I)	非侵入性的根治選項、口服、甲狀腺腫會縮小	治療後至少六個月不能懷孕；TRAb／TSI 在治療後可能一過性上升、歷時約 1–3 年才回落，增加胎兒與新生兒甲狀腺亢進風險；母體多會永久甲狀腺低下；中重度活動性甲狀腺眼病者禁用
甲狀腺全切除	根治；多數 1–2 個月內以甲狀腺素補充達到功能正常；TRAb／TSI 下降相對快	必然永久甲狀腺低下、終生補充；手術風險（喉返神經損傷、副甲狀腺功能低下）；有恢復期

依 2026 ATA 指引 Table 3。三者應透過共享決策，把對生育、未來妊娠與胎兒、母體整體健康的影響一起權衡。

幾個實務重點。正在吃 methimazole (MMI)、又開始積極嘗試懷孕的人，建議換成 propylthiouracil (PTU)；除非有禁忌或不能耐受 (如過敏)，才以最低有效劑量、最短時間繼續用 MMI。

考慮放射碘的人要被告知，治療後 TRAb／TSI 通常會上升，連帶增加胎兒與新生兒甲狀腺亢進的風險；治療後至少延後六個月再懷孕。選擇全切除的人，術後用 levothyroxine 維持穩定的甲狀腺功能正常，並把 TRAb／TSI 降到對胎兒風險最小的程度後再受孕。

抗甲狀腺藥怎麼用：停、換、追蹤

在吃抗甲狀腺藥 (antithyroid drug, ATD) 的人，一旦懷疑懷孕就要盡快確認、聯絡醫師，這時就要評估能不能停藥。

之所以積極考慮停藥，是因為 ATD 在第一孕期有致畸風險，而懷孕早期正是胎兒器官形成最敏感的時候。確認懷孕後能不能停藥，取決於孕前是否符合下列幾個條件，都符合的人復發風險低：

• 低劑量（MMI 小於 5–10 毫克/天，或 PTU 小於 100–200 毫克/天）
• 用藥超過六個月
• TSH 正常
• TRAb／TSI 小於正常上限的三倍

停藥後第一孕期每 1–2 週追蹤 TSH、FT4 與臨床評估，第二、三孕期改每 2–4 週。

停藥不是沒有代價。停掉 ATD 後一年內，Graves' disease 的復發風險約 30–70%，取決於治療時間和疾病嚴重度。不過平均復發時間約在三個月後，往往致畸的關鍵窗口已經過去，屆時再重新開始用藥仍來得及。

MMI 還是 PTU

兩種藥都會升高先天異常的風險，但程度不同。MMI (與 carbimazole) 造成的畸形較嚴重、波及的器官系統較廣；PTU 的異常型態較輕，主要在臉頸與泌尿道。絕對風險的差距其實不大：在大型世代研究裡，先天異常於出生後一年內的盛行率，未用藥者約 6%、PTU 約 7%、MMI 約 8%。

這組是 Seo 等 2018 年世代研究、出生後一年內的先天異常盛行率。指引原文的孕前選項表另寫成「PTU 約 +3%、MMI 約 +5%」，但該處標示的引用文獻其實是 TRAb 與放射碘治療的研究、並非致畸率的來源，數字也和指引自己的 Fig 6 對不上。

所以第一孕期偏好 PTU。十六週前若需要起始或繼續 ATD，用 PTU；從 MMI 換 PTU 時，劑量比約 1:20 (例如 MMI 5 毫克/天約等於 PTU 50 毫克、一天兩次)。十六週之後該續用 PTU 還是換回 MMI，目前證據不足，指引不做建議。

需要整個孕期持續用 ATD 的人，要密切追蹤：確認懷孕就測 TSH、FT4，之後每 2–4 週一次，TRAb／TSI 則在第一孕期測。每次評估都要依症狀和化驗，重新判斷能不能再減量或停藥。

孕期需要開刀的時候

孕期的甲狀腺手術只保留給例外情況，例如嚴重不能耐受 ATD、或最大劑量仍控制不住的甲狀腺亢進、甚至甲狀腺風暴。需要時任一孕期都能安全麻醉，但仍以第二孕期為佳，並轉介給手術量大的外科醫師。

監測胎兒與新生兒的甲狀腺亢進

胎兒與新生兒甲狀腺亢進的風險，來自母體的 TRAb 會穿過胎盤、刺激胎兒的甲狀腺。所以所有有 Graves' disease 病史的孕婦，第一孕期都要測 TSH、FT4 與 TRAb／TSI。

關鍵的分界是正常上限的三倍。TRAb／TSI 超過三倍上限時，要在 18–22 週和 30–34 週重測，並監測胎兒甲狀腺亢進的徵象；若任何時間點都小於三倍上限、母體又維持功能正常，就可以停止這些追蹤。用 ATD 的孕婦則一律要做胎兒甲狀腺超音波。

要特別留意一個容易被忽略的族群：已經用放射碘或全切除根治、母體本身甚至已經甲狀腺低下的人。她們的 TRAb 可能還很高，照樣會刺激胎兒。這也是孕期唯一會用到「block-and-replace」的情境，用 ATD 去治療胎兒的甲狀腺亢進，同時用 levothyroxine 維持母體不至於甲狀腺低下。除此之外，孕期不使用 block-and-replace。

胎兒甲狀腺亢進的線索包括持續心跳大於 160–180、甲狀腺腫、生長受限、骨齡加速、顱縫早閉、心衰竭。

新生兒方面要注意，若母親在用 ATD，寶寶出生時可能暫時正常，等 ATD 代謝掉才出現甲狀腺亢進。新生兒 Graves' 多半是短期的，常在出生後 20 週內緩解，48 週前幾乎都會緩解。

自主結節造成的甲狀腺亢進

自主功能性甲狀腺結節 (autonomous thyroid nodule, ATN) 在孕期造成明顯甲狀腺亢進非常罕見，但處置邏輯和 Graves' 有一個重要差別。

原則上孕前就要把它確定治療掉，手術、局部消融或放射碘皆可；放射碘後同樣至少延後六個月再懷孕。萬一孕期才出現、且持續到第一孕期之後，可以考慮 ATD，目標一樣是 FT4 在參考區間上三分之一或略高。

差別在於，ATN 沒有 TRAb 在背景刺激胎兒，所以母體的甲狀腺功能不能拿來反映胎兒狀態（這點和 Graves' 相反）。也因為缺少 TRAb 來抵銷藥效，母體用 ATD 時，胎兒比 Graves' 的情況更容易變成甲狀腺低下，需要每月胎兒超音波監測。

產後的 Graves'

懷孕後期身體處於免疫耐受狀態，TRAb／TSI 會逐漸下降，這也是緩解中的 Graves' 在孕期較少復發的原因。但生產後免疫系統迅速回復，抗體跟著回升，產後的 Graves' 復發風險約 25–55%，有些資料也觀察到產後新發的 Graves'。

所以即使是已緩解、孕期平順的 Graves'，仍建議每一孕期追蹤甲狀腺功能，產後 4–6 週與 4–6 個月再各驗一次，或出現新的甲狀腺亢進症狀時隨時回診。

孕期甲狀腺功能低下 - 2026 指引更新

美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 在 2026 年更新了孕前、孕期與產後甲狀腺疾病的指引，距上一版 2017 年累積了不少新證據。這篇整理其中和孕期甲狀腺功能低下最相關的診斷與治療。

之所以在懷孕時特別講究，是因為前半孕期胎兒的腦部發育幾乎完全仰賴母體輸送過去的甲狀腺素 (thyroxine, T4)，而懷孕本身又讓甲狀腺素的需求上升。母體甲狀腺功能不足，影響的不只是孕婦自己。

這次更新最關鍵的幾個改變

• 輕度甲狀腺低下，也就是甲狀腺刺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 小於 6 mU/L，先複驗確認再決定是否治療。大約一半會自行恢復正常，短暫延後治療沒有已知壞處。
• 亞臨床甲狀腺低下不再用甲狀腺過氧化酶抗體 (thyroid peroxidase antibody, TPOAb) 來決定要不要治療，改看診斷落在哪個孕期。
• 甲狀腺功能正常、只有 TPOAb 陽性的孕婦，不再給 levothyroxine，三個隨機試驗證實無益。

孕期怎麼算「異常」

判讀的第一步是選對參考區間。指引首選的標準是實驗室自訂、且分孕期的 TSH 與游離甲狀腺素 (free T4, FT4) 參考區間，因為懷孕時這兩個數值會隨生理變化漂移。

問題是，全世界多數醫院並沒有這種分孕期區間。沒有的時候，指引建議第一、二孕期 TSH 用 0.1–4.0 mU/L；到第三孕期，一般非孕族群的區間大致就夠用。台灣多數檢驗室目前也沒有提供分孕期區間，實務上多半套用這個固定範圍。

FT4 比 TSH 更麻煩。不同檢驗平台之間的絕對值差異大，懷孕後半段還會被系統性低估；台灣檢驗單上的 FT4 多以 ng/dL 表示，正常範圍依各檢驗室區間為準。

沒有分孕期區間時，可用總甲狀腺素 (total T4，按孕週校正) 或 FT4 index 當替代，並記得 TSH 通常最能反映母體的甲狀腺功能。同一位孕婦前後追蹤，盡量用同一台儀器，以減少分析誤差。

FT4 index（游離甲狀腺素指數）= 總 T4 × T3 攝取率 (T3 uptake，%) ÷ 100，用血中結合蛋白的量來校正總 T4。孕期的參考區間多半沒有建立，對懷孕時的快速變化也比較不靈敏，所以只是退而求其次的替代。

三種功能低下的狀態，靠 TSH 和 FT4 的組合來區分。

類型	TSH	FT4
明確甲狀腺低下 (overt hypothyroidism)	升高	降低
亞臨床甲狀腺低下 (subclinical hypothyroidism)	升高	正常
單獨性低甲狀腺素血症 (isolated hypothyroxinemia)	正常	降低

依 2026 ATA 指引 Box 1。「升高／降低」以參考區間的第 97.5 與 2.5 百分位為界。

誰要驗、什麼時候驗

指引並不建議對所有孕婦或備孕女性做全面的甲狀腺功能篩檢，理由是目前證據還不足以支持普篩。取而代之的是風險導向：在驗孕陽性時，針對甲狀腺功能異常風險較高的人測 TSH。

檢測對象	驗 TSH 的時機
已知甲狀腺抗體陽性	確認懷孕時，之後到中孕期每 4–6 週
有甲狀腺功能異常症狀或甲狀腺腫	確認懷孕時
正在使用會影響甲狀腺的藥物（如 amiodarone、lithium 等）	確認懷孕時，之後每一孕期
自體免疫疾病史（如第 1 型糖尿病、惡性貧血、乳糜瀉等）	確認懷孕時
兩次以上流產	確認懷孕時
不孕	確認懷孕時
唐氏症或透納氏症	確認懷孕時
頭頸部放射線治療或放射碘治療史	確認懷孕時，之後每一孕期
甲狀腺手術史	確認懷孕時，之後每一孕期
甲狀腺自體免疫家族史	確認懷孕時
住在嚴重缺碘地區、且未補碘或未用加碘鹽	確認懷孕時，之後到中孕期每 4–6 週

依 2026 ATA 指引 Recommendations Table 2 與 Table 1。指引明確指出「單次流產」不列入篩檢風險因子，要兩次以上；流產或不孕者若孕前已驗過、且無其他風險因子，可不重複。

已經在吃 levothyroxine 的孕婦另有一套追蹤節奏：驗孕陽性就測，前半孕期約每 4 週一次，第三孕期至少一次，任何調整劑量之後 4–6 週再驗。

先別急著治：輕症會自己好

這是這版指引很值得記住的一個轉變。近期研究發現，孕期輕度的甲狀腺低下或亞臨床甲狀腺低下，在數週後複驗時，至少有一半會自行恢復正常，TSH 越接近正常（小於 6 mU/L）越是如此。

所以對輕症，指引建議先複驗確認疾病是否持續，再決定要不要用藥。輕度甲狀腺低下造成不良妊娠或胎兒結果的絕對風險本來就小，短暫延後幾週治療並沒有已知的害處。

這個觀念的價值在於減少過度診斷與過度治療，讓孕婦少一次不必要的長期用藥，也少一份不必要的焦慮。

孕期 TSH 升高，怎麼處置

把上面的判讀和下面的治療門檻整理成一張表，對應指引中孕期的處置流程。

情境	處置
甲狀腺低下，TSH 小於 6 mU/L（輕度）	風險與亞臨床相近，可在 1–3 週後複驗再決定是否起始治療
甲狀腺低下，TSH 大於等於 6 mU/L，或複驗後仍為甲狀腺低下	起始 levothyroxine 治療
亞臨床甲狀腺低下，TSH 大於 10 mU/L	治療
亞臨床甲狀腺低下，輕度，第一孕期診斷	可考慮 levothyroxine（共享決策；低劑量起始，約 25–75 微克/天）
亞臨床甲狀腺低下，輕度，第一孕期之後診斷	不建議用 levothyroxine，4–6 週後複驗
單獨性低甲狀腺素血症	不給 levothyroxine（第一孕期診斷者，可於 2–6 週後複驗以排除進展）
功能正常、TPOAb 陽性	不給 levothyroxine，改以追蹤監測

整併自 2026 ATA 指引 Flowchart 2 與 Recommendations Table 9–12。孕期的劃分是務實設定、並非生理界線，接近交界時可按個案前後調整數週。

甲狀腺低下

甲狀腺低下指 TSH 升高合併 FT4 降低。未治療或控制不良的甲狀腺低下，會增加流產、妊娠高血壓、早產的風險，過去資料也顯示與子代智商較低有關，因此一旦確立診斷就該治療。

治療一律用 levothyroxine 單方。不建議用 liothyronine 或乾燥甲狀腺製劑，因為胎兒的血腦屏障對三碘甲狀腺素 (triiodothyronine, T3) 相對不通透、主要靠母體 T4，含 T3 的製劑會讓 T4 相對偏低。

新診斷的甲狀腺低下，劑量可比照完整補充劑量（1.5–1.7 微克/公斤/天）再加上孕期需要增加的 20–30%。

孕前已知甲狀腺低下的人

備孕階段就把 levothyroxine 調到 TSH 低於 2.5 mU/L（仍在參考區間內），是為了在懷孕後甲狀腺素需求驟增時留一點安全餘裕。備孕期間追蹤頻率可拉高到每 3–6 個月一次。

懷孕後多數人的劑量會需要往上加。下面這張表是典型的調量與追蹤節奏。

時機	處置
驗孕陽性	立即加約 25%（或每週多吃 2 天的劑量）
約第 12 週	較孕前約增加 25%
約第 20 週	較孕前約增加 50%
追蹤	前半孕期每 4 週，約 30 週時至少一次，調量後 4–6 週
生產後	劑量回到孕前水準，6 週後複驗

依 2026 ATA 指引 Box 3 與 Recommendations Table 9。

不過這個「驗孕陽性就加 25%」不是對每個人都適用。孕前 TSH 已經低於 1.5 mU/L、孕前劑量大於 100 微克/天、或一次就多加兩顆的人，比較容易變成過度治療。實務上要把孕前的 TSH 和劑量一起納入考量，再決定要不要加、加多少。

亞臨床甲狀腺低下

亞臨床甲狀腺低下是 TSH 升高、但 FT4 仍正常。它與不良妊娠結果的關聯存在，但絕對風險的增加通常只有 1–5%，所以治療與否更取決於診斷的時機與孕婦的意願，而不是預期能壓下多大的風險。

處置原則對應上面的決策表：TSH 大於 10 mU/L 要治療；第一孕期診斷的輕度亞臨床甲狀腺低下可以考慮用藥；第一孕期之後才診斷的輕度亞臨床甲狀腺低下，則不建議用藥，改成 4–6 週後複驗。

TPOAb 陽性與否，並不影響亞臨床甲狀腺低下的治療決策。抗體陽性與陰性之間的風險差異其實不大，治療功能正常的抗體陽性者也已被隨機試驗證實沒有好處。

要用藥時，劑量取「足以讓 TSH 正常、又不至於過度治療」，一般從 25–75 微克/天起，目標同樣是 TSH 低於 2.5 mU/L。

值得注意的是，孕前診斷的亞臨床甲狀腺低下，並沒有證據支持「驗孕陽性就一律加 25%」；小幅增加、或依每 4 週的化驗結果機動調整，效果都不錯。

生產後則應嘗試停藥，避免不必要的長期用藥。

功能正常、但抗體陽性

甲狀腺功能正常、只有 TPOAb（或甲狀腺球蛋白抗體）陽性的孕婦，不需要 levothyroxine 治療。三個隨機試驗一致顯示，不論孕前或懷孕初期給藥，都無法改善妊娠或新生兒的結果。

同樣不建議用 selenium（硒）、類固醇或靜脈免疫球蛋白來改善結果。這些抗體陽性者偏高的流產與早產風險，機轉似乎不在於甲狀腺素本身不足。

不治療不代表放著不管。抗體陽性是日後甲狀腺低下的重要風險因子，備孕到孕期的追蹤期間約有 7–9% 會進展成甲狀腺低下，多發生在受孕前一年。所以要追蹤：備孕期每 3–6 個月驗一次，懷孕後前半段每 4–6 週驗一次。

單獨性低甲狀腺素血症

單獨性低甲狀腺素血症是 FT4 偏低、但 TSH 正常，幾乎只見於懷孕，成因不明。指引不建議用 levothyroxine 治療：第一孕期診斷的不建議用，第一孕期之後診斷的更明確不該用，因為隨機試驗顯示治療無法改善妊娠或胎兒神經發育的結果。

它的鑑別診斷裡包含中樞性甲狀腺功能低下，但後者很罕見。只有在有風險因子（如下視丘或腦下垂體病史、顱部放射線）或相關症狀時，才需要進一步檢查。

碘的補充

碘是合成甲狀腺素的原料，懷孕時需求增加。指引建議孕期與哺乳期每日碘攝取達到 250 微克。

對象	建議
孕期與哺乳期	每日碘攝取 250 微克（飲食加上必要時的補充劑）
缺碘高風險者（地區、飲食限制或吸收不良）	每日補 150 微克，最好孕前 3 個月起，持續到哺乳結束
用抗甲狀腺藥或 levothyroxine 的孕婦	同樣適用上述補碘建議
上限	避免每日持續超過 500 微克，以免影響母胎甲狀腺功能

依 2026 ATA 指引 Recommendations Table 3。

碘的補充其實沒辦法照個人化驗來調整。指引特別強調，目前沒有經過驗證的生物標記能評估單一個人長期的碘攝取。包括尿碘濃度在內的現有指標，都只適合解讀為族群的中位數，無法判斷某一個人夠不夠。所以實務上還是回到缺碘的風險因子（地區、飲食限制、吸收不良）來考量。

值得一提的是，這個 250 微克的目標並不限於甲狀腺功能正常的孕婦。指引把同樣的補碘建議，延伸到因 Graves' hyperthyroidism 服用抗甲狀腺藥的孕婦，以及因甲狀腺低下服用 levothyroxine 的孕婦身上。

至於為什麼這兩類正在治療中的人也要照常補到 250 微克，指引原文並沒有多做解釋，只把它列為一則建議。