2026 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引

2026 年美國糖尿病學會 (ADA) 糖尿病照護標準 (Standards of Care in Diabetes) 更新了成人第 2 型糖尿病的降血糖藥物建議。現在的用藥同時看兩個目標：一個是血糖與體重的達標，另一個是心血管與腎臟風險的降低。

而且選藥牽涉到心、腎、肝的共病。以下以降血糖藥物的建議為主體，整合心血管、慢性腎臟病與脂肪肝的相關用藥，整理成這一篇。

用藥流程的兩大目標

指引的用藥流程圖把選藥放在兩條平行的目標上，沒有先後之分：

• 左側 — 心血管與腎臟風險降低：有動脈硬化心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)、高心血管風險、心衰竭 (heart failure, HF)、或慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 的病人，選用有實證的藥物。
• 右側 — 體重與血糖目標的達成與維持：沒有上述共病時，依降血糖與減重的效力選藥。
• 底部 — 脂肪肝 (MASLD／MASH) 的處置。

最關鍵的一個原則：有 ASCVD、HF、CKD 的病人，使用有實證的 SGLT2 抑制劑 (SGLT2i) 或 GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 RA)，是不論 A1C 高低都該做的事，不是等血糖控制不好才加上去。全程強調避免臨床怠惰，每 3–6 個月重新評估治療。

metformin 作為第一線的必要性進一步減弱。只有在沒有上述共病、單純要降血糖時，metformin 因為便宜、安全、不增加體重、不造成低血糖，仍是常用的第一線。

關於這張圖的幾點補充

• 「高心血管風險」怎麼算：年齡 ≥55 歲，加上兩項以上危險因子（肥胖、高血壓、抽菸、血脂異常或白蛋白尿）。ASCVD 則指確定的心血管疾病，例如心肌梗塞、中風、動脈血管重建術。
• 建議強度：已有 CVD 者建議較強，只有高風險指標者較弱。基礎風險越高，絕對效益越大、所需治療人數越少，這點要納入醫病共同決策。
• GLP-1 RA 的實證：在有 CVD 或高風險的第 2 型糖尿病人，能減少複合心血管事件 (major adverse cardiovascular events, MACE)、心血管死亡、全因死亡、心肌梗塞、中風與腎臟終點；並有腎臟試驗顯示能減緩 eGFR 下降、降低心血管死亡。
• SGLT2i 的實證：能減少複合 MACE、心血管死亡、全因死亡、心肌梗塞、心衰竭住院與腎臟終點。
• pioglitazone：低劑量可能耐受性較好，效果與高劑量相近。

有心血管疾病：ASCVD 與心衰竭

• ASCVD 或高心血管風險：治療計畫納入有減少心血管事件實證的藥物 — GLP-1 RA 及／或 SGLT2i，不論 A1C。
• 心衰竭 (HF)：不論射出分率下降 (HFrEF) 或保留 (HFpEF)，建議使用 SGLT2i，同時兼顧血糖與減少心衰竭住院。
• 合併肥胖的症狀性 HFpEF：治療計畫納入有心衰竭實證的 dual GIP and GLP-1 RA (tirzepatide)，或有心衰竭實證的 GLP-1 RA。這是 2026 年新增的建議。
• finerenone：屬於非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal MRA, nsMRA)。用於糖尿病合併症狀性、射出分率 >40% 的心衰竭，可減少心衰竭惡化事件。finerenone 目前是唯一有心腎實證的 nsMRA。

慢性腎臟病 (CKD)：四個層次

慢性腎臟病的整體照護流程，把第 2 型糖尿病合併 CKD（腎絲球過濾速率 eGFR 20–60 mL/min/1.73 m² 和／或白蛋白尿）的用藥分成四個層次：

1. 生活型態：飲食、運動、戒菸、體重管理。
2. RAS 阻斷劑：腎素-血管收縮素系統 (renin-angiotensin system, RAS) 阻斷劑，也就是 ACE inhibitor 或 ARB，有白蛋白尿和／或高血壓時，加到最大耐受劑量。
3. 第一線藥物：SGLT2i（eGFR ≥20 即可起始，續用到洗腎或移植）± GLP-1 RA。
   • SGLT2i 在 eGFR <45 時降血糖效果變差，但心腎保護仍在。
   • 進階 CKD（eGFR <30）：以 GLP-1 RA 優先，因為低血糖風險低。
   • 洗腎病人也可安全起始或續用 GLP-1 RA（不靠腎臟清除），以降低心血管風險與死亡率。
4. 附加治療：加上 finerenone (nsMRA) 進一步降低心腎風險。2026 年新增：尿液白蛋白／肌酸酐比值 (UACR) ≥100 mg/g、eGFR 30–90、且已使用 RAS 阻斷劑者，可考慮同時起始 SGLT2i 與 nsMRA。

有 CKD 實證的 SGLT2i：empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin。GLP-1 RA 以 semaglutide 的腎臟實證最完整，建議當作 CKD 病人的第一線藥物之一。lixisenatide、exenatide 靠腎臟代謝，eGFR ≤30 時應避免使用。

脂肪肝 (MASLD / MASH)

MASLD 是代謝功能障礙相關脂肪肝病 (metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease)，MASH 是代謝功能障礙相關脂肪肝炎 (metabolic dysfunction–associated steatohepatitis)。

• 合併 MASLD、過重或肥胖：可考慮有 MASH 實證的 GLP-1 RA，或有潛在 MASH 益處的 dual GIP and GLP-1 RA，兼顧血糖與減重。
• 切片證實 MASH 或纖維化高風險：以 GLP-1 RA 優先（對 MASH 有益）；pioglitazone 或 dual GIP and GLP-1 RA 可考慮；也可考慮 pioglitazone 加 GLP-1 RA 併用。
• 失代償肝硬化：用胰島素。

semaglutide 是目前唯一在第三期試驗中，對 MASH（含脂肪肝炎與纖維化）顯示組織學益處的藥物，並已獲美國 FDA 核准用於中度到重度纖維化的 MASH。pioglitazone 與 tirzepatide 在 MASH 的證據多來自第二期試驗。

沒有心腎肝共病：看體重與血糖效力

沒有上述共病、單純要把血糖控制好時，選藥同時看降血糖效力與減重效力。

減重效力（高到低）

• 非常高：semaglutide、tirzepatide
• 高：dulaglutide、liraglutide
• 中等：其他 GLP-1 RA、SGLT2i
• 中性：metformin、DPP-4 抑制劑 (DPP-4i)

降血糖效力（高到低）

• 非常高：dulaglutide（高劑量）、semaglutide、tirzepatide、insulin、口服複方、針劑複方 (GLP-1 RA + insulin)
• 高：其他 GLP-1 RA、metformin、pioglitazone、SGLT2i、sulfonylurea (SU)
• 中等：DPP-4i

選藥與調整的重點

• 起始時就可以考慮複方治療，縮短達標時間；A1C 高出個別目標 1.5–2% 時，常需要複方。
• 需要注射治療時，GLP-1 RA（含 dual GIP and GLP-1 RA）優先於胰島素。若要用胰島素，與 GLP-1 RA 併用在血糖、體重與低血糖風險都比較好。
• DPP-4i 不與 GLP-1 RA（或 dual GIP and GLP-1 RA）併用，因為機轉重複、沒有額外的降血糖效果。
• 起始或加上低血糖風險高的藥（SU、meglitinide、insulin）時，要重新評估這些藥的劑量，以減少低血糖與用藥負擔。
• 何時該考慮胰島素：有高血糖症狀、A1C >10%、血糖 ≥300 mg/dL，或有持續異化（非預期的體重減輕）時，不論原本的背景治療為何，都應考慮起始胰島素。

各類藥物的實證一覽

指引把各類藥物對低血糖、體重、以及心腎肝的影響整理在一起。有實證益處的藥物，列出具體藥名：

藥物類別	低血糖	體重	心血管事件 (MACE)	心衰竭	CKD 進展	MASH
metformin	無	中性（可能略降）	潛在益處	中性	中性	中性
SGLT2i	無	減輕	canagliflozin、empagliflozin	canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin、ertugliflozin	canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin	不明
GLP-1 RA	無	減輕（中～非常高）	dulaglutide、liraglutide、semaglutide	semaglutide	semaglutide（最完整）、dulaglutide、liraglutide	semaglutide
dual GIP/GLP-1 RA (tirzepatide)	無	減輕（非常高）	研究中	tirzepatide（限肥胖 HFpEF）	潛在益處	潛在益處
DPP-4i	無	中性	中性	中性（saxagliptin 有潛在風險）	中性	不明
pioglitazone	無	增加	潛在益處	增加風險	中性	潛在益處
sulfonylurea	有	增加	中性	中性	中性	不明
insulin	有	增加	中性	中性	中性	不明

2026 年的新變動

對照 2025 年版，與降血糖用藥相關的主要變動：

• 合併肥胖的症狀性 HFpEF：新增 dual GIP and GLP-1 RA 的建議，並修訂 GLP-1 RA 在心衰竭症狀與事件的建議。
• 進階 CKD 與洗腎：補上 GLP-1 RA 在進階 CKD 與洗腎病人的起始與續用。
• 脂肪肝：GLP-1 RA 對 MASH 的優先地位、以及 pioglitazone 與 dual GIP and GLP-1 RA 的角色，寫得更明確。
• 連續血糖監測 (CGM)：使用胰島素的成人建議使用，使用會造成低血糖之非胰島素藥物者亦同；流程圖另建議基礎胰島素族群可考慮使用。
• 自動胰島素輸送 (automated insulin delivery, AID)：建議提供給所有使用胰島素的第 1、2 型糖尿病人。
• 特殊情境新增整段：免疫治療 (immune checkpoint inhibitor) 引起高血糖時，要評估是否需要胰島素以預防糖尿病酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)，並檢查是否為免疫治療相關糖尿病；mTOR／PI3K 抑制劑相關高血糖以 metformin 為第一線；類固醇治療期間的血糖調整；以及器官移植後糖尿病 (post-transplantation diabetes mellitus, PTDM) 的用藥選擇。
• finerenone (nsMRA)：在心衰竭與慢性腎臟病的治療角色擴大。

健保給付規定

把指引的藥物對應到台灣的健保給付。降血糖適應症的給付規定（metformin 優先、SGLT2i／DPP-4i／GLP-1 RA 的使用順序與條件）我整理在這篇。以下只談心衰竭、慢性腎臟病的給付，以及需自費的藥。給付規定逐年公告、會變動，以當期規定為準，沒有列在給付規定中的藥就是要自費。

心衰竭與慢性腎臟病適應症

SGLT2i 在心衰竭與 CKD 屬於有條件給付，與上面的降血糖適應症分開審查，而且這部分只給付 dapagliflozin 與 empagliflozin：

• 慢性收縮性心衰竭：LVEF ≤40%（HFrEF），或 41–49%（HFmrEF）且曾因心衰竭住院；都需已用 ACEI／ARB 加 β-blocker 仍有症狀。
• 慢性腎臟病：需參加初期 CKD 照護或末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 計畫，起始 eGFR 25–60 mL/min/1.73 m²、UACR 200–5000 mg/g，且穩定使用最大耐受劑量的 ACEI／ARB 至少 4 週；eGFR 降到 <15 應停藥。

未納入給付，需自費

• tirzepatide：不論糖尿病或肥胖適應症都未納入給付。
• finerenone：已在台上市，但不在給付規定中，需自費。
• semaglutide 用於減重的高劑量劑型。

指引把 tirzepatide、finerenone 放在心腎肝共病的第一線或附加治療，但在台灣這兩個都要自費，經濟負擔常是門診選用的主要限制。

腎上腺功能不足的診斷

這篇主要根據兩份資料：一是 2025 年 JAMA 的一篇綜述，把腎上腺功能不足 (adrenal insufficiency, AI) 的診斷流程整理得相當清楚；二是 2024 年美國內分泌學會 (Endocrine Society) 與歐洲內分泌學會 (European Society of Endocrinology) 合作的類固醇引起 AI 指引。

什麼情況該想到

腎上腺功能不足最麻煩的地方，是症狀都很不專一。疲倦見於 50% 到 95% 的病人，噁心、嘔吐、腹痛 20% 到 62%，食慾不振與體重減輕 43% 到 73%，肌肉或關節痛 40% 到 53%。每一項單獨看都很常見，合在一起才有意義。

正因為不專一，診斷常被延誤。一項約兩百人的橫斷研究裡，有 20% 的人在確診之前，這些非特異症狀已經拖了超過 5 年。

原發性 (primary) 腎上腺功能不足有幾個比較特別的線索：色素沉著 74%、姿勢性低血壓 68%、嗜鹽 12% 到 19%。色素沉著來自升高的腎上腺皮質刺激素 (ACTH) 直接刺激黑色素細胞，所以皮膚、黏膜會變深。

化驗單上的提示也別放過。基本代謝套組出現低血鈉或高血鉀時要警覺，原發性 AI 約 35% 有電解質異常；續發性 (secondary) AI 則可能只有單純低血鈉，比例約 4% 到 10%。血球計數有時看到貧血 (13%)、嗜伊紅性白血球增多、淋巴球增多。

還有一群高風險的人是「正在用或剛減掉類固醇」的。近期把超生理劑量的 glucocorticoid 減量或停掉的人，要想到類固醇引起的腎上腺功能不足；prednisone 每天 5 mg 以上連續 3 到 4 週，就足以誘發。成人裡大約有 1% 到 3% 的人正在用 glucocorticoid，數量並不少。

接受免疫檢查點抑制劑 (ipilimumab、nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab) 治療的人，也可能發生不可逆的原發或續發性 AI，典型在開始治療後 2 到 8 個月之間出現。

最不能漏的是腎上腺危象 (adrenal crisis) 的警訊：低血壓、對升壓劑沒反應的休克、嚴重低血鈉合併意識改變。在 Addison 病 (原發性 AI) 的病人裡，危象佔了 15% 的死因；而且高達 50% 的病人，在確診之前至少經歷過一次危象。換句話說，危象常常就是這個病第一次被認出來的場合。

第一步篩檢：早上的 cortisol

篩檢的第一線是晨間血中 cortisol，大約上午 8 點抽，前提是病人作息正常、夜睡晝醒。cortisol 有明顯的日夜節律，清晨將醒時最高、午夜入睡時最低，所以時間點很重要。

結果的判讀大致分成三段。

低於 5 µg/dL，在有臨床懷疑的人身上高度可能就是 AI。原發性 AI 典型就落在這一段。

高於 10 µg/dL，表示下視丘-腦下垂體-腎上腺軸相對正常，臨床上有意義的 AI 機率很低。

落在 5 到 10 µg/dL 的中間區間 (intermediate)，就需要重抽一次晨間 cortisol，或進一步做 cosyntropin 刺激試驗。

這幾個切點背後有不少數據支持。在 804 人的世代裡，晨間 cortisol 高於 16 µg/dL 對 AI 的陰性預測值達 98.7%，基礎 cortisol 低於 3.6 µg/dL 的陽性預測值 93.2%。

另一項 1135 人的研究中，基礎 cortisol 不低於 10 µg/dL 可排除 AI 達 98.8%。各家研究的切點略有差異，但方向一致：夠高就能排除，夠低就高度懷疑。

同一管血最好一起測血漿 ACTH，用來分型。原發性 AI 的 ACTH 幾乎都升高，常超過 100 pg/mL (參考範圍 15 到 65 pg/mL)；續發性與類固醇引起的 AI 則偏低或落在參考範圍低端，通常低於 20 pg/mL。但 ACTH 不能單看，一定要搭配晨間 cortisol 一起判讀。

當 cortisol 卡在不確定的區間時，DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate) 可以幫忙。原發性 AI 所有腎上腺皮質類固醇都低，包含 DHEAS；當 cortisol 落在 5 到 9.9 µg/dL 之間，DHEAS 高於 60 µg/dL 可在 98.7% 的病人排除 AI (但老年人一個偏低的 DHEAS 不能拿來反推就是 AI)。DHEAS 的血中濃度比 cortisol 高出好幾個數量級、半衰期 7 到 10 小時，是相對穩定的軸功能指標。

近期也有人研究在家採檢的晨間唾液游離 cortisol，唾液游離 cortisol 高於 180 ng/dL (5 nmol/L) 可排除 AI，敏感度 95%。這是新方法，還不是標準首選，但當總 cortisol 受結合蛋白影響時，可以當替代。

確診：cosyntropin 刺激試驗

晨間 cortisol 落在灰區、或想進一步確認時，做 cosyntropin (ACTH 1-24) 刺激試驗。給 250 µg 靜脈或肌肉注射，在給藥前與給藥後 60 分鐘 (部分研究取 30 或 60 分鐘) 測血中 cortisol。

傳統的判讀是：刺激後峰值 cortisol 達到 18 µg/dL 以上算反應足夠；若峰值在 5 µg/dL 以下，或刺激明顯不足，就指向 AI。如果病人基礎 cortisol 已經很低、ACTH 又高，原發性 AI 其實已經成立，這時就不必再做這個動態試驗。

新舊 assay 的切點有一點爭議值得知道。較新的 cortisol assay 校正後，有人主張用更低的峰值切點。一篇納入 28 篇研究、1437 人的統合分析顯示，cosyntropin 250 µg 給藥後 30 或 60 分鐘，峰值 cortisol 切點取在 18 到 20 µg/dL 時，對 AI 診斷的敏感度只有 64%、特異度 93%。

這個數字的意思是：用 18 到 20 µg/dL 當切點，部分續發性 AI，尤其是發生不久的 ACTH 缺乏，可能出現看似正常的 cosyntropin 反應而被漏掉。因為短期 (數天到數週) 的 ACTH 缺乏，腎上腺還沒萎縮，對外來的 ACTH 仍能反應。切點本身也會隨實驗室的 assay 而變。

遇到 cosyntropin 結果正常或模稜兩可、但臨床上仍高度懷疑續發性 AI 的人，還有 overnight metyrapone test、胰島素誘發低血糖試驗 (insulin tolerance test)、glucagon 刺激試驗可選。這幾項對辨識續發性 AI 準確，但實務上很少用到：metyrapone 未必隨手可得，後兩者也相當耗資源、特殊中心外不易執行。

分清是哪一種：primary 還是 secondary

分型靠的是同一個晨間，同時測 cortisol、ACTH、DHEAS 這三項，再加上 aldosterone 與 renin。三型的典型組合整理如下。

類型	晨間 cortisol	ACTH	DHEAS	aldosterone / renin
原發性 (primary)	低，常 < 5 µg/dL	高，常 > 100 pg/mL	低	aldosterone 低、renin 高、常有高血鉀
續發性 (secondary)	低或中間 (5 到 10 µg/dL)	低或低端，常 < 20 pg/mL	低或偏低正常	相對正常
類固醇引起	低或中間	低或低端，常 < 20 pg/mL	低或偏低正常	相對正常

關鍵差別在 ACTH 的方向。原發性 AI 是腎上腺本身壞了，腦下垂體拚命分泌 ACTH 卻拉不動 cortisol，所以 ACTH 升高；續發性與類固醇引起的 AI 是上游的訊號不夠，ACTH 本身就低。

aldosterone 與 renin 用來定位是不是原發性。aldosterone 由血管收縮素 II 和血中鉀調節，不靠 ACTH，所以續發性與類固醇引起的 AI 礦物皮質素並不缺、aldosterone 相對正常。只有原發性 AI 才會 aldosterone 缺乏，表現為 renin 升高、aldosterone 偏低、高血鉀。

要再分清楚續發性與類固醇引起的這兩種，抽血幫不上忙，因為兩者生化上都是低 ACTH 加上低或偏低正常的 DHEAS。只能靠病史。

類固醇引起的 AI 來自外源性的超生理劑量 glucocorticoid，不限口服或靜脈，吸入、鼻噴、關節注射、外用都算，整條軸都被壓下去。

續發性 AI 則來自腦下垂體本身的病變，例如腫瘤、垂體炎、Sheehan 症候群、放射線或 opioids。

確立是原發性 AI 之後，再往下找病因：測 21-hydroxylase 抗體 (超過 90% 的自體免疫原發性 AI 為陽性，可確認自體免疫腎上腺炎)、極長鏈脂肪酸、17-hydroxyprogesterone；只有在化驗仍定不出原因時，才安排腹部電腦斷層。

若確立是續發性 AI，重點就轉到腦下垂體：評估其他標的腺體的軸 (TSH 與 thyroxine、prolactin、生長激素與 IGF-1、性腺軸 FSH/LH)，並做腦下垂體磁振造影。

類固醇引起的續發性 AI 怎麼評估

因為用類固醇的人實在太多，2024 年美國內分泌學會與歐洲內分泌學會 (European Society of Endocrinology) 合作出了一份專門針對類固醇引起 AI 的指引。它的判讀邏輯和上面一致，但有幾個前提條件特別要記住。

第一個前提：還在用超生理劑量時，不要去驗 cortisol、也不要做動態試驗。此時下視丘-腦下垂體-腎上腺軸被壓抑本來就是預期的，測了沒有意義。超生理劑量指的是高於生理替代量（生理替代量大約是每天 hydrocortisone 15 到 25 mg、prednisone 或 prednisolone 4 到 6 mg、dexamethasone 0.25 到 0.5 mg），高於此即為超生理。必須先把劑量減到接近生理量，再來評估恢復。

常見全身性 glucocorticoid 的等效劑量、效價與作用時間整理如下（改自 2024 ES/ESE 指引 Table 1），做劑量換算或判斷哪一種會干擾檢驗時都用得上。

藥物	等效劑量 (mg)	相對效價*	血漿半衰期 (分鐘)	生物半衰期 (小時)	治療用途
短效、低效價
Hydrocortisone	20	1.0	90–120	8–12	腎上腺功能不足替代
Cortisone acetate	25	0.8	80–120	8–12	腎上腺功能不足替代
Deflazacort	7.5	1.0	70–120	未定義	Duchenne 肌肉失養症
中效、中等效價
Prednisone	5	4.0	60	12–36	抗發炎、免疫抑制；腎上腺功能不足替代
Prednisolone	5	4.0	115–200	12–36	抗發炎、免疫抑制；腎上腺功能不足替代
Triamcinolone	4	5.0	30	12–36	抗發炎、免疫抑制
Methylprednisolone	4	5.0	180	12–36	抗發炎、免疫抑制
長效、最高效價
Dexamethasone	0.5	30–60	200	36–72	抗發炎、免疫抑制；通常保留給嚴重、急性病況短期使用
Betamethasone	0.5	25–40	300	36–72	抗發炎、免疫抑制；通常保留給嚴重、急性病況短期使用

*相對效價以 hydrocortisone 為 1.0 為基準。

該警覺的時機，是在減量或停藥的階段。回溯性研究發現，長期口服 glucocorticoid 停掉後最初 3 到 6 個月死亡率會上升，這段時間 AI 最容易臨床顯現。

真要評估時，首選是晨間血中 cortisol，上午 8 到 9 點抽，距最後一劑類固醇至少 24 小時，而且不能是 dexamethasone。把它當成連續變項，數值越高越傾向已恢復，指引給的分層如下。

晨間 cortisol（停最後一劑類固醇 24 小時後）對應的停藥分流。改繪自 2024 ES/ESE 指引 Figure 2。

晨間 cortisol 落在灰區時，可用 250 µg 的 ACTH (1-24) 刺激試驗幫忙，30 與 60 分鐘測 cortisol，峰值低於約 18.1 µg/dL (500 nmol/L，依 assay 而定) 指向 AI。但要提醒，使用類固醇時間還不長、腎上腺尚未萎縮的人，因為是直接刺激腎上腺，這個試驗的結果比較不可靠；指引也不建議在減停類固醇時常規做動態試驗。

用藥本身會干擾判讀，但要分清楚是哪一種。dexamethasone 的麻煩不在檢驗——它和常規 cortisol 免疫分析法幾乎不交叉反應——而在藥理：強效、半衰期長，持續且非節律地壓抑整條軸，恢復也慢。

真正會干擾檢驗的是 hydrocortisone (本身就是 cortisol) 和 prednisolone (與免疫分析法高度交叉反應)。所以評估恢復時，建議把長效的 dexamethasone、betamethasone 換成短效的 hydrocortisone，停藥至少 24 小時再測；若病人用的是 prednisolone，半衰期長又會交叉反應，只停 24 小時常測到假性正常的 cortisol，必要時改用 LC-MS/MS (液相層析串聯質譜) 避開干擾。

不同 assay 之間的差異也大到不能忽略。在同一批做 250 µg ACTH 試驗的病人，用來排除 AI 的基礎 cortisol 切點，在三種免疫分析法之間就介於 12.2 µg/dL (336 nmol/L) 到 18.3 µg/dL (506 nmol/L)。免疫分析法常因與其他類固醇代謝物交叉反應而高估 cortisol。臨床上一定要知道自己實驗室用的是哪一套切點。

幾個容易把人帶歪的陷阱

隨機抽的 cortisol 不可靠，這點再強調一次。對夜班、日夜顛倒的人，得等節律回復正常 (例如放假、週末恢復正常作息) 再測，或者改用動態試驗，否則晨間值會假性偏低。

壓力或血流動力學不穩時，不要為了抽血延誤治療。重症或血流動力學不穩、疑似 AI 的人，應立即給高劑量靜脈 glucocorticoid，先別等抽血。若給藥前來得及先抽 cortisol、ACTH、DHEAS 當然有診斷價值，但絕不能因此等抽血而拖延救命的治療。

結合蛋白的狀態會讓總 cortisol 失真，這是最常把人診斷錯的一類陷阱。口服雌激素、荷爾蒙治療、懷孕都會大幅增加肝臟製造的 cortisol 結合球蛋白 (cortisol-binding globulin, CBG)，使總 cortisol 偏高、但游離 cortisol 其實沒變，結果可能因為表面正常的數值而把 AI 錯誤排除。建議等高雌激素狀態解除之後 1 個月再測總 cortisol，或直接測血中游離 cortisol。

反過來，低白蛋白或低蛋白狀態 (肝硬化、重症) 會讓總 cortisol 偏低、游離 cortisol 卻可能正常，反而把人錯診成 AI。這類病人應該測血中游離 cortisol 或唾液 cortisol。在上述的指引切點裡，CBG 或白蛋白異常的人本來就不適用。

最後一個提醒常被忽略：類固醇引起 AI 的恢復判讀，要在停掉最近一劑類固醇代謝物 24 小時後測晨間 cortisol，達到 10 µg/dL 以上才建議停藥。

高血糖急症 - 2024 診斷共識

2024 年美國糖尿病學會 (ADA)、歐洲糖尿病學會 (EASD)、英國糖尿病學會 (JBDS)、美國臨床內分泌學會 (AACE) 與糖尿病科技學會 (DTS) 共同發表新的高血糖急症共識，把糖尿病酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 與高滲透壓高血糖狀態 (hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) 的診斷標準更新。這篇整理變動的內容與背後的臨床理由。

項目	2024 共識切點
DKA (三條全符合)
糖尿病／高血糖	血糖 ≥200 mg/dL，或已知糖尿病、不論當下血糖數值
酮體	β-OHB ≥3.0 mmol/L，或 urine ketone strip ≥2+
代謝酸中毒	pH <7.3 且/或 bicarbonate <18 mmol/L
HHS (四條全符合)
高血糖	血糖 ≥600 mg/dL
高滲透壓	Effective osmolality >300 mOsm/kg (不含 urea)，或 Total osmolality >320 mOsm/kg (含 urea)，二擇一
無顯著酮血症	β-OHB <3.0 mmol/L 且 urine ketone strip <2+
無酸中毒	pH ≥7.3 且 bicarbonate ≥15 mmol/L

滲透壓公式 (Na 用 mEq/L，血糖與 BUN 用 mg/dL)：

Effective osmolality = 2 × Na + 血糖 / 18
Total osmolality = 2 × Na + 血糖 / 18 + BUN / 2.8

血糖切點 200 或有糖尿病就算

DKA 的血糖切點從原本的 >250 mg/dL 降到 ≥200 mg/dL。已知糖尿病的病人則不論血糖多少都符合，剩下兩項 (酮體、酸鹼) 仍需同時滿足才能診斷 DKA。

血糖切點更動主要是為了 euglycemic DKA。1973 年就有第 1 型糖尿病病人持續注射胰島素、酮酸中毒但血糖不顯著上升的案例。真正讓臨床端開始警覺的是排糖藥 (SGLT2 inhibitor) 普及之後，美國 FDA 不良事件通報系統的通報量在上市後幾年內快速上升。

排糖藥只是其中一個觸發因子，其他還包括：

外源胰島素

共識原文提到 euglycemic DKA 的成因之一，是外源胰島素。DKA 不就是缺了胰島素，怎麼胰島素也會是成因？這段另外找資料嘗試探討原因。

核心是 lipolysis 與 ketogenesis 在 DKA 中被拮抗賀爾蒙（glucagon、cortisol、epinephrine）強烈驅動。

胰島素 dose-response 的研究顯示，平常狀態下胰島素抑制 lipolysis 比降血糖更敏感——這就是 HHS 時血糖雖然很高，卻不至於發生 ketogenesis 的原因。DKA 的拮抗賀爾蒙大幅上升，身體傾向 lipolysis，要停止 lipolysis 需要的胰島素比降血糖來得高。

臨床上兩種情境呈現這個生理現象。一種是時間差：DKA 早期病人不舒服，自行或家屬追加一劑速效胰島素後才就醫，到院時周邊組織已開始吸收血糖，被降到 200 mg/dL 以下。但酮體清除與 bicarbonate 再生需要更長時間，仍維持顯著的 anion gap 與酮酸中毒。

另一種是基礎胰島素照打、進食不足：第 1 型糖尿病病人在感染、手術或嘔吐等急性壓力下停打餐前胰島素、繼續打基礎胰島素，基礎劑量足以抑制部分肝糖輸出、血糖不致暴增。但是拮抗賀爾蒙大量分泌活化 hormone-sensitive lipase，游離脂肪酸進入肝臟進行 β-oxidation，酮體持續累積。

還有一層解剖學的因素：皮下注射的胰島素先進入全身循環才到肝臟，沒有內源胰島素由肝門靜脈直送肝臟形成的高局部濃度。肝門靜脈胰島素研究顯示這個濃度梯度對肝臟代謝調控很關鍵。在拮抗賀爾蒙高度活躍的 DKA 狀態下，皮下劑量足以引導周邊組織清掉血糖，卻較難達到肝臟全面壓制 ketogenesis 所需的局部濃度。

空腹、懷孕、酒精、肝衰竭

其他成因的共通主軸是碳水化合物供應下降、拮抗賀爾蒙上升、脂肪動員、酮體生成，但血糖被各自的機制壓住：空腹使肝糖耗盡、排糖藥讓血糖大量從尿排出、肝衰竭 gluconeogenesis 酵素不夠、酒精的 ethanol 代謝產生大量 NADH 把氧化還原推向 lactate 而抑制 gluconeogenesis。

懷孕特別需要警覺。人類胎盤泌乳素 (human placental lactogen)、cortisol 與 estrogen 在妊娠後半段大幅提升胰島素阻抗，加上胎兒透過 GLUT1/GLUT3 持續吸收血糖維持自身代謝。母體因此處於加速飢餓 (accelerated starvation of pregnancy) 的狀態，過夜禁食後酮體上升速度比非孕婦明顯快。英國研究觀察到孕期 DKA 的入院血糖中位數在 252 mg/dL，相當比例個案落在 200 mg/dL 以下。

酮體：β-OHB ≥3.0 mmol/L 為主

新標準把酮體的診斷條件改成血液 β-hydroxybutyrate (β-OHB) ≥3.0 mmol/L 為主、urine ketone strip 2+ 以上為輔。解除判定也改用 β-OHB。對台灣實務影響不大，本來就會抽血送檢驗科驗酮體，urine 試紙最多當輔助。

觀念上仍值得記住：DKA 主要酮酸是 β-OHB，acetoacetate 是次要產物，nitroprusside 反應只測 acetoacetate。

早期 β-OHB 已大量產生但 acetoacetate 還在累積，nitroprusside 會低估嚴重度；恢復期 β-OHB 已被代謝、再轉成 acetoacetate 排出，反應反而越來越強，又可能誤判為 DKA 還沒解除。監測病程一律用 β-OHB 才不會兩端誤判。

酸鹼：pH 與 bicarbonate 不變，anion gap 退居輔助

酸中毒這條變動最小：pH <7.3 且/或 bicarbonate <18 mmol/L，跟 2009 標準幾乎一樣。真正的改變是 anion gap 的角色，從第一線診斷與解除判定降為只在無法測酮體的資源環境下作為替代。

混合性酸鹼異常 (mixed acid-base disorders) 在 DKA 病人中佔到三分之一。兩個常見干擾：嘔吐合併嚴重脫水會同時帶入代謝性鹼中毒，計算出來的 anion gap 看起來正常但酮體仍持續產生；大量輸注生理食鹽水 (0.9% NaCl) 復甦後出現 hyperchloremic non-anion gap acidosis，掩蓋 anion gap 變化。

更實際的問題在解除判定。治療恢復期 anion gap 可能回到正常範圍，但若碳水化合物還沒進來、ketogenesis 仍未完全停止，把 anion gap 當解除的唯一指標會誤判為已痊癒，提早停靜脈胰島素又踩回酮酸中毒。

HHS 滲透壓切點

HHS 的滲透壓切點從原本的 effective serum osmolality >320 mOsm/kg 改成 effective osm >300 mOsm/kg 或 total osm >320 mOsm/kg 二擇一。其餘三項 (血糖 ≥600 mg/dL、β-OHB <3.0 mmol/L、pH ≥7.3 且 bicarbonate ≥15 mmol/L) 仍需同時滿足才能診斷 HHS。

降低切點的理由是承認 HHS 病人通常伴隨嚴重脫水、BUN 大幅上升的臨床現實。Urea 不是有效的滲透物質——能自由穿過細胞膜、不在膜兩側形成滲透梯度，所以不會把細胞內水分拉到細胞外。

但 BUN 反映體液狀態。嚴重脫水的病人 BUN 上升、total osm 跟著上升，可是 effective osm 因為不算 urea，可能還在 300–320 區間。effective osm >320 的單一標準會漏掉一群 effective osm 邊緣、BUN 已上升、臨床有明顯脫水與意識下降的病人。

新標準允許 effective osm >300 或 total osm >320 二擇一，等於把直接的細胞滲透壓力與整體脫水程度並列為診斷依據。2023 年英國 JBDS 的 HHS 指引使用 total osm ≥320 的單一標準，是 2024 共識 total osm 這條路徑的直接參考。

一篇系統性回顧明確指出所有 HHS 診斷準則目前都是共識基礎而非證據基礎，沒有臨床試驗等級的證據支撐任何特定切點。新標準的合理性在於放寬切點、不再漏掉脫水嚴重但 effective osm 邊緣的病人。

Hybrid DKA/HHS 占三分之一

2024 共識首次在診斷段落明寫，約三分之一的高血糖急症入院是 hybrid DKA/HHS，同時符合兩者的部分標準，例如血糖 >600 mg/dL、β-OHB ≥3.0 mmol/L、pH <7.3 同時出現。最主要的證據來源是一份大型回溯性研究。

實務意義：診斷與治療不能再用 DKA 或 HHS 二擇一的思路。Hybrid 病人通常脫水比單純 DKA 嚴重、酸中毒比單純 HHS 嚴重，同一份治療計畫要兼顧大量輸液、長時間酮體監測與電解質管理。同一份研究也顯示 hybrid 組的死亡率比單純 DKA 或單純 HHS 都來得高，是判斷急性照護強度時的重要訊號。

嚴重度分級：mild DKA 不必常規進加護病房

三級分類保留 (mild / moderate / severe)，切點整合 β-OHB、pH、bicarbonate、意識狀態並列：

分級	β-OHB (mmol/L)	pH	Bicarbonate (mmol/L)	意識狀態
Mild	3.0–6.0	>7.25 至 <7.30	15–18	Alert
Moderate	3.0–6.0	7.0–7.25	10 至 <15	Alert / drowsy
Severe	>6.0	<7.0	<10	Stupor / coma

共識明寫不必所有變項都符合才能分級，臨床判斷為主。重點變動：mild DKA 不必常規進加護病房 (intensive care unit, ICU)。

美國 Kaiser 整合醫療系統一份涵蓋 7,989 人次 DKA 住院的研究顯示，mild 與 moderate DKA 改走皮下胰島素方案、收一般病房或 step-down unit，ICU 直接收治率從 67.8% 降到 27.9% (校正後相對下降 57%)，死亡率、住院日、解除時間都沒有差別，低血糖也沒增加。

共識的建議是 mild DKA 收一般病房或觀察病房、moderate DKA 收 step-down unit 或中間照護單位、severe DKA 與 HHS 才進加護病房。嚴重度分級的目的轉成決定照護地點，不是決定是否進 ICU。

總結這次更新最主要的變動，是 DKA 的血糖切點降為 200 mg/dL 或已知糖尿病史，以及 HHS 的 effective osmolality 降為 300 mOsm/kg。