肢端肥大症的診斷 - 指引更新

2024 年腦下垂體學會 (Pituitary Society) 集結 16 國 56 位專家，發表 14th Acromegaly Consensus（以下簡稱 2024 共識），重新整理了肢端肥大症的診斷面：生長激素 (growth hormone, GH) 與 insulin-like growth factor-1 (IGF-1) 的化驗判讀、影像規範與病理報告。

以下整理幾個實務上比較有感的調整。

IGF-1 大於 1.3 倍即確診

有典型臨床表現的病人，IGF-1 大於年齡別參考值上限 (upper limit of normal, ULN) 的 1.3 倍即可確診，這個切點在共識中以中等質量證據 (Moderate Quality, MQ) 支持。

實務上看到一張 IGF-1 報告，合併典型肢端／顏面 (acral / orofacial) 變化，這個倍數讓判讀直接，不必再多繞一道確診試驗。

OGTT 只在生化結果模稜兩可時做

過去 75-g oral glucose tolerance test (OGTT) 期間的 GH nadir，是生化確診的最後一道關卡。2024 共識把它降階，只用在生化結果模稜兩可 (equivocal) 的病人。

用 ultrasensitive assay 重做的研究發現，健康成人的 OGTT GH nadir 分布與肢端肥大症病人有相當程度的重疊，傳統的 0.4 ng/mL 切點沒有想像中那麼乾淨。

另外根據一篇文獻回顧，多達三分之一的病人在 OGTT 期間反而出現 paradoxical GH rise（葡萄糖負荷後 GH 反而上升），完全違反測試前提，這些病人本來就會被傳統判讀漏掉。

新版的邏輯是：典型臨床 + IGF-1 > 1.3× ULN，直接確診，可以不必再多一道 OGTT；只有當 IGF-1 落在灰色地帶時，OGTT 才作為輔助。

BMI 分層的新 GH nadir 切點

真的要做 OGTT 時，2024 共識給了 GH nadir 的 BMI 分層切點，因為肥胖會獨立影響 GH 動力學。

BMI	OGTT GH nadir 切點
< 25 kg/m²	< 0.4 ng/mL
≥ 25 kg/m²	< 0.2 ng/mL

體位高的病人本來 GH 就被壓抑得比較深，沿用單一切點，可能把一部分肥胖的肢端肥大症病人誤判為「OGTT 有被壓制 = 排除」。BMI 高的病人，排除的標準要更嚴格一些。

Random GH 用於評估嚴重度與追蹤

Random GH 偏高不是確診條件，2024 共識把它的定位明確化：空腹過夜後測量，用於評估預後、疾病嚴重度與術後追蹤閾值，但不列為診斷必要項目（強建議 Strong Recommendation, SR）。

在已經有典型臨床表現 + IGF-1 > 1.3× ULN 的病人身上，加一個 random GH 不會改變診斷結論，但有助於分層疾病嚴重度與設定後續追蹤。

對 IGF-1 接近 ULN、症狀又不典型的病人，random GH 與後續 OGTT 才有實質意義。

化驗校正對齊國際標準

2024 共識的 Key recommendation 明列：經過良好驗證的 IGF-1 分析法，應以現行國際標準 02/254 進行校正；GH 對應的標準是 98/574。

實務上碰到病人換醫院、換實驗室，可以請病人帶舊報告，先確認新舊 assay 對齊的 international standard 是否一致，再來解讀趨勢。

否則 IGF-1 的時序變化，會被換 assay 的階梯差異蓋掉。

另外，目前沒有證據顯示 mass spectrometry 測 IGF-1 / GH 比 immunoassay 更準確，現階段仍以對齊 02/254 / 98/574 的 immunoassay 為主。

MRI 規範細化

Key recommendation 點名兩件事：診斷時要做含 gadolinium 顯影的腦下垂體 MRI，且需以高品質、高解析度設備執行；報告中應描述對周圍構造的侵犯，採用 modified Knosp grade。

Knosp 分級是以冠狀切面 MRI 上腫瘤與內頸動脈的相對位置，把海綿竇侵犯從 0 到 4 級分等。2015 年 Micko 的修正版研究進一步把第 3 級拆成 3A、3B，跟手術完全切除率與術中實際看到的侵犯狀況對應得更準。

共識把顯影對比與 Knosp 分級列為基本要求，不是可選項目。後續追蹤要靠 baseline 影像對位比較，這兩項遺漏，會讓「腫瘤有沒有變化」變得難判讀。

實作層面上以 T1 與 T2 fast spin echo、切片 2–3 mm 為原則。Baseline MRI 完整度直接影響後續追蹤的可比較性——術後是否還需要常規 MRI、追蹤頻率怎麼安排，前提一律是 baseline 影像本身要夠規範。

病理判讀的演進

2024 共識首次把病理切片該怎麼報寫成具體內容。除了常規免疫組織化學染色 (immunohistochemistry, IHC) 之外，當荷爾蒙表現不夠清楚難以分類時，可加做 transcription factor 染色 (PIT1、TPIT、SF1 等) 輔助分類。

SSTR2 是體抑素受體第 2 亞型 (somatostatin receptor type 2)，也是 octreotide、lanreotide 這類第一代 somatostatin receptor ligand (SRL) 主要作用的受體。腫瘤上 SSTR2 表現愈強，SRL 治療反應通常愈好。

因此 SSTR2 染色強度與 granulation pattern (densely vs sparsely granulated) 都建議列入病理報告，這兩項會直接影響後續 SRL 治療反應的預測。

對診斷階段的意義是：術後標本不要只發一張陽性／陰性。

至於 2022 年世界衛生組織 (WHO) 在新版分類綜述裡把 pituitary adenoma 改稱 PitNET (pituitary neuroendocrine tumor) 這件事，2024 共識刻意不背書。重新教育全院醫療人員的代價目前還高於潛在好處，臨床用語仍可使用 adenoma。

以「緩解」取代「治癒」，與術後評估時程

用語上一個小但實質的變動：避免使用 cure（治癒），改用 remission（緩解）。

即使術後生化達標，腺瘤仍可能復發，需要長期追蹤。「治癒」這個詞會給病人錯誤期待，也會讓追蹤主動性下降。

術後評估的時間表如下：

• 術後 12 週測 IGF-1 來定義手術是否成功。
• 術後第 1–14 天的 random GH 與術前比較，可以預測長期緩解；特別是術後第 1 到 2 天的超早期測量，最能預示是否有持續性疾病。對需要早期判斷是否要安排後續放射或藥物治療的情境有用。
• 即使術後 IGF-1 達標，仍需持續追蹤數年；腺瘤在生化控制下也可能復發。

SAGIT 與 ACRODAT 作為長期追蹤工具

純生化指標無法完整反映疾病嚴重度與病人主觀感受。

2024 共識提到 SAGIT (signs / associated comorbidities / GH levels / IGF-1 / tumor) 與 ACRODAT (acromegaly disease activity tool) 兩個分數系統「可能有用 (may be useful)」於追蹤疾病活動度的變化，列為弱建議 (DR)；ACRODAT 的臨床監測效益前瞻性研究仍在進行中。

共識本身沒寫評分細節，要看 SAGIT 的多中心驗證研究與 ACRODAT 的開發研究。下表彙整兩個工具的骨架與差異。

	SAGIT	ACRODAT
評分維度	症狀、共病、GH、IGF-1、腫瘤	IGF-1、腫瘤、共病、症狀量表、生活品質
輸出	0–22 分整數，越高越嚴重	依加權算式輸出 0–1 連續分數，並對應三級分類（穩定／輕度活動／顯著活動）
病人主觀感受	無正式 PRO	含 AcroQoL 與症狀量表，病人自填
治療決策切點	總分 >6 建議調整治療	顯著活動需要臨床介入

兩個工具都不是用來確診，而是替「生化已經控制、但病人仍覺得不舒服」這類情境提供結構化追蹤，避免只看單一 IGF-1 數字漏掉病人實際感受。

實務上不一定每次回診都填，但藥物治療反應評估、跨次比較、與病人溝通治療效果時，這類整合分數可以比單一 IGF-1 數字更能呈現全貌。

誰要做 IGF-1 篩檢

2024 共識不建議對一般人口做 IGF-1 篩檢，但有兩類臨床情境要主動驗。

第一是新診斷的腦下垂體腺瘤病人，不論大小或臨床表現都一律驗 IGF-1，列為強建議 (SR)。

第二是典型肢端／顏面變化（手腳變大、面容變粗、咬合改變）的病人，特別合併不明原因的阻塞性睡眠呼吸中止症、心室肥厚或其他全身性表現時，可以考慮驗 IGF-1，列為弱建議 (Discretionary Recommendation, DR)。

這個框架背後的取捨是：肢端肥大症盛行率不高，盲目篩檢的成本效益不成立。

但症狀已經出現形態變化時，疾病多半已經進展數年，驗 IGF-1 的驗前機率才夠高，後續處置才有意義。

原發性高醛固酮症 - 治療方式

2025 Endocrine Society 的原發性高醛固酮症（primary aldosteronism, PA）指引把治療段重新整理了一遍。

幾個重點更新：手術或藥物以 lateralization 與手術意願做個別化選擇；mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) 劑量調整以血壓為首要目標；PA 合併 adrenal adenoma 一律驗 1-mg dexamethasone suppression test (DST) 排除 autonomous cortisol secretion (ACS)；spironolactone 仍是一線。

用 lateralization 決定治療方向

Recommendation 5 把治療路徑接到 lateralization 結果。Lateralizing PA 且有手術意願與適合手術者，單側 adrenalectomy（多為腹腔鏡）是主要選項；bilateral PA、lateralization 不明、不適合手術或選擇不手術者，則進入長期 MRA 治療。

Mild PA 多為 bilateral，可不必先做 adrenal venous sampling (AVS)、直接給 MRA。多重共病、不適合手術的個案，也可以直接走藥物治療。兩條路都不是一次選定，需要長期追蹤臨床血壓與生化指標。

手術在多數客觀指標上略勝

指引引用的 systematic review 整合 4 篇 randomized controlled trial (RCT) 共 669 例與 52 篇 observational studies 共 17,893 例。比較項目涵蓋血壓 (blood pressure, BP) 控制、用藥數量與劑量、收縮壓 (systolic blood pressure, SBP) 水準、major adverse cardiovascular events (MACE)、中風、心房顫動、心衰、心血管與全因死亡。

長期 BP 控制方面，藥物治療相對於手術的 odds ratio (OR) 為 0.333（95% confidence interval [CI] 0.202–0.550），長期 SBP 高出約 4.8 mmHg，需要的抗高血壓藥也較多。中風風險 OR 1.821（1.144–2.898）偏向藥物組；在 lateralizing PA 的次群分析裡，心衰與全因死亡也較高。但高血壓緩解率、MACE、心房顫動、心肌缺血、心血管死亡兩組沒有達到統計顯著差異。

指引同時指出，若 MRA 治療能達到 renin de-suppression（見 Recommendation 7），藥物與手術之間的硬終點差距可能縮小。手術仍然吸引人，是因為它對個案是一次性的治癒機會、不必終身吃藥、且避開 spironolactone 的副作用。

血壓仍高 renin 仍低，應調高 MRA

Recommendation 7：PA 接受藥物治療但血壓未控制、且 renin 仍受抑制時，建議調高 MRA 劑量直到 renin 上升。這是這次指引最具操作性的單一新建議。

邏輯是：PA 的病態是 renin 被 aldosterone 過度壓抑，MRA 把 mineralocorticoid receptor (MR) 阻斷夠了，renin 就會回升。因此 renin 從原本受抑制的狀態鬆開，是治療生效的客觀訊號，比單純看血壓更直接反映 receptor blockade 是否到位。

11 篇研究整合分析顯示，相對於 renin 持續受抑制的族群，renin 從基準上升的族群有較低的死亡率、較低的中風與心房顫動風險、較少的抗高血壓藥需求、較少的低血鉀。MACE 整體沒達顯著。個別 retrospective cohort 研究進一步顯示，renin 上升到 plasma renin activity (PRA) >1.0 ng/mL/h 與 MACE 風險下降相關。

不指定 renin 目標，看趨勢

指引刻意不給一個 renin 數值當絕對目標，而是「從個案治療前基線上升」就視為夠用。理由有幾個。

不同實驗室、PRA 與 direct renin concentration (DRC) 兩種量法的校正不一致，難以用單一切點。共病用藥會同時干擾 renin 解讀 — β-blocker 壓 renin、angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) 與 angiotensin receptor blocker (ARB) 拉 renin。慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 第 3 期以上 renin 製造本身就受限，硬追數值可能不可行，且 MRA 加量會增加 hyperkalemia 風險。

近期一份國際共識文件建議 PRA >1.0 ng/mL/h 或 DRC >10 mU/L 作為實務參考；指引本身沒採用為硬性切點。

MRA 起始劑量與追蹤節奏

Figure 3 列出 MRA 啟動與調整的標準路徑。起始劑量為 spironolactone 12.5–25 mg/d 或 eplerenone 25 mg q.d. 至 b.i.d.；重度 PA、明顯低血鉀者可從 spironolactone 50 mg/d 或 eplerenone 50 mg b.i.d. 起。

圖三：2025 Endocrine Society PA Guideline Fig 3（簡化改編）

追蹤節奏的幾個細節：

• 啟動後 2–3 個月抽 K、creatinine、renin；曾有重度低血鉀或腎功能差者更密集
• 每 8–12 週調整 MRA 劑量；重度 PA 完整藥效要 3 個月
• 多數人需要 spironolactone 50–100 mg/d（或等效劑量）才能 de-suppress renin，這個劑量明顯高於難治型高血壓的 add-on 慣用劑量
• Renin de-suppress 後若 BP 仍未控制，再加非 MRA 抗高血壓藥；不要再單純加 MRA

血鉀通常在 MRA 啟動後 3–5 天內回到正常，所以第 2–4 天就可以開始減 K supplement（嚴重低血鉀者除外）。指引也建議常規衛教飲食限鹽（食鹽 <5 g/d 或鈉 <2 g/d），高鹽飲食是 MRA「看似無效」的常見原因。

GFR 初期下降是預期事件

PA 病人在開始 MRA 治療或每次加量後常見腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR) 在幾天到幾週內下降。指引明確指出，這多半是治療生效的指標，而不是副作用 — 反映被 aldosterone 拉高的腎絲球壓力被解除。

長期會穩定下來，且 MRA 治療整體對腎臟有保護效果。只有當 GFR 持續惡化時，才需轉腎臟科並考慮停 ACEi 與 ARB。

PA 合併 adenoma 一律做 1mg DST

Recommendation 8：所有 PA 合併 adrenal adenoma 病人都建議做 1-mg overnight DST。流程是晚上 11:00–12:00 給 dexamethasone 1 mg，次日早上 8:00–9:00 抽血測 cortisol，>1.8 μg/dL（50 nmol/L）視為 ACS。

PA 病人合併 ACS 的盛行率，根據一份 16 研究、2,862 例的 systematic review，落在 5%–27% 之間。PA 合併 ACS 者，血糖控制較差、左心室較肥厚，心血管事件、骨質疏鬆症、腎臟功能異常的風險都較高。

Cortisol 共分泌影響 AVS 與術後

ACS 對 PA 治療有兩個操作層面的影響。

第一是 AVS 判讀。當 adenoma 同時高量分泌 cortisol，會稀釋 aldosterone-to-cortisol ratio，讓對側看似受抑制、其實是 cortisol 在主導；也可能讓 selectivity index (SI) 被誤判為不到位。指引提到測 adrenal vein metanephrine 取代 cortisol 作 selectivity 與 lateralization 的對照，是一個解法方向，但仍需更多研究支持。

第二是術後 corticosteroid 缺乏。一份 108 例 unilateral adrenalectomy 的研究中，PA 合併 hypercortisolism 的 12 例裡，有一半術後出現 transient adrenal insufficiency，平均需要 hydrocortisone 補充約 0.8 個月。對這群病人，術前要備好術後 cortisol 追蹤與補充流程。

Spironolactone 仍是一線

Recommendation 9：PA 接受藥物治療時，建議使用 spironolactone over 其他 MRA — 主要理由是成本與全球可及性。

直接比較 spironolactone 與其他 MRA 的研究數量少、樣本小、品質低，所以建議基礎其實來自一組假設：在 dose-equivalent MR blockade 下，各 MRA 的 BP 與 K 控制應相當。Eplerenone 的 MR 專一性較高，在 head-to-head 試驗中達等效 BP 控制所需劑量約是 spironolactone 的 3 倍。

副作用是分歧點。Spironolactone 對 androgen 與 progesterone receptor 有 off-target 作用 — 男性 gynecomastia、性功能下降、女性月經不規則。一份 meta-analysis 顯示男性 gynecomastia 在 spironolactone 使用者為 7.9%，安慰劑為 0.6%（OR 8.39）。另一份心衰族群的比較裡，spironolactone 的男性 gynecomastia OR 為 8.44、eplerenone 0.77。

Gynecomastia 與劑量相關，多在治療 ≥6 個月才出現，少數人會在 1–2 個月就有。降劑量到 ≤50 mg/d 對年輕男性常能緩解；少數需換 eplerenone 或其他選擇性 MRA。

不耐受時的替代藥物

Recommendation 10：若不能用 spironolactone（hyperkalemia、advanced CKD、懷孕）或有非 PA 適應症需要其他 MRA（如 heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) 的 eplerenone/finerenone 適應症），才轉用其他 MRA 或 epithelial sodium channel (ENaC) inhibitor (amiloride、triamterene)。實務上的選擇順序如下：

• Spironolactone 為一線；副作用無法忍受時先試降劑量至 ≤50 mg/d
• 無法忍受或有禁忌 → 換 eplerenone；finerenone 在 PA 的直接證據仍少，一份新研究顯示短期療效與低劑量 spironolactone 相當
• 完全不能用 MRA → amiloride（起始 5–10 mg/d，可加到 40 mg/d）；指引引述的小型 cohort 研究追蹤 20 年顯示 BP 與血管功能改善，無心血管事件

整體看，2025 指引在治療這段把「依 lateralization 個別化」維持為主軸。指引也把治療目標的優先順序排得比過去清楚：血壓控制是首要目標，血鉀正常化是次要目標，而 renin 上升則是 MR blockade 是否到位的客觀指標，用來協助 MRA 劑量調整，並在 renin 上升後減少其他非 MRA 抗高血壓藥。Cortisol 共分泌的常規排查、ENaC inhibitor 在 spironolactone 不耐受時的位置，也都寫得比以往明確。

原發性高醛固酮症 - 確診與分型

2025 Endocrine Society 的 PA 指引把確診後的流程重新排了一次。本篇整理 aldosterone suppression test (AST，舊稱 confirmatory test) 與 adrenal venous sampling (AVS) 這段的更新重點。

整體脈絡是：把 AST 從必做改成有條件做；CT 與 AVS 一起判讀；AVS 仍是 lateralization 的標準工具，但列出更具體的四種跳過例外。

AST 改為機率型分流

指引在 Recommendation 4 把 AST 從必做降為 conditional：適用在「中等 lateralizing PA 機率」且「病人有意願評估手術」的族群（多數情境建議採用，個別病人或醫療環境可保留臨床判斷空間）。

對機率分布兩端的族群，AST 都不是必須：

• 高機率族群（難治型高血壓、低血鉀、明顯的 renin-independent aldosterone 分泌）可以直接給 MRA 或進入 AVS
• 低機率族群（normokalemia 加上 PAC <∼11 ng/dL（免疫法）或 <∼8 ng/dL（LC-MS/MS））可以不必再追
• 家族性 PA（germline mutation 家族）直接做基因檢測，不需 AST

AST 三種主流 protocol

指引附表整理三種臨床最常用的 AST。三種測試的 cutoff 不一致，判讀時要特別把 LC-MS/MS 與 immunoassay 的 aldosterone 數值分開看。

測試	流程	Cutoff（讓 PA unlikely）	注意事項
Oral sodium suppression	每天 sodium 4–5 g × 3–4 天；第 4 天收 24 小時尿	24-h urine aldosterone <10 mcg/24 h （24-h urine sodium 需 >200 mEq 才算高鈉攝取足夠）	低血鉀先矯正、可在門診執行
Captopril challenge	坐 1 小時抽 baseline，給 captopril 50 mg，再坐 2 小時後再抽	2-h post PAC <10 ng/dL（免疫法）或 <7.5 ng/dL（LC-MS/MS），同時 renin 受抑（PRA <1 ng/mL/h 或 DRC <10 mU/L）	多數高血壓病人常規服 ACEi/ARB，這些藥物下的 aldosterone/renin 也可作為替代
Saline suppression	坐 1 小時抽 baseline，4 小時內輸 2 L normal saline（500 mL/h），結束再抽	4-h post PAC <7.8 ng/dL（免疫法）或 <5.8 ng/dL（LC-MS/MS）	心衰、進階 CKD、血壓控制不佳者勿做

偽陰性才是 AST 的核心問題

指引把 AST 從必做降到 conditional，最關鍵的依據是兩份大型 systematic review 與 meta-analysis 都指出，AST 的偽陰性個案數可能多於偽陽性個案數。

Leung 等人 2022 年在 Hypertension 整合 55 篇研究發現，篩檢陽性族群每千人經 AST 判讀為陰性者中，漏診（false-negative）個案數高於過診（false-positive）個案數。Zhu 等人 2023 年在 JCEM 的 ExcluPA 整合 31 篇研究，指出 confirmatory test 排除 lateralizing PA 的能力被嚴重高估。

個別研究也呼應同一訊息。Cornu 等人的研究在 199 例高機率 PA 病人發現，supine saline suppression 後 aldosterone <5 ng/dL 也無法排除 lateralizing PA。Parksook 等人的研究則指出，supine SIT 陰性的族群中，仍有 15% 透過 AVS 找到 lateralizing PA；nonsuppressibility 程度與 lateralization 機率正相關。

研究	設計	族群	主要發現
Cornu 2016 Hypertension	個別研究	n = 199，高機率 PA	supine SIT 後 aldosterone <5 ng/dL 仍無法排除 lateralizing PA
Parksook 2024 JCEM	個別研究	supine SIT 陰性族群	15% 透過 AVS 找到 lateralizing PA
Leung 2022 Hypertension	Systematic review 55 篇	篩檢陽性族群	偽陰性個案數每千人多於偽陽性個案數
Zhu 2023 JCEM（ExcluPA）	Systematic review 31 篇	單側 PA	confirmatory test 排除 lateralizing PA 的能力被嚴重高估

實務上比較合適的看法是：把 AST 結果當作機率指標 — 抑制不下來愈多，lateralization 機率愈高。指引也明確說：陰性的 AST 不該排除後續啟動 MRA 治療。

CT 看結構，AVS 看功能

影像（adrenal CT 或 MRI）可以看到 adrenal nodule 的位置與大小，但無法判斷哪一側在分泌過多 aldosterone。指引明白指出，CT 對 bilateral adrenal hyperplasia 與 nonfunctional adrenal nodule 容易誤判，特別是 35 歲以上 — 因為這個年齡層 adrenal incidentaloma 並不罕見。

反過來，35 歲以下 incidentaloma 盛行率只有 0.28%；而 marked PA（自發性低血鉀加 PAC 顯著高）通常都有 CT 可見的腺瘤。所以在這個族群，CT 上看到的腺瘤幾乎可以斷定就是病灶。

指引也說明，meta-analysis 比較 AVS-based 與 CT-only 管理，CT-only 的術後 biochemical cure 較低（odds ratio 0.27, 95% CI 0.10–0.69）；其餘 BP 控制、用藥數等指標相當。

AVS 的 Cosyntropin 刺激方案

指引列出三種已被驗證可行的 AVS protocol，差別在於 cosyntropin 的使用方式：

• 完全不刺激：直接做雙側 AVS 採血
• Bolus 刺激：先做 baseline 採血，再給 cosyntropin bolus，然後再採血一次
• 持續輸注：邊輸注 cosyntropin 邊做雙側 AVS

採血方式有順序（sequential）與同步（simultaneous）兩種；指引指出同步雙側採血技術難度高，多數中心不採用。連續輸注 cosyntropin 的用意有三：降低非同步採血時 aldosterone 分泌波動的影響、加強 adrenal vein 與 IVC 之間的 cortisol gradient、並最大化 APA 的 aldosterone 分泌（避免取樣剛好落在分泌相對靜止的時段）。

SI 看採血是否成功

Selectivity Index (SI) 是 adrenal vein 的 cortisol 除以 IVC 的 cortisol。adrenal vein 是 cortisol 直接分泌的近端血流，數值應該明顯比 IVC 高。當 SI 不到 cutoff，表示 catheter 可能沒到位，這次 AVS 結果不能信任。

• 有 cosyntropin 刺激時，SI 需 >5
• 不加 cosyntropin 時，SI 1.4–3 即可

intraprocedural cortisol 即時判讀已被研究證實可提升雙側 cannulation 成功率。

LI 區分單側與雙側，CSI 補強

Lateralization Index (LI) 是判斷側別的核心指標：dominant 側的 aldosterone/cortisol 比上 nondominant 側的 aldosterone/cortisol。兩側都用 cortisol-corrected ratio，是為了排除左側 inferior phrenic vein 稀釋與右側 IVC 血流混雜的影響。

• LI ≥4：lateralizing
• LI <3：bilateral
• LI 介於 3–4：灰色地帶，需結合 CT 影像與對側 suppression 狀況一起判讀

Contralateral Suppression Index (CSI) 是補強指標：nondominant 側 aldosterone/cortisol 比上 IVC aldosterone/cortisol，<1 代表對側 adrenal 的 aldosterone 分泌確實受抑、單側病灶的判讀更可靠。CSI 目前仍有爭議，需要更多資料驗證，但作為輔助仍有臨床價值。

指標	公式	Cutoff	意義
Selectivity index (SI)	[cortisol]AV / [cortisol]IVC	不加刺激 >1.4–3 加 cosyntropin >5	採血是否成功
Lateralization index (LI)	(aldo/cort)highAV / (aldo/cort)lowAV	不加刺激或加 cosyntropin ≥4	區分單側與雙側
Contralateral suppression index (CSI)	(aldo/cort)lowAV / (aldo/cort)IVC	不加刺激或加 cosyntropin <1	對側 adrenal 是否受抑

Cosyntropin 對 LI 影響仍有爭議

cosyntropin 對 SI 有清楚的正向影響，可信的 cutoff 從 1.4–3 提升到 5。但對 LI 的影響並沒這麼乾淨。

Yozamp 等人 2021 年的一份 340 例回溯研究在同一批病人做 pre/post-cosyntropin AVS，LI 在前後的判讀有 19% 不一致；其中 64% 是 pre-cosyntropin 看起來是 lateralizing、但 post-cosyntropin 重新判讀為 bilateral。同篇也回顧了 11 份類似研究，其中 10 份顯示 cosyntropin 後 lateralization rate 沒變或下降。多數研究發現 cosyntropin 對手術後預後沒有顯著影響，少數研究則認為 post-cosyntropin LI 與手術結果相關性較好。

指引整體立場是：cosyntropin 對 lateralization 的判讀價值仍不明確，這部分目前還沒有共識。

可以跳過 AVS 的四種情況

指引在 Q6 Technical remarks 列出 4 種可以不做 AVS、直接走治療決策的情境：

• 年輕（<35 歲）+ marked PA（自發性低血鉀、PAC 顯著高、renin 受抑）+ CT 有單側 >1 cm 腺瘤
• 單側 adrenal macroadenoma 同時有臨床顯著的 cortisol 共分泌 — 病灶來源就是該腺瘤，AVS 也不會改變手術決策
• Familial hyperaldosteronism（types I–IV）— 雙側病灶，AVS 沒有必要，且這類病人一般不適合手術
• Primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia (PBMAH)，同時 cortisol 與 aldosterone 都過量 — 雙側病灶，AVS 沒有必要

年輕 + marked PA + 大腺瘤這條，是因為這個年齡層 adrenal incidentaloma 太少見，CT 上看到的腺瘤幾乎可以斷定就是病灶。其他三條都是「雙側病灶或單側病灶已經確定」的情境，AVS 提供的資訊不會影響治療選擇。

除這四種情境之外，凡是有手術意願且適合手術的病人，AVS 仍是 lateralization 的標準工具。

整體看下來，這次更新的精神是：把 AST 從硬性 cutoff 改成機率型分流；把 AVS 維持為 lateralization 的標準，同時把可跳過 AVS 的例外列得更具體。實務上，AVS 仍集中在大型 referral center；指引也沒有改變這個現實。