仿單外 (off-label) 使用在臨床上本來就常見。臨床醫師考慮一個藥的時候，看的是它對這個病人有沒有額外的幫助，以及伴隨的風險。
SGLT2 抑制劑 (SGLT2 inhibitor，以下簡稱 SGLT2i) 的仿單排除了第 1 型糖尿病，但臨床上會碰到第 1 型糖尿病合併了高心血管風險、慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 或蛋白尿，想比照第 2 型糖尿病的心腎保護加上 SGLT2i。
這套心腎保護能不能複製到第 1 型，目前在「心」和「腎」的證據強度並不一樣。
SGLT2i 降 0.3 到 0.5% HbA1c
在第 1 型糖尿病的臨床試驗裡，SGLT2i 對糖化血色素 (HbA1c) 的幫助不大，大約降 0.3 到 0.5%。
血糖以外的好處比較明顯：增加葡萄糖在目標範圍內的時間 (time in range, TIR)、降低血糖變異度、減重 2 到 4 公斤、每日胰島素總劑量下降 8 到 13%、收縮壓下降。多數試驗裡低血糖沒有增加，有的甚至略減。
SGLT2i 可降低第 1 型腎絲球超過濾
一部分第 1 型糖尿病在發病早期，腎臟會出現腎絲球超過濾 (glomerular hyperfiltration)，也就是過濾率異常偏高。
超過濾與日後的腎病變有關。一篇集合十個世代、780 名第 1 型糖尿病人的統合分析發現，有超過濾的人進展到腎病變的機率是沒有超過濾者的 2.71 倍 (OR 2.71, 95% CI 1.20–6.11)。追蹤 21 年的世代也顯示，超過濾預測腎功能惡化（腎臟相關複合終點 HR 4.95），也與心腎死亡的複合終點上升有關 (HR 2.09)。超過濾是糖尿病腎病變的早期驅動因子。
SGLT2i 的作用點就在這裡。它透過管球回饋 (tubuloglomerular feedback) 收縮入球小動脈，把過高的過濾率拉回來。
這個機轉在第 1 型糖尿病身上十年前就驗證過。2014 年一項機轉研究讓有超過濾的第 1 型糖尿病人服用 empagliflozin 25mg 八週，過濾率下降 33 mL/min/1.73m²，過濾率正常的人則幾乎沒變。SGLT2i 主要作用在過濾過高的腎臟。
2025 年的 ATTEMPT 試驗把這條線推到前瞻隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT) 的層級。這是第 1 型糖尿病第一個以實測腎絲球過濾率 (measured GFR) 為主要終點的 RCT，收了 98 名 12 到 21 歲的青少年與年輕成人，dapagliflozin 5mg 對比安慰劑。過濾率下降 8.8 mL/min/1.73m²，基線越高、降得越多。
這個急性血流動力學下降 (acute hemodynamic dip)，和第 2 型糖尿病腎保護試驗看到的初期過濾率下降是同一回事，是把長期腎保護外推到第 1 型糖尿病的病理生理依據。
蛋白尿資料裡 SGLT2i 單用也讓 UACR 較快下降，但仍是觀察性
ATTEMPT 量的是過濾率，屬於替代指標 (surrogate marker)，還不到蛋白尿，也還不到腎衰竭、透析這類硬結局。從過濾率改善到真的減少透析之間，還隔著沒有被驗證的一段。
直接看蛋白尿的真實世界資料才剛出現。2026 年一篇用美國 Optum 資料庫的研究，看第 1 型糖尿病合併 CKD 的病人，使用 SGLT2i 或 GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 receptor agonist, GLP-1RA) 這類心腎代謝藥物者，達到尿液白蛋白與肌酸酐比值 (urine albumin-to-creatinine ratio, UACR) 下降 30% 以上的時間比較短（整體 HR 0.76）。
這篇有把藥物分開來看。單用 SGLT2i 也有顯著效果，HR 0.71 (95% CI 0.51–0.98)，而且主要出現在本來就有白蛋白尿的人；單用 GLP-1RA 也類似 (HR 0.71)。
限制在於它是觀察性研究、人數不多（253 人有足夠資料分析 UACR），作者也說至今還沒有 RCT 報告過這個族群的腎臟結果。
目前還有 SUGARNSALT 這個以腎臟為主的 RCT 在進行。第 1 型糖尿病的腎臟證據已經從觀察性資料推進到 RCT 級的替代指標，仍缺以蛋白尿為主要終點、以及以腎臟硬結局為終點的 RCT。
第 1 型沒有心血管 RCT，心血管效果靠第 2 型外推
第 1 型糖尿病到目前為止沒有任何以心血管結果為終點的 RCT。近 1/3 的第 1 型糖尿病合併 CKD，卻長期被排除在 SGLT2i 等新藥的開發試驗外，連帶缺乏專屬的結果試驗。
確立 SGLT2i 心血管好處的硬終點試驗，對象都是第 2 型糖尿病或心腎族群。Empagliflozin 與 dapagliflozin 的心血管證據來自 EMPA-REG OUTCOME、DECLARE-TIMI 58 這類第 2 型大型試驗；sotagliflozin 則有最接近第 1 型機轉的 SOLOIST-WHF 與 SCORED，收的同樣是第 2 型糖尿病，並把第 1 型糖尿病排除在外。把這些結果套到第 1 型，等於把沒有在這個族群驗證過的好處當成已知。
真實世界研究看到的訊號比腎臟弱。2026 年一篇同團隊、同樣用 Optum 的分析看第 1 型糖尿病的主要心血管不良事件 (major adverse cardiovascular events, MACE)：整體心腎代謝藥物使用者下降 (HR 0.83)，但單用 SGLT2i 的 MACE 風險比是 0.77，信賴區間跨過 1、未達統計顯著。正在進行的 Steno 1 試驗，是第 1 型第一個直接測心血管硬終點的前瞻試驗，採 semaglutide、sotagliflozin、finerenone 多因子介入，預計 2029 年才會有結果。
心血管這一軸目前靠從第 2 型外推，加上未達統計顯著的真實世界訊號，證據強度低於腎臟。
回溯撈第 1 型的 ReCaRD 構想，有表型偏誤與診斷假陽性
第 1 型糖尿病沒有自己的心血管結果試驗，ReCaRD 這個構想提供一個繞道的辦法。它的做法是回頭到既有的第 2 型心血管結果試驗資料裡，用自體抗體 (GAD65、IA2、ZnT8) 加上 C-peptide，在大約 9,400 人中辨識出很可能是自體免疫型糖尿病的人，當作第 1 型心血管證據的前奏。
這目前還停在再分析構想 (initiative) 的階段，沒有登記成前瞻試驗。就算做出來，也有兩個破綻。
第一是表型偏誤。這樣撈出來的人多半是非典型、接近成人潛伏性自體免疫糖尿病 (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 的個案，往往還保有一些 C-peptide，與典型、胰島素完全缺乏的第 1 型糖尿病不同。
第二是診斷回溯的假陽性。事後用抗體加 C-peptide 重新分類，本身會誤標一些人。用一群「可能是」的人推論典型第 1 型糖尿病的心血管效果，外推的把握有限。
第 2 型心腎試驗排除第 1 型，第 1 型試驗都搭配 DKA 預防
把前面提到的介入性試驗整理成下表，可以對照各試驗的研究對象、主要終點（看的是血糖、心血管還是腎臟），以及第 1 型糖尿病與 DKA 病史的處置。
| 試驗 | 藥物 | 研究對象 | 第 1 型／DKA 病史 | 主要終點 | 主要結果或狀態 | 來源 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DEPICT-1 | dapagliflozin | 第 1 型成人＋胰島素 | 納入第 1 型 | 血糖（HbA1c） | HbA1c ↓~0.4%、減重、降胰島素 | Lancet D&E 2017 |
| inTandem3 | sotagliflozin | 第 1 型成人＋胰島素 | 納入第 1 型 | 血糖複合（HbA1c<7% 且無嚴重低血糖／DKA） | 達標 28.6% vs 15.2%；DKA 3.0% vs 0.6% | NEJM 2017 |
| EASE | empagliflozin | 第 1 型成人＋胰島素 | 納入第 1 型 | 血糖（HbA1c） | HbA1c ↓；2.5mg DKA 未增 | Diabetes Care 2018 |
| ATTEMPT | dapagliflozin 5mg | 98 名 12–21 歲第 1 型 | 納入；全程血酮監測＋DKA 衛教 | 腎臟（實測 GFR） | 實測 GFR ↓8.8，減輕超過濾（已發表） | Nat Med 2025 |
| SUGARNSALT | sotagliflozin | 第 1 型＋糖尿病腎病變 | 納入；搭配 DKA 預防方案 | 腎臟（腎功能） | 追蹤 3 年（進行中） | NCT06217302 |
| Steno 1 | sotagliflozin（多因子） | 2000 名高風險第 1 型 | 納入 | 心血管（MACE 等硬終點） | 進行中（protocol 已發表） | DOM 2025 |
| SOLOIST-WHF | sotagliflozin | 第 2 型＋近期惡化心衰 | 限第 2 型；排除近 3 月 DKA | 心血管（CV 死亡＋心衰事件） | 主要終點 HR 0.67 | NEJM 2021 |
| SCORED | sotagliflozin | 第 2 型＋CKD | 限第 2 型 | 心血管（CV 死亡＋心衰事件） | 主要終點 HR 0.74 | NEJM 2021 |
真實世界資料把 SGLT2i 單獨拆出來：腎臟有訊號、心血管未達顯著
除了試驗，直接看第 1 型糖尿病的真實世界資料有兩篇，都是觀察性世代。把 SGLT2i 單獨拆出來看，腎臟（UACR）有顯著訊號、心血管 (MACE) 未達顯著。
| 研究 | 資料來源／設計 | 研究對象 | 主要結果 | 重要限制 | 來源 |
|---|---|---|---|---|---|
| Caramori 2026 | Optum 資料庫，傾向分數配對世代 | 第 1 型＋CKD（253 人分析 UACR） | 單用 SGLT2i 達 UACR ↓≥30% 較快，HR 0.71 (0.51–0.98)；整體 CKM HR 0.76 | 觀察性；人數少，效果集中在有白蛋白尿者 | DOM 2026 |
| Pandey 2026 | Optum 資料庫，加權世代（Caramori 團隊姊妹作） | 第 1 型 9840 人，看心血管事件 | 單用 SGLT2i MACE HR 0.77 (0.59–1.01, 未顯著)；整體 CKM HR 0.83 | 觀察性；SGLT2i 單用 MACE 未達顯著 | DOM 2026 |
DKA 約 4%，是未用藥者的 5 到 17 倍
第 1 型糖尿病使用 SGLT2i，糖尿病酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 大約發生在 4% 的人，是沒用藥者的 5 到 17 倍；sotagliflozin 高劑量大約增加 8 倍。
不同研究的指標單位不同，換到同一個維度比較。inTandem 1 與 2 研究的彙整分析裡，第 1 型糖尿病的 DKA 是每 1000 病人年 31 到 42 件；第 2 型則大約 0.6 到 4.9 件，相差約一個數量級，端看取哪一端，最多可達數十倍。
一篇彙整 90 篇研究的統合分析得到相近的方向，DKA 風險 RR 2.19 (95% CI 1.16–4.17)，主要發生在可預期的臨床情境。
Euglycemic DKA 增加診斷難度，高達三分之一的病人發病時血糖不到 200 mg/dL，容易延誤診斷。第 1 型糖尿病缺少殘餘的 C-peptide 這個天然緩衝，本來就比第 2 型更容易酮酸中毒，這也是同一個藥在第 1 型風險高出較多的原因。
降低 DKA 風險：慎選病人、低劑量、血酮監測、生病日守則
如果評估後決定使用，源自 2018 年 ATTD (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) 會議的國際共識，與 inTandem 研究的彙整分析，提供幾個方向。
- 慎選病人，避開有 DKA 病史、服藥配合度差、極低碳水飲食、酗酒、懷孕、過瘦或胰島素需求極低的人。
- 從低劑量開始。
- 教會病人自己測血酮 (β-hydroxybutyrate)，因為有 euglycemic DKA，不能只看血糖。
- 訂好生病日守則：出現噁心、嘔吐、不適或血酮上升時，暫停藥物、補充水分與碳水、必要時補胰島素並就醫。
- 完整衛教，讓病人理解血糖正常仍可能有 DKA。
FDA 未核准任何 SGLT2i 用於第 1 型
法規面是背景。美國食品藥物管理局 (FDA) 至今沒有核准任何 SGLT2i 用於第 1 型糖尿病。歐洲曾在 2019 年核准 dapagliflozin 5mg 作為輔助治療，又在 2021 年因為 DKA 風險撤回。美國糖尿病學會 (ADA) 2026 年的指引也不建議常規使用。
Sotagliflozin 的措辭容易被誤會。它有心衰竭與 CKD 的適應症，沒有核准用於第 1 型糖尿病。在 FDA 仿單裡，這寫在警語段 (§5.1)，禁忌欄 (§4) 只列了嚴重過敏。它屬於「未核准加上強烈警示」，在法規上與「禁忌 (contraindication)」不同。
健保心衰竭適應症沒排除第 1 型，腎臟適應症明文排除第 1 型
回到台灣的實務。健保對 SGLT2i 用在糖尿病控糖只給付第 2 型，第 1 型沒有控糖的給付。但 dapagliflozin (Forxiga) 與 empagliflozin (Jardiance 10mg) 另外有兩個與糖尿病無關的適應症 — 慢性收縮性心衰竭與慢性腎臟病，看的是心臟與腎臟的條件。這兩個適應症對第 1 型糖尿病的寫法並不一樣。
慢性收縮性心衰竭的給付條件是純心臟的，整段沒有提到糖尿病。主要條件節錄如下。
- 左心室射出分率 (LVEF) ≤ 40%；或 41% 至 49% 並有心衰竭住院病史或經心臟專科醫師診斷為心衰竭。
- 紐約心臟協會 (NYHA) 心衰竭功能分級第二級到第四級。
- 已用 ACEI 或 ARB 穩定劑量治療，併用最大可耐受劑量 β-阻斷劑至少 4 週（或有禁忌而無法使用），仍有心衰竭症狀。
這段條件從頭到尾沒有提到糖尿病，更沒有寫要不要排除第 1 型糖尿病。照字面看，一個第 1 型糖尿病合併符合條件的收縮性心衰竭病人，是落在給付範圍內、沒有被排除的。
慢性腎臟病的條件就明確得多，而且附了一張排除清單。主要條件節錄如下。
- 須參加「初期慢性腎臟病照護整合方案」或「末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 照護與衛教計畫」。
- 治療前穩定使用最大耐受劑量 ACEI 或 ARB 至少 4 週。
- 起始 eGFR 25 到 60 mL/min/1.73m²，尿液白蛋白與肌酸酐比值 (uACR) 200 到 5000 mg/g。
- 排除清單的第一項就是第 1 型糖尿病（其餘還有多囊腎、紅斑性狼瘡相關腎病、ANCA 相關血管炎、近半年化療或免疫治療、器官移植病史、近期心血管事件等）。
也就是說，腎臟這條路明文把第 1 型糖尿病排在門外。
給付條文之外，dapagliflozin 與 empagliflozin 的仿單在使用限制也都寫明不建議用於第 1 型糖尿病。即使心衰竭的給付條文沒有特別排除第 1 型，仿單層級本來就不建議。
腎臟為替代指標、心血管為外推、DKA 確定升高
三條線收攏起來，是一個不對稱的情況。
| 軸 | 目前最高等級的證據 | 還缺什麼 | 確定性 |
|---|---|---|---|
| 腎臟保護 | ATTEMPT：以實測 GFR 為主要終點的前瞻 RCT，減輕超過濾 | 以蛋白尿為主要終點、以腎衰竭／透析為終點的 RCT | 中等（RCT 級替代指標） |
| 心血管保護 | 無第 1 型 RCT；從第 2 型大型 CVOT（EMPA-REG、DECLARE-TIMI 58）與 sotagliflozin 的 SOLOIST／SCORED 外推，RWD 中 SGLT2i 單用 MACE 未達顯著 | 任何第 1 型的 CV 替代指標或硬終點 RCT | 低（外推） |
| DKA 風險 | 多個 RCT 與真實世界一致顯示升高（約 4%、5–17 倍） | 已確定，無待補 | 高（確定升高） |
腎臟保護已經到 RCT 級的替代指標，是三條線裡證據最強的；心血管保護停在從第 2 型外推，加上真實世界裡 SGLT2i 單用 MACE 未達顯著；兩者都還沒有腎衰竭、透析、心血管死亡這類硬結局。DKA 風險則確定會升高。
是否使用，取決於個別病人的心腎潛在獲益是否足以承擔確定的 DKA 風險，以及能否配合酮體監測與生病日守則。在更直接的終點資料出現之前，這是需要逐一評估的決定。
