腸泌素藥物 GLP-1RA 與眼睛病變

GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 receptor agonist, GLP-1RA) 這幾年從糖尿病用到減重，門診常有病人問，這類藥會不會傷眼睛。這個疑慮主要來自一個叫 NAION 的視神經病變警訊。NAION、視網膜病變、其他眼病變這三塊要分開看，方向不太一樣。

NAION 的相對風險偏高，絕對風險其實很低

NAION 是非動脈炎性前部缺血性視神經病變 (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) 的縮寫，臨床上是一種突發、無痛的單眼視力喪失，原因是視神經前端的血流灌注不足。它本來就是少見的病。

這個疑慮的起點，是一項神經眼科團隊的研究。他們從單一醫學中心的病人資料發現，使用 semaglutide 的糖尿病人 NAION 風險偏高，風險比 (hazard ratio) 高達 4.28。後來幾項規模更大、更接近一般族群的研究，把相對風險收斂到大約 1.35 到 2.56 倍。歐洲藥品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 也把 NAION 列為 semaglutide 的「very rare（非常罕見）」不良反應。

這裡的兩倍是相對風險，不是絕對風險。一篇觀察性研究的統合分析算出來，多出來的絕對風險（絕對風險增加值）只有 0.014%，換算下來，大約每 7,000 名使用 semaglutide 的病人，一年才多出 1 例 NAION。一個本來就罕見的病，乘以兩倍，仍然是罕見。這一點先擺在前面，後面的數字才好理解。

升高訊號集中在觀察性研究，RCT 看不到

研究之間的結論其實並不一致。把這些研究攤開來看，有一個清楚的規律：升高的訊號幾乎只出現在觀察性研究，以糖尿病族群最一致；隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT) 與藥廠的合併分析則看不到，有的甚至看到風險下降。

研究	設計與族群	比較對象	風險估計 (95% CI)	絕對風險或發生率指標	方向
Hathaway et al., JAMA Ophthalmol 2024 起點研究	單中心神經眼科登錄配對世代；第 2 型糖尿病（另有過重／肥胖族群）	非 GLP-1RA	HR 4.28 (1.62–11.29)；肥胖族群 7.64 (2.21–26.36)	糖尿病 36 個月累積 8.9% vs 1.8% ‡	升高
Noh et al., Diabetes Care 2026	世代研究，模擬 target trial；第 2 型糖尿病，英國 CPRD	DPP-4 抑制劑	RR 2.56 (1.44–4.86)	18.5 vs 7.2／10 萬人·年	升高
Dhivagaran et al., Neurology 2026	Bayesian 統合分析，5 篇、約 159 萬人	非 GLP-1RA	RR 2.52 (CrI 1.56–4.72)	semaglutide 118、全 GLP-1RA 85／10 萬	升高
Chrzanowski et al., PLoS Med 2026 †	觀察性研究統合分析，第 2 型糖尿病	非 semaglutide 控糖方案	HR 2.17 (1.73–2.74)	超額 0.014%，約每 7,000 人／年多 1 例	升高
Choi et al., JAMA Netw Open 2026	退伍軍人世代，約九成男性	SGLT2 抑制劑	3 年 CIR 1.35 (1.11–1.51)	39 vs 29／1 萬（3 年累積）	升高
Liu et al., Ophthalmology 2026	依研究設計分層的統合分析	多種	觀察性糖尿病 HR 1.85 (1.20–2.85)；RCT RR 1.76 (0.43–7.25)	—	觀察性升高、RCT 不顯著
Vilsbøll et al., Br J Ophthalmol 2026 †	藥廠合併的安慰劑對照 RCT (liraglutide/semaglutide)	安慰劑	無統計差異	約 3 vs 6／10 萬人·年	無差異
Lieberman et al., Mil Med 2026	軍醫體系世代，第 2 型糖尿病	非 GLP-1RA	OR 0.36 (0.25–0.51)	—	下降

† 作者群多與 Novo Nordisk 有顧問／演講酬勞或僱傭關係，解讀時一併考量。‡ 此累積發生率來自神經眼科轉診登錄，遠高於一般人口的 NAION 率，受選擇偏差放大。CI：信賴區間；CrI：可信區間；CIR：累積發生率比。

最早那篇起點研究風險比高達 4.28，累積發生率也偏高，但它的樣本來自神經眼科轉診登錄，本來就富集了 NAION 個案；後來樣本更大、更接近一般族群的研究，效應量多向兩倍上下收斂，絕對風險也回到很低的水準。表格上半看到升高的都是觀察性研究，以糖尿病族群最一致，但最早那篇連過重／肥胖族群也看到、而且風險比更高。真正的分水嶺在研究設計：一旦進到 RCT，不論糖尿病或減重族群，升高訊號多半就消失，甚至反過來。

為什麼觀察性看得到、RCT 看不到？最可能的解釋是混淆與適應症偏差：會被開 semaglutide 的糖尿病人，本來在血糖、體重、心血管條件上就和對照組不同，這些差異本身也會影響 NAION 風險。看到升高的 PLoS Med 分析，和看到無差異的藥廠合併分析，作者群同樣都和 Novo Nordisk 有利益關係；但前者是觀察性研究、跑出顯著訊號，後者是 RCT、沒有差異。有沒有訊號的分水嶺還是在研究設計，不在利益衝突。

各國學會立場一致：不必停藥，改用醫病共享決策

面對這種分歧的證據，各地的學會與法規單位陸續表態，方向相當一致：風險低、因果還沒確立，不必因此停用或限制 GLP-1RA，改用醫病共享決策 (shared decision-making) 個別討論。

來源（地區）	文件／年	對 NAION 的立場	實務建議
北美神經眼科學會＋美國眼科醫學會 NANOS + AAO（北美）	共識聲明 (Ophthalmology 2026)	整體風險低、因果未確立，可能小幅升高	個別權衡風險與益處、不支持一律停藥，由醫病共享決策決定起始、續用或停藥
歐洲多科專家共識 17 國 58 位專家（歐洲）	modified Delphi (Diabetes Obes Metab 2025)	益處大於眼部風險、不應限制使用；DR 惡化主因是降糖太快	開藥前篩視網膜病變，尤其高風險者（病程 >10 年或 HbA1c >10%）
歐洲藥品管理局 EMA（歐盟）	仿單分級	將 NAION 列為 semaglutide「very rare（非常罕見）」不良反應	屬已知標示更新，未撤照或限制適應症
台灣綜論 新光／北榮（台灣）	綜論 (J Chin Med Assoc 2026)	眼部風險集中在高風險次族群	個別化處方、起始前眼科評估、跨科監測

如果要落到「哪些人要多留意」，前面那篇英國 CPRD 的研究給了線索：NAION 的訊號集中在用藥後最初 6 個月、50 歲以下、男性、曾吸菸、以及 HbA1c 下降幅度超過 1% 的人。對這些人，或是單眼已經失明、過去有過 NAION 的病人，開藥前值得多談一下，其餘多數人不需要因為這個警訊就卻步。

視網膜病變惡化出在降糖太快，不是藥物本身

糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy, DR) 的疑慮其實更早。SUSTAIN-6 試驗發現 semaglutide 兩年的 DR 併發症增加，但仔細看，集中在「本來就有 DR」加上「血糖降得又快」的人；REWIND、LEADER 試驗則沒有顯著的 DR 訊號。

這就是所謂的早期惡化 (early worsening of diabetic retinopathy, EWDR)。血糖在短時間內大幅下降，本身就會讓視網膜病變短暫惡化，這在胰島素強化治療的年代就看過了，並不是 GLP-1 特有的毒性。那篇歐洲多科共識講得很直接：DR 惡化主要連到「快速降血糖」，而不是藥物的直接作用。

機轉上，GLP-1 對視網膜反而偏保護。一篇綜論整理出它能修復血視網膜屏障、抑制神經發炎與血管滲漏，同時也承認在快速降糖時可能誘發臨床上的惡化，是一種「機轉保護、臨床有風險」的雙面性。

新一代的資料甚至看到 DR 風險下降。一項 tirzepatide 對比生活型態調整的研究，12 個月內各項 DR 結果全面下降：增殖性視網膜病變 (proliferative DR) 風險比 0.705、需要抗血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 注射 0.479、需要全網膜雷射 0.610。

不過也有一篇真實世界世代研究看到比較複雜的一面。tirzepatide 與新發增殖性視網膜病變的機率上升有關 (OR 2.15)，但這個訊號集中在起始時已經有黃斑部病變、或中重度非增殖性視網膜病變 (non-proliferative DR, NPDR) 的眼睛；對起始時沒有視網膜病變的人，新發病變的機率反而下降 (OR 0.73)，輕度 NPDR 的進展也沒有受影響。這篇研究本身就把惡化定位在基礎病變較重的族群，仍然落在早期惡化的框架裡。

這篇研究後來引來一篇方法學上的評論，質疑它用非使用者當對照、可能有監測偏差，認為不足以證明因果。

原作者隨後發表回覆逐點反駁。他們指出，過去用來佐證這類藥物對眼睛無害的安全通報資料（如美國 FDA 的不良事件通報系統 FAERS）多半只涵蓋到 2017 年初，那時連 semaglutide 都還沒上市，更別說更晚的 tirzepatide；何況這類資料庫對無症狀、要靠篩檢才發現的眼部變化本來就嚴重低報。至於「觀察不到一年、時間太短不能歸因」的質疑，他們認為早期惡化本來就可能在三個月內出現，不該用時間短來否定；作者也坦承確切機轉尚未釐清、無法排除 tirzepatide 的直接作用，但認為據此就抹掉這個訊號為時過早。這個討論還沒有定論。

所以實務上的重點不在於要不要用 GLP-1RA，而在於怎麼起始。對已經有中重度 DR 的人，起始時不要讓血糖降得太快，並加強眼科監測。歐洲共識也建議開藥前先篩 DR，高風險族群是病程超過 10 年、或控糖較差 (HbA1c 超過 10%) 的人。

其他眼病變多半中性到偏保護，但要分族群看

除了 NAION 和 DR，其他眼病變的資料這一年累積了不少，方向大致是中性到偏保護。其中老年黃斑部退化不能用一句話帶過，要特別分族群看。

老年黃斑部退化 (age-related macular degeneration, AMD) 在非糖尿病的肥胖族群，GLP-1RA 偏保護，一項 TriNetX 的研究看到非滲出型（乾性）AMD 的 10 年風險比低到 0.09，台灣團隊的另一項分析也看到新發 AMD 風險比 0.82。但在糖尿病族群，一個橫跨 12 個資料庫的 OHDSI 網絡研究顯示，對新生血管型（濕性）AMD 是中性、沒有差異。所以不能寫成「GLP-1 防黃斑部退化」，得同時看族群（肥胖 vs 糖尿病）和亞型（乾性 vs 濕性）。

青光眼這塊偏正面。一項 tirzepatide 對比其他 GLP-1RA 的研究，原發性隅角開放性青光眼 (primary open-angle glaucoma) 風險比 0.50、高眼壓 0.59、需要青光眼治療 0.54，都是下降的。

白內障也偏保護。台灣團隊的研究發現，在 metformin 之外加上 GLP-1RA，年齡相關白內障 (age-related cataract) 事件風險比 0.93，輕度下降，不過白內障手術的風險沒有差異；同一篇裡 SGLT2i 的保護效果更明顯一些。

糖尿病黃斑部水腫 (diabetic macular edema, DME) 則是中性。一篇統合分析顯示，跟混合的降糖藥比，風險比 0.81、沒有增加；跟 SGLT2i 比是 1.50 偏高，但這比較可能反映 SGLT2i 本身對黃斑部水腫有利，而不是 GLP-1RA 有害，而且整體證據的確定性很低。

不必因為怕傷眼就不敢用，高風險族群多留意即可

把證據收攏成幾句話：NAION 是個真實的訊號，但絕對風險很低，而且主要出現在觀察性研究裡（以糖尿病族群為主，也包含部分過重／肥胖世代），RCT 與藥廠的合併分析都看不到；視網膜病變的惡化問題出在降糖速度，不在藥物本身；其餘的青光眼、白內障、黃斑部退化，多半是中性到偏保護。

所以實務上，不必因為怕傷眼就不敢用 GLP-1RA。對已經有視網膜病變、單眼視力不好、或前面提到的高風險族群，開藥前評估一下眼睛、起始時別讓血糖掉太快、追蹤時留意視力的變化就可以。

肢端肥大症與懷孕：從備孕、孕期到產後

肢端肥大症 (acromegaly) 不是常見的病，碰到女性病人懷孕的案例更少。需要使用肢端肥大症藥物控制時，孕期安全資料幾乎都只有個案報告和小型研究。本篇搜尋現有文獻，看看已經在用藥的人備孕或懷孕，藥物該如何使用。

控制好疾病，生育力就會恢復

肢端肥大症造成的不孕，大約一半跟疾病控制不佳有關。機轉包括三分之一患者合併的高泌乳素血症 (hyperprolactinemia)、腫瘤壓迫造成的性腺功能低下，以及血糖代謝異常。

把疾病控制好，這些常常就改善，生育力跟著恢復。所以對還沒打算懷孕的患者，反而要先講避孕。Sandostatin (善得定) 和 Somatuline Autogel (舒得寧) 的仿單都特別提醒，療效讓 GH、IGF-1 正常化之後可能恢復生育力，要注意非預期懷孕。

備孕的重點是受孕前盡量把疾病控制好，因為受孕時的 IGF-1 是後面母胎併發症最好的預測因子。手術可行的話，先把腫瘤處理掉是比較理想的做法。

藥物方面，2014 年美國內分泌學會 (Endocrine Society) 的肢端肥大症指引建議，受孕前約 2 個月停掉長效的 somatostatin receptor ligand (SRL) 和 pegvisomant，需要時改用短效 octreotide 銜接到受孕。

孕期不常規監測 GH、IGF-1

懷孕後評估 acromegaly，不能用孕期的 GH、IGF-1 來判斷病情。

正常懷孕時，胎盤會分泌一種胎盤型生長激素 (placental GH variant)，從第 5 到 15 週開始上升，大約第 37 週達到高峰。它會刺激 IGF-1，同時回饋抑制正常垂體的 GH 分泌，但抑制不了自主分泌的腫瘤。另外，母體的 GH 和 IGF-1 都不會通過胎盤，胎兒不會直接暴露在母親過高的荷爾蒙下。

一般的 GH 免疫分析無法區分腫瘤的垂體型 GH 和胎盤型 GH，孕期的 GH 數值因此很難解讀。指引也就建議孕期不要常規監測 GH 和 IGF-1。

IGF-1 本身也有兩股相反的力量。前半段的高雌激素 (estrogen) 造成肝臟的 GH 阻抗，壓低 IGF-1 的生成，效應跟口服雌激素類似，某種程度也保護了胎兒。到了後半段，胎盤型 GH 大量分泌，又把 IGF-1 推上去。

結果是不少 acromegaly 孕婦看起來疾病控制變好。但前瞻研究發現，病人的 IGF-1 其實全程幾乎沒變，之所以看起來受控，主要是正常孕婦的 IGF-1 參考值在中孕期後上移，把原本偏高的數值框進了正常範圍，不是病人的 IGF-1 真的掉下來。

腫瘤在孕期很少長大

腫瘤在孕期長大的比例不高，系統性回顧和綜論的腫瘤擴大率大約在 0 到 9% 之間。

風險主要落在 macroadenoma (巨腺瘤)、以及之前沒有手術或放療過的人，症狀是頭痛和視野缺損。對 microadenoma (微小腺瘤) 多半可以放心觀察。

所以對 macroadenoma，指引建議每個孕期 (trimester) 都做一次視野檢查；若出現惡化跡象，再安排不含釓 (gadolinium) 對比劑的腦部核磁共振 (MRI)。既然 IGF-1 不可靠，孕期監測的重點其實是臨床症狀和視野，而不是抽血。

真正影響母胎的是孕前控制

真正左右母胎結果的，是孕前疾病控制得好不好。

GH 造成胰島素阻抗，妊娠糖尿病、妊娠高血壓和子癇前症的風險都會增加。綜論裡的心臟代謝併發症比例，從 7.7% 到 50% 不等。最好的預測因子是受孕時的 IGF-1，孕前控制不好的人併發症傾向較多，第 2 型糖尿病家族史和 BMI 也有關。

其中妊娠糖尿病尤其常見，有些系列裡多達一半的人會發生，這些孕婦因此算是糖尿病的高風險族群。美國糖尿病學會 (ADA) 建議，有糖尿病風險因子的孕婦在懷孕 15 週前、第一次產檢就先驗血糖，不必等到一般孕婦 24 到 28 週的妊娠糖尿病普篩，孕期也要持續追蹤血糖。

整體來說結果是樂觀的。一個收了 273 次懷孕的統合分析裡，孕期疾病受控約 62%，沒有母嬰死亡，先天畸形約 1%，不高於、甚至略低於一般孕婦。控制良好的 acromegaly 懷孕，是安全的。

確診懷孕，多數先停藥

原則上，指引建議孕期停藥，只有在腫瘤生長或頭痛需要控制時才給藥。實務上多數人確診懷孕就停，到產後再評估，腫瘤也不會因此長大。

各類藥物的孕期資料量差很多，從多到少大致是 octreotide、lanreotide、dopamine agonist、pegvisomant，pasireotide 則幾乎沒有。下面依此整理續用或停用的立場。

藥物	孕期立場	重點與仿單
octreotide Sandostatin (善得定)	確診懷孕通常停藥；需要控制腫瘤時可用短效 octreotide	孕期資料最多。會通過胎盤、和胎兒的 somatostatin receptor 結合，有降低胎兒體型、胎兒生長遲滯 (intrauterine growth retardation) 的零星報告，但整體個案沒有畸形增加。台灣仿單寫「只有在必要的情況下方能開此藥方給懷孕婦女」
lanreotide Somatuline (舒得寧)	多在確診懷孕後停藥	acromegaly 孕期資料比 octreotide 更少，仿單寫「少於 300 位」。美國仿單動物試驗有胚胎、胎兒存活下降；台灣仿單直接寫「懷孕期間不建議使用」。全孕期續用的正面經驗只見於神經內分泌腫瘤，不是 acromegaly
cabergoline Dostinex (過乳降錠)	在泌乳素瘤孕期資料最充足；肢端肥大症多作輔助用藥	dopamine agonist。在 prolactinoma (泌乳素瘤) 的孕期使用經驗最多，整體對胎兒安全，但會抑制泌乳、不利哺乳。在 acromegaly 多僅作為合併高泌乳素血症時的輔助，單用對 acromegaly 的療效有限
pegvisomant Somavert	指引建議孕期不要用，除非絕對必要	GH receptor antagonist。後來的資料較讓人放心，藥廠全球安全資料庫收了 35 次懷孕、含 3 例全孕期續用，沒看到不良訊號，受孕前使用也能恢復生育力。但仍是少數個案，且台灣尚未上市
pasireotide Signifor LAR (欣瘤伏)	沒有足夠證據支持孕期使用	第二代 SRL，孕期幾乎沒有資料，只有零星個案。台灣核准為二線

腫瘤壓不住，才會考慮手術

如果孕期腫瘤真的長大、藥物壓不住、視野持續惡化，就要考慮手術。

傳統上會用第二孕期的經蝶竇手術。近年因為短效 SRL 被證實夠安全，多半先試藥物觀察；但真的需要介入處理腫瘤壓迫時，經蝶竇手術仍是首選的方式。何時靠藥、何時動刀，目前還沒有定論。

台灣沒有 pegvisomant，產後要接回治療

台灣的實際選項跟國際文獻有個重要落差，就是 pegvisomant 在台灣還沒上市。國際文獻裡會談到的 pegvisomant 孕期用法，在台灣其實沒得選。

所以台灣 acromegaly 孕婦的處理，主力還是 octreotide 或 lanreotide，確診懷孕就停；合併高泌乳素血症時可以加上 cabergoline；pasireotide 是二線、孕期又沒資料。

哺乳方面，octreotide 和 lanreotide 的仿單都建議治療期間不要哺乳。產後如果需要繼續用藥，就得在哺乳和用藥之間取捨。

產後也要記得重新評估。胎盤一離開，胎盤型 GH 消失，腫瘤的自主分泌會重新浮現，IGF-1 往上回升，多半需要把治療接回來。

控制良好的 acromegaly 女性懷孕，大多是安全的。孕期照護的核心，其實不在抽血追 IGF-1，而是孕前先把疾病控制好、孕期盯著症狀和視野、產後及時接回治療。

骨質疏鬆症的目標導向治療

2024 年美國骨礦研究學會 (American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) 與骨骼健康暨骨質疏鬆基金會 (Bone Health & Osteoporosis Foundation, BHOF) 發表骨質疏鬆症治療的共識聲明，把「目標導向治療」(goal-directed treatment) 整理成一套可操作的臨床流程。核心的轉變，是從過去「所有人先用雙磷酸鹽 (bisphosphonate)」的階梯式治療，改成依每個病人的骨折風險，個別化地選擇起始藥物與後續的接續順序。

治療目標導向

骨質疏鬆症治療最終的目的是預防骨折。治療目標導向就是 treat to target，先替病人設定一個明確、可量測的目標，再回頭選擇最有機會達到這個目標的藥物與順序，治療一段時間後再驗收有沒有達標。

共識選定的目標是骨密度。對多數沒有立即骨折風險的病人，最低的治療目標是把 T 值拉到 > -2.5；既往有骨折或其他風險因子的病人，目標可以再高一些，例如 -2.0 甚至 -1.5。

這跟過去的思路不同。以前是選一個藥、用一段時間、再看要不要停；現在是先定目標，沒達標就要加強或換更強效的藥，達標了才把重點轉成維持。

為什麼用全髖骨密度

骨密度可以測腰椎、股骨頸與全髖三個部位。共識認為全髖是最適合當治療目標的部位。

原因有三。全髖的再現性比股骨頸好，量測誤差小；腰椎容易被退化性病變與主動脈鈣化高估，可靠度較低；而治療後的全髖骨密度，能一致地預測脊椎與非脊椎骨折的風險。所以追蹤治療成效，全髖 T 值是比較穩定的指標。

把最低目標訂在 T 值 > -2.5，是因為在不少國家 T 值 < -2.5 本來就是用藥的依據。不過骨折風險也跟年齡與既往骨折有關，對於介入閾值不同的國家，這個目標應該隨之調整。

最近骨折的人風險最高，先用促骨質生成劑

最近一次骨折後的兩年內，再骨折的風險特別高。一份涵蓋約 377,500 名 65 歲以上婦女的美國 Medicare 資料顯示，第一次骨折後，接下來一年內再骨折的機率約 10%，兩年內累計約 18%，其中脊椎、骨盆、髖部骨折後的短期風險最高。

對這群「即將發生骨折」(imminent risk) 的病人，治療目標不是某個 T 值，而是盡快、最大幅度地把骨折風險降下來。

促骨質生成劑 (anabolic，包括 romosozumab、teriparatide、abaloparatide) 降低骨折風險的速度比抗骨質再吸收劑 (antiresorptive) 快、幅度也大，而且先用促骨質生成劑、再接抗骨質再吸收劑的順序，骨密度增加比相反順序多。所以對這類病人、尤其剛發生脊椎或髖部骨折的人，共識建議考慮以促骨質生成劑作為起始治療。

頭對頭的 ARCH 試驗顯示，romosozumab 在高風險病人降低骨折的效果優於 alendronate；VERO 試驗顯示 teriparatide 降低脊椎骨折優於 risedronate。

用達標機率決定起始用藥

要不要一開始就用促骨質生成劑，可以用「達標機率」來判斷。共識整理出在約三年內、有 50% 以上機會把 T 值拉到 > -2.5 所需的最低起始 T 值：

起始藥物／接續	全髖	腰椎
Alendronate	-2.7	-3.0
Denosumab	-2.8	-3.1
Romosozumab → alendronate	-2.9	-3.5
Abaloparatide → alendronate	-2.9	-3.5
Romosozumab → denosumab	-3.1	-3.7

表的意思是：起始 T 值越低，單用雙磷酸鹽達標的機會越小，越需要促骨質生成劑起頭。以起始全髖 T 值 -2.7 的病人為例，單用 alendronate 三年內達標的機會剛過 50%，romosozumab 接 alendronate 升到 73%，再接 denosumab 更達 90%。

背後是促骨質生成劑增加骨密度的速度。Romosozumab 治療一年，全髖骨密度約增加 6.3%、腰椎約 13.9%，明顯高於 alendronate 的 2.9% 與 5.1%。因此起始 T 值很低 (例如全髖 < -2.8 或腰椎 < -3.0) 的病人，往往需要促骨質生成劑起始，才有機會達標。

至於 T 值已經 > -2.5、但因既往骨折或其他風險因子仍需治療的病人，沒有明確的 T 值目標，原則改成讓全髖 T 值增加 0.2 (約 3%)、腰椎 T 值增加 0.5 (約 6%)。

接續順序與達標後的維持

接續的順序會影響成效。從雙磷酸鹽換成 teriparatide 時，全髖骨密度在頭 12 個月反而會先下降，骨骼強度也短期沒有改善；從 denosumab 換成 teriparatide 更明顯，骨密度可低於原本基準值長達兩年。所以接續的原則是促骨質生成劑在前、抗骨質再吸收劑在後。

促骨質生成劑有療程上限 (teriparatide 兩年、abaloparatide 18 個月、romosozumab 一年)，療程結束後一定要接上抗骨質再吸收劑銜接，否則新增的骨密度會流失。

達標之後重點轉成維持，不同藥物的停藥處理差很多。Denosumab 沒有「藥物假期」可言，停藥後會出現反彈性的多發脊椎骨折，停用前必須先安排換成其他抗骨質再吸收劑，例如停 denosumab 後接 zoledronic acid。雙磷酸鹽則因停藥後殘留效果可維持數年 (zoledronic acid 尤其明顯)，達標的低到中度風險病人可以考慮藥物假期。

判斷有沒有達標，要重複測骨密度、評估有無新骨折，必要時加做脊椎影像。治療中只要發生新的骨折，不論 T 值多少，都代表最重要的治療目標還沒達到，這時要換更強效的藥物或接續，也可以加上或換成促骨質生成劑。

跟英國 2024 指引的不同

英國 2024 年也更新了骨質疏鬆症的臨床指引，方向有同有異。

相同的部分：兩者都主張對極高風險 (very high risk)、尤其有脊椎骨折的病人，以促骨質生成劑作為第一線；促骨質生成劑療程結束後要立刻接 alendronate、zoledronic acid 或 denosumab 銜接，不留空窗；denosumab 停藥要妥善管理，避免反彈性骨折。

不同的是整套骨架。ASBMR/BHOF 建立在治療目標導向上，用一個明確的骨密度與 T 值目標，再用達標機率回推起始用藥。英國指引維持以骨折風險評估工具 (FRAX) 算出的十年骨折機率，搭配 NOGG (英國國家骨質疏鬆指引組) 的介入閾值來分層 (低、中、高、極高風險)，沒有設定要達到的骨密度目標。

至於接續，英國指引同樣要求促骨質生成劑療程結束後要立刻接上抗骨質再吸收劑、並事先規劃好；只是它認為目前沒有證據支持哪一種特定的藥物接續組合，實際選擇交給骨質疏鬆專科判斷。

英國對極高風險的定義，包括兩年內發生脊椎骨折、兩處以上脊椎骨折、骨密度 T 值 ≤ -3.5、高劑量類固醇 (相當於 prednisolone ≥7.5 mg/天、超過三個月)，或 FRAX 算出的主要骨質疏鬆性骨折機率超過介入閾值 60% 以上。藥物的選擇則綜合骨折風險等級、臨床風險因子、成本效益與病人偏好。

項目	ASBMR/BHOF 2024	英國 2024
決策框架	治療目標導向，以骨密度與 T 值為目標	FRAX 十年骨折機率 + NOGG 風險分層
最低治療目標	T 值 > -2.5 (高風險者更高)	不設骨密度目標，超過介入閾值即治療
起始用藥依據	達標機率 (起始 T 值越低越傾向促骨質生成劑起始)	風險等級 + 風險因子 + 成本效益 + 病人偏好
極高風險先用促骨質生成劑	是	是
接續策略	促骨質生成劑在前；接續藥依離目標遠近選 (差很多用 denosumab、接近用雙磷酸鹽)	同樣促骨質生成劑在前；但認為無證據支持特定藥物組合，交專科判斷

回到台灣的臨床現場，治療目標導向最大的前提，是能反覆、可靠地測骨密度。台灣健保對 DXA (雙能量 X 光吸收儀) 追蹤的給付有間隔規定，自費追蹤是另一個選項。藥物方面，台灣目前的促骨質生成劑以 teriparatide 與 romosozumab 為主，abaloparatide 尚未在台灣上市。若不符合健保給付規定，也可以自費使用。實際的用藥順序與給付，仍要回到個別病人的條件來討論。