骨質疏鬆症的目標導向治療

2024 年美國骨礦研究學會 (American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) 與骨骼健康暨骨質疏鬆基金會 (Bone Health & Osteoporosis Foundation, BHOF) 發表骨質疏鬆症治療的共識聲明，把「目標導向治療」(goal-directed treatment) 整理成一套可操作的臨床流程。核心的轉變，是從過去「所有人先用雙磷酸鹽 (bisphosphonate)」的階梯式治療，改成依每個病人的骨折風險，個別化地選擇起始藥物與後續的接續順序。

治療目標導向

骨質疏鬆症治療最終的目的是預防骨折。治療目標導向就是 treat to target，先替病人設定一個明確、可量測的目標，再回頭選擇最有機會達到這個目標的藥物與順序，治療一段時間後再驗收有沒有達標。

共識選定的目標是骨密度。對多數沒有立即骨折風險的病人，最低的治療目標是把 T 值拉到 > -2.5；既往有骨折或其他風險因子的病人，目標可以再高一些，例如 -2.0 甚至 -1.5。

這跟過去的思路不同。以前是選一個藥、用一段時間、再看要不要停；現在是先定目標，沒達標就要加強或換更強效的藥，達標了才把重點轉成維持。

為什麼用全髖骨密度

骨密度可以測腰椎、股骨頸與全髖三個部位。共識認為全髖是最適合當治療目標的部位。

原因有三。全髖的再現性比股骨頸好，量測誤差小；腰椎容易被退化性病變與主動脈鈣化高估，可靠度較低；而治療後的全髖骨密度，能一致地預測脊椎與非脊椎骨折的風險。所以追蹤治療成效，全髖 T 值是比較穩定的指標。

把最低目標訂在 T 值 > -2.5，是因為在不少國家 T 值 < -2.5 本來就是用藥的依據。不過骨折風險也跟年齡與既往骨折有關，對於介入閾值不同的國家，這個目標應該隨之調整。

最近骨折的人風險最高，先用促骨質生成劑

最近一次骨折後的兩年內，再骨折的風險特別高。一份涵蓋約 377,500 名 65 歲以上婦女的美國 Medicare 資料顯示，第一次骨折後，接下來一年內再骨折的機率約 10%，兩年內累計約 18%，其中脊椎、骨盆、髖部骨折後的短期風險最高。

對這群「即將發生骨折」(imminent risk) 的病人，治療目標不是某個 T 值，而是盡快、最大幅度地把骨折風險降下來。

促骨質生成劑 (anabolic，包括 romosozumab、teriparatide、abaloparatide) 降低骨折風險的速度比抗骨質再吸收劑 (antiresorptive) 快、幅度也大，而且先用促骨質生成劑、再接抗骨質再吸收劑的順序，骨密度增加比相反順序多。所以對這類病人、尤其剛發生脊椎或髖部骨折的人，共識建議考慮以促骨質生成劑作為起始治療。

頭對頭的 ARCH 試驗顯示，romosozumab 在高風險病人降低骨折的效果優於 alendronate；VERO 試驗顯示 teriparatide 降低脊椎骨折優於 risedronate。

用達標機率決定起始用藥

要不要一開始就用促骨質生成劑，可以用「達標機率」來判斷。共識整理出在約三年內、有 50% 以上機會把 T 值拉到 > -2.5 所需的最低起始 T 值：

起始藥物／接續	全髖	腰椎
Alendronate	-2.7	-3.0
Denosumab	-2.8	-3.1
Romosozumab → alendronate	-2.9	-3.5
Abaloparatide → alendronate	-2.9	-3.5
Romosozumab → denosumab	-3.1	-3.7

表的意思是：起始 T 值越低，單用雙磷酸鹽達標的機會越小，越需要促骨質生成劑起頭。以起始全髖 T 值 -2.7 的病人為例，單用 alendronate 三年內達標的機會剛過 50%，romosozumab 接 alendronate 升到 73%，再接 denosumab 更達 90%。

背後是促骨質生成劑增加骨密度的速度。Romosozumab 治療一年，全髖骨密度約增加 6.3%、腰椎約 13.9%，明顯高於 alendronate 的 2.9% 與 5.1%。因此起始 T 值很低 (例如全髖 < -2.8 或腰椎 < -3.0) 的病人，往往需要促骨質生成劑起始，才有機會達標。

至於 T 值已經 > -2.5、但因既往骨折或其他風險因子仍需治療的病人，沒有明確的 T 值目標，原則改成讓全髖 T 值增加 0.2 (約 3%)、腰椎 T 值增加 0.5 (約 6%)。

接續順序與達標後的維持

接續的順序會影響成效。從雙磷酸鹽換成 teriparatide 時，全髖骨密度在頭 12 個月反而會先下降，骨骼強度也短期沒有改善；從 denosumab 換成 teriparatide 更明顯，骨密度可低於原本基準值長達兩年。所以接續的原則是促骨質生成劑在前、抗骨質再吸收劑在後。

促骨質生成劑有療程上限 (teriparatide 兩年、abaloparatide 18 個月、romosozumab 一年)，療程結束後一定要接上抗骨質再吸收劑銜接，否則新增的骨密度會流失。

達標之後重點轉成維持，不同藥物的停藥處理差很多。Denosumab 沒有「藥物假期」可言，停藥後會出現反彈性的多發脊椎骨折，停用前必須先安排換成其他抗骨質再吸收劑，例如停 denosumab 後接 zoledronic acid。雙磷酸鹽則因停藥後殘留效果可維持數年 (zoledronic acid 尤其明顯)，達標的低到中度風險病人可以考慮藥物假期。

判斷有沒有達標，要重複測骨密度、評估有無新骨折，必要時加做脊椎影像。治療中只要發生新的骨折，不論 T 值多少，都代表最重要的治療目標還沒達到，這時要換更強效的藥物或接續，也可以加上或換成促骨質生成劑。

跟英國 2024 指引的不同

英國 2024 年也更新了骨質疏鬆症的臨床指引，方向有同有異。

相同的部分：兩者都主張對極高風險 (very high risk)、尤其有脊椎骨折的病人，以促骨質生成劑作為第一線；促骨質生成劑療程結束後要立刻接 alendronate、zoledronic acid 或 denosumab 銜接，不留空窗；denosumab 停藥要妥善管理，避免反彈性骨折。

不同的是整套骨架。ASBMR/BHOF 建立在治療目標導向上，用一個明確的骨密度與 T 值目標，再用達標機率回推起始用藥。英國指引維持以骨折風險評估工具 (FRAX) 算出的十年骨折機率，搭配 NOGG (英國國家骨質疏鬆指引組) 的介入閾值來分層 (低、中、高、極高風險)，沒有設定要達到的骨密度目標。

至於接續，英國指引同樣要求促骨質生成劑療程結束後要立刻接上抗骨質再吸收劑、並事先規劃好；只是它認為目前沒有證據支持哪一種特定的藥物接續組合，實際選擇交給骨質疏鬆專科判斷。

英國對極高風險的定義，包括兩年內發生脊椎骨折、兩處以上脊椎骨折、骨密度 T 值 ≤ -3.5、高劑量類固醇 (相當於 prednisolone ≥7.5 mg/天、超過三個月)，或 FRAX 算出的主要骨質疏鬆性骨折機率超過介入閾值 60% 以上。藥物的選擇則綜合骨折風險等級、臨床風險因子、成本效益與病人偏好。

項目	ASBMR/BHOF 2024	英國 2024
決策框架	治療目標導向，以骨密度與 T 值為目標	FRAX 十年骨折機率 + NOGG 風險分層
最低治療目標	T 值 > -2.5 (高風險者更高)	不設骨密度目標，超過介入閾值即治療
起始用藥依據	達標機率 (起始 T 值越低越傾向促骨質生成劑起始)	風險等級 + 風險因子 + 成本效益 + 病人偏好
極高風險先用促骨質生成劑	是	是
接續策略	促骨質生成劑在前；接續藥依離目標遠近選 (差很多用 denosumab、接近用雙磷酸鹽)	同樣促骨質生成劑在前；但認為無證據支持特定藥物組合，交專科判斷

回到台灣的臨床現場，治療目標導向最大的前提，是能反覆、可靠地測骨密度。台灣健保對 DXA (雙能量 X 光吸收儀) 追蹤的給付有間隔規定，自費追蹤是另一個選項。藥物方面，台灣目前的促骨質生成劑以 teriparatide 與 romosozumab 為主，abaloparatide 尚未在台灣上市。若不符合健保給付規定，也可以自費使用。實際的用藥順序與給付，仍要回到個別病人的條件來討論。

產後甲狀腺炎 - 2026 指引更新

美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 在 2026 年更新了孕前、孕期與產後甲狀腺疾病的指引。這篇整理其中關於產後甲狀腺炎的部分。

產後甲狀腺炎是產後第一年內常見的甲狀腺問題，盛行率約 8%。它的甲狀腺毒症期容易被誤認成 Graves' disease 而誤用抗甲狀腺藥，低下期又常被當成單純的產後疲倦而忽略。

幾個容易誤解的地方

• 甲狀腺毒症期是發炎的甲狀腺把已經做好的荷爾蒙釋放出來，不是製造變多，所以不用抗甲狀腺藥，只在有症狀時用 beta-blocker 緩解。
• 產後憂鬱常被聯想到甲狀腺，但目前看來產後甲狀腺炎、甲狀腺自體免疫和產後憂鬱的風險之間並沒有顯著關聯。
• 低下期就算沒吃藥、後來也恢復正常，一年後仍要回測一次，因為有一到五成的人最終會變成永久性甲狀腺低下。

什麼是產後甲狀腺炎

產後甲狀腺炎 (postpartum thyroiditis, PPT) 指的是產後 12 個月內出現、通常會自行緩解的自體免疫甲狀腺功能異常，流產之後也可能發生。

典型走的是三相病程。先是破壞性的甲狀腺毒症期，發炎的甲狀腺把儲存的荷爾蒙釋放出來，多在產後 1 到 6 個月出現；接著進入低下期，多在產後 4 到 8 個月，這時可能出現甲狀腺低下的症狀；最後在兩三個月內逐漸恢復正常。

不過不是每個人都走完整三相，實際的亞型分布如下。

亞型	占比	病程
只有甲狀腺毒症期	50%	毒症期過後直接恢復正常，沒有經過低下期
雙相	20%	先甲狀腺毒症期，再進入低下期，是典型的三相型態
只有低下期	25%	沒有明顯的毒症期，直接以短暫的甲狀腺低下表現
演變成永久性低下	5%	低下期之後沒有恢復，成為持續性的甲狀腺低下

即使初期恢復正常，這群人日後仍有高達一半會發展成慢性甲狀腺低下，所以長期追蹤很重要。

因為症狀不一定明顯，有些人只在甲狀腺毒症期、有些人只在低下期才被注意到，也有人兩個階段都有症狀。

誰比較容易得，會不會復發

8% 這個盛行率主要來自針對「有明顯臨床表現」的觀察研究，實際上有不少產後甲狀腺炎沒有被診斷出來。

危險因子包括產後甲狀腺炎病史、已知的甲狀腺自體免疫（甲狀腺過氧化酶抗體 (thyroid peroxidase antibody, TPOAb) 陽性，或超音波回音不均）、個人有其他自體免疫疾病，以及家族甲狀腺自體免疫病史。其中最強的是 TPOAb 陽性，在第一孕期測得陽性的人，產後甲狀腺炎的風險會升高到 33% 到 50%。

會發生這件事，是因為產後免疫系統的反彈：懷孕期間相對的免疫抑制，在產後不再存在。

有產後甲狀腺炎病史的人，下一胎的復發風險約七成，有再懷孕打算的人應該事先說明。另外，低下期一開始會恢復的人，仍有一成到五成最終發展成永久性甲狀腺低下。和永久性低下相關的因素包括多產、超音波呈現低回音、初期低下的程度較重、TPOAb 陽性、產婦年紀較大，以及流產史。

流產之後、以及本來就有甲狀腺低下的人（特別是 Hashimoto 甲狀腺低下、甲狀腺還沒完全萎縮者），同樣可能發生產後甲狀腺炎。

和 Graves' disease 怎麼分

甲狀腺毒症期最重要的一步，是和 Graves' disease 分清楚，因為兩者的自然病程和處置完全不同。產後甲狀腺炎的毒症期是破壞性的、會自己過去；Graves' disease 是真的製造過多，需要抗甲狀腺藥。

分辨主要靠發病時間、生化差異和其他線索。促甲狀腺素受體抗體 (TSH receptor antibody, TRAb) 和（或）甲狀腺刺激免疫球蛋白 (thyroid stimulating immunoglobulin, TSI) 對 Graves' disease 既敏感又專一；總三碘甲狀腺素對總甲狀腺素 (TT3:TT4) 的比值大於 20 也偏向 Graves' disease。反過來，產後六個月內發病、持續時間短、症狀輕微，比較像產後甲狀腺炎。完整的鑑別整理如下表。

特徵	產後甲狀腺炎（破壞性毒症期）	Graves' disease
甲狀腺毒症出現時間	產後 1–6 個月	產後 3–12 個月
TRAb 和（或）TSI	陰性	多為陽性
甲狀腺亢進症狀	通常輕微	可能嚴重
眼睛症狀	沒有	可能有
甲狀腺亢進的身體徵象	可能沒有	可能有，並伴隨 Graves' disease 特有的徵象（瀰漫性甲狀腺腫、甲狀腺血管雜音、脛前黏液水腫、甲狀腺眼病變）
甲狀腺毒症期長度	0–3 個月	超過 3 個月
TT3 (ng/dL) 對 TT4 (mcg/dL) 比值	通常小於 20	通常大於 20
超音波甲狀腺血流	低	高
放射性碘攝取率	低或無	高

放射性碘攝取率在哺乳中是禁忌，需要暫停哺乳才能進行。

如果這些線索還是分不出來，可以先保守追蹤；嚴重的個案可以考慮甲狀腺核醫攝取掃描，但要把哺乳的影響算進去，因為哺乳會降低判讀的專一性，而且掃描期間要把母乳擠出丟棄。Graves' disease 在孕前與孕期的評估和治療，整理在另外一篇。

怎麼處理

甲狀腺毒症期，有甲狀腺亢進症狀的人用最低有效劑量的 beta-blocker 緩解，通常只需要幾週。propranolol 和 metoprolol 在哺乳期是安全的。這個階段不要用抗甲狀腺藥，因為甲狀腺毒症的來源是荷爾蒙被釋放出來，而不是製造變多。

低下期則看情況。有甲狀腺低下症狀、正在哺乳、或半年內打算再懷孕的人，可以用 levothyroxine。哺乳這個適應症本身的證據有限，比較像是共享決策時的一個考量因素，而不是非用不可的硬性理由。

如果用了 levothyroxine，對近期沒有再懷孕打算的人，產後一年可以試著減量或停藥，看看是否還需要，因為低下期常常是暫時的。

如果低下期沒有用藥或延後用藥，就每 4 到 8 週回測一次，直到甲狀腺功能恢復正常，或確定是持續性低下而需要開始 levothyroxine。在甲狀腺功能正常化之前，要做好避孕。

產後第一年驗到甲狀腺刺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 異常時，可以依 TSH、游離甲狀腺素 (free thyroxine, FT4) 與三碘甲狀腺素 (triiodothyronine, T3) 的組合往下判讀；其中 T3 測游離或總量都可以。

抽血型態	判讀	處置與追蹤
TSH 低、FT4 與 T3 正常	亞臨床甲狀腺亢進	多半不需治療，4–8 週後複驗
TSH 低、FT4 和（或）T3 高	甲狀腺亢進（甲狀腺毒症）	有 Graves' disease 徵象，就照 Graves' disease 處理並驗 TRAb／TSI 確認。沒有徵象則先驗 TRAb／TSI：陽性照 Graves' disease；陰性再驗 TPOAb，陽性就是產後甲狀腺炎（用 beta-blocker 控制症狀、臨床追蹤，若甲狀腺亢進持續超過 2–3 個月要想其他原因），陰性則查毒性結節性甲狀腺腫等其他成因
TSH 高、FT4 低	甲狀腺低下	開始 levothyroxine，6–12 個月後減量看能否恢復
TSH 高、FT4 正常	亞臨床甲狀腺低下	4–8 週後複驗。TSH 大於 10 mU/L 要治療；有症狀、計畫懷孕、或 TPOAb 陽性也可以考慮治療，否則先追蹤（一旦開始 levothyroxine，同樣在 6–12 個月後減量看能否恢復）

即使低下期沒有用藥，因為長期變成甲狀腺低下的風險，指引建議有產後甲狀腺炎病史的人，在甲狀腺功能恢復正常後一年再驗一次甲狀腺功能，或一旦出現甲狀腺低下症狀就驗。自限性的產後甲狀腺炎過去之後，可以交代病人有低下症狀再回診。

能不能預防

目前沒有有效的預防方法。在 TPOAb 陽性的孕婦從懷孕 4 到 38 週給 levothyroxine，並不會改變產後甲狀腺炎的病程，所以不建議用 levothyroxine 來預防。

selenium（硒）的研究結果不一致，而且多半是歐洲的小型世代（當地飲食的硒可能本來就不足），因此也不建議常規補硒來預防產後甲狀腺炎。

產後憂鬱與甲狀腺

產後憂鬱常被聯想到產後甲狀腺炎或甲狀腺自體免疫。觀察性世代研究的結果異質性很大，兩者的症狀也有重疊，但整體看起來，產後甲狀腺炎、甲狀腺自體免疫和產後憂鬱的風險之間並沒有顯著關聯。

如果產後出現憂鬱，要不要驗甲狀腺功能，依一般族群的篩檢建議即可，不需要因為產後憂鬱本身而特別去驗。

產後其他甲狀腺問題

不是產後甲狀腺炎引起的哺乳期甲狀腺亢進（例如 Graves' disease），用最低有效劑量的抗甲狀腺藥；要不要開始用藥的考量，和一般非懷孕族群一樣。每天 20 毫克以內的 methimazole (MMI)、或每天 450 毫克以內的 propylthiouracil (PTU)，不影響新生兒的甲狀腺功能或神經發育。

哺乳期如果需要核醫掃描，服用 I-123 後要把母乳擠出丟棄 3 到 4 天、注射 Tc-99m 則 36 小時，之後才能恢復哺乳。

I-131 治療在哺乳期則完全不做。哺乳中的乳腺攝碘能力很強，放射碘會讓乳腺組織受到輻射，嬰兒也會經由母乳吃進放射性同位素，而且乳腺搶走碘還會削弱甲狀腺本身的治療效果。所以即使別無選擇非做不可，也要先停止哺乳至少 3 個月、等乳腺的攝碘能力退下來再給藥，而且做完之後不再恢復哺乳。

停餵這 3 個月期間，指引也提到兩個配套：可以考慮仿單外使用多巴胺受體激動劑 (dopamine agonist) 抑制泌乳，連帶減少乳腺攝碘與輻射暴露；正式給 I-131 之前，也可以先安排一次診斷性的 I-123 攝取掃描，評估乳腺是否還在攝碘。

至於孕期就開始吃的 levothyroxine（針對亞臨床或輕度甲狀腺低下），產後可以做停藥試驗，時間點由共享決策決定。之後要不要恢復用藥、多久追蹤一次，看甲狀腺低下症狀、甲狀腺功能、TPOAb 狀態，以及是否即將計畫懷孕而定。

甲狀腺疾病與不孕症

美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 在 2026 年更新了孕前、孕期與產後甲狀腺疾病的指引。這篇整理其中關於不孕症與反覆流產的部分。

不孕或反覆流產女性的甲狀腺處置，原則上和一般人差不多，定義也用同一套參考區間。但是因為受孕的時間窗本來就比較短、不孕療程帶來時間壓力，而且控制性卵巢刺激 (controlled ovarian stimulation) 本身會增加甲狀腺荷爾蒙的需求，這一群人值得更積極一點。

這次更新最關鍵的兩個改變

• 甲狀腺功能正常、但甲狀腺過氧化酶抗體 (thyroid peroxidase antibody, TPOAb) 陽性的人，無論是不孕、備孕、還是有反覆流產史，都不該給 levothyroxine。改成孕前每 3–6 個月追蹤一次甲狀腺刺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH)，因為這群人仍有約 7–9% 會在受孕前後發展成甲狀腺低下。
• 亞臨床甲狀腺低下在開始治療前，可以先複驗確認。很多人單次 TSH 異常，重驗就回到正常，不需要急著吃藥。

誰要驗、要驗什麼

所有因不孕或反覆流產就診的女性，都建議驗一次 TSH。

原因是甲狀腺低下本身是不孕的鑑別診斷之一（尤其月經不規則的人），而且及早發現、及早處理，有機會改善生育結果、避免亞臨床進展成甲狀腺低下。

TPOAb 則不必每個人都驗。抗體陽性能預測哪些人接下來比較可能需要 levothyroxine，對流產、早產與產後甲狀腺炎的風險也有一些預測價值，但常規普篩效益如何還沒有定論。比較合理的做法是個別化：對抗體陽性機率較高的人再驗，例如 TSH 落在正常偏高、有反覆流產史、合併其他自體免疫疾病、或一等親有甲狀腺自體免疫的人。

已經在吃 levothyroxine 的人，孕前到孕期把 TSH 控制在 0.5–2.5 mU/L 是合理的目標。這個範圍留了一點安全邊際，以因應控制性卵巢刺激和懷孕帶來的甲狀腺荷爾蒙需求上升，以及隨之而來的劑量調整。只要 TSH 落在參考區間內，孕前的高低差異並不會明顯影響生育或妊娠結果。

控制性卵巢刺激會改變甲狀腺生理

這是不孕族群和一般人最不一樣的地方。控制性卵巢刺激期間，雌激素大幅上升，連帶讓甲狀腺素結合球蛋白 (thyroxine-binding globulin, TBG) 增加、第三型去碘酶 (type 3 deiodinase，負責分解甲狀腺荷爾蒙) 活性上升，於是甲狀腺荷爾蒙的需求跟著增加，TSH 也會輕微上揚。

控制性卵巢刺激是試管嬰兒療程中刺激「多顆」卵泡發育以便取卵、雌激素大幅上升的做法，和只長一兩顆卵泡、用來恢復排卵的「誘導排卵」（ovulation induction）不同；這段講的甲狀腺生理變化來自前者。

對正在吃 levothyroxine 的人影響更明顯。雌激素拉高 TBG，可能讓 TSH 平均上升約 1.50 mU/L，而且需要加量的時間點，會比自然受孕的人來得更早。需提早針對生理變化調整劑量，不要等 TSH 高起來才補。

控制性卵巢刺激期間的驗血時機

• 控制性卵巢刺激期間、以及排卵觸發後兩週內：不要驗甲狀腺功能。這段期間生理變動太大，數值不容易判讀。
• 正在吃 levothyroxine 的人：可以在控制性卵巢刺激開始前 6–12 週先驗一次 TSH，確認起點穩定。
• 驗孕陽性後約兩週再驗一次，這時 levothyroxine 的需求往往已經上升。
• 之後就依孕期的追蹤建議進行。

療程的排程（取卵、植入的時間）在過程中常有變動，每次回診都應該重新確認，因為這會影響甲狀腺的追蹤與用藥安排。

不孕族群的甲狀腺異常，多半是在查不孕原因時順便發現的，往往處在疾病的潛伏期，表現可能不典型。

另外，性腺激素釋放激素類似物 (gonadotropin-releasing hormone analogue)、或流產之後，都可能誘發無痛性甲狀腺炎或 Graves' disease。所以療程中一旦出現甲狀腺毒症的症狀，就應該驗甲狀腺功能。

甲狀腺低下

在不孕或反覆流產的族群裡，未診斷的甲狀腺低下盛行率約 0.2%，和一般育齡女性差不多。最主要的成因是甲狀腺自體免疫，這群人約七成 TPOAb 陽性。它確實會影響生育，大約兩成三的人有月經紊亂，甲狀腺低下也占了排卵障礙原因的 2–3%。

發現新診斷或控制不良的甲狀腺低下，應該先把甲狀腺功能恢復正常，再進行不孕治療。計畫懷孕的人用 levothyroxine 治療，並且不要使用 liothyronine 或乾燥甲狀腺萃取物。正在用這類製劑的人，建議在開始不孕治療前換回 levothyroxine 單方，以免胎兒腦部可用的甲狀腺素不足。

已經靠 levothyroxine 把功能維持正常的人，生育結果和沒有甲狀腺低下的人沒有差別。

亞臨床甲狀腺低下

不孕族群裡未診斷的亞臨床甲狀腺低下約 2.4%，同樣和一般人相近。在這些有亞臨床甲狀腺低下的女性當中，約四成 TPOAb 陽性；其中 TSH 大於 10 mU/L 的人，陽性比例更高達八成。它的判讀比較麻煩，尤其在這群人身上，常常很難分辨輕度升高的 TSH 究竟是族群裡 TSH 的正常變異，還是甲狀腺低下的早期型態。再加上 TSH 的個體內與個體間變異本來就大，輕度升高的數值重驗時相當常會自己回到正常。

正因為這些不確定性，新診斷的亞臨床甲狀腺低下不急著用藥：原則是先暫緩不孕治療，在 4–6 週後複驗 TSH 與游離甲狀腺素 (free thyroxine, FT4) 確認，再依結果決定追蹤或治療。複驗與後續追蹤可整理如下。

情況	處置	後續追蹤
複驗後 TSH 正常、TPOAb 陰性	不需治療	不需常規追蹤；日後出現甲狀腺低下症狀再就醫
複驗後 TSH 正常、TPOAb 陽性	不需治療（比較可能進展，以追蹤為主）	備孕期每 3–6 個月驗一次 TSH；懷孕後前半期每 4–6 週、第三孕期至少一次，每次調整劑量後 4–6 週再驗
複驗仍為亞臨床甲狀腺低下	起始低劑量 levothyroxine（25–75 微克/天）	4–6 週後複驗，把 TSH 調到 0.5–2.5 mU/L
一開始 TSH 就大於 10 mU/L	不必複驗，直接用 levothyroxine 治療	比照治療後追蹤
不適合複驗者	經共享決策直接起始低劑量 levothyroxine	比照治療後追蹤

不適合複驗的情況：年齡帶來的時間壓力、其他共病或給付考量讓複驗不切實際；或 TSH 較高（指引以 6 mU/L 為界）、或合併 TPOAb 陽性，此時 TSH 自行正常化的機會偏低。

甲狀腺自體免疫

甲狀腺功能正常、但 TPOAb 和（或）甲狀腺球蛋白抗體 (thyroglobulin antibody, TgAb) 陽性的不孕女性，不該給 levothyroxine，無論 TSH 數值或流產史如何。這是強烈建議。

根據三個臨床試驗，對甲狀腺功能正常、抗體陽性的不孕或反覆流產女性，孕前給 levothyroxine 並不會改善生育或懷孕結果。

試驗	對象	介入 vs 對照	主要結果
POSTAL（2017）	接受試管嬰兒療程、抗體陽性的女性（600 人）	levothyroxine 25–50 微克/天 vs 不治療	流產率 10.3% vs 10.6%、活產率 31.7% vs 32.3%，皆無差異
TABLET（2019）	抗體陽性、曾流產或不孕的甲狀腺功能正常女性（952 人）	levothyroxine 50 微克/天 vs 安慰劑	活產率 37.4% vs 37.9%，無差異
T4LIFE（2022）	抗體陽性、有兩次以上反覆流產的女性（187 人）	levothyroxine 0.5–1.0 微克/公斤 vs 安慰劑	活產率 50% vs 48%，無差異

三項試驗對象的甲狀腺功能都正常、僅甲狀腺抗體陽性；結果欄為 levothyroxine 組 vs 對照組。

抗體陽性確實和較高的流產與產後甲狀腺炎風險有關，和抗體陰性的人相比，流產的絕對風險大約多出 2% 到 8%。

甲狀腺抗體的存在，可能代表免疫系統比較容易發生「自體免疫反應」，是一種體質特徵。而真正導致流產、早產等妊娠併發症風險升高的，是體內「其他」未明了的自體免疫過程，而非甲狀腺本身的問題。

目前還沒有任何具實證的有效介入，口服 prednisolone、靜脈注射免疫球蛋白都不建議用在這群人身上，selenium（硒）與飲食調整也一樣缺乏實證。指引的立場很清楚：目前沒有資料支持這類免疫調節療法能改善生育或妊娠結果，也無法降低發展成甲狀腺低下的風險。

抗體陽性、甲狀腺功能仍正常的備孕者，該做的是追蹤而不是治療：每 3–6 個月複驗一次 TSH 與 FT4，因為約 7–9% 的人會在追蹤期間發展出甲狀腺低下。

抗體要驗哪一個，TPOAb 是首選。它對甲狀腺低下的診斷準確度比 TgAb 好，也比較明確和不良的生育與妊娠結果相關。TgAb 則是看情況加驗，不必常規檢查；如果某人已知是孤立的 TgAb 陽性，處置可以比照 TPOAb 陽性者。

不孕情境下的甲狀腺亢進

甲狀腺亢進在孕前與孕期的評估和治療，寫在另外一篇，這裡只補兩個專屬於不孕情境的考量。

新診斷或控制不良的亞臨床甲狀腺亢進，先在 4–6 週後複驗 TSH 與 FT4 確認。明顯甲狀腺亢進則應在孕前就處理，依成因治療；若查不到明確成因，可用低劑量抗甲狀腺藥。

第一個考量是時間。年齡相關的時間壓力，有時需要走比平常更快的診斷與治療路徑，這對甲狀腺亢進尤其明顯，因為它需要的檢查較多、達到甲狀腺功能正常所需的時間也較長。

第二個是一種偶發的情況：TSH 持續被壓在 0.1 mU/L 以下，FT4 和三碘甲狀腺素卻都正常，常規檢查又找不到原因。這時可以加強孕前與孕期的追蹤，以便及早抓到可能正在發展的甲狀腺亢進；也可以考慮孕前低劑量 propylthiouracil (PTU)，目標是把 TSH 拉回正常。後者出於專家意見，也有一個大型觀察性研究支持：被壓低的 TSH 與較長的受孕時間有關。一旦驗孕陽性，就立刻停用 PTU，以降低胎兒先天缺陷的風險，所以要事先交代病人驗到陽性就停藥或回診。

前面提到療程一旦驗孕陽性就要停 PTU，但如果只打算先冷凍卵子或胚胎、近期並不會植入，短期內並不會懷孕，那麼在生育保存的療程期間，抗甲狀腺藥可以照常使用。