2024 年美國骨礦研究學會 (American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) 與骨骼健康暨骨質疏鬆基金會 (Bone Health & Osteoporosis Foundation, BHOF) 發表骨質疏鬆症治療的共識聲明，把「目標導向治療」(goal-directed treatment) 整理成一套可操作的臨床流程。核心的轉變，是從過去「所有人先用雙磷酸鹽 (bisphosphonate)」的階梯式治療，改成依每個病人的骨折風險，個別化地選擇起始藥物與後續的接續順序。
治療目標導向
骨質疏鬆症治療最終的目的是預防骨折。治療目標導向就是 treat to target，先替病人設定一個明確、可量測的目標，再回頭選擇最有機會達到這個目標的藥物與順序，治療一段時間後再驗收有沒有達標。
共識選定的目標是骨密度。對多數沒有立即骨折風險的病人，最低的治療目標是把 T 值拉到 > -2.5；既往有骨折或其他風險因子的病人，目標可以再高一些，例如 -2.0 甚至 -1.5。
這跟過去的思路不同。以前是選一個藥、用一段時間、再看要不要停；現在是先定目標，沒達標就要加強或換更強效的藥，達標了才把重點轉成維持。
為什麼用全髖骨密度
骨密度可以測腰椎、股骨頸與全髖三個部位。共識認為全髖是最適合當治療目標的部位。
原因有三。全髖的再現性比股骨頸好，量測誤差小；腰椎容易被退化性病變與主動脈鈣化高估，可靠度較低；而治療後的全髖骨密度，能一致地預測脊椎與非脊椎骨折的風險。所以追蹤治療成效，全髖 T 值是比較穩定的指標。
把最低目標訂在 T 值 > -2.5，是因為在不少國家 T 值 < -2.5 本來就是用藥的依據。不過骨折風險也跟年齡與既往骨折有關，對於介入閾值不同的國家，這個目標應該隨之調整。
最近骨折的人風險最高，先用促骨質生成劑
最近一次骨折後的兩年內，再骨折的風險特別高。一份涵蓋約 377,500 名 65 歲以上婦女的美國 Medicare 資料顯示，第一次骨折後，接下來一年內再骨折的機率約 10%，兩年內累計約 18%，其中脊椎、骨盆、髖部骨折後的短期風險最高。
對這群「即將發生骨折」(imminent risk) 的病人，治療目標不是某個 T 值，而是盡快、最大幅度地把骨折風險降下來。
促骨質生成劑 (anabolic，包括 romosozumab、teriparatide、abaloparatide) 降低骨折風險的速度比抗骨質再吸收劑 (antiresorptive) 快、幅度也大，而且先用促骨質生成劑、再接抗骨質再吸收劑的順序，骨密度增加比相反順序多。所以對這類病人、尤其剛發生脊椎或髖部骨折的人，共識建議考慮以促骨質生成劑作為起始治療。
頭對頭的 ARCH 試驗顯示，romosozumab 在高風險病人降低骨折的效果優於 alendronate；VERO 試驗顯示 teriparatide 降低脊椎骨折優於 risedronate。
用達標機率決定起始用藥
要不要一開始就用促骨質生成劑，可以用「達標機率」來判斷。共識整理出在約三年內、有 50% 以上機會把 T 值拉到 > -2.5 所需的最低起始 T 值：
| 起始藥物／接續 | 全髖 | 腰椎 |
|---|---|---|
| Alendronate | -2.7 | -3.0 |
| Denosumab | -2.8 | -3.1 |
| Romosozumab → alendronate | -2.9 | -3.5 |
| Abaloparatide → alendronate | -2.9 | -3.5 |
| Romosozumab → denosumab | -3.1 | -3.7 |
表的意思是：起始 T 值越低，單用雙磷酸鹽達標的機會越小，越需要促骨質生成劑起頭。以起始全髖 T 值 -2.7 的病人為例，單用 alendronate 三年內達標的機會剛過 50%，romosozumab 接 alendronate 升到 73%，再接 denosumab 更達 90%。
背後是促骨質生成劑增加骨密度的速度。Romosozumab 治療一年，全髖骨密度約增加 6.3%、腰椎約 13.9%，明顯高於 alendronate 的 2.9% 與 5.1%。因此起始 T 值很低 (例如全髖 < -2.8 或腰椎 < -3.0) 的病人，往往需要促骨質生成劑起始，才有機會達標。
至於 T 值已經 > -2.5、但因既往骨折或其他風險因子仍需治療的病人，沒有明確的 T 值目標，原則改成讓全髖 T 值增加 0.2 (約 3%)、腰椎 T 值增加 0.5 (約 6%)。
接續順序與達標後的維持
接續的順序會影響成效。從雙磷酸鹽換成 teriparatide 時，全髖骨密度在頭 12 個月反而會先下降，骨骼強度也短期沒有改善；從 denosumab 換成 teriparatide 更明顯，骨密度可低於原本基準值長達兩年。所以接續的原則是促骨質生成劑在前、抗骨質再吸收劑在後。
促骨質生成劑有療程上限 (teriparatide 兩年、abaloparatide 18 個月、romosozumab 一年)，療程結束後一定要接上抗骨質再吸收劑銜接，否則新增的骨密度會流失。
達標之後重點轉成維持，不同藥物的停藥處理差很多。Denosumab 沒有「藥物假期」可言，停藥後會出現反彈性的多發脊椎骨折，停用前必須先安排換成其他抗骨質再吸收劑，例如停 denosumab 後接 zoledronic acid。雙磷酸鹽則因停藥後殘留效果可維持數年 (zoledronic acid 尤其明顯)，達標的低到中度風險病人可以考慮藥物假期。
判斷有沒有達標，要重複測骨密度、評估有無新骨折，必要時加做脊椎影像。治療中只要發生新的骨折，不論 T 值多少，都代表最重要的治療目標還沒達到，這時要換更強效的藥物或接續，也可以加上或換成促骨質生成劑。
跟英國 2024 指引的不同
英國 2024 年也更新了骨質疏鬆症的臨床指引，方向有同有異。
相同的部分：兩者都主張對極高風險 (very high risk)、尤其有脊椎骨折的病人，以促骨質生成劑作為第一線；促骨質生成劑療程結束後要立刻接 alendronate、zoledronic acid 或 denosumab 銜接，不留空窗；denosumab 停藥要妥善管理，避免反彈性骨折。
不同的是整套骨架。ASBMR/BHOF 建立在治療目標導向上，用一個明確的骨密度與 T 值目標，再用達標機率回推起始用藥。英國指引維持以骨折風險評估工具 (FRAX) 算出的十年骨折機率，搭配 NOGG (英國國家骨質疏鬆指引組) 的介入閾值來分層 (低、中、高、極高風險)，沒有設定要達到的骨密度目標。
至於接續，英國指引同樣要求促骨質生成劑療程結束後要立刻接上抗骨質再吸收劑、並事先規劃好；只是它認為目前沒有證據支持哪一種特定的藥物接續組合，實際選擇交給骨質疏鬆專科判斷。
英國對極高風險的定義，包括兩年內發生脊椎骨折、兩處以上脊椎骨折、骨密度 T 值 ≤ -3.5、高劑量類固醇 (相當於 prednisolone ≥7.5 mg/天、超過三個月)，或 FRAX 算出的主要骨質疏鬆性骨折機率超過介入閾值 60% 以上。藥物的選擇則綜合骨折風險等級、臨床風險因子、成本效益與病人偏好。
| 項目 | ASBMR/BHOF 2024 | 英國 2024 |
|---|---|---|
| 決策框架 | 治療目標導向，以骨密度與 T 值為目標 | FRAX 十年骨折機率 + NOGG 風險分層 |
| 最低治療目標 | T 值 > -2.5 (高風險者更高) | 不設骨密度目標，超過介入閾值即治療 |
| 起始用藥依據 | 達標機率 (起始 T 值越低越傾向促骨質生成劑起始) | 風險等級 + 風險因子 + 成本效益 + 病人偏好 |
| 極高風險先用促骨質生成劑 | 是 | 是 |
| 接續策略 | 促骨質生成劑在前；接續藥依離目標遠近選 (差很多用 denosumab、接近用雙磷酸鹽) | 同樣促骨質生成劑在前；但認為無證據支持特定藥物組合，交專科判斷 |
回到台灣的臨床現場，治療目標導向最大的前提，是能反覆、可靠地測骨密度。台灣健保對 DXA (雙能量 X 光吸收儀) 追蹤的給付有間隔規定，自費追蹤是另一個選項。藥物方面，台灣目前的促骨質生成劑以 teriparatide 與 romosozumab 為主，abaloparatide 尚未在台灣上市。若不符合健保給付規定，也可以自費使用。實際的用藥順序與給付，仍要回到個別病人的條件來討論。
