2021 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引

 作者：劉漢文

(每年更新：2022 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引)

2021 年美國糖尿病學會 (ADA) 第 2 型糖尿病治療指引，再度更新了降血糖藥物的建議流程圖，最主要的差別是把心衰竭和慢性腎臟病 (CKD) 的區塊分開。SGLT2 抑制劑因為心衰竭和CKD 的預後試驗結果，變成這兩大疾病的治療首選。

以下是圖中註解：

1. 心血管實證 (Proven CVD benefit) 指的是藥物仿單有減少心血管事件的適應症。

2. 低劑量 TZD 可能耐受性較好，但就心血管益處的研究較少。

3. Degludec 和 glargine U100 已證明具心血管安全性。

4. 選擇較新一代 SU，低血糖風險較小。Glimepiride 顯示心血管安全性與 DPP-4 抑制劑相當。

5. 注意在不同地區及個別 SGLT2 抑制劑在起始和續用的 eGFR 範圍會不一樣。

6. Empagliflozin、canagliflozin 和 dapagliflozin 在心血管預後試驗中顯示能減少心衰竭及減少 CKD 惡化。Canagliflozin 和 dapagliflozin 有腎病變預後 (Primary renal outcome) 實證。Dapagliflozin 和 empagliflozin 有心衰竭預後 (Primary heart failure outcome) 實證。

7. 實證益處 (Proven benefit) 指的是藥物仿單有能減少此病人族群心衰竭的適應症。

8. 參考指引中第 11 章關於小血管病變的內容。

糖尿病腎臟病變 (Diabetic kidney disease, DKD) 通常是基於白蛋白尿及/或伴隨腎絲球過濾速率 (eGFR) 下降、且沒有其他會造成腎臟損傷的原因而做的臨床診斷。

第 2 型糖尿病有 DKD，eGFR 在 30mL/min/1.73m² 以上及 UACR 大於 300mg/g 的病人，考慮使用 SGLT2 抑制劑。

第 2 型糖尿病有 DKD，eGFR 在 30mL/min/1.73m² 以上或 UACR 大於 300mg/g 的病人，考慮使用 SGLT2 抑制劑以減少心血管疾病風險。

9. 基礎胰島素的低血糖風險：degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin。

10. GLP-1 RA 的減重效果：semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide。

11. 以藥費為考量的前提，是沒有特定的共病症 (如: 沒有心血管疾病、低血糖風險小、較不擔心增加體重或沒有體重相關共病症)。

12. 要考量各國及各地區的藥價。在某些國家 TZD 相對較貴而 DPP-4i 較便宜。

† 當這些疾病成為臨床問題時，不管原本使用的是什麼藥物都應該立即採取行動。

* 在相關的臨床試驗中，大部分的受試者都有用 metformin。

左邊 ASCVD、心衰竭、CKD 的重點區塊。

中文方便閱讀，翻譯不到位的地方請包涵。

如果教學或演講有需要的話，歡迎下載大圖。

GLP-1 RA 及 SGLT-2 抑制劑健保給付規定

作者：劉漢文

自民國 109 年 5 月 1 日起，新的 GLP-1 RA 藥物的健保給付規定，給付的範圍限縮了。後來增加給付條件，讓 5 月 1 日前已經在用 GLP-1 RA 的人可以繼續使用。109 年 12 月 1 日之後開始給付 semaglutide。

GLP-1 RA 和基礎胰島素的複方劑型，本來的規定是用過基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物併用。從民國 110 年 7 月 1 日起，可以從口服藥直接加上去了，不過多了半年的用藥時間和 HbA1c 要大於 8.0% 的條件。

自民國 109 年 5 月 1 日起，新的 SGLT-2 抑制劑的健保給付規定。

本文最後更新日期是 110 年 6 月 17 日。最新的給付條件請查詢健保署網站。

亞洲肌少症診斷共識 2019 更新版

作者：劉漢文

亞洲肌少症共識會 (AWGS) 對於肌少症的診斷，推出 2019 年共識更新。有許多內容跟 2018 年歐洲共識更新版不一樣。

AWGS 2019 仍然維持以老化造成的骨骼肌流失、加上肌肉力量減少、及 (或) 體能表現下降，作為肌少症的定義。看各國對於老年人的定義，以年齡 60 歲或 65 歲以上為切點。

以前一版 2014 AWGS 診斷標準，肌少症的盛行率是 5.5% 到 25.7%，男性佔多數。研究發現，診斷肌少症跟十年的死亡率相關，跟骨折風險也相關。

這張圖是 AWGS 的診斷流程，跟歐洲共識的流程相似，但是更明確的把篩檢和診斷要用的項目列出來。

兩種臨床情境

依病人族群，可以分成基層醫療或社區預防，和急慢性照護機構或臨床研究兩種情境。

篩檢的方式，除了跟歐洲一樣用 SARC-F 問卷，還可以用小腿圍和 SARC-CalF (就是加上評估小腿圍的 SARC-F 問卷)。

SARC-F 問卷包含力量、行走、起身、登階、跌倒等 5 個項目。是以病人主觀感受為主的評估方式。

小腿圍是量兩隻小腿的最大圈，以男性小於 34 公分、女性小於 33 公分為切點。

SARC-F 問卷跟歐洲一樣以 4 分以上為切點。SARC-CalF 問卷多了小腿圍，男性小於 34 公分、女性小於 33 公分就多 10 分，所以變成 11 分以上為切點。

肌肉力量

肌肉力量的評估，則是以手的握力為標準。手的握力測量方式，還以常用的兩種握力器規定測量的姿勢。如果是用 Smedley 握力器，測量時要用站姿，手肘打直。如果是用 Jamar 握力器，則是坐姿，手肘彎曲 90 度。

測量時，可以用任一手或慣用手，至少兩次測量的最大數值為準。切點是男性小於 28 公斤，女性小於 18 公斤。

體能表現

體能表現可以用起立坐下五次所花的時間，12 秒以上為切點。

在基層醫療或社區預防服務階段，篩檢之後用握力或者五次起立坐下時間，即可以診斷可能有肌少症 (Probable sarcopenia)，開始給病人包含營養和運動的生活型態調整。但是 AWGS 鼓勵轉介到可以做肌肉質量評估的醫療院所，做完整的診斷。

轉介院所做完整診斷

在急慢性照護機構，篩檢的條件包含了功能下降或受限、不明原因體重減輕、憂鬱、認知障礙、反覆跌倒、營養不良、慢性疾病 (心衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、慢性腎臟病等)。如果沒有這些問題，則一樣用小腿圍、SARC-F 問卷、SARC-CalF 問卷。

在這個層級，診斷要做完整。除了測握力看肌肉力量，五次起立坐下看體能表現，還可以用六公尺步行速度或簡易身體功能量表 (SPPB) 來評估。

六公尺步行速度，跟歐洲的小於 0.8 公尺/秒不一樣，提高到小於 1.0 公尺/秒為切點。SPPB 也提高到 9 分為切點。

歐洲共識本來還有起身步行測試 (Timed-up-and-go)，但 AWGS 認為這項測試牽涉的病理機制很複雜，不建議用來定義體能表現。

肌肉質量

肌肉質量的測量，可以用雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 或生物電阻分析法 (BIA)。

男性的切點都是小於 7.0 公斤/平方公尺。女性用 DXA 的切點是小於 5.4 公斤/平方公尺，BIA 是小於 5.7 公斤/平方公尺。

肌少症或嚴重肌少症

最後看肌肉質量和體能表現的結果，如果肌肉力量低、肌肉質量低，就可以診斷肌少症。如果體能表現也低，則是嚴重肌少症 (Severe sarcopenia)。

可能有機會用來治療肌少症的幾樣藥物，幾乎都還在試驗階段。營養品補充劑 (如支鏈胺基酸、維他命 D、乳清蛋白) 則是有些研究顯示可以增加肌肉質量或體能表現。

以現階段來說，運動和營養還是最主要的預防和治療方式。

糖尿病友買不到酒精棉片怎麼辦？

作者：劉漢文

由於嚴重特殊傳染性肺炎 (武漢肺炎) 的疫情，口罩、消毒酒精、酒精棉片的需求增加，有時會碰到缺貨。

對糖尿病患來說，影響比較大的是酒精棉片。因為測血糖、注射胰島素或腸泌素，都會用到酒精棉片。

測血糖時，會用酒精棉片消毒指尖要採血的部位。注射藥物時，會用酒精棉片消毒注射筆前端橡皮和注射部位。

如果真的買不到酒精棉片，除了買濃度 95% 酒精來自製 75% 消毒酒精，有沒有其他替代方法呢？

只要複習一下測血糖和注射胰島素的步驟，其實替代酒精棉片的方法很簡單！

AADE 測血糖步驟

美國糖尿病衛教學會 (AADE) 網站上提供的測血糖要訣，其實不是建議用酒精棉片消毒，而是用肥皂和水清潔並乾燥。

Diabetes UK 測血糖教學

英國糖尿病學會 (Diabetes UK) 的網站上，測血糖的教學步驟和上面的示範影片，也是用肥皂和水清潔而已，過程中沒有用到酒精棉片。

AADE 胰島素注射步驟

AADE 的教學，如果是用瓶裝胰島素，用胰島素空針抽取前，只要瓶口是乾淨的，沒有必要用酒精消毒。

如果是胰島素注射筆，就完全沒有提到酒精消毒。

注射時，只要確定注射部位的皮膚乾淨，通常不需要先用酒精消毒。

Diabetes UK 胰島素注射步驟

Diabetes UK 的胰島素注射教學步驟和上面的示範影片，要準備的物品只有三項：注射筆、針頭、針頭回收盒。

注射前洗乾淨雙手，確定注射部位乾淨及乾燥。過程中完全沒有用到酒精。

酒精棉片非必需

在醫院或門診衛教師的教學，比較習慣請糖尿病友用酒精棉片來消毒。在國外的建議，是用肥皂和水清潔雙手即可。

而且光用酒精棉片無法去除手指上的糖份，洗手才能把手上可能沾到的食物糖份洗掉。

用胰島素或腸泌素注射筆時，注射筆前端本來是乾淨的，每次都使用全新的筆針針頭，也可以確保前端橡皮是乾淨的。這樣就沒有必要再用酒精棉片消毒前端。

如果病友已經習慣用酒精棉片先消毒，要繼續用當然也無妨。這篇只是跟大家說明，有用肥皂和水清潔雙手、注射部位乾淨，也可以不用酒精棉片消毒。

糖化白蛋白 (GA) 與糖化血色素、血糖換算表

作者：劉漢文

糖化血色素 (HbA1c) 是紅血球上的血紅蛋白被糖化的比例，是診斷一般糖尿病或監測治療目標時的檢驗項目，代表近三個月的血糖平均值。

如果近期有出血、溶血或剛接受過輸血，貧血、或變異血色素較多的人，驗 HbA1c 可能就無法代表真正的平均血糖。慢性腎臟病或洗腎患者，紅血球的壽命減短，或使用紅血球生成素，也會讓 HbA1c 的測定不準確。懷孕時會因為血量增加，或缺鐵性貧血，讓 HbA1c 無法準確的反應平均血糖。

碰到上述狀況，可以改用糖化白蛋白 (Glycated albumin，GA) 來監測。

白蛋白上的胺基酸會被葡萄糖糖化，比例也跟血糖成正比。白蛋白的半衰期是 12 至 19 天，GA 可以反映近期 2 至 4 週的平均血糖。

GA 的單位也是百分比 (%)，因為沒有 HbA1c 那麼常用，要轉換成平均血糖比較不直覺。

這篇是以糖尿病學會的臨床照護指引中的轉換公式 GA = (HbA1c - 2.015) x 4)，和 2014 年一篇日本學者發表的轉換公式 HbA1c = 0.216 x GA + 2.978，整理成簡易的表格，方便看診時對照。

目前健保的糖化白蛋白給付標準如下。

適應症：

1. 糖尿病合併慢性腎病變。
2. 因血液疾病導致 HbA1c 無法反映血糖控制者。
3. 懷孕糖尿病患及妊娠糖尿病患。
4. 血糖數值顯示控制不良，但 HbA1c 數值仍於良好範圍者。
5. 禁忌症：血中白蛋白濃度 <3g/dL。

支付規範：

1. 不得同時申報編號 09006C (糖化血色素)。
2. 一年限申報四次，若為懷孕糖尿病患及妊娠糖尿病患，一年限申報六次。