美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 在 2026 年更新了孕前、孕期與產後甲狀腺疾病的指引，距上一版 2017 年累積了不少新證據。這篇整理其中和孕期甲狀腺功能低下最相關的診斷與治療。
之所以在懷孕時特別講究，是因為前半孕期胎兒的腦部發育幾乎完全仰賴母體輸送過去的甲狀腺素 (thyroxine, T4)，而懷孕本身又讓甲狀腺素的需求上升。母體甲狀腺功能不足，影響的不只是孕婦自己。
這次更新最關鍵的幾個改變
- 輕度甲狀腺低下，也就是甲狀腺刺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 小於 6 mU/L，先複驗確認再決定是否治療。大約一半會自行恢復正常，短暫延後治療沒有已知壞處。
- 亞臨床甲狀腺低下不再用甲狀腺過氧化酶抗體 (thyroid peroxidase antibody, TPOAb) 來決定要不要治療，改看診斷落在哪個孕期。
- 甲狀腺功能正常、只有 TPOAb 陽性的孕婦，不再給 levothyroxine，三個隨機試驗證實無益。
孕期怎麼算「異常」
判讀的第一步是選對參考區間。指引首選的標準是實驗室自訂、且分孕期的 TSH 與游離甲狀腺素 (free T4, FT4) 參考區間，因為懷孕時這兩個數值會隨生理變化漂移。
問題是，全世界多數醫院並沒有這種分孕期區間。沒有的時候，指引建議第一、二孕期 TSH 用 0.1–4.0 mU/L；到第三孕期，一般非孕族群的區間大致就夠用。台灣多數檢驗室目前也沒有提供分孕期區間，實務上多半套用這個固定範圍。
FT4 比 TSH 更麻煩。不同檢驗平台之間的絕對值差異大，懷孕後半段還會被系統性低估；台灣檢驗單上的 FT4 多以 ng/dL 表示，正常範圍依各檢驗室區間為準。
沒有分孕期區間時，可用總甲狀腺素 (total T4，按孕週校正) 或 FT4 index 當替代，並記得 TSH 通常最能反映母體的甲狀腺功能。同一位孕婦前後追蹤，盡量用同一台儀器，以減少分析誤差。
FT4 index（游離甲狀腺素指數）= 總 T4 × T3 攝取率 (T3 uptake，%) ÷ 100，用血中結合蛋白的量來校正總 T4。孕期的參考區間多半沒有建立，對懷孕時的快速變化也比較不靈敏，所以只是退而求其次的替代。
三種功能低下的狀態，靠 TSH 和 FT4 的組合來區分。
| 類型 | TSH | FT4 |
|---|---|---|
| 明確甲狀腺低下 (overt hypothyroidism) | 升高 | 降低 |
| 亞臨床甲狀腺低下 (subclinical hypothyroidism) | 升高 | 正常 |
| 單獨性低甲狀腺素血症 (isolated hypothyroxinemia) | 正常 | 降低 |
依 2026 ATA 指引 Box 1。「升高／降低」以參考區間的第 97.5 與 2.5 百分位為界。
誰要驗、什麼時候驗
指引並不建議對所有孕婦或備孕女性做全面的甲狀腺功能篩檢，理由是目前證據還不足以支持普篩。取而代之的是風險導向：在驗孕陽性時，針對甲狀腺功能異常風險較高的人測 TSH。
| 檢測對象 | 驗 TSH 的時機 |
|---|---|
| 已知甲狀腺抗體陽性 | 確認懷孕時，之後到中孕期每 4–6 週 |
| 有甲狀腺功能異常症狀或甲狀腺腫 | 確認懷孕時 |
| 正在使用會影響甲狀腺的藥物（如 amiodarone、lithium 等） | 確認懷孕時，之後每一孕期 |
| 自體免疫疾病史（如第 1 型糖尿病、惡性貧血、乳糜瀉等） | 確認懷孕時 |
| 兩次以上流產 | 確認懷孕時 |
| 不孕 | 確認懷孕時 |
| 唐氏症或透納氏症 | 確認懷孕時 |
| 頭頸部放射線治療或放射碘治療史 | 確認懷孕時，之後每一孕期 |
| 甲狀腺手術史 | 確認懷孕時，之後每一孕期 |
| 甲狀腺自體免疫家族史 | 確認懷孕時 |
| 住在嚴重缺碘地區、且未補碘或未用加碘鹽 | 確認懷孕時，之後到中孕期每 4–6 週 |
依 2026 ATA 指引 Recommendations Table 2 與 Table 1。指引明確指出「單次流產」不列入篩檢風險因子，要兩次以上；流產或不孕者若孕前已驗過、且無其他風險因子，可不重複。
已經在吃 levothyroxine 的孕婦另有一套追蹤節奏：驗孕陽性就測，前半孕期約每 4 週一次，第三孕期至少一次，任何調整劑量之後 4–6 週再驗。
先別急著治：輕症會自己好
這是這版指引很值得記住的一個轉變。近期研究發現，孕期輕度的甲狀腺低下或亞臨床甲狀腺低下，在數週後複驗時，至少有一半會自行恢復正常，TSH 越接近正常（小於 6 mU/L）越是如此。
所以對輕症，指引建議先複驗確認疾病是否持續，再決定要不要用藥。輕度甲狀腺低下造成不良妊娠或胎兒結果的絕對風險本來就小，短暫延後幾週治療並沒有已知的害處。
這個觀念的價值在於減少過度診斷與過度治療，讓孕婦少一次不必要的長期用藥，也少一份不必要的焦慮。
孕期 TSH 升高，怎麼處置
把上面的判讀和下面的治療門檻整理成一張表，對應指引中孕期的處置流程。
| 情境 | 處置 |
|---|---|
| 甲狀腺低下，TSH 小於 6 mU/L（輕度） | 風險與亞臨床相近，可在 1–3 週後複驗再決定是否起始治療 |
| 甲狀腺低下，TSH 大於等於 6 mU/L，或複驗後仍為甲狀腺低下 | 起始 levothyroxine 治療 |
| 亞臨床甲狀腺低下，TSH 大於 10 mU/L | 治療 |
| 亞臨床甲狀腺低下，輕度，第一孕期診斷 | 可考慮 levothyroxine（共享決策；低劑量起始，約 25–75 微克/天） |
| 亞臨床甲狀腺低下，輕度，第一孕期之後診斷 | 不建議用 levothyroxine，4–6 週後複驗 |
| 單獨性低甲狀腺素血症 | 不給 levothyroxine（第一孕期診斷者，可於 2–6 週後複驗以排除進展） |
| 功能正常、TPOAb 陽性 | 不給 levothyroxine，改以追蹤監測 |
整併自 2026 ATA 指引 Flowchart 2 與 Recommendations Table 9–12。孕期的劃分是務實設定、並非生理界線，接近交界時可按個案前後調整數週。
甲狀腺低下
甲狀腺低下指 TSH 升高合併 FT4 降低。未治療或控制不良的甲狀腺低下，會增加流產、妊娠高血壓、早產的風險，過去資料也顯示與子代智商較低有關，因此一旦確立診斷就該治療。
治療一律用 levothyroxine 單方。不建議用 liothyronine 或乾燥甲狀腺製劑，因為胎兒的血腦屏障對三碘甲狀腺素 (triiodothyronine, T3) 相對不通透、主要靠母體 T4，含 T3 的製劑會讓 T4 相對偏低。
新診斷的甲狀腺低下，劑量可比照完整補充劑量（1.5–1.7 微克/公斤/天）再加上孕期需要增加的 20–30%。
孕前已知甲狀腺低下的人
備孕階段就把 levothyroxine 調到 TSH 低於 2.5 mU/L（仍在參考區間內），是為了在懷孕後甲狀腺素需求驟增時留一點安全餘裕。備孕期間追蹤頻率可拉高到每 3–6 個月一次。
懷孕後多數人的劑量會需要往上加。下面這張表是典型的調量與追蹤節奏。
| 時機 | 處置 |
|---|---|
| 驗孕陽性 | 立即加約 25%（或每週多吃 2 天的劑量） |
| 約第 12 週 | 較孕前約增加 25% |
| 約第 20 週 | 較孕前約增加 50% |
| 追蹤 | 前半孕期每 4 週，約 30 週時至少一次，調量後 4–6 週 |
| 生產後 | 劑量回到孕前水準，6 週後複驗 |
依 2026 ATA 指引 Box 3 與 Recommendations Table 9。
不過這個「驗孕陽性就加 25%」不是對每個人都適用。孕前 TSH 已經低於 1.5 mU/L、孕前劑量大於 100 微克/天、或一次就多加兩顆的人，比較容易變成過度治療。實務上要把孕前的 TSH 和劑量一起納入考量，再決定要不要加、加多少。
亞臨床甲狀腺低下
亞臨床甲狀腺低下是 TSH 升高、但 FT4 仍正常。它與不良妊娠結果的關聯存在，但絕對風險的增加通常只有 1–5%，所以治療與否更取決於診斷的時機與孕婦的意願，而不是預期能壓下多大的風險。
處置原則對應上面的決策表：TSH 大於 10 mU/L 要治療；第一孕期診斷的輕度亞臨床甲狀腺低下可以考慮用藥；第一孕期之後才診斷的輕度亞臨床甲狀腺低下，則不建議用藥，改成 4–6 週後複驗。
TPOAb 陽性與否，並不影響亞臨床甲狀腺低下的治療決策。抗體陽性與陰性之間的風險差異其實不大，治療功能正常的抗體陽性者也已被隨機試驗證實沒有好處。
要用藥時，劑量取「足以讓 TSH 正常、又不至於過度治療」，一般從 25–75 微克/天起，目標同樣是 TSH 低於 2.5 mU/L。
值得注意的是，孕前診斷的亞臨床甲狀腺低下，並沒有證據支持「驗孕陽性就一律加 25%」；小幅增加、或依每 4 週的化驗結果機動調整，效果都不錯。
生產後則應嘗試停藥，避免不必要的長期用藥。
功能正常、但抗體陽性
甲狀腺功能正常、只有 TPOAb（或甲狀腺球蛋白抗體）陽性的孕婦，不需要 levothyroxine 治療。三個隨機試驗一致顯示，不論孕前或懷孕初期給藥，都無法改善妊娠或新生兒的結果。
同樣不建議用 selenium（硒）、類固醇或靜脈免疫球蛋白來改善結果。這些抗體陽性者偏高的流產與早產風險，機轉似乎不在於甲狀腺素本身不足。
不治療不代表放著不管。抗體陽性是日後甲狀腺低下的重要風險因子，備孕到孕期的追蹤期間約有 7–9% 會進展成甲狀腺低下，多發生在受孕前一年。所以要追蹤：備孕期每 3–6 個月驗一次，懷孕後前半段每 4–6 週驗一次。
單獨性低甲狀腺素血症
單獨性低甲狀腺素血症是 FT4 偏低、但 TSH 正常，幾乎只見於懷孕，成因不明。指引不建議用 levothyroxine 治療：第一孕期診斷的不建議用，第一孕期之後診斷的更明確不該用，因為隨機試驗顯示治療無法改善妊娠或胎兒神經發育的結果。
它的鑑別診斷裡包含中樞性甲狀腺功能低下，但後者很罕見。只有在有風險因子（如下視丘或腦下垂體病史、顱部放射線）或相關症狀時，才需要進一步檢查。
碘的補充
碘是合成甲狀腺素的原料，懷孕時需求增加。指引建議孕期與哺乳期每日碘攝取達到 250 微克。
| 對象 | 建議 |
|---|---|
| 孕期與哺乳期 | 每日碘攝取 250 微克（飲食加上必要時的補充劑） |
| 缺碘高風險者（地區、飲食限制或吸收不良） | 每日補 150 微克，最好孕前 3 個月起，持續到哺乳結束 |
| 用抗甲狀腺藥或 levothyroxine 的孕婦 | 同樣適用上述補碘建議 |
| 上限 | 避免每日持續超過 500 微克，以免影響母胎甲狀腺功能 |
依 2026 ATA 指引 Recommendations Table 3。
碘的補充其實沒辦法照個人化驗來調整。指引特別強調，目前沒有經過驗證的生物標記能評估單一個人長期的碘攝取。包括尿碘濃度在內的現有指標，都只適合解讀為族群的中位數，無法判斷某一個人夠不夠。所以實務上還是回到缺碘的風險因子（地區、飲食限制、吸收不良）來考量。
值得一提的是，這個 250 微克的目標並不限於甲狀腺功能正常的孕婦。指引把同樣的補碘建議，延伸到因 Graves' hyperthyroidism 服用抗甲狀腺藥的孕婦，以及因甲狀腺低下服用 levothyroxine 的孕婦身上。
至於為什麼這兩類正在治療中的人也要照常補到 250 微克，指引原文並沒有多做解釋，只把它列為一則建議。
