2026 年美國糖尿病學會 (ADA) 糖尿病照護標準 (Standards of Care in Diabetes) 更新了成人第 2 型糖尿病的降血糖藥物建議。現在的用藥同時看兩個目標：一個是血糖與體重的達標，另一個是心血管與腎臟風險的降低。
而且選藥牽涉到心、腎、肝的共病。以下以降血糖藥物的建議為主體，整合心血管、慢性腎臟病與脂肪肝的相關用藥，整理成這一篇。
用藥流程的兩大目標
指引的用藥流程圖把選藥放在兩條平行的目標上，沒有先後之分：
- 左側 — 心血管與腎臟風險降低：有動脈硬化心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)、高心血管風險、心衰竭 (heart failure, HF)、或慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 的病人，選用有實證的藥物。
- 右側 — 體重與血糖目標的達成與維持：沒有上述共病時，依降血糖與減重的效力選藥。
- 底部 — 脂肪肝 (MASLD／MASH) 的處置。
最關鍵的一個原則：有 ASCVD、HF、CKD 的病人，使用有實證的 SGLT2 抑制劑 (SGLT2i) 或 GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 RA)，是不論 A1C 高低都該做的事，不是等血糖控制不好才加上去。全程強調避免臨床怠惰，每 3–6 個月重新評估治療。
metformin 作為第一線的必要性進一步減弱。只有在沒有上述共病、單純要降血糖時，metformin 因為便宜、安全、不增加體重、不造成低血糖，仍是常用的第一線。
關於這張圖的幾點補充
- 「高心血管風險」怎麼算：年齡 ≥55 歲，加上兩項以上危險因子（肥胖、高血壓、抽菸、血脂異常或白蛋白尿）。ASCVD 則指確定的心血管疾病，例如心肌梗塞、中風、動脈血管重建術。
- 建議強度：已有 CVD 者建議較強，只有高風險指標者較弱。基礎風險越高，絕對效益越大、所需治療人數越少，這點要納入醫病共同決策。
- GLP-1 RA 的實證：在有 CVD 或高風險的第 2 型糖尿病人，能減少複合心血管事件 (major adverse cardiovascular events, MACE)、心血管死亡、全因死亡、心肌梗塞、中風與腎臟終點；並有腎臟試驗顯示能減緩 eGFR 下降、降低心血管死亡。
- SGLT2i 的實證：能減少複合 MACE、心血管死亡、全因死亡、心肌梗塞、心衰竭住院與腎臟終點。
- pioglitazone：低劑量可能耐受性較好，效果與高劑量相近。
有心血管疾病：ASCVD 與心衰竭
- ASCVD 或高心血管風險：治療計畫納入有減少心血管事件實證的藥物 — GLP-1 RA 及／或 SGLT2i，不論 A1C。
- 心衰竭 (HF)：不論射出分率下降 (HFrEF) 或保留 (HFpEF)，建議使用 SGLT2i，同時兼顧血糖與減少心衰竭住院。
- 合併肥胖的症狀性 HFpEF：治療計畫納入有心衰竭實證的 dual GIP and GLP-1 RA (tirzepatide)，或有心衰竭實證的 GLP-1 RA。這是 2026 年新增的建議。
- finerenone：屬於非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal MRA, nsMRA)。用於糖尿病合併症狀性、射出分率 >40% 的心衰竭，可減少心衰竭惡化事件。finerenone 目前是唯一有心腎實證的 nsMRA。
慢性腎臟病 (CKD)：四個層次
慢性腎臟病的整體照護流程，把第 2 型糖尿病合併 CKD（腎絲球過濾速率 eGFR 20–60 mL/min/1.73 m² 和／或白蛋白尿）的用藥分成四個層次：
- 生活型態：飲食、運動、戒菸、體重管理。
- RAS 阻斷劑：腎素-血管收縮素系統 (renin-angiotensin system, RAS) 阻斷劑，也就是 ACE inhibitor 或 ARB，有白蛋白尿和／或高血壓時，加到最大耐受劑量。
- 第一線藥物：SGLT2i（eGFR ≥20 即可起始，續用到洗腎或移植）± GLP-1 RA。
- SGLT2i 在 eGFR <45 時降血糖效果變差，但心腎保護仍在。
- 進階 CKD（eGFR <30）：以 GLP-1 RA 優先，因為低血糖風險低。
- 洗腎病人也可安全起始或續用 GLP-1 RA（不靠腎臟清除），以降低心血管風險與死亡率。
- 附加治療：加上 finerenone (nsMRA) 進一步降低心腎風險。2026 年新增：尿液白蛋白／肌酸酐比值 (UACR) ≥100 mg/g、eGFR 30–90、且已使用 RAS 阻斷劑者，可考慮同時起始 SGLT2i 與 nsMRA。
有 CKD 實證的 SGLT2i：empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin。GLP-1 RA 以 semaglutide 的腎臟實證最完整，建議當作 CKD 病人的第一線藥物之一。lixisenatide、exenatide 靠腎臟代謝，eGFR ≤30 時應避免使用。
脂肪肝 (MASLD / MASH)
MASLD 是代謝功能障礙相關脂肪肝病 (metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease)，MASH 是代謝功能障礙相關脂肪肝炎 (metabolic dysfunction–associated steatohepatitis)。
- 合併 MASLD、過重或肥胖：可考慮有 MASH 實證的 GLP-1 RA，或有潛在 MASH 益處的 dual GIP and GLP-1 RA，兼顧血糖與減重。
- 切片證實 MASH 或纖維化高風險：以 GLP-1 RA 優先（對 MASH 有益）；pioglitazone 或 dual GIP and GLP-1 RA 可考慮；也可考慮 pioglitazone 加 GLP-1 RA 併用。
- 失代償肝硬化：用胰島素。
semaglutide 是目前唯一在第三期試驗中，對 MASH（含脂肪肝炎與纖維化）顯示組織學益處的藥物，並已獲美國 FDA 核准用於中度到重度纖維化的 MASH。pioglitazone 與 tirzepatide 在 MASH 的證據多來自第二期試驗。
沒有心腎肝共病：看體重與血糖效力
沒有上述共病、單純要把血糖控制好時，選藥同時看降血糖效力與減重效力。
減重效力（高到低）
- 非常高：semaglutide、tirzepatide
- 高：dulaglutide、liraglutide
- 中等：其他 GLP-1 RA、SGLT2i
- 中性：metformin、DPP-4 抑制劑 (DPP-4i)
降血糖效力（高到低）
- 非常高：dulaglutide（高劑量）、semaglutide、tirzepatide、insulin、口服複方、針劑複方 (GLP-1 RA + insulin)
- 高：其他 GLP-1 RA、metformin、pioglitazone、SGLT2i、sulfonylurea (SU)
- 中等：DPP-4i
選藥與調整的重點
- 起始時就可以考慮複方治療，縮短達標時間；A1C 高出個別目標 1.5–2% 時，常需要複方。
- 需要注射治療時，GLP-1 RA（含 dual GIP and GLP-1 RA）優先於胰島素。若要用胰島素，與 GLP-1 RA 併用在血糖、體重與低血糖風險都比較好。
- DPP-4i 不與 GLP-1 RA（或 dual GIP and GLP-1 RA）併用，因為機轉重複、沒有額外的降血糖效果。
- 起始或加上低血糖風險高的藥（SU、meglitinide、insulin）時，要重新評估這些藥的劑量，以減少低血糖與用藥負擔。
- 何時該考慮胰島素：有高血糖症狀、A1C >10%、血糖 ≥300 mg/dL，或有持續異化（非預期的體重減輕）時，不論原本的背景治療為何，都應考慮起始胰島素。
各類藥物的實證一覽
指引把各類藥物對低血糖、體重、以及心腎肝的影響整理在一起。有實證益處的藥物，列出具體藥名：
| 藥物類別 | 低血糖 | 體重 | 心血管事件 (MACE) | 心衰竭 | CKD 進展 | MASH |
|---|---|---|---|---|---|---|
| metformin | 無 | 中性（可能略降） | 潛在益處 | 中性 | 中性 | 中性 |
| SGLT2i | 無 | 減輕 | canagliflozin、empagliflozin | canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin、ertugliflozin | canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin | 不明 |
| GLP-1 RA | 無 | 減輕（中～非常高） | dulaglutide、liraglutide、semaglutide | semaglutide | semaglutide（最完整）、dulaglutide、liraglutide | semaglutide |
| dual GIP/GLP-1 RA (tirzepatide) | 無 | 減輕（非常高） | 研究中 | tirzepatide（限肥胖 HFpEF） | 潛在益處 | 潛在益處 |
| DPP-4i | 無 | 中性 | 中性 | 中性（saxagliptin 有潛在風險） | 中性 | 不明 |
| pioglitazone | 無 | 增加 | 潛在益處 | 增加風險 | 中性 | 潛在益處 |
| sulfonylurea | 有 | 增加 | 中性 | 中性 | 中性 | 不明 |
| insulin | 有 | 增加 | 中性 | 中性 | 中性 | 不明 |
2026 年的新變動
對照 2025 年版，與降血糖用藥相關的主要變動：
- 合併肥胖的症狀性 HFpEF：新增 dual GIP and GLP-1 RA 的建議，並修訂 GLP-1 RA 在心衰竭症狀與事件的建議。
- 進階 CKD 與洗腎：補上 GLP-1 RA 在進階 CKD 與洗腎病人的起始與續用。
- 脂肪肝：GLP-1 RA 對 MASH 的優先地位、以及 pioglitazone 與 dual GIP and GLP-1 RA 的角色，寫得更明確。
- 連續血糖監測 (CGM)：使用胰島素的成人建議使用，使用會造成低血糖之非胰島素藥物者亦同；流程圖另建議基礎胰島素族群可考慮使用。
- 自動胰島素輸送 (automated insulin delivery, AID)：建議提供給所有使用胰島素的第 1、2 型糖尿病人。
- 特殊情境新增整段：免疫治療 (immune checkpoint inhibitor) 引起高血糖時，要評估是否需要胰島素以預防糖尿病酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)，並檢查是否為免疫治療相關糖尿病；mTOR／PI3K 抑制劑相關高血糖以 metformin 為第一線；類固醇治療期間的血糖調整；以及器官移植後糖尿病 (post-transplantation diabetes mellitus, PTDM) 的用藥選擇。
- finerenone (nsMRA)：在心衰竭與慢性腎臟病的治療角色擴大。
健保給付規定
把指引的藥物對應到台灣的健保給付。降血糖適應症的給付規定（metformin 優先、SGLT2i／DPP-4i／GLP-1 RA 的使用順序與條件）我整理在這篇。以下只談心衰竭、慢性腎臟病的給付，以及需自費的藥。給付規定逐年公告、會變動，以當期規定為準，沒有列在給付規定中的藥就是要自費。
心衰竭與慢性腎臟病適應症
SGLT2i 在心衰竭與 CKD 屬於有條件給付，與上面的降血糖適應症分開審查，而且這部分只給付 dapagliflozin 與 empagliflozin：
- 慢性收縮性心衰竭：LVEF ≤40%（HFrEF），或 41–49%（HFmrEF）且曾因心衰竭住院；都需已用 ACEI／ARB 加 β-blocker 仍有症狀。
- 慢性腎臟病：需參加初期 CKD 照護或末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 計畫，起始 eGFR 25–60 mL/min/1.73 m²、UACR 200–5000 mg/g，且穩定使用最大耐受劑量的 ACEI／ARB 至少 4 週；eGFR 降到 <15 應停藥。
未納入給付，需自費
- tirzepatide：不論糖尿病或肥胖適應症都未納入給付。
- finerenone：已在台上市，但不在給付規定中，需自費。
- semaglutide 用於減重的高劑量劑型。
指引把 tirzepatide、finerenone 放在心腎肝共病的第一線或附加治療，但在台灣這兩個都要自費，經濟負擔常是門診選用的主要限制。
