美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association, ATA) 在 2026 年更新了孕前、孕期與產後甲狀腺疾病的指引。這篇整理其中關於甲狀腺亢進的部分。
孕期的甲狀腺亢進之所以棘手，是因為心悸、怕熱、體重變化這些症狀，本來就和正常懷孕的生理變化重疊；化驗數值也會被懷孕本身擾動。處置的核心，是盡快恢復甲狀腺功能正常，同時把治療對胎兒的風險壓到最低。
這次更新最關鍵的幾個改變
- 更強調用 TSH 受體抗體 (TSH receptor antibody, TRAb) 或甲狀腺刺激免疫球蛋白 (thyroid stimulating immunoglobulin, TSI)，來決定 Graves' disease 患者確認懷孕後能不能停掉抗甲狀腺藥。孕前低劑量、用藥超過六個月、TSH 正常、TRAb／TSI 小於正常上限三倍的人，復發風險低、停藥相對安全。這個討論在孕前就要做。
- 真的需要緊急甲狀腺手術時，任一孕期都能安全麻醉執行，但仍以第二孕期為佳。第一孕期流產率本來就高，容易把流產誤歸因於手術；第三孕期開刀則要監測胎兒。
先分清楚是 GTT 還是 Graves'
孕早期看到甲狀腺刺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 被壓低，最常見的原因其實不是疾病。胎盤分泌的人類絨毛膜促性腺激素 (hCG) 會微弱地刺激 TSH 受體，使 TSH 下降、游離甲狀腺素 (free T4, FT4) 輕度上升，這就是妊娠暫時性甲狀腺毒症 (gestational transient thyrotoxicosis, GTT)。它是生理現象，多在第三孕期前自行正常化。
看到孕婦的甲狀腺數值偏亢，第一件事是把 GTT 和真正的病理性亢進區分開，後者最常見的是 Graves' disease。兩者的線索整理如下。
| 特徵 | GTT | Graves' disease |
|---|---|---|
| 懷孕前就有甲狀腺亢進症狀 | 無 | 常有 |
| 妊娠劇吐（噁心嘔吐） | 常見 | 通常沒有 |
| 個人或家族甲狀腺病史 | 多半沒有 | 常有 |
| 甲狀腺腫 | 無或不明顯 | 可能有瀰漫性腫大 |
| 甲狀腺眼病徵象 | 無 | 可能有 |
| TRAb / TSI | 正常 | 升高 |
| TSH 走勢 | 通常第三孕期前正常化 | 整個孕期多持續壓低 |
依 2026 ATA 指引 Table 2。GTT 在 hCG 偏高的情況更常見，例如孕早期、妊娠劇吐、多胞胎。
有兩個檢查在這裡幫不上忙，值得記住。甲狀腺超音波無法區分 GTT 和 Graves'，因為兩者的甲狀腺作用機轉相似；同位素掃描則在孕期屬於禁忌，不能用來評估。
孕期甲狀腺亢進怎麼評估
單純妊娠劇吐、又沒有其他甲狀腺亢進徵象的孕婦，指引不建議常規去驗甲狀腺功能。因為這種情況多半是 GTT，通常不需要治療，心悸用 propranolol 緩解即可。
真要評估時，順序是這樣：TSH 小於 0.1 mU/L，先測 FT4；FT4 升高，再測 TRAb 或 TSI 來判斷是不是 Graves'。TRAb 和 TSI 在臨床判讀上可以互換使用，目前沒有證據顯示哪一個比較好。
三碘甲狀腺素 (triiodothyronine, T3) 的角色比較微妙。當 TSH 壓低、FT4 卻正常時，測 (游離) T3 可以幫忙區分亞臨床和明顯甲狀腺亢進，或在懷疑 T3 型甲狀腺亢進時派上用場。但要特別注意，T3 不能拿來監測或調藥。把母體的 T3 壓到正常範圍，反而會造成胎兒甲狀腺低下。
孕期甲狀腺亢進的處置原則
處置取決於亢進的程度和成因。亞臨床甲狀腺亢進和 GTT 不需要抗甲狀腺藥；明顯甲狀腺亢進（非 GTT，也就是 Graves' disease 或自主結節造成的）才需要治療。
| 情境 | 處置 |
|---|---|
| GTT 或亞臨床甲狀腺亢進（TSH 壓低、FT4 正常） | 不用抗甲狀腺藥；心悸可用 propranolol。TSH 小於 0.1 mU/L 者每 2–4 週追蹤至正常化 |
| 明顯甲狀腺亢進（Graves' 或自主結節） | 治療，以縮短甲狀腺毒症未受控的時間為目標 |
| 明顯甲狀腺亢進，用抗甲狀腺藥時 | 目標把 FT4 維持在參考區間的上三分之一或略高於上限 |
依 2026 ATA 指引 Recommendations Table 15 與 Flowchart 4。FT4 壓得比這個範圍更低，與胎兒甲狀腺低下的高風險有關，所以治療目標刻意「不壓太低」。
亞臨床甲狀腺亢進在孕期一般不需要治療，因為多數其實是 GTT，觀察性研究也沒看到它和不良妊娠結果有關。如果 GTT 症狀特別嚴重，可以透過共享決策考慮低劑量 propylthiouracil，但這是例外而非常規。
孕前就有甲狀腺亢進，怎麼準備懷孕
育齡女性新診斷或既有甲狀腺亢進時，都應該先問清楚近期的生育規劃。約兩成甲狀腺亢進的女性有月經異常，生育力也較低，但多半仍有排卵。
無論成因，孕前的目標都是恢復並維持甲狀腺功能正常，再嘗試懷孕。確認的標準是至少兩次正常的甲狀腺功能、且間隔六週以上。Graves' disease 的孕前處置有三條路，各有取捨。
| 治療選項 | 對懷孕規劃的優點 | 對懷孕規劃的缺點 |
|---|---|---|
| 抗甲狀腺藥（續用到懷孕） | 容易調整或停藥、給藥方便；多數人 1–2 個月內可達到甲狀腺功能正常；幾乎不會造成永久甲狀腺低下；TRAb／TSI 下降相對快 | 先天異常風險略升（出生後一年內盛行率：未用藥約 6%、PTU 約 7%、MMI 約 8%）；過度治療會造成胎兒甲狀腺低下；孕期需加做胎兒超音波；若孕期停藥，產後有復發風險 |
| 放射碘 (radioactive iodine, 131I) | 非侵入性的根治選項、口服、甲狀腺腫會縮小 | 治療後至少六個月不能懷孕；TRAb／TSI 在治療後可能一過性上升、歷時約 1–3 年才回落，增加胎兒與新生兒甲狀腺亢進風險；母體多會永久甲狀腺低下；中重度活動性甲狀腺眼病者禁用 |
| 甲狀腺全切除 | 根治；多數 1–2 個月內以甲狀腺素補充達到功能正常；TRAb／TSI 下降相對快 | 必然永久甲狀腺低下、終生補充；手術風險（喉返神經損傷、副甲狀腺功能低下）；有恢復期 |
依 2026 ATA 指引 Table 3。三者應透過共享決策，把對生育、未來妊娠與胎兒、母體整體健康的影響一起權衡。
幾個實務重點。正在吃 methimazole (MMI)、又開始積極嘗試懷孕的人，建議換成 propylthiouracil (PTU)；除非有禁忌或不能耐受 (如過敏)，才以最低有效劑量、最短時間繼續用 MMI。
考慮放射碘的人要被告知，治療後 TRAb／TSI 通常會上升，連帶增加胎兒與新生兒甲狀腺亢進的風險；治療後至少延後六個月再懷孕。選擇全切除的人，術後用 levothyroxine 維持穩定的甲狀腺功能正常，並把 TRAb／TSI 降到對胎兒風險最小的程度後再受孕。
抗甲狀腺藥怎麼用：停、換、追蹤
在吃抗甲狀腺藥 (antithyroid drug, ATD) 的人，一旦懷疑懷孕就要盡快確認、聯絡醫師，這時就要評估能不能停藥。
之所以積極考慮停藥，是因為 ATD 在第一孕期有致畸風險，而懷孕早期正是胎兒器官形成最敏感的時候。確認懷孕後能不能停藥，取決於孕前是否符合下列幾個條件，都符合的人復發風險低：
- 低劑量（MMI 小於 5–10 毫克/天，或 PTU 小於 100–200 毫克/天）
- 用藥超過六個月
- TSH 正常
- TRAb／TSI 小於正常上限的三倍
停藥後第一孕期每 1–2 週追蹤 TSH、FT4 與臨床評估，第二、三孕期改每 2–4 週。
停藥不是沒有代價。停掉 ATD 後一年內，Graves' disease 的復發風險約 30–70%，取決於治療時間和疾病嚴重度。不過平均復發時間約在三個月後，往往致畸的關鍵窗口已經過去，屆時再重新開始用藥仍來得及。
MMI 還是 PTU
兩種藥都會升高先天異常的風險，但程度不同。MMI (與 carbimazole) 造成的畸形較嚴重、波及的器官系統較廣；PTU 的異常型態較輕，主要在臉頸與泌尿道。絕對風險的差距其實不大：在大型世代研究裡，先天異常於出生後一年內的盛行率，未用藥者約 6%、PTU 約 7%、MMI 約 8%。
這組是 Seo 等 2018 年世代研究、出生後一年內的先天異常盛行率。指引原文的孕前選項表另寫成「PTU 約 +3%、MMI 約 +5%」，但該處標示的引用文獻其實是 TRAb 與放射碘治療的研究、並非致畸率的來源，數字也和指引自己的 Fig 6 對不上。
所以第一孕期偏好 PTU。十六週前若需要起始或繼續 ATD，用 PTU；從 MMI 換 PTU 時，劑量比約 1:20 (例如 MMI 5 毫克/天約等於 PTU 50 毫克、一天兩次)。十六週之後該續用 PTU 還是換回 MMI，目前證據不足，指引不做建議。
需要整個孕期持續用 ATD 的人，要密切追蹤：確認懷孕就測 TSH、FT4，之後每 2–4 週一次，TRAb／TSI 則在第一孕期測。每次評估都要依症狀和化驗，重新判斷能不能再減量或停藥。
孕期需要開刀的時候
孕期的甲狀腺手術只保留給例外情況，例如嚴重不能耐受 ATD、或最大劑量仍控制不住的甲狀腺亢進、甚至甲狀腺風暴。需要時任一孕期都能安全麻醉，但仍以第二孕期為佳，並轉介給手術量大的外科醫師。
監測胎兒與新生兒的甲狀腺亢進
胎兒與新生兒甲狀腺亢進的風險，來自母體的 TRAb 會穿過胎盤、刺激胎兒的甲狀腺。所以所有有 Graves' disease 病史的孕婦，第一孕期都要測 TSH、FT4 與 TRAb／TSI。
關鍵的分界是正常上限的三倍。TRAb／TSI 超過三倍上限時，要在 18–22 週和 30–34 週重測，並監測胎兒甲狀腺亢進的徵象；若任何時間點都小於三倍上限、母體又維持功能正常，就可以停止這些追蹤。用 ATD 的孕婦則一律要做胎兒甲狀腺超音波。
要特別留意一個容易被忽略的族群：已經用放射碘或全切除根治、母體本身甚至已經甲狀腺低下的人。她們的 TRAb 可能還很高，照樣會刺激胎兒。這也是孕期唯一會用到「block-and-replace」的情境，用 ATD 去治療胎兒的甲狀腺亢進，同時用 levothyroxine 維持母體不至於甲狀腺低下。除此之外，孕期不使用 block-and-replace。
胎兒甲狀腺亢進的線索包括持續心跳大於 160–180、甲狀腺腫、生長受限、骨齡加速、顱縫早閉、心衰竭。
新生兒方面要注意，若母親在用 ATD，寶寶出生時可能暫時正常，等 ATD 代謝掉才出現甲狀腺亢進。新生兒 Graves' 多半是短期的，常在出生後 20 週內緩解，48 週前幾乎都會緩解。
自主結節造成的甲狀腺亢進
自主功能性甲狀腺結節 (autonomous thyroid nodule, ATN) 在孕期造成明顯甲狀腺亢進非常罕見，但處置邏輯和 Graves' 有一個重要差別。
原則上孕前就要把它確定治療掉，手術、局部消融或放射碘皆可；放射碘後同樣至少延後六個月再懷孕。萬一孕期才出現、且持續到第一孕期之後，可以考慮 ATD，目標一樣是 FT4 在參考區間上三分之一或略高。
差別在於，ATN 沒有 TRAb 在背景刺激胎兒，所以母體的甲狀腺功能不能拿來反映胎兒狀態（這點和 Graves' 相反）。也因為缺少 TRAb 來抵銷藥效，母體用 ATD 時，胎兒比 Graves' 的情況更容易變成甲狀腺低下，需要每月胎兒超音波監測。
產後的 Graves'
懷孕後期身體處於免疫耐受狀態，TRAb／TSI 會逐漸下降，這也是緩解中的 Graves' 在孕期較少復發的原因。但生產後免疫系統迅速回復，抗體跟著回升，產後的 Graves' 復發風險約 25–55%，有些資料也觀察到產後新發的 Graves'。
所以即使是已緩解、孕期平順的 Graves'，仍建議每一孕期追蹤甲狀腺功能，產後 4–6 週與 4–6 個月再各驗一次，或出現新的甲狀腺亢進症狀時隨時回診。
