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2019年8月4日 星期日

使用中的胰島素可以放冰箱嗎?

作者:劉漢文


最近在超長效胰島素的研討會上,講者提到新的超長效胰島素在開始使用後,可以放回冰箱冷藏。



中文仿單的儲存條件說明如上圖,開封使用中可以置於室溫或者冷藏 2-8 ℃。

講者會特別提的原因,是因為其他胰島素的仿單,幾乎都會寫使用中不可冷藏。



比如同一家藥廠的速效胰島素,仿單說使用中不可冷藏。



另一家藥廠的超長效胰島素,也是寫使用中不應冷藏。



另一家藥廠的混合型胰島素,也是使用中不可冷藏。


版本不同的仿單


因為高溫或日曬會破壞胰島素藥物的活性,開始使用後能在再放回冰箱的話,就比較不怕胰島素的作用效果變差。看起來新的超長效胰島素終於突破以前的限制。



但是這支超長效胰島素,在美國 FDA 2015 年 9 月的仿單寫的保存方式如上圖。使用中是寫不可冷藏。



到 2018 年 3 月更新的仿單,就變成使用中可以冷藏了。

仿單中儲存條件的改變,是因為做了什麼新的臨床試驗嗎?好像也沒有呀!



再看一下同一家藥廠原本的長效胰島素,中文仿單已經是寫使用中可以冷藏。



而同樣這支長效胰島素,在舊版的中文仿單是寫使用中不應冷藏。

2019 年 8 月 8 日更新

因為這篇文章提出的疑問,Novo Nordisk 特別說明了仿單中儲存條件的變更,是有經過藥物試驗,主管機關同意才改的。因為屬於藥廠的內部試驗,就只有藥廠和主管機關知道。


開封使用中的胰島素保存期限


長效胰島素 Lantus 剛在美國上市時,有醫生對 Lantus 仿單寫的「開始使用的胰島素保存期限是 28 天」提出疑問,因為有病人用了超過 28 天,血糖看起來也滿好的。

當時 Diabetes Care 期刊的編輯也請三大藥廠和美國糖尿病學會回應

在美國發行瓶裝 Lantus 的 Aventis 藥廠回應,提到一些胰島素穩定性的試驗。

  • 已開始用的 Lantus 在 5℃ 或 25℃ 存放 28 天,剩餘的胰島素都通過穩定標準。
  • 未使用的 Lantus,一組在 5℃ 放 4 天,然後 25℃ 放 3 天,循環 28 天。一組在 -15℃ 放 4 天 (原文沒提到這樣會不會結冰),然後 25℃ 放 3 天,循環 28 天。兩組的胰島素都沒有什麼變化,而且都通過穩定標準。
  • 抽到空針的 Lantus,保存在 5℃ 第 3 天變成混濁。保存在 25℃ 第 2 天變混濁。(這個試驗不包含微生物的檢驗,混濁不代表有細菌的意思)

Aventis 藥廠最後的建議還是一樣,未開封要冷藏,保存期限如包裝標示。未開封使用,在室溫 30℃ 以下可保存最多 28 天。已開封使用,不管有沒有冷藏,最多使用 28 天 (雖然從上面的試驗看起來藥效還是穩定)。

如果是抽到空針,藥廠和生產胰島素空針的 BD 公司,都是不建議預先抽到空針。

Eli Lilly 藥廠的回應提到,使用中的胰島素保存期限,跟胰島素的無菌狀態和藥效有關。

專利藥物委員會 (CMAP) 對於無菌容器的使用限制是最多 28 天。胰島素雖然有防腐劑保護,理論上開封使用後就不是無菌狀態,所以依規定只能使用 28 天。

  • 胰島素的藥效,在室溫會呈現線性遞減。升高溫度會讓遞減速度變快。
  • 室溫 25℃ 保存 30 天,藥效減少小於 1.0%。冷藏 30 天的藥效則是小於 0.1%。

Eli Lilly 的結論是,開封使用中的胰島素保存限制,主要跟無菌狀態有關,化學和生物強度變化不是主要原因。

Novo Nordisk 的回應說,一般的建議是使用中的胰島素應該不冷藏,以減少注射部位的刺激感。

回應中提到速效胰島素類似物 NovoLog,已開封瓶裝可以冷藏。其他的胰島素產品,都是照仿單說明室溫的保存期限。


實務上可冷藏


在國外也有人注意到仿單中儲存條件的更改。未使用前要冷藏,使用中如果冷藏的話,難道會破壞胰島素嗎?其實不會呀,只要不要放到冷凍庫就好了。

從上面的文獻可以知道,仿單會說使用中不要冷藏,主要是冷藏的胰島素,如果沒有先退冰,注射在皮下的痛感會比較明顯。

在冷藏和室溫之間循環,不會影響胰島素的藥效。

若是室溫環境的溫度太高,讓胰島素作用變差的機會還比較大。所以實務上,如果天氣很熱,是可以把使用中的胰島素注射筆放在冰箱冷藏 (但是絕對不可放冷凍),要注射前提早拿出來退冰即可。

最後補充一下無菌的問題。不管是筆針針頭或胰島素空針,都是注射一次,不要重複使用。有些病友為了方便,習慣把針頭留在注射筆上。這樣操作的無菌狀態,恐怕就算是冷藏也沒辦法維持 28 天。