作者：劉漢文

2022 年美國糖尿病學會 (ADA) 糖尿病治療指引，關於成人第 2 型糖尿病降血糖藥物建議流程圖。

今年的流程圖看起來比較簡單一點，metformin 作為第一線藥物的必要性更弱了，心血管、HF (心衰竭)、CKD (慢性腎臟病)、GLP-1 RA、SGLT2i 還是重點，右邊不再把所有藥物都列出來。

備註的部分也減少，因為 GLP-1 RA 和 SGLT2i 的臨床試驗很多，FDA 適應症也不太一樣，要直接翻閱表格。

成人第 2 型糖尿病的藥物治療

以下是原文的建議項目：

第一線治療依照共病、以病人為中心的治療考量、處置的需求，通常包含 metformin 及全面的生活型態調整。
第 2 型糖尿病合併動脈硬化心血管疾病 (ASCVD) 或有高風險者、心衰竭、及/或 CKD 病人，依血糖控制的需要，使用其他藥物 (GLP-1 RA、SGLT2i) 併用或不併用 metformin 作為第一線治療都屬合理。
起始胰島素治療時，為了維持血糖和代謝的益處，metformin 應該持續使用 (除非有禁忌症或不耐受)。
某些病人在起始治療時可以考慮早期合併療法，以延緩治療失敗的時間。
如果有持續異化代謝 (catabolism) 現象 (體重減輕)、有高血糖症狀、A1c 非常高 (>10%)、或血糖非常高 (300 mg/dL 以上)，應該考慮及早使用胰島素治療。
藥物的選擇應該以病人為中心。考量對心血管和腎臟共病的影響、降血糖效力、低血糖風險、對體重的影響、藥費及可近性、副作用的風險、及病人的偏好。
對於第 2 型糖尿病合併 ASCVD 病史或有高風險指標、合併腎臟疾病或心衰竭的病人，不管 A1c 為何，考量病人的個別指標，建議使用有心血管益處實證的 SGLT2i 及/或 GLP-1 RA 作為降血糖藥物的一部分及全面的減少心血管風險。
如果可能的話，GLP-1 RA 對第 2 型糖尿病人優先於胰島素。
若有使用胰島素，建議與 GLP-1 RA 合併使用，讓降血糖治療的效力及持久性更好。
對於治療未達標的病人，不要延誤強化治療的建議。
藥物處方及服藥行為應該定期重新評估 (每 3-6 個月)，依需求做調整，以將對治療選擇有影響的因子納入。
臨床醫師要注意使用胰島素治療時，基礎胰島素劑量過大 (overbasalization) 的可能。如果基礎胰島素劑量大於每日 0.5 單位/公斤、睡前-早晨或餐後-餐前血糖差異大、低血糖 (自覺或不自覺)、血糖變異度大，應該要評估是否基礎胰島素劑量過大。有這些指標出現時，應該要即時重新評估，以讓治療依病人需求調整。

有心血管實證的 GLP-1 RA、SGLT2i

以下列出 GLP-1 RA 和 SGLT2i 中有心血管實證的藥物，以粗體表示有美國 FDA 核准的適應症。

動脈硬化心血管疾病益處：dulaglutide、liraglutide、semaglutide (皮下注射劑型)、empagliflozin、canagliflozin
有心衰竭益處：empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin、ertugliflozin
有 CKD 益處：canagliflozin、empagliflozin、dapagliflozin
在心血管預後試驗因減少白蛋白尿而有腎臟終點益處：liraglutide、semaglutide (皮下注射劑型)、dulaglutide

專家委員會對流程圖的討論

這次用藥流程圖雖然有簡化，不過裡面的用字遣詞跟以前比較不一樣，原文的最後多了一個 ADA 專家委員會對流程圖的討論和說明，一併整理如下：

標題及流程圖的目的：有鑑於心血管預後試驗對了解第 2 型糖尿病治療的重大影響，以及各醫學會提出的各種不同治療指引，確定此流程圖的目的、理解單一流程圖無法涵蓋所有面向是很重要的。此指引的目的是為了達到血糖控制目標，以減少長期的併發症，強調能達成以病人為中心的目標的各種療法。所以，此流程圖的範圍定在「成人第 2 型糖尿病的高血糖藥物治療」。以此為目標，應該定期評估血糖狀況且調整治療 (如：穩定時最少每年 2 次，未達標時則較頻繁)，達成以病人為中心的治療目標，且避免臨床怠惰。
初始治療：高血糖的第一線治療，傳統上一直是 metformin 和全面的生活型態改變。有鑑於個別第 2 型糖尿病人的多種治療目標和共病，依據共病、病人為中心的治療考量、血糖及共病處置的需求，不以 metformin 為初始治療的方式是可以接受的。
有 ASCVD 病史或高風險指標：此步驟已簡化為強調有減少心血管風險及降血糖實證的治療，在此族群病人優先使用 GLP-1 RA 及 SGLT2i。
有心衰竭：此步驟強調在第 2 型糖尿病且有心衰竭的族群，SGLT2i 對於心血管預後有益的新興實證。
有慢性腎臟病：此步驟依腎臟和心血管預後試驗族群更新，並對需要強化治療時提出具體建議 (如：已使用 SGLT2i 者，考慮納入 GLP-1 RA，反之亦然)。
納入的原則：先前的流程圖表達的是按順序加上藥物。有鑑於依個別病人的需求及共病制定治療方式的重要性，此流程圖在各處都強調納入 (incorporation) 的原則。不是所有的強化治療都變成增加藥物，在某些病人可能是替換藥物或者減少現有藥物，以配合處方的改變。比如從 DPP4i 進階到 GLP-1 RA 時，建議要停掉 DPP4i 以避免重複機轉的用藥。此外，加上心血管保護藥物時 (SGLT2i 或 GLP-1 RA)，依據 A1c 基礎值，可能要減少原有藥物以避免低血糖。
強化治療：對於 ASCVD、CKD、HF 病人，A1c 未達標者，照右側流程圖依共病、以病人為中心的治療考量、處置的需求來強化治療。
效力：考量具足夠降血糖效力以達到和維持血糖目標的藥物，同時也考量其他以病人為中心的影響因素 (如：以避免低血糖為重點、以避免增重和促進減重為重點、以藥費和可近性為重點)。
避免低血糖：優先使用無低血糖風險或風險少的藥物，且依需要納入其他藥物。
避免增重、促進減重：優先使用減重效果好的藥物，且依需要納入其他藥物。
藥費、可近性：藥費和藥物可近性為全方位考量。有學名藥者如圖中所列。