GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 receptor agonist, GLP-1RA) 這幾年從糖尿病用到減重，門診常有病人問，這類藥會不會傷眼睛。這個疑慮主要來自一個叫 NAION 的視神經病變警訊。NAION、視網膜病變、其他眼病變這三塊要分開看，方向不太一樣。
NAION 的相對風險偏高，絕對風險其實很低
NAION 是非動脈炎性前部缺血性視神經病變 (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) 的縮寫，臨床上是一種突發、無痛的單眼視力喪失，原因是視神經前端的血流灌注不足。它本來就是少見的病。
這個疑慮的起點，是一項神經眼科團隊的研究。他們從單一醫學中心的病人資料發現，使用 semaglutide 的糖尿病人 NAION 風險偏高，風險比 (hazard ratio) 高達 4.28。後來幾項規模更大、更接近一般族群的研究，把相對風險收斂到大約 1.35 到 2.56 倍。歐洲藥品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 也把 NAION 列為 semaglutide 的「very rare（非常罕見）」不良反應。
這裡的兩倍是相對風險，不是絕對風險。一篇觀察性研究的統合分析算出來，多出來的絕對風險（絕對風險增加值）只有 0.014%，換算下來，大約每 7,000 名使用 semaglutide 的病人，一年才多出 1 例 NAION。一個本來就罕見的病，乘以兩倍，仍然是罕見。這一點先擺在前面，後面的數字才好理解。
升高訊號集中在觀察性研究，RCT 看不到
研究之間的結論其實並不一致。把這些研究攤開來看，有一個清楚的規律：升高的訊號幾乎只出現在觀察性研究，以糖尿病族群最一致；隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT) 與藥廠的合併分析則看不到，有的甚至看到風險下降。
| 研究 | 設計與族群 | 比較對象 | 風險估計 (95% CI) | 絕對風險或發生率指標 | 方向 |
|---|---|---|---|---|---|
| Hathaway et al., JAMA Ophthalmol 2024 起點研究 |
單中心神經眼科登錄配對世代；第 2 型糖尿病（另有過重／肥胖族群） | 非 GLP-1RA | HR 4.28 (1.62–11.29)；肥胖族群 7.64 (2.21–26.36) | 糖尿病 36 個月累積 8.9% vs 1.8% ‡ | 升高 |
| Noh et al., Diabetes Care 2026 | 世代研究，模擬 target trial；第 2 型糖尿病，英國 CPRD | DPP-4 抑制劑 | RR 2.56 (1.44–4.86) | 18.5 vs 7.2／10 萬人·年 | 升高 |
| Dhivagaran et al., Neurology 2026 | Bayesian 統合分析，5 篇、約 159 萬人 | 非 GLP-1RA | RR 2.52 (CrI 1.56–4.72) | semaglutide 118、全 GLP-1RA 85／10 萬 | 升高 |
| Chrzanowski et al., PLoS Med 2026 † | 觀察性研究統合分析，第 2 型糖尿病 | 非 semaglutide 控糖方案 | HR 2.17 (1.73–2.74) | 超額 0.014%，約每 7,000 人／年多 1 例 | 升高 |
| Choi et al., JAMA Netw Open 2026 | 退伍軍人世代，約九成男性 | SGLT2 抑制劑 | 3 年 CIR 1.35 (1.11–1.51) | 39 vs 29／1 萬（3 年累積） | 升高 |
| Liu et al., Ophthalmology 2026 | 依研究設計分層的統合分析 | 多種 | 觀察性糖尿病 HR 1.85 (1.20–2.85)；RCT RR 1.76 (0.43–7.25) | — | 觀察性升高、RCT 不顯著 |
| Vilsbøll et al., Br J Ophthalmol 2026 † | 藥廠合併的安慰劑對照 RCT (liraglutide/semaglutide) | 安慰劑 | 無統計差異 | 約 3 vs 6／10 萬人·年 | 無差異 |
| Lieberman et al., Mil Med 2026 | 軍醫體系世代，第 2 型糖尿病 | 非 GLP-1RA | OR 0.36 (0.25–0.51) | — | 下降 |
† 作者群多與 Novo Nordisk 有顧問／演講酬勞或僱傭關係，解讀時一併考量。‡ 此累積發生率來自神經眼科轉診登錄，遠高於一般人口的 NAION 率，受選擇偏差放大。CI：信賴區間；CrI：可信區間；CIR：累積發生率比。
最早那篇起點研究風險比高達 4.28，累積發生率也偏高，但它的樣本來自神經眼科轉診登錄，本來就富集了 NAION 個案；後來樣本更大、更接近一般族群的研究，效應量多向兩倍上下收斂，絕對風險也回到很低的水準。表格上半看到升高的都是觀察性研究，以糖尿病族群最一致，但最早那篇連過重／肥胖族群也看到、而且風險比更高。真正的分水嶺在研究設計：一旦進到 RCT，不論糖尿病或減重族群，升高訊號多半就消失，甚至反過來。
為什麼觀察性看得到、RCT 看不到？最可能的解釋是混淆與適應症偏差：會被開 semaglutide 的糖尿病人，本來在血糖、體重、心血管條件上就和對照組不同，這些差異本身也會影響 NAION 風險。看到升高的 PLoS Med 分析，和看到無差異的藥廠合併分析，作者群同樣都和 Novo Nordisk 有利益關係；但前者是觀察性研究、跑出顯著訊號，後者是 RCT、沒有差異。有沒有訊號的分水嶺還是在研究設計，不在利益衝突。
各國學會立場一致：不必停藥，改用醫病共享決策
面對這種分歧的證據，各地的學會與法規單位陸續表態，方向相當一致：風險低、因果還沒確立，不必因此停用或限制 GLP-1RA，改用醫病共享決策 (shared decision-making) 個別討論。
| 來源（地區） | 文件／年 | 對 NAION 的立場 | 實務建議 |
|---|---|---|---|
| 北美神經眼科學會＋美國眼科醫學會 NANOS + AAO（北美） |
共識聲明 (Ophthalmology 2026) | 整體風險低、因果未確立，可能小幅升高 | 個別權衡風險與益處、不支持一律停藥，由醫病共享決策決定起始、續用或停藥 |
| 歐洲多科專家共識 17 國 58 位專家（歐洲） |
modified Delphi (Diabetes Obes Metab 2025) | 益處大於眼部風險、不應限制使用；DR 惡化主因是降糖太快 | 開藥前篩視網膜病變，尤其高風險者（病程 >10 年或 HbA1c >10%） |
| 歐洲藥品管理局 EMA（歐盟） |
仿單分級 | 將 NAION 列為 semaglutide「very rare（非常罕見）」不良反應 | 屬已知標示更新，未撤照或限制適應症 |
| 台灣綜論 新光／北榮（台灣） |
綜論 (J Chin Med Assoc 2026) | 眼部風險集中在高風險次族群 | 個別化處方、起始前眼科評估、跨科監測 |
如果要落到「哪些人要多留意」，前面那篇英國 CPRD 的研究給了線索：NAION 的訊號集中在用藥後最初 6 個月、50 歲以下、男性、曾吸菸、以及 HbA1c 下降幅度超過 1% 的人。對這些人，或是單眼已經失明、過去有過 NAION 的病人，開藥前值得多談一下，其餘多數人不需要因為這個警訊就卻步。
視網膜病變惡化出在降糖太快，不是藥物本身
糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy, DR) 的疑慮其實更早。SUSTAIN-6 試驗發現 semaglutide 兩年的 DR 併發症增加，但仔細看，集中在「本來就有 DR」加上「血糖降得又快」的人；REWIND、LEADER 試驗則沒有顯著的 DR 訊號。
這就是所謂的早期惡化 (early worsening of diabetic retinopathy, EWDR)。血糖在短時間內大幅下降，本身就會讓視網膜病變短暫惡化，這在胰島素強化治療的年代就看過了，並不是 GLP-1 特有的毒性。那篇歐洲多科共識講得很直接：DR 惡化主要連到「快速降血糖」，而不是藥物的直接作用。
機轉上，GLP-1 對視網膜反而偏保護。一篇綜論整理出它能修復血視網膜屏障、抑制神經發炎與血管滲漏，同時也承認在快速降糖時可能誘發臨床上的惡化，是一種「機轉保護、臨床有風險」的雙面性。
新一代的資料甚至看到 DR 風險下降。一項 tirzepatide 對比生活型態調整的研究，12 個月內各項 DR 結果全面下降：增殖性視網膜病變 (proliferative DR) 風險比 0.705、需要抗血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 注射 0.479、需要全網膜雷射 0.610。
不過也有一篇真實世界世代研究看到比較複雜的一面。tirzepatide 與新發增殖性視網膜病變的機率上升有關 (OR 2.15)，但這個訊號集中在起始時已經有黃斑部病變、或中重度非增殖性視網膜病變 (non-proliferative DR, NPDR) 的眼睛；對起始時沒有視網膜病變的人，新發病變的機率反而下降 (OR 0.73)，輕度 NPDR 的進展也沒有受影響。這篇研究本身就把惡化定位在基礎病變較重的族群，仍然落在早期惡化的框架裡。
這篇研究後來引來一篇方法學上的評論，質疑它用非使用者當對照、可能有監測偏差，認為不足以證明因果。
原作者隨後發表回覆逐點反駁。他們指出，過去用來佐證這類藥物對眼睛無害的安全通報資料（如美國 FDA 的不良事件通報系統 FAERS）多半只涵蓋到 2017 年初，那時連 semaglutide 都還沒上市，更別說更晚的 tirzepatide；何況這類資料庫對無症狀、要靠篩檢才發現的眼部變化本來就嚴重低報。至於「觀察不到一年、時間太短不能歸因」的質疑，他們認為早期惡化本來就可能在三個月內出現，不該用時間短來否定；作者也坦承確切機轉尚未釐清、無法排除 tirzepatide 的直接作用，但認為據此就抹掉這個訊號為時過早。這個討論還沒有定論。
所以實務上的重點不在於要不要用 GLP-1RA，而在於怎麼起始。對已經有中重度 DR 的人，起始時不要讓血糖降得太快，並加強眼科監測。歐洲共識也建議開藥前先篩 DR，高風險族群是病程超過 10 年、或控糖較差 (HbA1c 超過 10%) 的人。
其他眼病變多半中性到偏保護，但要分族群看
除了 NAION 和 DR，其他眼病變的資料這一年累積了不少，方向大致是中性到偏保護。其中老年黃斑部退化不能用一句話帶過，要特別分族群看。
老年黃斑部退化 (age-related macular degeneration, AMD) 在非糖尿病的肥胖族群，GLP-1RA 偏保護，一項 TriNetX 的研究看到非滲出型（乾性）AMD 的 10 年風險比低到 0.09，台灣團隊的另一項分析也看到新發 AMD 風險比 0.82。但在糖尿病族群，一個橫跨 12 個資料庫的 OHDSI 網絡研究顯示，對新生血管型（濕性）AMD 是中性、沒有差異。所以不能寫成「GLP-1 防黃斑部退化」，得同時看族群（肥胖 vs 糖尿病）和亞型（乾性 vs 濕性）。
青光眼這塊偏正面。一項 tirzepatide 對比其他 GLP-1RA 的研究，原發性隅角開放性青光眼 (primary open-angle glaucoma) 風險比 0.50、高眼壓 0.59、需要青光眼治療 0.54，都是下降的。
白內障也偏保護。台灣團隊的研究發現，在 metformin 之外加上 GLP-1RA，年齡相關白內障 (age-related cataract) 事件風險比 0.93，輕度下降，不過白內障手術的風險沒有差異；同一篇裡 SGLT2i 的保護效果更明顯一些。
糖尿病黃斑部水腫 (diabetic macular edema, DME) 則是中性。一篇統合分析顯示，跟混合的降糖藥比，風險比 0.81、沒有增加；跟 SGLT2i 比是 1.50 偏高，但這比較可能反映 SGLT2i 本身對黃斑部水腫有利，而不是 GLP-1RA 有害，而且整體證據的確定性很低。
不必因為怕傷眼就不敢用，高風險族群多留意即可
把證據收攏成幾句話：NAION 是個真實的訊號，但絕對風險很低，而且主要出現在觀察性研究裡（以糖尿病族群為主，也包含部分過重／肥胖世代），RCT 與藥廠的合併分析都看不到；視網膜病變的惡化問題出在降糖速度，不在藥物本身；其餘的青光眼、白內障、黃斑部退化，多半是中性到偏保護。
所以實務上，不必因為怕傷眼就不敢用 GLP-1RA。對已經有視網膜病變、單眼視力不好、或前面提到的高風險族群，開藥前評估一下眼睛、起始時別讓血糖掉太快、追蹤時留意視力的變化就可以。