作者：劉漢文
(每年更新：2022 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引)
2021 年美國糖尿病學會 (ADA) 第 2 型糖尿病治療指引，再度更新了降血糖藥物的建議流程圖，最主要的差別是把心衰竭和慢性腎臟病 (CKD) 的區塊分開。SGLT2 抑制劑因為心衰竭和CKD 的預後試驗結果，變成這兩大疾病的治療首選。
以下是圖中註解：
1. 心血管實證 (Proven CVD benefit) 指的是藥物仿單有減少心血管事件的適應症。
2. 低劑量 TZD 可能耐受性較好，但就心血管益處的研究較少。
3. Degludec 和 glargine U100 已證明具心血管安全性。
4. 選擇較新一代 SU，低血糖風險較小。Glimepiride 顯示心血管安全性與 DPP-4 抑制劑相當。
5. 注意在不同地區及個別 SGLT2 抑制劑在起始和續用的 eGFR 範圍會不一樣。
6. Empagliflozin、canagliflozin 和 dapagliflozin 在心血管預後試驗中顯示能減少心衰竭及減少 CKD 惡化。Canagliflozin 和 dapagliflozin 有腎病變預後 (Primary renal outcome) 實證。Dapagliflozin 和 empagliflozin 有心衰竭預後 (Primary heart failure outcome) 實證。
7. 實證益處 (Proven benefit) 指的是藥物仿單有能減少此病人族群心衰竭的適應症。
8. 參考指引中第 11 章關於小血管病變的內容。
糖尿病腎臟病變 (Diabetic kidney disease, DKD) 通常是基於白蛋白尿及/或伴隨腎絲球過濾速率 (eGFR) 下降、且沒有其他會造成腎臟損傷的原因而做的臨床診斷。
第 2 型糖尿病有 DKD，eGFR 在 30mL/min/1.73m2 以上及 UACR 大於 300mg/g 的病人，考慮使用 SGLT2 抑制劑。
第 2 型糖尿病有 DKD，eGFR 在 30mL/min/1.73m2 以上或 UACR 大於 300mg/g 的病人，考慮使用 SGLT2 抑制劑以減少心血管疾病風險。
9. 基礎胰島素的低血糖風險：degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin。
10. GLP-1 RA 的減重效果：semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide。
11. 以藥費為考量的前提，是沒有特定的共病症 (如: 沒有心血管疾病、低血糖風險小、較不擔心增加體重或沒有體重相關共病症)。
12. 要考量各國及各地區的藥價。在某些國家 TZD 相對較貴而 DPP-4i 較便宜。
† 當這些疾病成為臨床問題時，不管原本使用的是什麼藥物都應該立即採取行動。
* 在相關的臨床試驗中，大部分的受試者都有用 metformin。
左邊 ASCVD、心衰竭、CKD 的重點區塊。
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