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2016年10月31日 星期一

糖尿病在懷孕時的變化

作者:劉漢文


門診有一個 31 歲的糖尿病病人,病史紀錄母親也有糖尿病。母親因為糖尿病腎病變做過腎臟移植,但是 49 歲就死於糖尿病酮酸中毒。


 1989 年「鋼木蘭」(Steel Magnolias)


他的母親剛好跟我上禮拜找糖尿病相關電影時,看到的故事很像。這部片是 1989 年的「鋼木蘭」(Steel Magnolias),年輕的茱莉亞羅勃茲演一個第一型糖尿病患者 Shelby,因為懷孕時腎臟功能惡化,從手上的動靜脈廔管做血液透析。Shelby 之後接受了腎臟移植,不過卻因為一次低血糖而腦死。

電影剛開始時,Shelby 因為低血糖冒冷汗、情緒暴怒。平常包包裡有放糖,但是剛好沒帶包包,只好先喝果汁。這段倒是演的比上一篇提到的兩部電影接近真實狀況。



懷孕時,胰島素需求先減後增


這個時候的 Shelby 還沒懷孕。不過第一型糖尿病在懷孕時,第一孕期的胰島素敏感度會變好,胰島素劑量通常會變少,低血糖發生的機會可能變高。但是隨著時間,胰島素阻抗又會增加,胰島素劑量也要加上去。等生產後,劑量又需要再減少。


懷孕時,腎臟和視網膜病變可能惡化


因為懷孕而讓腎臟功能變差,也是真實世界的狀況。懷孕時因為腎絲球過濾率增加,如果本來就有蛋白尿,在懷孕時蛋白尿就會變嚴重。腎功能比較差的病人,在懷孕時就可能會惡化,甚至到要需要做血液透析。


另一個可能在懷孕時惡化的,是糖尿病視網膜病變。惡化的原因可能是生長因子增加、心輸出量增加、高凝血狀態等。其中增殖性視網膜病變惡化的機會最大。

原本就有視網膜病變的糖尿病患,突然把血糖控制很嚴格,也跟視網膜病變惡化有關。所以要更密切追蹤眼睛。


糖尿病學會的建議


美國糖尿病學會在 2017 年版的治療指引,將妊娠糖尿病和其他糖尿病婦女的血糖目標統一。糖尿病的婦女計畫懷孕前,血糖盡量控制好,糖化血紅素最好在 6.5% 以下。懷孕後,只要不會太嚴重的低血糖,建議把空腹血糖控制在 95 mg/dl 以下,飯後 1 小時在 140 mg/dl 以下,飯後 2 小時在 120 mg/dl 以下。


懷孕前 3 個月內,做完整的眼科檢查。懷孕期間至少每 3 個月追蹤一次眼睛,直到產後 1 年。

把血壓控制好,也可以減少視網膜病變的風險和進展。

至於在懷孕時才有糖尿病的妊娠型糖尿病,發生視網膜病變的機會沒有比較高,就沒有建議要做眼睛檢查。


2016年10月27日 星期四

糖尿病在電影中的刻板印象

作者:劉漢文

最近幫學生上糖尿病的介紹,特別提到兩部跟糖尿病有關的電影。


1997 年的「空中監獄」(Con Air)


當年的熱門動作大片。跟尼可拉斯凱吉飾演的主角 Poe 一起搭飛機的獄友 Baby-O,是一個糖尿病患者。在飛機上因為醫藥箱被弄翻了,沒有辦法打胰島素,一度變得非常虛弱。等到 Poe 幫他找到空針、打了胰島素之後,才又恢復正常。

當年編劇可能是依一般人對糖尿病患的印象,來安排故事情節。其實有很多不合理的地方。


第一型糖尿病跟甜食無關


Poe 在監獄收到家人寄來的小蛋糕,說 Baby-O 很喜歡吃。這是一般人認為糖尿病都跟愛吃甜食有關的刻板印象。而且從後面的症狀看起來,Baby-O 應該是第一型糖尿病。第一型糖尿病跟自體免疫有關,不是愛吃甜食造成的。


高血糖還是低血糖?


Baby-O 在去機場的車上說他前一天晚上沒有打胰島素,在飛機上又沒有空針可以注射胰島素,應該會因為體內胰島素不足而變成高血糖。如果他是第一型糖尿病,還可能發生酮酸中毒。


但是 Baby-O 滿頭大汗,不是酮酸中毒常見的嚴重脫水,反而像低血糖。可是他虛弱到快不能動、意識卻很清楚,就不知道到底是編劇怎麼想的了。

之後 Poe 幫他拿到空針,Baby-O 打了一次胰島素後,就完全恢復正常,這也是比較像低血糖在補充糖分後迅速恢復的樣子。酮酸中毒的治療流程可以看下圖:


這麼複雜的治療過程,Baby-O 只要一次胰島素注射就搞定,只有電影裡才有囉!

電影中的胰島素,還是用玻璃小瓶(ampoule)裝的。現在的胰島素幾乎都是用有橡膠頭的管狀小瓶(vial)裝了。


2002 年的「顫慄空間」(Panic Room)


當年才 11 歲的「暮光女」克莉絲汀史都華演有糖尿病的小女孩 Sarah。以角色的年齡和體型,應該也是第一型糖尿病。

Sarah 跟茱蒂福斯特飾演的母親,躲到避難室之後,因為沒有食物而發生低血糖。手錶型的血糖偵測器顯示血糖只有 40 幾。因為一直沒有食物可以提升血糖,後來還引發了癲癇發作。

雖然低血糖到引發癲癇,Sarah 只有虛弱無力的樣子,意識一直都很清楚。在真實世界,應該是已經低血糖昏迷了。

母親一直叫 Sarah 要保持鎮定,對低血糖其實也沒有幫忙。


注射的是升糖素,不是胰島素


第一次看「戰慄空間」時,因為片中沒有特別說明她注射的藥物是什麼,還以為是胰島素。

但她打的升糖素。片中只有母親從冰箱拿急救包出來時,帶到一個畫面可以看到藥瓶上寫原文 "Glucagon"。但藥名在畫面上是倒的,要很注意才會看到。


升糖素的確是低血糖時的救命藥物,不過臨床上通常用在低血糖意識不清的病人。如果像 Sarah 意識這麼清楚,其實她只要吃到糖就能恢復,也不用花時間教壞人幫她注射升糖素了。

要小心的是,千萬不能以為 Sarah 是打胰島素。胰島素是降低血糖的,打了血糖變更低!


刻板印象


電影中的糖尿病患都很嚴重,好像一定要用到注射藥物。其實大部分的糖尿病病患,不管是用口服藥還是胰島素,只要血糖控制得宜,可以過得跟普通人一樣。

病人用到注射藥物,不管是胰島素還是其他種類,也不代表就是很嚴重的糖尿病。電影的角色設定,都加深了一般人的刻板印象。

這兩部電影剛好都是我在高中、大學時期,最常看電影的時候看的。近幾年好像比較少電影跟糖尿病有關。不知道是編劇們對糖尿病的認識增加,不覺得糖尿病跟普通人有什麼不一樣,還是我最近電影看太少了!