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2021年12月21日 星期二

2022 ADA 第 2 型糖尿病降血糖藥物指引

作者:劉漢文




2022 年美國糖尿病學會 (ADA) 糖尿病治療指引,關於成人第 2 型糖尿病降血糖藥物建議流程圖。

今年的流程圖看起來比較簡單一點,metformin 作為第一線藥物的必要性更弱了,心血管、HF (心衰竭)、CKD (慢性腎臟病)、GLP-1 RA、SGLT2i 還是重點,右邊不再把所有藥物都列出來。

備註的部分也減少,因為 GLP-1 RA 和 SGLT2i 的臨床試驗很多,FDA 適應症也不太一樣,要直接翻閱表格


成人第 2 型糖尿病的藥物治療


以下是原文的建議項目:

  • 第一線治療依照共病、以病人為中心的治療考量、處置的需求,通常包含 metformin 及全面的生活型態調整。
  • 第 2 型糖尿病合併動脈硬化心血管疾病 (ASCVD) 或有高風險者、心衰竭、及/或 CKD 病人,依血糖控制的需要,使用其他藥物 (GLP-1 RA、SGLT2i) 併用或不併用 metformin 作為第一線治療都屬合理。
  • 起始胰島素治療時,為了維持血糖和代謝的益處,metformin 應該持續使用 (除非有禁忌症或不耐受)。
  • 某些病人在起始治療時可以考慮早期合併療法,以延緩治療失敗的時間。
  • 如果有持續異化代謝 (catabolism) 現象 (體重減輕)、有高血糖症狀、A1c 非常高 (>10%)、或血糖非常高 (300 mg/dL 以上),應該考慮及早使用胰島素治療。
  • 藥物的選擇應該以病人為中心。考量對心血管和腎臟共病的影響、降血糖效力、低血糖風險、對體重的影響、藥費及可近性、副作用的風險、及病人的偏好。
  • 對於第 2 型糖尿病合併 ASCVD 病史或有高風險指標、合併腎臟疾病或心衰竭的病人,不管 A1c 為何,考量病人的個別指標,建議使用有心血管益處實證的 SGLT2i 及/或 GLP-1 RA 作為降血糖藥物的一部分及全面的減少心血管風險。
  • 如果可能的話,GLP-1 RA 對第 2 型糖尿病人優先於胰島素。
  • 若有使用胰島素,建議與 GLP-1 RA 合併使用,讓降血糖治療的效力及持久性更好。
  • 對於治療未達標的病人,不要延誤強化治療的建議。
  • 藥物處方及服藥行為應該定期重新評估 (每 3-6 個月),依需求做調整,以將對治療選擇有影響的因子納入。
  • 臨床醫師要注意使用胰島素治療時,基礎胰島素劑量過大 (overbasalization) 的可能。如果基礎胰島素劑量大於每日 0.5 單位/公斤、睡前-早晨或餐後-餐前血糖差異大、低血糖 (自覺或不自覺)、血糖變異度大,應該要評估是否基礎胰島素劑量過大。有這些指標出現時,應該要即時重新評估,以讓治療依病人需求調整。


有心血管實證的 GLP-1 RA、SGLT2i


以下列出 GLP-1 RA 和 SGLT2i 中有心血管實證的藥物,以粗體表示有美國 FDA 核准的適應症。

  • 動脈硬化心血管疾病益處:dulaglutideliraglutidesemaglutide (皮下注射劑型)、empagliflozincanagliflozin
  • 有心衰竭益處:empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin、ertugliflozin
  • 有 CKD 益處:canagliflozin、empagliflozin、dapagliflozin
  • 在心血管預後試驗因減少白蛋白尿而有腎臟終點益處:liraglutide、semaglutide (皮下注射劑型)、dulaglutide


專家委員會對流程圖的討論


這次用藥流程圖雖然有簡化,不過裡面的用字遣詞跟以前比較不一樣,原文的最後多了一個 ADA 專家委員會對流程圖的討論和說明,一併整理如下:

  1. 標題及流程圖的目的:有鑑於心血管預後試驗對了解第 2 型糖尿病治療的重大影響,以及各醫學會提出的各種不同治療指引,確定此流程圖的目的、理解單一流程圖無法涵蓋所有面向是很重要的。此指引的目的是為了達到血糖控制目標,以減少長期的併發症,強調能達成以病人為中心的目標的各種療法。所以,此流程圖的範圍定在「成人第 2 型糖尿病的高血糖藥物治療」。以此為目標,應該定期評估血糖狀況且調整治療 (如:穩定時最少每年 2 次,未達標時則較頻繁),達成以病人為中心的治療目標,且避免臨床怠惰。
  2. 初始治療:高血糖的第一線治療,傳統上一直是 metformin 和全面的生活型態改變。有鑑於個別第 2 型糖尿病人的多種治療目標和共病,依據共病、病人為中心的治療考量、血糖及共病處置的需求,不以 metformin 為初始治療的方式是可以接受的。
  3. 有 ASCVD 病史或高風險指標:此步驟已簡化為強調有減少心血管風險及降血糖實證的治療,在此族群病人優先使用 GLP-1 RA 及 SGLT2i。
  4. 有心衰竭:此步驟強調在第 2 型糖尿病且有心衰竭的族群,SGLT2i 對於心血管預後有益的新興實證。
  5. 有慢性腎臟病:此步驟依腎臟和心血管預後試驗族群更新,並對需要強化治療時提出具體建議 (如:已使用 SGLT2i 者,考慮納入 GLP-1 RA,反之亦然)。
  6. 納入的原則:先前的流程圖表達的是按順序加上藥物。有鑑於依個別病人的需求及共病制定治療方式的重要性,此流程圖在各處都強調納入 (incorporation) 的原則。不是所有的強化治療都變成增加藥物,在某些病人可能是替換藥物或者減少現有藥物,以配合處方的改變。比如從 DPP4i 進階到 GLP-1 RA 時,建議要停掉 DPP4i 以避免重複機轉的用藥。此外,加上心血管保護藥物時 (SGLT2i 或 GLP-1 RA),依據 A1c 基礎值,可能要減少原有藥物以避免低血糖。
  7. 強化治療:對於 ASCVD、CKD、HF 病人,A1c 未達標者,照右側流程圖依共病、以病人為中心的治療考量、處置的需求來強化治療。
  8. 效力:考量具足夠降血糖效力以達到和維持血糖目標的藥物,同時也考量其他以病人為中心的影響因素 (如:以避免低血糖為重點、以避免增重和促進減重為重點、以藥費和可近性為重點)。
  9. 避免低血糖:優先使用無低血糖風險或風險少的藥物,且依需要納入其他藥物。
  10. 避免增重、促進減重:優先使用減重效果好的藥物,且依需要納入其他藥物。
  11. 藥費、可近性:藥費和藥物可近性為全方位考量。有學名藥者如圖中所列。

中文方便閱讀,翻譯不到位的地方請包涵。

如果教學或演講有需要,不用特別詢問,也不用註明出處,歡迎右鍵開啟圖片下載原圖。


2021年11月2日 星期二

健保血糖試紙給付規定

作者:劉漢文




注意,給付規定已更新,請參考最新的妊娠期糖尿病健保給付血糖試紙

完整條文如下。

糖尿病血糖試紙給付規定 (自 110.12.1 起生效):

一、第一型糖尿病血糖試紙之數量每天以四片為上限,每次一個月之份量為原則,且請領時須由醫師評估其糖化血色素 (HBA1C) 之紀錄,以為核給之依據。如為領取慢性病連續處方箋之患者,其領取血糖試紙比照慢性病連續處方箋規定辦理。

二、妊娠糖尿病血糖試紙之數量每天以五片為上限,每次一個月之份量為原則,給付至生產止。

三、給付之保險對象:
(一) 領具「胰島素依賴型糖尿病全民健康保險重大傷病證明」者。
(二) 懷孕二十八週(含)以上妊娠糖尿患者。

四、有關申報規定臚列如后:
(一)同時開立藥品及血糖試紙處方者:如同時自行調劑或交付調劑至特約藥局,得申報一筆藥事服務費;如藥品自行調劑,血糖試紙交付調劑至特約藥局,血糖試紙不得申報藥事服務費。
(二)僅開立血糖試紙處方者,無論自行調劑或交付調劑均不得申報藥事服務費。
(三)開立慢性病連續處方箋者,依上開規定及原相關規定辦理。


妊娠糖尿病新納入給付


在前輩們的爭取下,健保從 12 月 1 日起開始給付妊娠糖尿病的血糖試紙。

懷孕 28 週以上的妊娠糖尿病,每天五片為上限,給付至生產止。

妊娠糖尿病的血糖控制目標比較嚴格,飯前空腹 95 mg/dL 以下、飯後 1 小時 140 mg/dL 以下、飯後 2 小時 120 mg/dL 以下。要知道有沒有達標,一定要量血糖才知道。健保給付試紙,應該能讓孕婦測血糖的負擔輕一點。

雖然第 2 型糖尿病在孕期的血糖控制也一樣嚴格,不過這個新規定只限妊娠糖尿病 (ICD-10-Code O24.4) 。


2021年9月22日 星期三

糖尿病好了嗎?第 2 型糖尿病緩解的定義

作者:劉漢文




糖尿病病友最常見的問題之一,就是糖尿病會好嗎?以新陳代謝科醫師的角度來看,回答這個問題要花很多時間。就問題本身,我們不說糖尿病有沒有「好」,而是有沒有「緩解」。

美國糖尿病學會 (ADA) 在幾年前對糖尿病緩解的定義有一份共識報告,今年又與美國的內分泌學會、歐洲的糖尿病研究學會 (EASD)、英國的糖尿病學會 (Diabetes UK) 等專家學者召開共識會議。

新的第二型糖尿病緩解的會議共識如下:


描述第 2 型糖尿病持續的代謝進步到接近正常血糖的專有名詞應該是糖尿病緩解 (remission of diabetes)

因為第 2 型糖尿病的致病機轉複雜,牽涉基因、年齡、體重、生活型態等,用解除 (resolution)、逆轉 (reversal)、治癒 (cure) 等都不是那麼理想。

學者們認為緩解 (remission) 是目前最適合的說法,表示血糖暫時正常了,但是以後還是有可能高起來,還是要繼續追蹤。


緩解的定義是糖化血色素 (HbA1c) 自發性的或經介入後,在沒有用降血糖藥物之下,持續至少 3 個月小於 6.5%。

學者們認為以 HbA1c 小於糖尿病診斷標準 6.5% 來當作最主要的定義。停用降血糖藥是必要的條件,否則也不能確定是不是血糖藥的效果。

如果使用某些血糖藥,是因為降血糖以外的好處,比如 metformin、腸泌素 (GLP-1 receptor agonist)、排糖藥 (SGLT2 inhibitor),沒有停藥的話就無法知道是否有緩解。但是也不需要為了知道有沒有緩解而刻意停藥。

有些藥物可能影響血糖,但不是公認的降血糖藥,比如減重藥物,則不需要停藥。

以前的定義依血糖值分成部分緩解和完全緩解,學者們認為這樣對於政策制定、保險給付、疾病編碼造成模糊空間,把時間大於 5 年稱為長期緩解其實沒有客觀的證據支持。學者們認為用單一的血糖標準即可。


如果 HbA1c 沒有正確反應血糖,可用空腹血糖小於 126 mg/dL 或 eA1c 小於 6.5% 來替代。

HbA1c 在某些人可能低估或高估血糖平均值,可用空腹血糖取代。eA1c 則是用連續血糖監測 (CGM) 的血糖值,計算出 Estimated A1c。


HbA1c 的檢測,應該在介入之前,以及停用血糖藥和介入後至少隔 3 個月。

這項是對藥物以外的介入 (手術、生活型態改變) 對糖尿病緩解的研究方式提出建議。


糖尿病緩解是否有維持,應該至少每年追蹤一次,糖尿病慢性併發症的篩檢也要繼續。

糖尿病的控制有遺蔭效應 (Legacy effect),發病初期把血糖控制好,對於十幾年後的併發症也會有幫助。血糖控制不好的話,則會顛倒過來,就算現在血糖正常了,併發症還是有可能發生。學者們建議針對併發症的篩檢要持續。


依此篇的定義,各種介入方式對於預後的影響,仍需要更多研究來探討。

目前的定義方式,對於併發症等預後的有什麼影響,要有更多研究之後才知道。


有沒有緩解重要嗎?


由於醫療端強調飲食控制和運動對糖尿病的幫助,糖尿病的診斷,似乎帶有病人都亂吃東西、不愛運動的負面印象。其實第 2 型糖尿病的成因複雜,很多因素不是個人可以掌控的。

有些病人因為「西藥傷身」的錯誤觀念,把控制糖尿病的目標放在有沒有吃藥、藥會不會吃太多,反而不是很注意血糖的數值。

控制糖尿病的目的,是希望減少日後發生慢性併發症的風險。血糖不管是透過降血糖藥才控制好,還是單純透過飲食和運動就控制好,都可以減少併發症。

近幾年的研究發現,像腸泌素和排尿糖藥,對於心血管疾病、慢性腎臟病、心臟衰竭等,有額外的保護作用,不是單純透過控制血糖而來。

所以如果為了知道自己是否糖尿病有緩解而停藥,除了沒有必要,也可能因此少了藥物對心腎的額外保護。


2021年6月16日 星期三

打了胰島素就不能捐血嗎?

作者:劉漢文




門診有一位糖尿病患的血糖控制不好,糖化血色素一直居高不下。每次建議他加上針劑型的藥物,胰島素或者腸泌素,都被他拒絕。

最近終於知道病人為什麼拒絕打胰島素。原來他會定期捐血,但是只要打過胰島素,他就不能再捐血了。

照目前台灣法規的規定,的確是這樣。

中華民國 95 年 3 月 15 日衛署醫字第 0950207650 號令發布的捐血者健康標準

第 五 條

捐血者有下列情形之一者,永不得捐血:
一、曾患惡性腫瘤、白血病或其他經醫師認為永久不得捐血者。
二、曾有出血不止、抽痙或昏迷之病史者。
三、曾有吸毒或慢性酒精中毒者。
四、靜脈注射藥物成癮者、男性間性行為者及長期使用血液製劑者。
五、曾為 AIDS 患者。
六、愛滋病毒第一型及第二型(HIV-I / HIV-II)抗體檢查經確認呈陽性反應者。
七、人類嗜T淋巴球病毒第一型(HTLV-I)抗體檢查經確認呈陽性反應者。
八、曾罹患庫賈氏病者(CJD)、曾注射人類腦下垂體生長荷爾蒙者、曾注射人類腦下垂體親生殖腺素(human pituitary gonadotropins)者、曾注射牛胰島素等生物製劑者、曾接受硬腦膜移植者或家族中有庫賈氏病(CJD)患者。
九、曾從事性工作者。


台灣血液基金會公佈的疾病暫緩捐血限制一覽表,需注射胰島素的糖尿病,永久暫緩捐血。




在 2023 年 2 月更新的列表,需注射胰島素的糖尿病仍然列為永久不得捐血,但是多了附註,停止注射胰島素 4 週後,可恢復捐血。


世界衛生組織的捐血者標準,則是說需要胰島素治療的患者不能捐血。




仔細看內容,捐血者健康標準對注射胰島素的限制,是為了怕用過牛胰島素的人,感染了庫賈氏病,透過捐血傳染給別人。

疾病暫緩捐血限制的表格,卻變成使用胰島素的糖尿病患要永久暫緩捐血。

世界衛生組織的限制,除了怕糖尿病有併發症者因為捐血導致不適,也怕傳染性疾病,但是提到的是不安全的注射方式導致的肝炎等傳染性疾病。


現在還有牛胰島素嗎?


從 80 年代開始,胰島素的生產轉變為使用基因重組技術製造的人類胰島素。目前市面上看到的都是人類胰島素,或者胺基酸排列稍微改變的胰島素類似物。

因為使用牛胰島素而不能捐血,已經是沒有必要的限制。


不同國家,規定不同


英國對於捐血者的限制,正在使用胰島素者不能捐,但是內容比較像怕影響捐血者的健康。




糖尿病患者用口服藥或者針劑型的腸泌素控制穩定,可以捐血。如果停用胰島素已經四週了,可以捐血,甚至是打過牛胰島素也可以。




美國紅十字會的規定,糖尿病患控制良好就可以捐,用口服藥或者胰島素都可以。




使用胰島素治療者,只要血糖控制良好都可以捐血。




學者的建議


有人說用胰島素治療的人不能捐血,是怕造成輸血者低血糖。可是沒有糖尿病的人,體內也有胰島素,吃過飯後的胰島素也可以比基礎值高好幾倍,怎麼就不擔心造成輸血者低血糖呢?

英國糖尿病學會的官方期刊 Diabetic Medicine,有一篇印度的內分泌學者的投書文章,討論糖尿病患捐血的標準。

文章中提到,目前的糖尿病藥物,沒有透過血液傳染疾病的風險。

糖尿病患者的血糖,以平常輸血的量評估,對接受者的影響微不足道。

學者建議考量糖尿病患的健康狀況,可以用一個風險評估表。




糖尿病患者使用的藥物,跟捐血的風險評估沒有關係,因為現有的糖尿病藥物沒有經由血液傳染疾病的風險,平常輸血的量也不會導致接受者低血糖。


規定應該要更新


輸血的量跟接受者本身的血液比起來,只有佔小部份。其中的血糖或者胰島素,都不足以對接受者的血糖產生顯著的影響。

本來規定用過牛胰島素的人不能捐血,是為了怕傳染庫賈氏病。執行到現在,雖然大家用的都是基因重組技術製造的人類胰島素或胰島素類似物,卻還是被規定不能捐血。

過時的規定應該要更新,否則只是妨礙民眾捐血的美意,也會加深大家對糖尿病和胰島素的錯誤印象。


2021年5月1日 星期六

認識甲狀腺,及時做保健

作者:劉漢文




甲狀腺的位置


甲狀腺是身體的內分泌器官之一,位於脖子中間甲狀軟骨的下方,包著氣管分成左葉和右葉。甲狀腺的形狀像張開翅膀的蝴蝶,左、右葉像大拇指的大小,整體重量約15至20公克。

甲狀腺由數百萬個濾泡細胞組成,食物中攝取的碘離子進入濾泡細胞後,會被氧化並連接到甲狀腺球蛋白上的酪胺酸,形成單碘酪胺酸和雙碘酪胺酸。單碘酪胺酸可以和雙碘酪胺酸形成三碘甲狀腺素(T3),雙碘酪胺酸可以和雙碘酪胺酸形成甲狀腺素(T4)。

腦下垂體分泌的甲狀腺刺激素(TSH)可以讓甲狀腺素釋放到血液中。血中的甲狀腺素大部分跟蛋白質結合在一起,只有游離的甲狀腺素才能進入細胞中發揮作用。


功能異常的疾病


甲狀腺素與細胞的代謝有關。甲狀腺素太多(功能亢進),可能會容易緊張、怕熱、容易流汗、心跳變快、心悸、呼吸困難、胃口增加、體重減輕、手抖、失眠、月經不規則等。甲狀腺素不夠(功能低下),可能會容易怕冷、聲音沙啞、皮膚乾燥、體重增加、便秘、容易疲倦、心跳變慢等。

最常見甲狀腺亢進的原因是葛瑞夫氏病(Graves’ disease),是身體中的抗體刺激甲狀腺製造太多甲狀腺素所導致。甲狀腺功能低下的原因,可能是甲狀腺萎縮、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺手術等造成。

如果甲狀腺亢進沒有治療,可能會引起心律不整、心臟衰竭、骨質疏鬆症等。甲狀腺低下則可能造成高膽固醇血症、心血管疾病的風險增加。甲狀腺功能是否正常,從抽血檢驗甲狀腺素和甲狀腺刺激素的濃度就能知道。


甲狀腺結節


另一種常見的疾病是甲狀腺結節。甲狀腺結節就是甲狀腺有腫塊的意思,可以是單一顆結節,或者多發性結節。甲狀腺結節的盛行率很高,大多數是良性的,然而其中有些人是甲狀腺癌。甲狀腺癌是國人十大癌症的前十名。如果甲狀腺超音波檢查到可疑的結節,可以用細針穿刺來做組織的採樣。若是高度懷疑惡性的結節,則需要手術後用病理切片來判定。


世界甲狀腺日


每年的5月25日是世界甲狀腺日,希望藉由世界甲狀腺日的活動讓大家認識甲狀腺疾病。中華民國內分泌學會在今年5月29日週六下午,於萬芳醫院舉辦甲狀腺專題講座。主題包含甲狀腺結節、甲狀腺機能異常、甲狀腺疾病的飲食建議等,歡迎民眾來共襄盛舉。(更新:因為疫情變化,活動暫停舉辦)




2021年2月18日 星期四

CKD G4-G5D 骨質疏鬆症診斷及治療 - 歐洲共識

作者:劉漢文



慢性腎臟病 (Chronic kidney disease, CKD) 依腎臟損傷和腎絲球過濾率 (Estimated glomerular filtration rate,eGFR) 分成 5 期,在第 4 期 (eGFR < 30 mL/min) 之後,由於骨代謝的異常,病人的骨量和骨品質都變差,發生骨折的機會比同年齡性別者大大提高。


然而在 CKD 第 4 期、第 5 期或洗腎病人,常伴隨致病機轉複雜的慢性腎臟病礦物質骨異常 (CKD-MBD),骨鬆藥物也缺乏在這些病人的藥效和安全性報告,造成診斷和治療的臨床怠惰。


這篇是歐洲腎臟協會-歐洲透析及移植協會 (ERA-EDTA) CKD-MBD 工作小組及國際骨鬆基金會的科學顧會委員會等成員,回顧文獻中 CKD G4-G5D (eGFR < 30 或洗腎) 病人的資料後發表的歐洲共識,將建議總結整理成中文,且加一點附註。



診斷


  • 骨質疏鬆症是低骨量及骨頭微結構和品質惡化,造成骨頭脆弱及容易骨折的疾病。
  • 骨質疏鬆症的操作型定義,是以雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 測量骨密度,在脊椎或髖部比年輕女性小於 2.5 個標準差 (T-score < -2.5)。



脆弱性骨折的風險因子


  • CKD 病人的骨鬆風險因子,除了年齡、女性、低身體質量指數 (BMI)、脆弱性骨折病史、類固醇藥物等傳統風險因子外,還包含長期洗腎等 CKD 相關的因素。
  • DXA 測量的骨密度可以預測 CKD G4-G5D 病人的骨折,不過因為骨密度無法顯示變差的骨頭品質,可能會低估真正的骨折風險。骨折風險的預測能力,在不同 CKD 期別和不同的副甲狀腺素控制程度之間是否一致,還有待驗證。



評估骨折風險


  • 停經後女性或大於 50 歲男性的 CKD G4-G5D 病人,可以考慮做 DXA。目前證據不支持對所有 CKD G4-G5D 病人篩檢 DXA 骨密度。
  • DXA 測量骨密度的主要部位是髖部和腰椎。
  • 前臂可以納入 DXA 的測量部位中,不過要小心 DXA 操作和動靜脈廔管造成的誤差。
  • 骨小樑指數 (Trabecular bone score) 或其他的影像測量技術,因為臨床應用還不廣泛,需要更多的評估。
  • 在所有接受 DXA 評估的病人,以及身高減少 4 公分以上、脊柱後凸 (駝背)、近期或長期口服類固醇治療的病人,建議做脊椎側面骨折定量評估 (Vertebral fracture assessment, VFA) 及/或脊椎側面影像。影像應包含腹主動脈以評估是否有血管鈣化。
  • FRAX (骨折風險評估工具) 可以預測 CKD 各期的骨折風險。但 CKD 後期的 FRAX 預測值,是否需要做數字上的調整,還需要更多證據才能決定。
  • 不經過腎臟清除的骨代謝指標,特別是 bone-specific alkaline phosphatase,在 CKD G4-G5D 可能對預測骨折有幫助,但仍需進一步證實。



藥物治療的介入閥值


  • 50 歲以上的 CKD 病人,有脆弱性骨折病史 (主要骨鬆性骨折,包含肩膀、手腕、脊椎、髖部) 者,不須先做骨密度即可考慮開始治療。
  • 若沒有主要骨鬆性骨折,建議以 DXA 測量脊椎或髖部的 T-score -2.5 以下作為治療閥值,用 -2.0 或 -1.5 也許更適合 (因為 T-score 可能低估 CKD 的骨折風險)。
  • 各國的 FRAX 風險介入閥值也適用 CKD 病人。



非藥物治療


  • 依骨鬆和 CKD-MBD 的治療指引,應確保鈣質的攝取足夠 (每天 800-1200 毫克,經由飲食攝取為優先) 和充足的維他命 D。
  • 依個別的需求和能力,建議規律的負重運動。
  • 要定期評估骨折的風險,並予以改善。



藥物介入


  • 在考慮骨質疏鬆症藥物之前,應先將 CKD-MBD 的治療最佳化 (血磷、血鈣、副甲狀腺素濃度、維他命 D 濃度)。
  • 代謝異常 (代謝酸、尿毒素) 與骨頭脆弱有關,應隨時控制。
  • 要個別化考量並與病人討論可用藥物的風險和益處。若考慮仿單標示外使用,可能需要有正式的知情同意書。
  • 逐步有證據顯示抗骨吸收藥物可能對晚期 CKD 也有效,且對於血管和骨頭的不良作用並不是特別大。
  • 雙磷酸鹽類藥物對 CKD G4-G5D 的病人,很少有腎功能影響的研究,使用要謹慎。


這邊要特別寫一下雙磷酸鹽類藥物。因為雙磷酸鹽有機會造成急性腎損傷,加上 CKD 患者的研究報告有限,仿單上都寫 eGFR 小於 30 或 35 mL/min 不建議使用,靜脈注射的 zoledronic acid 還寫 eGFR < 35 mL/min 禁用,所以在臨床上比較少在 CKD G4-G5D 的病人考慮雙磷酸鹽。


另外,雙磷酸鹽類藥物會抑制骨代謝。如果晚期 CKD 病人已經是低骨代謝速度的話,怕會讓骨頭更脆弱。這篇歐洲共識認為藥物降低骨代謝,跟低骨代謝疾病或無力骨 (adynamic bone) 的意義不一樣。2015 年台灣慢性腎臟病臨床診療指引,建議末期 CKD (GFR < 30 mL/min) 使用雙磷酸鹽前,要考慮先做骨骼組織切片,只有在骨格周轉率過高時,才能使用。不過 2017 年 KDIGO CKD-MBD 治療指引中,認為高骨折風險的病人,不能因為沒做骨切片就不使用抗骨吸收藥物。


雙磷酸鹽類藥物也跟血管鈣化有關,可能增加也可能減少,臨床實驗看到的結果不一致。較新的研究看起來是減少或者不增加。


這篇歐洲共識認為雙磷酸鹽的效用和風險,對 CKD G4-G5D 的病人說來,跟腎功能正常的族群沒有太大差別。發生急性腎損傷的機會很低,使用之後不需要特別檢驗腎功能。而且如果已經沒有殘存的腎功能要擔心,可以考慮用靜脈注射的雙磷酸鹽來減少吞藥的負擔。


  • Denosumab 不會影響腎功能,但是在 CKD 病人造成低血鈣的機會較高,要特別注意同時補充維他命 D 和鈣片。
  • 用 denosumab 治療之後,停止使用者有較高的脊椎骨折風險。



監測


  • 在 CKD 病人應該監測不經過腎臟清除的骨代謝指標,如 bone-specific alkaline phosphatase (BALP,骨合成指標)、intact procollagen type I N-propeptide (PINP,骨合成指標)、tartrate-resistant acid phosphatase 5b (TRACP 5b,骨吸收指標)。
  • 從監測骨代謝指標可能得知治療初期的反應。
  • 監測骨代謝指標可能得知停止藥物治療之後是否要再續用 (比如停用 denosumab 之後,骨代謝指標上升,表示骨密度可能變低,就要考慮再續用或轉換成其他抗骨吸收藥物)。
  • 追蹤 DXA 可以看出長期治療對骨密度影響。治療多久能從骨密度看出變化,跟治療的方式和原本的腎性骨病變類型有關。(若以停經後婦女的口服雙磷酸鹽治療,要 3 年以上才能顯示有意義的骨密度變化)