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2019年9月27日 星期五

衛教講座摘要 - 糖尿病不吃藥可以嗎?

作者:劉漢文


延伸上個月回覆網友的《糖尿病不吃白飯、麵包就會好?不用吃藥、打胰島素?》,這個月在醫者診所的衛教講座題目是「糖尿病不吃藥可以嗎?」,內容摘要如下。



糖尿病以成因來分類,最常見的是第二型糖尿病,還有跟自體免疫有關的第一型糖尿病、其他型糖尿病、妊娠型糖尿病。除了妊娠型糖尿病的診斷標準不一樣,第一型、第二型、其他型都是相同的診斷標準。




診斷是以發生視網膜病變的風險來當標準,糖化血色素 6.5% 以上、空腹血糖 126mg/dL 以上、口服 75 克葡萄糖耐受試驗第 2 小時血糖 200mg/dL 以上、或者有高血糖症狀合併隨機血糖 200mg/dL 以上。

糖尿病會不會好,跟糖尿病的成因有關。第一型糖尿病,因為發病時的胰島素分泌能力已經很少,通常需要長期使用胰島素治療,除非接受胰臟移植或胰島移植才有可能緩解。第二型糖尿病跟胰島素阻抗有關,發病時的胰島素分泌能力,可能在減重、改變生活型態之後好轉,就有機會緩解。



糖尿病的緩解 (remission) 可以分成部分緩解: 血糖在糖尿病的診斷標準以下、沒用血糖藥、持續一年以上。完全緩解是血糖已經回到正常範圍 (HbA1c 5.7% 以下、空腹血糖 100mg/dL 以下)。




分享了兩個門診的案例。一個是診斷糖尿病時的 HbA1c 12.6%、空腹血糖 273mg/dL。用口服藥加上一天一次的基礎胰島素,兩個月後 HbA1c 降到 8.4%。停用胰島之後,HbA1c 還繼續降到 6.2%。




另一個案例是診斷時 HbA1c 7.9,經過口服藥治療、減重,HbA1c 降到 6.2%。後來停掉口服藥,雖然復胖了,但是 HbA1c 在沒有用血糖藥之下,可以降到 6.0%。

初診斷時因為 HbA1c 很高,合併口服藥和基礎胰島素,讓血糖下降達標的成功機會比較高。也有很多人經過幾個月之後就不用打胰島素,只留口服血糖藥。

有少數人可以完全不用血糖藥,維持糖尿病部分緩解或完全緩解,但是還是佔少數。



飲食控制當然很重要,但是在糖尿病剛診斷時,醫生如果只講飲食控制而不用藥,絕大多數病人的血糖是降不下來的。一定是飲食控制和藥物同時進行,定期監測,等血糖達標再來看能不能減少藥物。

雖然很多病人都在乎要不要吃藥,但是糖尿病的控制目標,是血糖達不達標,不是有沒有用藥。現在有幾種血糖藥物,甚至有對心血管和腎臟的保護作用,所以不需要害怕藥物。該用則用,定期監測血糖,才能保健康。


2019年9月19日 星期四

糖尿病的藥物治療,慢慢加藥好?還是診斷初期直接併用好?

作者:劉漢文


目前的第二型糖尿病治療,是診斷之後同時生活型態調整和開始藥物治療。這時候的藥物通常是從 metformin 開始,如果三個月後糖化血色素 (HbA1c) 不達標,再加上第二種藥物。

大部份的患者在加藥之後 HbA1c 會下降,但是隨著時間過去,血糖又會慢慢上升。如果超過 HbA1c 目標值,就會再加上第三種藥物。

歐洲糖尿病研究學會 (EASD) 2019 年會的其中一項研究發表,是看新診斷的第二型糖尿病,如果一開始就合併兩種藥物治療,對病人有沒有好處。

研究設計的目標是 HbA1c 小於 7%,分成 metformin 單方開始,和另一組是 metformin 合併 DPP4 抑制劑。

如果隔三個月連續兩次 HbA1c 在 7% 以上就算治療失敗。如果再一次隔三個月 HbA1c 在 7% 以上,就要進到胰島素治療。

研究納入了兩千個病人,研究開始時的平均 HbA1c 是 6.7%。研究進行了五年。

結果在初期就合併兩種藥物治療,顯著的下降了藥物治療失敗的風險 49%。

藥物治療失敗的時間中位數,metformin 單方治療是三年,合併 DPP4 抑制劑這組是超過五年。

初期合併兩種藥物治療,跟 metformin 單方治療失敗後,再加上 DPP4 抑制劑的相比,要進到下一階段藥物的風險也減少 26%。

研究結果公佈之後,英國的 Clifford J. Bailey 教授發表評論。前面第一張照片是說,研究初期就有約 15% 的人血糖一直都沒有達標。初期就合併兩種藥物治療,時間越久受益的人越多,也讓血糖控制達標的時間延長。



第二張是說研究的次要終點,在兩組都已經是合併藥物治療之下,治療失敗的風險下降可能是來自初期合併藥物帶來的 Legacy effect (遺贈效應)。

很多病人怕藥越吃越多,但是第二型糖尿病的成因複雜,血糖會隨著時間越來越高。這個研究顯示在診斷初期就合併藥物治療,可以讓血糖達標的時間更久,延後需要再增加藥物的時間。