糖尿病不吃白飯、麵包就會好？不用吃藥、打胰島素？

作者：劉漢文

前幾篇提到糖尿病的根治，有網友熱心回應。不過這種說法，讓該用藥的糖尿病患不敢吃藥、該使用胰島素而不敢用，血糖控制不了而賠上健康。所以這邊另外寫一篇回覆。

大部分的第二型糖尿病，是有胰島素阻抗沒錯，但是同時也都有胰島素分泌能力不足的問題。而且有部分的人，糖尿病的主因是胰島素分泌不足，而不是胰島素阻抗。

在糖尿病被診斷時，胰島素的分泌能力都已經大幅衰退。高血糖對胰島細胞產生的葡萄糖毒性，會讓胰島素分泌能力更差。

如果剛發現糖尿病時，已經多喝多尿、體重減輕，這時候不敢用藥，只是讓葡萄糖毒性繼續破壞胰島細胞。

能直接先用胰島素把血糖降下來的話，可以讓精疲力竭的胰島細胞得到短暫的休息。

及時用藥，長期穩定

門診有很多新診斷時糖化血色素破 10% 的，從口服藥搭配基礎胰島素開始治療，三個月後糖化血色素就達標。拿掉胰島素之後，可以用口服藥就維持糖化血色素在 7% 以下。

剛診斷時害怕用藥，不要說胰島素，連口服藥也不想用的人，個人臨床經驗是血糖改善程度有限。通常以後就算開始用藥了，血糖也很少能控制達標。

外來的胰島素代謝不掉？

皮下注射來的胰島素，代謝方式跟人體自己分泌的胰島素一樣，不要危言聳聽說沒辦法代謝。

等身體自然代謝血糖之後再吃東西，是還沒有發現胰島素之前的治療方式。結果就是身體沒辦法得到能量，肌肉跟著尿糖一起流失光光。

飲食調整與藥物併行

糖尿病的治療，包含飲食控制、運動、減重等生活型態的改變，是最主要的控制方式，藥物一直都只是輔助。

不管想要用什麼飲食法來控制血糖，只要選擇合適的血糖藥，血糖真的達標的話，減藥或停藥都可以試。哪有什麼飲食法是不能同時配合藥物控制的？

第二型糖尿病的成因不是只有肥胖，跟基因、遺傳、生活型態等都有關係。間歇性斷食是可能改善血糖，但是不會每個病人都有效。鼓吹間接性斷食的好處、叫別人不要用藥，是給胰島素分泌能力已經很差的人一個永遠達不到的目標。

用藥、飲食問與答

熱心網友在討論中提了幾個問題。

請問一下你所說的目標為何？血糖穩定還是身體胰島素恢復功能？

糖尿病的控制目標，是減少糖尿病相關的慢性併發症。下降血糖就可以減少併發症發生。

只要血糖有控制好，不管胰島素功能有沒有恢復都可以。不管有沒有吃藥、或是有沒有打胰島素都可以。


如果按照醫生說的，我連續吃 120 天降血糖藥物，然後餐前跟飯後兩小時控制血糖值為 120，請問一下為何三個月去量糖化血色素還是不能到 5.7？

不知道這題是要特別問什麼，但是我認真回一下。這要看三個月前的糖化血色素是多少。如果本來是 9% 以上，三個月後本來就不會降很多。

紅血球不是三個月就全身都換一輪，是慢慢汰舊換新。

如果飯前、飯後的血糖都是 120mg/dL，那數個月後的糖化血色素大約是 6% 或是再高一點，代表平均 126mg/dL 的血糖。

因為飯後跟飯前一樣 120mg/dL 的話，表示餐後血糖最高點一定超過 120mg/dL，這樣會拉高平均血糖到 120mg/dL 以上。


當病患糖化血色素 6-8 數值，然後器官敗壞跟引發併發症統計出來是多少？有沒有文獻資料可以查詢，要不要分享一下給病患瞭解一下？

糖尿病併發症機會隨糖化血色素上升。糖化血色素 <6% 的，每 1000 人/年的發生率 35.9，6-7% 的是 48.7，7-8% 的是 65.5。(文獻出處)

你說皮下注射來的胰島素，跟身體無害，當引用外來胰島素自身己產生的胰島素請問該何去何從？

外來的胰島素是補自己胰島素的不足，一起降血糖。血糖偏低時，自己的胰島素就先停止分泌。


醫生你說第二型糖尿病的成因不是只有肥胖，跟基因、遺傳有關連請問一下文獻出處那邊可以轉貼一下資訊嗎？

已知至少 75 個基因跟第二型糖尿病有關，環境因素又可能改變基因表現型 (表觀遺傳)。(文獻出處)


你說：糖尿病的主因是胰島素分泌不足，而不是胰島素阻抗。當身體分泌不足時，請問還能吃含糖、澱粉、碳水化合物嗎？分泌不足時，是不是就要少用胰島素，多吃肉類油脂類，減緩胰島素使用量。這樣有沒有比較正確？如果愛吃又不注重每種食物在身體產生的變化，看到數字高就來吃藥物或者長期使用，這樣會好嗎？

是有一部份的人以胰島素分泌不足為主。減少攝取碳水化合物，可以減少胰島素需求，這樣說沒錯。

但是說的比做的簡單，實務上很多人連減少精緻碳水都做不到，要減到低碳是緣木求魚。

不先配合用藥，要等病人的生活型態改變，血糖已經不知道高多久了。同時用藥，病人同時配合改變飲食型態，才是務實的做法。


胰島素分泌差，難道只能靠葡萄糖才能補充身體的能量嗎？酮體不是也能嗎？我沒要大家生酮喔！短期間，做間歇式斷食法，搭配比較低碳飲食法，讓胰島素胰臟休息，用量次數少，不就是恢復身體最佳方法嗎？要吃飽，非要吃白飯白麵麵包，或者含糖食物，你去大飯店吃自助餐難道你會先選擇吃炒飯炒麵，少吃一餐兩餐不會死人。

有的病人有動機改變飲食習慣，生活條件、經濟能力也能配合，那很好，可能用藥沒多久就看到血糖進步，甚至可以停藥。門診也的確有很多病人能夠停藥。

但是跟上一點類似，我們要給病人務實的建議。對於沒有病識感、沒有強烈動機改變生活型態的人，只給飲食建議而不同時給藥，那血糖永遠也降不下來。

飲食控制很重要，但是藥物該用則用

糖尿病藥物的進展是一日千里。血糖藥物在正常使用下，沒有傷腎、傷肝、傷身的問題。

低血糖也是限於胰島素和促進胰島素分泌的口服藥。大部分的口服血糖藥和注射型藥物，不用擔心低血糖。

不要一直抱著吃藥就是傷身的錯誤觀念，該用則用才正確。現在許多血糖藥還有大型的上萬人研究，證明對心血管疾病、慢性腎臟病、甚至心臟衰竭有保護作用。

最後要再說一次，務實，我們給的是務實的建議。

使用中的胰島素可以放冰箱嗎？

作者：劉漢文

最近在超長效胰島素的研討會上，講者提到新的超長效胰島素在開始使用後，可以放回冰箱冷藏。

中文仿單的儲存條件說明如上圖，開封使用中可以置於室溫或者冷藏 2-8 ℃。

講者會特別提的原因，是因為其他胰島素的仿單，幾乎都會寫使用中不可冷藏。

比如同一家藥廠的速效胰島素，仿單說使用中不可冷藏。

另一家藥廠的超長效胰島素，也是寫使用中不應冷藏。

另一家藥廠的混合型胰島素，也是使用中不可冷藏。

版本不同的仿單

因為高溫或日曬會破壞胰島素藥物的活性，開始使用後能在再放回冰箱的話，就比較不怕胰島素的作用效果變差。看起來新的超長效胰島素終於突破以前的限制。

但是這支超長效胰島素，在美國 FDA 2015 年 9 月的仿單寫的保存方式如上圖。使用中是寫不可冷藏。

到 2018 年 3 月更新的仿單，就變成使用中可以冷藏了。

仿單中儲存條件的改變，是因為做了什麼新的臨床試驗嗎？好像也沒有呀！

再看一下同一家藥廠原本的長效胰島素，中文仿單已經是寫使用中可以冷藏。

而同樣這支長效胰島素，在舊版的中文仿單是寫使用中不應冷藏。

2019 年 8 月 8 日更新

因為這篇文章提出的疑問，Novo Nordisk 特別說明了仿單中儲存條件的變更，是有經過藥物試驗，主管機關同意才改的。因為屬於藥廠的內部試驗，就只有藥廠和主管機關知道。

開封使用中的胰島素保存期限

長效胰島素 Lantus 剛在美國上市時，有醫生對 Lantus 仿單寫的「開始使用的胰島素保存期限是 28 天」提出疑問，因為有病人用了超過 28 天，血糖看起來也滿好的。

當時 Diabetes Care 期刊的編輯也請三大藥廠和美國糖尿病學會回應。

在美國發行瓶裝 Lantus 的 Aventis 藥廠回應，提到一些胰島素穩定性的試驗。

• 已開始用的 Lantus 在 5℃ 或 25℃ 存放 28 天，剩餘的胰島素都通過穩定標準。
• 未使用的 Lantus，一組在 5℃ 放 4 天，然後 25℃ 放 3 天，循環 28 天。一組在 -15℃ 放 4 天 (原文沒提到這樣會不會結冰)，然後 25℃ 放 3 天，循環 28 天。兩組的胰島素都沒有什麼變化，而且都通過穩定標準。
• 抽到空針的 Lantus，保存在 5℃ 第 3 天變成混濁。保存在 25℃ 第 2 天變混濁。(這個試驗不包含微生物的檢驗，混濁不代表有細菌的意思)

Aventis 藥廠最後的建議還是一樣，未開封要冷藏，保存期限如包裝標示。未開封使用，在室溫 30℃ 以下可保存最多 28 天。已開封使用，不管有沒有冷藏，最多使用 28 天 (雖然從上面的試驗看起來藥效還是穩定)。

如果是抽到空針，藥廠和生產胰島素空針的 BD 公司，都是不建議預先抽到空針。

Eli Lilly 藥廠的回應提到，使用中的胰島素保存期限，跟胰島素的無菌狀態和藥效有關。

專利藥物委員會 (CMAP) 對於無菌容器的使用限制是最多 28 天。胰島素雖然有防腐劑保護，理論上開封使用後就不是無菌狀態，所以依規定只能使用 28 天。

• 胰島素的藥效，在室溫會呈現線性遞減。升高溫度會讓遞減速度變快。
• 室溫 25℃ 保存 30 天，藥效減少小於 1.0%。冷藏 30 天的藥效則是小於 0.1%。

Eli Lilly 的結論是，開封使用中的胰島素保存限制，主要跟無菌狀態有關，化學和生物強度變化不是主要原因。

Novo Nordisk 的回應說，一般的建議是使用中的胰島素應該不冷藏，以減少注射部位的刺激感。

回應中提到速效胰島素類似物 NovoLog，已開封瓶裝可以冷藏。其他的胰島素產品，都是照仿單說明室溫的保存期限。

實務上可冷藏

在國外也有人注意到仿單中儲存條件的更改。未使用前要冷藏，使用中如果冷藏的話，難道會破壞胰島素嗎？其實不會呀，只要不要放到冷凍庫就好了。

從上面的文獻可以知道，仿單會說使用中不要冷藏，主要是冷藏的胰島素，如果沒有先退冰，注射在皮下的痛感會比較明顯。

在冷藏和室溫之間循環，不會影響胰島素的藥效。

若是室溫環境的溫度太高，讓胰島素作用變差的機會還比較大。所以實務上，如果天氣很熱，是可以把使用中的胰島素注射筆放在冰箱冷藏 (但是絕對不可放冷凍)，要注射前提早拿出來退冰即可。

最後補充一下無菌的問題。不管是筆針針頭或胰島素空針，都是注射一次，不要重複使用。有些病友為了方便，習慣把針頭留在注射筆上。這樣操作的無菌狀態，恐怕就算是冷藏也沒辦法維持 28 天。

肌少症的診斷 - 歐洲共識 2018 更新版

作者：劉漢文

歐洲老年肌少症研究小組 (EWGSOP) 在 2018 年更新了歐洲的肌少症定義和診斷，跟 2010 年版有許多不同。這篇把更新的部分整理成懶人包。

肌少症是骨骼肌衰竭的疾病，跟跌倒、骨折、失能、死亡都有關係。

由於「肌力減退」比「肌肉量減少」跟預後更有關係，肌少症的定義從之前以肌肉量減少為主要因子，改變為以肌力減退為決定因素。

肌少症的原本是分成「前肌少症」、「肌少症」、「嚴重肌少症」。這次的操作型定義，變成以出現肌力減退當作「可能肌少症」的標準，若也有肌肉質量減少就可以確診「肌少症」。體能表現則是肌少症嚴重程度的指標。

肌少症的發生年齡也比之前認定的提早。通常肌肉的量和力量在 40 歲會達到高峰，有研究報告在 50 歲之後肌肉量就以每年 1-2% 的速度流失，肌力也每年流失 1.5-5%。

如果年輕時的高峰衝的不夠高，老年後的流失速度又很快的話，就會進到肌少症的階段。

為了預防和延後肌少症的發生，就要在年輕時讓肌力最大化，在中年時盡量維持肌力，在老年時讓流失最小。

肌少症的成因，也是分原發性和次發性。次發性原因跟疾病、少活動、營養不良有關。單純跟老化造成肌肉流失的則是原發性。

肌少症的次分類，分成急性和慢性，以六個月做為時間切點。區分的目的是希望在高風險族群能夠定期做肌少症評估，才能發現肌少症的進展或惡化速度。

肌少症的篩檢流程也大幅更新，以 F-A-C-S 作為篩檢流程。用 SARC-F 問卷、或臨床懷疑，來篩檢病人，若問卷分數高就進入評估肌力階段。

SARC-F 問卷的內容包含力量、行走、起身、登階、跌倒等 5 個項目。是以病人主觀感受為主的評估方式。如果分數在 4 分以上，就表示可能有肌少症。

進到評估肌肉力量階段，以慣用手握力或起立坐下測試。

肌肉力量有下降的話，就可能是肌少症，要進到評估肌肉質量的階段來確診。用 DXA (雙能量 X 光吸收儀) 或 BIA (生物電阻分析) 測量四肢骨骼肌肉質量 (appendicular skeletal muscle mass, ASM)。因為 ASM 會受不同體型影響，所以可以再除以身高 (公尺) 的平方來校正。

ASM 以年輕研究對象的平均值低 2 個標準差為切點。前一版本的 DXA 和 BIA 的切點不同，這一版為了臨床和研究的便利，統一用相同的切點。

若肌肉質量也有減退，就可以確診肌少症，並且以體能表現來評估嚴重度。

EWGSOP2 提出 4 種測量方式。步行速度可以用 4 公尺距離的步行時間來測量。簡易身體功能量表 (SPPB) 包含了行走速度、平衡感、和椅子起身測試。起身行走測試 (TUG) 是從椅子起身，走到 3 公尺遠的標記，轉身走回再坐下。400 公尺步行是以一圈 20 公尺為距離，以最快速度完成 20 圈，中間可休息兩次。

最後再放一次篩檢流程圖。對於可能有肌少症的人 (肌肉力量下降)，不管肌肉質量是否正常，臨床上都可以開始評估可能原因和介入治療。

要回顧上一版肌少症懶人包，可以看《什麼是肌少症？》。

目前還沒有特殊藥物可以治療肌少症，最重要的是預防。若是已有肌少症，要注意蛋白質攝取，維他命 D 的補充，以及運動。

要預防肌少症，記得在年輕時讓肌力的巔峰達到最大，在中年時盡量維持肌力，在老年時讓流失最小化。