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2017年6月23日 星期五

你以為很健康的椰子油

作者:劉漢文


這幾天各大媒體都有椰子油的報導,因為美國心臟協會發表了「膳食脂肪與心血管疾病」的公告,其中特別點名椰子油。

美國心臟協會認為,椰子油有八成都是飽和脂肪酸。從嚴謹的臨床實驗和系統性分析發現,椰子油會使低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 增加,而且增加程度跟奶油、牛油一樣。

雖然沒有研究直接證明椰子油與心血管疾病的因果關係,但是 LDL-C 與心血管疾病的關聯性是非常明確的,美國心臟協會因此反對使用椰子油。


椰子油的飽和脂肪酸不一樣?


椰子油的支持者會反駁,說飽和脂肪酸還要分成短鏈、中鏈、長鏈。像豬油、牛油等飽和脂肪都是長鏈脂肪酸,椰子油有 47% 是月桂酸 (Lauric acid, C12:0),是含 12 個碳的中鏈脂肪酸。

中鏈脂肪酸,比長鏈脂肪酸容易水解,可以直接從腸道吸收,從肝門靜脈進入肝臟代謝產生能量。所以中鏈脂肪酸不容易變成體脂肪儲存,而且可以讓肝臟產生酮體。


月桂酸真的算中鏈脂肪酸嗎?


上述的中鏈脂肪酸特性,指的是含 8 個碳的辛酸 (Caprylic acid, C8:0)、含 10 個碳的癸酸 (Capric acid, C10:0)。辛酸和癸酸有 95% 直接從肝門靜脈吸收。椰子油的這兩種中鏈脂肪酸,只有佔 9% 和 7%。

佔椰子油 47% 的月桂酸,雖然有人把它歸類為中鏈脂肪酸,但是月桂酸約 70% 是透過乳糜微粒吸收,比較像長鏈脂肪酸的吸收方式。

而且中鏈脂肪酸所形成的三酸甘油酯,總碳數是 24-32。椰子油形成的三酸甘油酯,總碳數 28-52,跟牛油形成的三酸甘油酯一樣。


椰子油可以減重?


曾經有學者研究,在減重的飲食配方中,比較中鏈脂肪酸和橄欖油,對血脂肪和血糖的差異。

結果中鏈脂肪酸這組的減重效果較好,而且跟橄欖油一樣,都讓總膽固醇、LDL-C、三酸甘油酯下降,讓高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 增加。

但是研究中使用的中鏈脂肪酸,是經過特製的油品,含 55% 的辛酸和 45% 的癸酸,完全不含月桂酸。


椰子油 ≠ 中鏈脂肪酸


椰子油的 8 個碳、10 個碳的中鏈脂肪酸其實很少,月桂酸的吸收方式比較像長鏈脂肪酸。

椰子油不能直接跟中鏈脂肪酸畫上等號。

說椰子油因為含月桂酸或中鏈脂肪酸,而有減重效果、比橄欖油健康、能產生酮體、或其他的功效,要非常存疑!


菲律賓的心血管死亡率較低


有的文章會把菲律賓的心血管死亡率較低,當作椰子油是健康的證據。

除了要考慮不同地區,流行病學調查的可靠度,現在椰子油的廣告,是把椰子油抹麵包、加在湯裡、加在咖啡裡。以前的人是這樣吃嗎?


椰子油有跟母乳一樣的月桂酸?


但是母乳只有 3-5% 是脂肪,而且含了各種飽和脂肪酸、單元不飽和脂肪酸、多元不飽和脂肪酸。

一篇比較玻利維亞原住民和美國辛辛那堤母親的母乳中脂肪酸組成,月桂酸只有兩組母乳中所有脂肪酸重量的 5.7% 和 6.7%。

兩者的組成也差太多了,怎麼拿來跟母乳比?


我吃了椰子油好久都沒事


有人抽菸幾十年,也活到九十歲。

目前西方醫學的主流,講究實證。隨著研究方式的進步,會有不同的科學證據。

除非椰子油有真正明確的證據可以證明健康,否則以現有的醫學文獻,椰子油跟一般的飽和脂肪一樣,要注意攝取的份量。


2017年6月18日 星期日

紅肉料理方式與糖尿病風險

作者:劉漢文


攝取紅肉越多,糖尿病風險越高。

那麼用烤、煎、煮等不同的料理方式,是否對糖尿病風險有不同的影響呢?

這個月有一篇文章就是要探討這個問題。研究調查的對象是 Nurses' Health Study 中的受試者,有固定吃紅肉習慣的人。從 1986 年開始,每 4 年做一次問卷調查。追蹤 26 年,統計五萬九千位女性發生糖尿病的風險。

校正年齡、種族、吸菸、身體質量指數、糖尿病家族史、進食的總熱量、紅肉的總攝取量等多個變數後,不同的紅肉料理方式,的確有不同的糖尿病風險。



炙烤 (broiling)、碳烤 (barbecue)、乾烤 (roasting) 都有比較高的糖尿病風險。

煎 (pan-frying)、燉 (stewing)、煮 (boiling) 則不會增加風險,用煎的甚至糖尿病風險還比較低。

作者推測不同料理方式跟糖尿病的關聯,可能是高溫燒烤的紅肉,產生雜環芳香胺 (heterocyclic aromatic amines)、多環芳香烴碳氫化合物 (polycyclic aromatic hydrocarbons, PAH) 等,引發人體內的各種發炎物質,影響胰島素的分泌功能,進而增加糖尿病的風險。

雖然只是相關性的研究,但是各位還是可以參考看看。注意紅肉的攝取量,也注意選擇比較健康的料理方式。


2017年6月12日 星期一

你的手很大嗎? - 肢端肥大症

作者:劉漢文


最近有一位六十歲的阿姨,本來在追蹤大腸息肉,也有多年的糖尿病和關節炎病史。因為腸胃科醫生懷疑她有「肢端肥大症」,把她轉來內分泌科。

為什麼會懷疑「肢端肥大症」呢?其實這位阿姨的外觀已經非常典型,嘴唇肥厚、額頭的皮膚皺褶肥厚、鼻樑寬、舌頭粗大、手腳粗大。要買男生尺寸的鞋子才穿得下。

阿姨的身高 158 公分,我的身高是 173 公分,但是阿姨的手指寬度幾乎是我的兩倍!



肢端肥大症


肢端肥大症 (acromegaly),主要是生長激素 (growth hormone, GH) 分泌過多,造成手、腳等肢體末端肥大的疾病。盛行率為每百萬人口約 40 至 80 人,發生率為每年每百萬人口 3 到 4 人,屬於罕見的疾病。

其中生長激素過多的原因,有 98% 是因為腦下垂體長了一個腺瘤,分泌多過的生長激素。生長激素過多,在青春期以前,可以造成巨人症。在青春期以後,則會導致肢端肥大症。


死亡率是一般人兩倍


比外觀改變更重要的,是肢端肥大症的人比較會有糖尿病、高血壓、高血脂、心臟瓣膜疾病、骨關節疾病、睡眠呼吸中止症、大腸息肉等。

這些直接或間接因素,使得肢端肥大症患者的死亡率是一般人的兩倍。

因為外觀的改變是很緩慢的,大部分病人都因為其他的症狀,在不同科別看病。發病到確診,平均晚了快十年。


診斷:IGF-1 和糖水試驗


美國內分泌學會的臨床指引,如果外觀表現很典型,或者沒有明顯的肢端肥大症狀,但是有許多相關疾病,包含睡眠呼吸中止症、糖尿病、難治關節炎、腕隧道症候群、多汗症、高血壓等,建議檢測 IGF-1(insulin growth factor-1,類胰島素成長因子)。

IGF-1 是生長激素進入肝臟後,轉換成的生長因子之一。生長激素對於身體的功能,即是透過生長因子來完成。

正常的生長激素分泌,是不規則、脈動式的分泌,血中半衰期很短,所以很難從一般抽血檢查,去判斷生長激素是否正常。

IGF-1 的血中半衰期約 15 個小時,在血中濃度較穩定。所以要看是否有生長激素分泌過多,要先驗 IGF-1。

指引還特別強調,不要用隨機抽血的生長激素 (random GH) 來做診斷。

如果 IGF-1 上升、或稍微偏高,就要安排 75 克口服葡萄糖水試驗來確診。正常的生長激素會被葡萄糖抑制到 1 ng/ml 以下。(有的指引建議要壓到 0.4 ng/ml 以下才正常)

這位阿姨在門診抽血的 IGF-1 濃度,是同性別和年齡正常範圍的四倍。口服葡萄糖水試驗,最低的生長激素濃度都還有 11.6 ng/ml,所以確診是肢端肥大症。


腦下垂體核磁共振檢查


接下來就是腦部的核磁共振檢查,看腦下垂體是否真的有腺瘤。

結果是一顆已經 2 公分大的腺瘤。



手術是治療首選


肢端肥大症的治療方式,以蝶竇垂體腺瘤切除術為首選。手術後,如果口服葡萄糖試驗的生長激素沒辦法抑制到 1.0 ng/ml 以下(或 0.4 ng/ml 以下),或者真的沒辦法手術的人,才會考慮用藥物治療。

放射線治療,因為治療時效較慢,而且造成腦下垂體功能低下的可能,原則上是連藥物治療也失敗才考慮。


驗 IGF-1,不是 Random GH


從病史問起來,阿姨可能從二十幾歲就有肢端肥大的表現,現在六十歲了才被診斷,真的晚了點。

而且回朔病歷,其實她以前也被懷疑過肢端肥大症,但是那時候只驗了生長激素 (random GH),被當作正常而沒有診斷,真的太可惜。

如果有病人或親友,有手掌粗厚、鞋子尺寸越買越大,記得排除是否有肢端肥大症。

醫療同行要記得,是驗 IGF-1,不是 random GH!


2017年6月10日 星期六

Acarbose 的腎功能禁忌

作者:劉漢文


門診碰到一位糖尿病多年的患者,糖化血色素 8.2%,血中肌酸酐濃度 3.7 mg/dl,腎絲球過濾速率 (eGFR) 約 18 ml/min。

病人的用藥很多,仔細看一下列表,其中血糖藥包含 acarbose。

心中大驚!雖然病人目前沒有不適症狀,肝功能也都正常,但是 eGFR 小於 25 ml/min,是 acarbose 藥品仿單上的禁忌症,應該避免使用。


仍有少部分會被吸收


Acarbose 算是血糖藥中的老藥了,是 α-glucosidase inhibitor(α-葡萄糖苷酶抑制劑)的一種,延緩葡萄糖在腸道的吸收,用來控制餐後血糖。

雖然 acarbose 主要作用在腸道,但是仍有小於 2% 的藥物會被吸收進入血液循環。而且 acarbose 在腸道的代謝物,也有占原始成分的 35% 會被吸收進入體內。

這些被吸收進入體內的 acarbose 和其代謝物,都要從腎臟排泄。


不傷腎,但有肝毒性疑慮


Acarbose 的血中濃度 (area under curve),在 eGFR 小於 25 ml/min 的人,是腎功能正常者的 6 倍。

目前沒有 acarbose 引起腎毒性的案例,但是有一些引起肝臟酵素大幅上升的案例。這些使用者的腎功能正常,引起肝功能異常的原因,似乎與劑量有關。

腎功能不全的患者使用 acarbose,有可能因為 acarbose 藥物濃度累積,而增加肝功能異常的風險,所以仿單把 eGFR 小於 25 ml/min 列為禁忌症。


Miglitol 和 Voglibose


另外兩種比較少用的 α-glucosidase inhibitor 類藥物,是 miglitol 和 voglibose。

Miglitol 在美國的仿單是不建議 eGFR 小於 25 ml/min 的患者使用,在台灣的仿單是不建議血中肌酸酐大於 2.0 mg/dl 的患者使用。

Voglibose 在台灣沒有上市。因為吸收比例非常低,血中濃度和腎臟排泄比例可忽略,只有建議腎功能不全患者小心使用而已。


老藥仍要留意仿單資訊


Acarbose 在台灣和中國的用量很大,目前 acarbose 和 miglitol 都有很多學名藥。雖然臨床上碰到副作用的機會低,但是仿單上列的禁忌症,還是要特別小心。