孕婦甲狀腺功能低下的治療建議

作者：劉漢文

這篇的內容，原本寫在《為什麼孕婦更容易缺乏碘？》。為了方便查詢，把甲狀腺低下的治療建議獨立寫在這篇。

甲狀腺功能低下，補充甲狀腺素

如果懷孕時，游離甲狀腺素 (Free T4 或簡寫成 FT4) 偏低、甲狀腺刺激素 (TSH) 偏高，已經是甲狀腺功能不足，那就直接補充甲狀腺素。

亞臨床甲狀腺功能低下

如果懷孕時，游離甲狀腺素還在正常範圍內，但是甲狀腺刺激素比正常範圍高，叫做「亞臨床甲狀腺功能低下」(Subclinical hypothyroidism)。

懷孕時的甲狀腺刺激素的正常範圍，跟一般人不一樣。以美國內分泌學會 2012 年的建議，第一孕期（14 週以前）要在 2.5 mIU/L，第二和第三孕期在 3.0 mIU/L 以下。

亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦，是否要補充甲狀腺素，臨床實驗的證據不多。2012 年美國內分泌學會建議補充，但是建議的等級比較低，證據也缺乏。

2017 年 3 月的 NEJM 有一篇研究，發現懷孕婦女「亞臨床甲狀腺功能低下」或者「低甲狀腺素血症」，不管是否補充甲狀腺素，對於孕婦或胎兒都沒有影響。追蹤小孩到 5 歲，神經發育、智商、注意力不足過動症等，都沒有差別。看起來跟美國內分泌學會的建議衝突。

這篇研究有驗 TPO 抗體。補充資料裡有次族群分析，一樣不影響結果。

美國甲狀腺協會建議

臨床研究不多，結果也不同，實務上要怎麼做呢？大家可以參考 2017 年美國甲狀腺協會 (ATA) 的指引。ATA 建議先測 TPO 抗體，依不同狀況處理，如下表。

建議補充 (Strong recommendation) 

TPO 抗體 (＋)，TSH > 懷孕的參考範圍。
TPO 抗體 (－)，TSH > 10 mIU/L。

可以考慮補充 (Weak recommendation) 

TPO 抗體 (＋)，TSH > 2.5 mIU/L，但 < 參考範圍上限。
TPO 抗體 (－)，TSH > 懷孕參考範圍上限，但是 < 10 mIU/L。

不建議補充 (Strong recommendation)

TPO 抗體 (－)，TSH 正常（如果沒有針對懷孕的參考範圍，則以 < 4.0 mIU/L 為準）

至於 TPO 抗體 (＋)，TSH 正常的孕婦，則每四週測 TSH 直到懷孕中期，和懷孕接近 30 週時至少再驗一次。

胰島素 - 清澈或混濁？

作者：劉漢文

門診有個病人，使用速效和長效胰島素治療糖尿病，本來很少發生低血糖，最近竟然因為低血糖被送到急診。

本來要問是什麼原因造成低血糖，結果病人問說，為什麼上次拿的注射筆顏色跟以前不一樣，胰島素也變成是混濁的？

我的老天鵝...醫令裡的開藥紀錄是速效，但是聽起來，應該是拿到預混型的胰島素了。

胰島素的外觀，有清澈和混濁兩種。

清澈如水的，都是速效、短效、或長效。

混濁像牛奶，使用前要搖勻的，都是預混型、或中效胰島素。

上面表格列出台灣常見的胰島素。記得注射前，看一下本來清澈的液體有沒有變混濁，也要注意標籤，確定打的是對的胰島素！

研發中的胰島素 - 智慧型胰島素

作者：劉漢文

最近幾年，有很多新的糖尿病用藥上市。最直接控制血糖的胰島素，也還有新的藥物在研發中。

在各種藥物的可能性中，有一種是 Glucose-Responsive Insulin (反應血糖的胰島素)，可以叫「智慧型胰島素」(Smart Insulin)。

對高、低血糖自動反應

概念跟 2016 年美國 FDA 核准的「人工胰臟」相同，只是人工胰臟是透過皮下植入的血糖機感應血糖，再經過胰島素幫浦送出胰島素。

智慧型胰島素，則是讓藥物透過各種給藥途徑 (口服、皮下注射、皮膚貼片)，讓胰島素在血糖高時快速釋放，血糖低就馬上停止釋放。

如果智慧型胰島素研發成功，因為作用模式跟人體自己的胰島素一樣，就能減少胰島素造成低血糖的機會。

雖然不少單位都在研發智慧型胰島素，不過大部分都還在動物實驗階段。目前唯一有進到人體實驗的 (Phase 1)，只有 Merck 藥廠的 MK-2640。臨床試驗應該已經結束了，但目前還沒公布結果。

應用無窮的 Microneedle Array Patch

其中一個研發單位，是北卡羅來納大學 Zhen Gu 教授的 Microneedle Array Patch (微針陣列貼片)。

做成皮膚貼片的 Microneedle Array Patch，可以當成一種給藥的途徑。在貼片的微針裡面，可以做各種應用。

很多新聞報導過 2015 年發表的胰島素貼片。貼片在高血糖環境，會讓胰島素釋放到皮下。(關於胰島素貼片的新聞，有的會亂寫胰島素的副作用。記得搭配部落格文章服用：錯誤的胰島素觀念)

2016 年又發表一篇，是把胰臟的 beta 細胞做在微針貼片上，讓 beta 細胞不用經過胰臟移植，就能幫忙分泌胰島素。

上個月新發表的成果，則是昇糖素 (Glucagon) 的微針貼片。

昇糖素是胰臟的 alpha 細胞分泌，作用跟胰島素相反。在糖尿病病人，可以用來治療因藥物造成的低血糖。

目前昇糖素的藥物，使用前要先把粉末溶解成注射液，再經過皮下或肌肉注射。昇糖素的微針貼片，可以透過高濃度胰島素，來啟動微針釋放昇糖素。如果胰島素濃度不高，就不會釋放昇糖素。

胰島素、昇糖素的微針貼片，看起來都讓人期待，不過目前都還在老鼠實驗階段。至於智慧型胰島素，在人體能否達到理想中的效果？就讓我們繼續看下去...

連續血糖監測 (CGM) 健保給付規定

作者：劉漢文

健保署從 106 年 3 月 1 日開始，給付連續血糖監測 (Continuous glucose monitoring，CGM)。給付條件有限制，整理表格如上圖。

健保署公告網頁，完整的給付規定如下：

編號：08134B
診療項目：連續血糖監測 Continuous glucose monitoring
給付：醫學中心、區域醫院、地區醫院
支付點數：4842

1. 適應症：第一型糖尿病 (領有重大傷病證明)、新生兒糖尿病，或因 Near-total pancreatectomy 所致糖尿病等個案，且須符合下列任一條件
   (1) 血糖過度起伏且最近六個月兩次糖化血色數 (HbA1c) 值都大於 (含) 8%。
   (2) 低血糖無感症。
   (3) 常有嚴重低血糖，須他人協助治療，最近三個月有因低血糖曾至急診診治或住院。
   (4) 懷孕。
2. 支付規範：
   (1) 限門診使用，若為住院使用應事前審查。
   (2) 一年至多執行兩次，且間隔三個月以上。若一年執行超過兩次者，須事前審查。
   (3) 限糖尿病共同照護網醫療機構申報，執行檢查人員和判讀醫師、營養師、衛教師必須參加過有關連續血糖監測之訓練課程。

什麼是連續血糖監測？請看『圖解CGMS連續血糖監測系統的原理及使用情境』