預防二次骨折的臨床建議共識

作者：劉漢文

美國的骨礦物質研究學會 (ASBMR) 在 2019 年會發表了預防第二次骨折 (Secondary Fracture Prevention) 的跨領域臨床建議共識。

這份臨床建議共識是針對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人。總共有 13 項建議：

1. 在整個骨折照護和康復階段，對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人 (以及他們的家人和照護者) 傳遞三個簡單訊息：

• 骨折表示他們有骨質疏鬆症，且有更高的機會再次發生骨折，尤其是最近 1-2 年。
• 骨折表示他們可能會在減少行動力和自主性，例如：必須使用助行器、拐杖、或輪椅，或搬去養護機構，或停止參與喜愛的活動，而且他們會有較高的風險提早死亡。
• 最重要的是，他們可以採取措施來減少這些風險，包括跟健康照護人員定期追蹤。

2. 確保 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人的健康照護人員知道病人發生骨折。如果無法確定病人本來的健康照護人員是否被通知，採取行動去確定訊息已經傳達。

3. 定期評估 65 歲或以上曾有一個髖部或脊椎骨折的病人的跌倒風險。

• 最少要詢問一年內的跌倒病史。
• 把跟骨折風險有關的藥物減到最少。
• 評估病人跟跌倒風險增加有關的狀況。
• 強烈考慮轉介物理治療師及/或職能治療師、或復健治療師，來評估和介入，以改善行動、步態、平衡的缺損和減少跌倒。

4. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療，以減少再次發生骨折的風險。

• 不要為了做骨密度檢查而延後起始治療。
• 在開始雙磷酸鹽類和 denosumab 藥物之前，先評估病人的口腔健康。
• 對髖部骨折手術後或因為脊椎骨折住院的病人：
• 口服藥物可以在住院中開始，且包含在出院帶藥。
• 靜脈注射和皮下注射藥物，可以可慮在手術兩週後使用。在這段早期復原期間要注意的包含：
• 因為維他命 D 缺乏或手術期間的輸液補充等，而發生低血鈣。
• 注射 zolendronic acid 的病人，出現急性期反應的類流感症狀，特別是首次使用的人。
• 如果住院中沒有提供藥物治療，要有能確保即時追蹤的機制。

5. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，開始每天 800 單位的維他命 D 補充劑。

6. 對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、無法從食物來源達到每天 1200 毫克鈣質攝取的病人，開始每天補充鈣片。

7. 因為骨質疏鬆症是終生的慢性狀況，對 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、正接受骨鬆治療的病人，要規則的追蹤和重新評估。目的包含：

• 強調骨鬆和相關骨折的關鍵訊息。
• 辨識出任何影響治療遵從性的障礙。
• 評估跌倒風險。
• 監控治療的副作用。
• 評估治療計畫的成效。
• 決定治療是否需要更動，包含是否需要改變治療藥物或停用。

8. 考慮轉介 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折、有可能或被認為是次發性骨鬆的病人，到適合的專科醫師做進一步的評估和處置。

9. 建議 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人：

• 不要抽菸。
• 限制任何酒精攝取，男性最多每天 2 杯和女性最多每天 1 杯標準酒精 (美國是 14 克酒精)。
• 依需求和自身能力，最好能在物理治療師或其他合格專業人員的指導下，規律運動 (最少每週 3 次)，包含負重、加強肌力、平衡和姿勢運動。

10. 提供 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人藥物治療時，討論關於治療的好處和風險。在討論的事項中，包含：

• 沒有藥物治療時，發生骨鬆相關骨折的風險。
• 使用雙磷酸鹽類藥物和 denosumab 時，發生非典型股骨骨折和顎骨壞死的風險，以及如何辨識出可能的警示徵象。

11. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，第一線的藥物治療選擇包含：

• 口服雙磷酸鹽類藥物 alendronate、risedronate 等，通常病人接受性高、醫療人員熟悉、藥價較低。
• 如果口服雙磷酸鹽類藥物有困難，有靜脈注射的 zoledronic acid 和皮下注射的 denosumab。

對骨折風險較高的人，特別是脊椎骨折者，促進骨合成藥物可能有益處，然而會診或轉介給專科醫師也是合適的。

12. 對於 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折的病人，最適當的藥物治療期間還未定。

• 可用一般的治療建議，來個別化每個病人要停藥或再度使用骨鬆藥物。
• 大部份的治療準則，建議雙磷酸鹽類藥物在使用 3-5 年後重新評估，因為藥物在骨頭內的半衰期長，且證據顯示特定少見的副作用風險可能隨長期使用增加。
• 應該避免停用 denosumab 卻沒有加上其他抗骨吸收藥物，因為有可能發生骨質快速流失和增加骨折風險。相同的，停用骨合成藥物的病人，也應該接續使用抗骨吸收藥物。

13. 治療 65 歲或以上、有一個髖部或脊椎骨折病人的主要照護者，若病人在藥物治療之下，仍發生不明原因骨折或骨流失，或有共病症等讓處置複雜的因素 (如副甲狀腺亢進、慢性腎臟病)，可能要考慮轉介內分泌科專科或骨鬆專科。

驗膽固醇不用空腹？英國生物資料庫 3 重點

作者：劉漢文

今年 8 月份心臟科期刊 Circulation 的一篇社論，是期刊編輯對當期的一篇英國生物資料庫研究，整理了給臨床醫師的三個 Take-home message。

英國生物資料庫 (UK Biobank) 是收集了 50 萬人，包含問卷調查、理學檢查、抽血檢驗，結合病歷紀錄的大型資料庫。

驗傳統的血脂項目即可

傳統的血脂檢驗，包含總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-cholesterol)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-cholesterol)、非高密度脂蛋白膽固醇 (Non-HDL-cholesterol)。

比較新的驗法，是直接驗低密度脂蛋白上的 apolipoprotein B (apo B，脂蛋白元 B) 和高密度脂蛋白上的 apo A。

對於預測動脈硬化心血管疾病 (ASCVD) 的關聯性，傳統的血脂項目和 apo B 哪一種比較好？

結果 LDL-cholesterol、non-HDL-cholesterol、apo B 較高者，ASCVD 的風險較高，三者的預測能力差不多一樣。

多驗 apo B 或 apo A，跟驗傳統的血脂項目比起來，沒有特別增加預測能力。

因為大部份的人，血中 LDL-cholesterol 跟 apo B 是高度相關，所以兩個項目對 ASCVD 的預測會一致。

不過 UK Biobank 中約有 15% 的人，LDL-cholesterol 跟 apo B 不一致。這種人只有檢測 apo B 才能預測 ASCVD 風險，驗 LDL-cholesterol 就跟 ASCVD 沒有相關性。

目前美國心臟學會的血脂指引，把 apo B 當作風險加強因子 (risk-enhancing factor)，視整體風險計算的結果，可能提早使用降血脂藥物。歐洲動脈硬化學會的指引，建議對於三酸甘油酯 175mg/dL 以上、肥胖、代謝症候群、或糖尿病患者，LDL-cholesterol 治療目標達到之後，可以把 apo B 或 non-HDL-cholesterol 當作次要治療目標。

檢驗血脂，不需空腹

UK Biobank 的研究結果，呼應其他血脂研究，就是檢驗血脂來預測心血管疾病時，有沒有空腹的風險預測能力一樣。

有人問說，三酸甘油酯有沒有空腹會差很多，餐後的三酸甘油酯可能好幾百，這樣不空腹抽血會準嗎？

空腹和餐後四小時三酸甘油酯的關聯

一般人的餐後 4 小時三酸甘油酯會最高，但是餐後會很高的人，通常空腹就是高的。這篇 UK Biobank 的資料，是用非空腹的血脂，其中沒有心血管疾病的 34 萬人平均三酸甘油酯是 149.7mg/dL。

現在常用的心血管疾病風險計算，都是看膽固醇、血壓、血糖、抽菸等，沒有三酸甘油酯。

但餐後的高三酸甘油酯，被認為跟心血管疾病相關。所以檢驗非空腹的血脂，抓到很高的餐後三酸甘油酯，會比驗空腹的血脂，更容易篩檢出心血管風險高的人。

公式計算或直接檢驗壞膽固醇皆可

低密度脂蛋白膽固醇 LDL-cholesterol，俗稱的壞膽固醇，可以用公式計算，也可以直接檢驗。

《壞膽固醇怎麼算？》

就 UK Biobank 的結果，直接檢驗 LDL-cholesterol 沒有比計算的 LDL-cholesterol 更準。

總結 3 重點

1. 預測心血管風險，大部份人只要驗傳統的血脂項目即可。對肥胖、代謝症候群等部份病人，驗 apo B 則可能會更準。
2. 檢驗血脂來預測心血管風險時，不需空腹。
3. 計算或直接檢驗 LDL-cholesterol 皆可。