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2017年3月28日 星期二

妊娠糖尿病的診斷和血糖控制目標

作者:劉漢文


隨著懷孕週數的進展,有的孕婦會因為胰島素阻抗增加,而使血糖偏高。因為過高的血糖,會增加巨嬰症、新生兒黃疸、早產的機會,新生兒住院率、各種周產期的併發症的比例也會變高,所以第二、第三孕期之後血糖偏高,就叫做妊娠型糖尿病。


懷孕初期就高血糖,不算妊娠型


以前只要懷孕的時候血糖高,都歸為妊娠型糖尿病。但現在第二型糖尿病發生率很高,有的孕婦可能本來就有糖尿病,只是懷孕前沒發現而已。

所以在懷孕初期、第一次產檢時,建議有糖尿病危險因子的孕婦做成人糖尿病的篩檢。這時候要用一般成人糖尿病的診斷標準。如果符合診斷,不算妊娠型,而是一般的糖尿病 (通常是第二型)。

但是血糖的控制目標,不管哪一型都是一樣。


第 24-28 週篩檢妊娠糖尿病


在第二孕期後段、第 24-28 週的時候要篩檢妊娠糖尿病。這時候用的診斷標準,就跟一般成人不同了。診斷標準如下方表格。



「一階段」


第一種篩檢的方式,是「一階段」,空腹做口服 75 克葡糖糖耐受試驗。以空腹血糖 92 mg/dl、口服葡萄糖後第 1 小時血糖 180 mg/dl、第 2 小時血糖 153 mg/dl 當標準,任何一項符合或超過,就診斷為妊娠糖尿病。


「二階段」


第二種篩檢方式,叫做「二階段」,是大部分醫院現行的篩檢方式。在第 24-28 週,先做不用空腹的口服 50 克葡萄糖耐受試驗,1 小時後的血糖大於 130 mg/dl 或 140 mg/dl 就再做口服 100 克葡萄糖耐受試驗。

要用 130 mg/dl 或 140 mg/dl 當標準,跟篩檢的敏感度有關,用 130 mg/dl 的敏感度會比較高,但特異性就會比較低。目前各學會還沒有明確共識要用哪一個。

進到口服 100 克葡萄糖耐受試驗,就要空腹了。用空腹血糖 95 mg/dl、第 1 小時 180 mg/dl、第 2 小時 155 mg/dl、第 3 小時 140 mg/dl 當標準,這 4 項裡面有 2 項符合或超過,就診斷妊娠糖尿病。


血糖控制目標


如果被診斷有妊娠糖尿病,也不要太擔心,九成的病人都可以藉由飲食控制,達到良好的血糖目標。

美國糖尿病學會目前建議,不管是妊娠糖尿病、第一型糖尿病、第二型糖尿病,都用下表的血糖值當作目標。


妊娠糖尿病如果飲食控制下,血糖還不理想,就需要進到藥物治療,這就要個別跟醫生討論了。


產後還要追蹤


有妊娠糖尿病的孕婦,在生產後血糖通常就恢復正常,但是有比較高的機會變成第二型糖尿病。所以生產後 4-12 週,建議要用一般成人糖尿病診斷用的 75 克葡萄糖耐受試驗,以早期篩檢第二型糖尿病。


2017年3月19日 星期日

降膽固醇藥物 PCSK9 抑制劑: 減少心血管疾病風險

作者:劉漢文


2017 年3 月份 NEJM 的文章 FOURIER study,看 40-85 歲、已有心血管疾病、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 在 70 mg/dl 以上、已經在用降膽固醇藥物 Statin 的人,用新的降血脂藥物 PCSK 9 單株抗體抑制劑 Evolocumab,把 LDL-C 降到更低,是否能再減少心血管疾病的發生。

結果平均追蹤 2.2 年後,Evolocumab 組的 LDL-C 從原本的 92 mg/dl 降到非常低的 30 mg/dl。

主要結果 (primary outcome),包含心血管死亡、心肌梗塞、中風、心絞痛住院、或心導管治療,比治療組減少 15%,次要結果,看心血管死亡、心肌梗塞、或中風,減少 20%。

這些病人裡面有 36% 有糖尿病,全部的人都有用 Statin,而且七成是用高劑量的 Statin。有九成病人有吃阿斯匹靈等抗血小板藥物。原本的 LDL-C 濃度 92 mg/dl 已經很好了,控制組的心血管事件發生率是 11.3%,用 PCSK9 抑制劑還能夠把心血管事件再減少到 9.8%。

對於高心血管風險的人,PCSK9 抑制劑看來是大有可為!


待討論的問題


不過這個臨床試驗的結果,有些問題應該會有後續討論。

比如,單看心血管死亡,不管是急性心肌梗塞或中風,兩組是沒有差別的。

看兩組的總死亡率,也是沒有差別。

另外,2006 年的 SPARCL study,沒有心血管疾病病史的病人,在中風或短暫腦缺血之後,用高劑量 Statin 藥物把 LDL-C 從 130 mg/dl 降到 70 mg/dl,可以減少中風的風險。但是「出血性」腦中風的風險卻是 statin 組比較高。後續很多研究就在探討降低 LDL-C 會不會增加出血性腦中風的機會。有 Review 的文章認為,就算是腦出血病人還是可以使用 Statin。

FOURIER 這篇研究,已經把出血性腦中風的人先排除了。雖然全部的中風機率是 Evolocumab 組較低,但是出血性腦中風的機率是 0.21%,控制組是 0.18%。


2017年3月14日 星期二

維他命D怎麼補?D2 或 D3?

作者:劉漢文


維他命 D 依來源不同,可以分成 D2 和 D3 兩種。從植物來的是維他命 D2 (ergocalciferol),從動物來的、或皮膚曬陽光後產生的,是維他命 D3 (cholecalciferol)。

D2 或 D3,進到體內後,在肝臟被轉換成 25(OH)D,之後在腎臟被轉換成 1,25(OH)2D。1,25(OH)2D 才是有活性的維他命 D,但是因為在血中的濃度低、半衰期短,所以臨床在要看維他命 D 夠不夠,檢測的維他命 D 是 25(OH)D 的濃度。


動物性 D3 比較好?


之前有研究發現,動物性來源的 D3,比植物性來源的 D2,能增加比較多的維他命 D 濃度。很多文章就建議要選擇動物性來源的 D3。

但是也有研究認為,補充維他命 D 的頻率、研究對象是否肥胖、抽血檢測的時間點,都會影響維他命 D 的濃度,D3 可能不一定比 D2 厲害。

2017 年 2 月的一篇研究,就要看看不同的補充頻率,D2 和 D3 對維他命 D 濃度的影響。收集了兩百多個健康成人,補充維他命 D 膠囊共 20 週。給藥方式分成

每天吃一次:兩千單位 D2、兩千單位 D3、一千單位 D2 加一千單位 D3、或安慰劑
兩週吃一次:兩萬五千單位 D2、兩萬五千單位 D3
四週吃一次:五萬單位 D2、五萬單位 D3



結果發現

  • 第 20 週的維他命 D 濃度,兩週一次 D3 > 四週一次 D3 > 每天一次 D2。但是研究剛開始時,是四週一次 > 兩週一次 > 每天一次。
  • 兩週一次和四週一次 D3 > 兩週一次和四週一次 D2。但是每天一次 D2 > 每天一次 D3。
  • 原本維他命 D 濃度越低的,補充後增加的幅度越高。
  • BMI (身體質量指數) 越高的,維他命 D 增加的越少。
  • 女性增加的維他命 D 比男性高。


補 D2 或 D3 都可以


目前大部分的共識,是血中維他命 D 濃度在 30 ng/mL 以上算充足。這篇研究在沙烏地阿拉伯做的,對象是平均 33 歲的健康成人,結果研究前的平均維他命 D 濃度是 16 ng/mL。所以就算陽光充足的地方,也是可能缺乏維他命 D。

不管是哪一組,有補充的人平均增加了 11.5 ng/mL 的維他命 D 濃度。就算是補充 D2,不管每天補、兩週補一次、或四週一次,第 20 週的濃度也都接近 26 ng/mL。

而且以每天補充的頻率來看,補 D2 還比 D3 的濃度高。所以美國內分泌學會針對維他命缺乏的治療指引,認為不管維他命 D2 或 D3,都可以作為補充劑的來源。