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2016年11月29日 星期二

我需要骨鬆藥物治療嗎?(配音版)

作者:劉漢文


如果確定有骨質疏鬆症,有需要藥物治療嗎?

上一部骨鬆的影片,是要給醫院「醫病共享決策」當解說工具。

有人建議加上配音、多一點圖片、速度慢一點。所以從善如流,順便加一點內容,片長變成 4 分 23 秒。



2016年11月24日 星期四

Statin藥物心血管疾病初級預防

作者:劉漢文


美國的預防服務工作小組 USPSTF (US Preventive Services Task Force),更新了 2022 年 Statin (史達汀類藥物)做成人心血管疾病初級預防的建議聲明

2022 年的建議跟 2016 年的幾乎一樣,但是 Statin 藥物的建議都變成是中等強度。這篇把表格更新,以下原本在 2016 年寫的內容,僅小幅更新藥物強度。

這裡的心血管疾病危險因子,包含低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-cholesterol) 大於 130 mg/dl 或高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-cholesterol) 小於 40 mg/dl、糖尿病、高血壓、抽菸。

10 年心血管疾病風險,是以 2013 年 ACC/AHA(美國心臟科學會)的風險評估公式計算。


為什麼是 40-75 歲成人?


大部分膽固醇的臨床試驗,對象都是 40-75 歲的成人,所以證據最充分。21-39 歲成人,沒有足夠的臨床試驗證據,來評估篩檢或治療的益處。USPSTF 建議醫師可以自己決定是否篩檢或治療。比如有高膽固醇血症家族史的人,篩檢和治療就很合理。

76 歲以上成人,因為大部分都不包含在臨床試驗的對象中,所以沒有足夠證據來評估使用 Statin 的好處或壞處,只好做一個「沒有建議」的建議。


為什麼是 2013 ACA/AHA 的風險公式?


2013 ACA/AHA 的 10 年風險評估公式,評估的風險包含心肌梗塞、冠狀動脈心臟病死亡、缺血性腦中風、和中風相關死亡。是唯一以美國族群為主的風險評估工具、且有其他也是美國人為主的研究驗證。雖然有人認為此公式會高估某些族群的風險,但 USPSTF 認為這是目前最適合美國族群的計算工具。



危險因子和 10 年風險都要看?


因為臨床試驗都沒有用計算得到的風險來當收案條件,幾乎都是以一個以上心血管疾病的危險因子來收案。

從臨床試驗的結果看來,Statin 藥物減少心血管疾病的好處,跟試驗對象發生心血管疾病的風險有關。發生心血管疾病的風險越高,從 Statin 藥物治療得到好處的證據越充分。

所以一個以上危險因子和 10 年風險大於 10% 者,建議等級是 B,建議提供治療。而 10 年風險只有 7.5%-10% 者,建議等級是 C,建議個別化考量病人是否要治療。

個別化考量,就要用「醫病共享決策」(Shared decision making) 的方式,跟病人一起討論用藥好處和副作用,以及能否接受長期用藥。


如果無危險因子、但 10 年風險高呢?


2013 ACA/AHA 的 10 年風險評估公式,受年齡的影響很大。只要年紀夠大,10 年風險就可能大於 10%。但是沒有臨床試驗是找年紀大、又沒有危險因子的人,所以沒有足夠證據。USPSTF 建議也是用「醫病共享決策」來看是否用藥。


為什麼是中等劑量?


雖然低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 下降幅度越大,減少的心血管事件越多,但是 LDL-C 的降幅,跟 Statin 劑量、以及病人對藥物的反應都有關。大部分的臨床研究,都是用中等劑量的 Statin 藥物。




要看 LDL-C 降多低嗎?


沒有臨床試驗比較 LDL-C 降多低、跟使用固定劑量 Statin 的差異。所以也是沒有足夠證據。


藥物副作用


因為初級預防的臨床試驗,幾乎都是用低和中等劑量的 Statin,所以關於藥物副作用的說明,也是指低和中等劑量。

低和中等劑量 Statin,沒有相關的嚴重副作用,如癌症、嚴重的肝指數上升、嚴重的肌肉受損等。

服用 Statin 藥物後,肌肉疼痛是常見的副作用。但是跟安慰劑比較的臨床試驗,其實沒有發現明確的因果關係。

Statin 藥物,在「高劑量」的初級預防臨床試驗中,發現會小幅增加糖尿病的發生機會。但是在這項試驗中發生糖尿病的,都是原本就有一個或一個以上糖尿病危險因子的人。


失智症、阿茲罕默症?


關於認知功能的影響,證據相對缺乏,但 USPSTF 沒有發現 Statin 會降低認知功能的證據。近期有系統性回顧的研究,認為 Statin 藥物跟阿茲罕默症或失智症都沒有關連。


例外:LDL-C 大於 190 mg/dl


這類病人如果沒有危險因子、就算 10 年風險公式不高,還是應該治療。臨床試驗都排除 LDL-C 大於 190 mg/dl 的對象,但是這種非常高 LDL-C 的人,發生心血管疾病的機會高,理論上 Statin 治療得到的好處很大。


注意:76 歲以上不用停藥


76 歲以上,沒有心血管疾病者,沒有足夠證據做建議,是指「開始」用 Statin 藥物。如果原本就在吃 Statin 治療的,不需要停藥。


多久評估一次?


年齡在 40-75 歲之間,要定期評估危險因子、驗 HDL-C、LDL-C,才知道要不要用藥。根據其他的治療指引和專家意見,USPSTF 認為每年評估血壓、是否抽菸,每 5 年檢查一次膽固醇。如果覺得風險較高,也可以縮短追蹤的時間。


健保給付規定


回過頭來看目前的健保給付規定,還是以 LDL-C 的數值當作治療目標。因為以前還規定要用「最小有效劑量」,加上國人都認為用藥劑量越少越好,所以很多人兩、三天才吃一次藥,是比低劑量還要少的「極低劑量」 Statin。

如果看糖尿病病人,中華民國糖尿病學會的臨床指引,也還是以 LDL-C 的數值當作治療目標,但是內文已經加上美國糖尿病學會的建議,依病人整體風險建議 Statin 劑量。美國糖尿病學會的建議劑量比較大,40 歲以上糖尿病病患建議中等劑量;有高血壓、抽菸等額外的危險因子,建議高劑量。

這篇只是整理 USPSTF 建議的內文細節,臨床上還是先照健保給付規定用藥。如果病人服用非常小劑量的 Statin,也許可以「醫病共享決策」來討論劑量是否太小。


2016年11月20日 星期日

美國的甲狀腺素濫用問題

作者:劉漢文

Medscape 新聞看到 The Lancet Diabetes & Endocrinology 的文章,探討甲狀腺素在美國和英國可能過度使用的問題。

美國的甲狀腺素處方數,從 2007 年的九千七百萬次,增加到 2014 年的一億兩千萬,是處方最多的藥物。在英國也是處方第三多的藥物。


需補充甲狀腺素的疾病


臨床上會需要甲狀腺素補充的常見狀況有:

  • 甲狀腺功能不足:先天性疾病、自體免疫甲狀腺疾病、甲狀腺亢進開刀或放射碘治療等原因,讓血中甲狀腺素 (Free T4) 偏低、甲狀腺刺激素 (TSH) 偏高。
  • 甲狀腺癌術後:甲狀腺全切除、放射碘治療後,一方面補充甲狀腺素,一方面把血中甲狀腺刺激素壓低,來減少復發機會。
  • 孕婦:懷孕婦女的碘和甲狀腺素的需要量變大,有的婦女可能需要補充甲狀腺素。《為什麼孕婦更容易缺乏碘?》
  • 亞臨床甲狀腺功能不足:血中甲狀腺素濃度正常,但甲狀腺刺激素已經偏高,在某些族群會建議補充甲狀腺素。

甲狀腺功能不足的盛行率低、發生率穩定,所以甲狀腺素處方這麼多就有點奇怪。其中部分原因,跟甲狀腺癌的發生率變多、以及孕婦補充甲狀腺素有關。但作者認為,還跟美國甲狀腺協會和臨床內分泌學會的建議有關。



亞臨床甲狀腺功能不足


美國甲狀腺協會建議,甲狀腺刺激素超過 10 mIU/L,或介於正常值上限和 10 mIU/L 之間,但是有甲狀腺低下症狀、或甲狀腺球蛋白抗體陽性、或有動脈硬化心血管疾病、心衰竭的人,應該考慮補充甲狀腺素。

作者認為,亞臨床甲狀腺功能不足的病人,補充甲狀腺素對心血管疾病的好處,研究證據薄弱。這樣建議之後,很多人開始接受甲狀腺素補充。除了藥費增加,還要定期抽血追蹤甲狀腺功能。


TSH 偏高,六成自己恢復正常


研究發現,血中甲狀腺刺激素在正常值上限和 10 mIU/L 之間,62% 的人不用任何治療就回到正常。另外一篇英國的研究發現,三分之一的人只因為一次甲狀腺刺激素偏高,就開始補充甲狀腺素。

而且年紀大的人,甲狀腺刺激素可能都會偏高,正常值上限可以放寬到 7.5 mIU/L 或 8.5 mIU/L,而不是用一般人的 5.5 mIU/L。

甲狀腺功能不足的症狀,大部分沒有特異性。皮膚乾燥、掉髮、便秘、肌肉痠痛、容易疲勞、月經不規則、體重增加等。統計起來,如果有以上其中一種症狀,甲狀腺功能低下的機率大概是 10% 而已。但是有 20 至 25% 的人,甲狀腺功能正常,卻可以有以上一種或兩種症狀。

所以,沒辦法只看症狀,來決定要不要補充甲狀腺素。但是亞臨床甲狀腺功能不足,補充甲狀腺素之後能否改善症狀,目前又沒有充分研究證據支持。

現在大部分的做法是,醫師和病人討論後,試試看補充一陣子。如果症狀有改善,就繼續用;沒改善,就不用補。


台灣的狀況


在看到這篇文章之前,我壓根沒想到甲狀腺素竟然可以登上處方最多的藥物榜首!查一下健保署的藥品使用量分析,甲狀腺素在 104 年的醫令申報數量統計,100 微克的排在第 88 名,50 微克的在第 138 名。

第一名是糖尿病用藥 metformin,申報數量四億三千萬顆。甲狀腺素兩種劑型加起來是五千七百萬顆。


雖然用量每年成長,但是跟其他藥品比起來,應該沒有處方過多的問題。

不過看門診的時候,還是會遇到病人因為一次甲狀腺刺激素偏高,就開始補充甲狀腺素了。

建議:
  • 年紀大的病人 (65 歲以上),甲狀腺刺激素正常值可以放寬到 7.5-8.5 mIU/L。
  • 甲狀腺素正常,只有一次甲狀腺刺激素偏高,最好 3 個月後再驗一次甲狀腺功能,才考慮補充甲狀腺素。
  • 記得驗甲狀腺功能的時候,必選甲狀腺刺激素 (TSH),可以的話就同時驗游離甲狀腺素 (Free T4),這樣最容易判斷甲狀腺功能。不要只驗 Total T4 或 T3 喔!


2016年11月14日 星期一

11月14日世界糖尿病日(糖尿病的篩檢建議)

作者:劉漢文


每年的 11 月 14 日是世界糖尿病日,上圖是 2016 年 Google 特別製作了班廷醫師的 Doodle 圖,紀念班廷醫師 125 歲誕辰。

班廷醫師(Frederick Grant Banting)於 1891 年 11 月 14 日出生於加拿大。他和學生 Charles Herbert Best 在 1921 年發現胰島素,在 1923 年因此獲得諾貝爾醫學獎。

不過獎是頒給班廷醫師和實驗室主任 John MacLeod,這中間的故事,要看白映俞和劉育志醫師寫的《藏在尿液裡的惡魔》


國際糖尿病聯盟在每年的世界糖尿病日,都有一個主題活動,包含併發症的篩檢、糖尿病與女性等。2018 年是糖尿病與家庭,相關內容可看國健署的新聞稿「2018聯合國世界糖尿病日開跑~「家友」打氣 分齡控糖一起來」。

全球在 2015 年的統計,有四億多人罹患糖尿病。人數很多、很嚇人,但其中還有將近一半的人,不知道自己已經有糖尿病!

如果不知道已經罹患糖尿病,或者糖尿病沒有控制,就很可能再發生腎臟、眼睛等併發症。


糖尿病篩檢


台灣的 2018 年糖尿病治療指引,對於成人的糖尿病篩檢建議如下:

一、利用國健署的成人健康檢查,40 歲以上,每 3 年篩檢 1 次。65 歲以上,每年篩檢 1 次。

二、台灣糖尿病風險評估公式,顯示為極高風險者,每年篩檢。中或高風險者,至少每 3 年篩檢 1 次。(可由醫師從糖尿病學會的網頁計算)

三、符合下列 A 或 B 情況,也建議篩檢:

A. 符合下列兩個或以上危險因子者,建議篩檢。篩檢正常,至少每 3 年再檢測 1 次。
  • 身體質量指數在 24 kg/m2 以上、或男性腰圍大於 90 公分、女性腰圍大於 80 公分。
  • 一等親人罹患糖尿病。
  • 曾罹患心血管疾病。
  • 高血壓 (140/90 mmHg 以上) 或正接受高血壓治療。
  • 高密度脂蛋白膽固醇小於 35 mg/dl 或三酸甘油脂大於 250 mg/dl。
  • 多囊性卵巢症候群的婦女。
  • 曾診斷為姙娠糖尿病的婦女。
  • 缺乏運動。
  • 臨床上有胰島素阻抗的症狀 (例如:重度肥胖、黑色棘皮症)。
B. 曾檢查為葡萄糖失態、空腹血糖偏高、或糖化血色素 5.7% 以上者,建議每年篩檢。

糖尿病如何診斷,可參考以前的文章《糖尿病、糖尿病前期的診斷》。


2016年11月10日 星期四

第一次自製名片就上手

作者:劉漢文


緣由


在醫院工作好幾年,幾乎沒有需要用到名片的時候。幾個月前有機會跟不同領域的人吃飯,公司的董事長遞名片給醫師們,在場的醫師沒有人身上有自己的名片。這才覺得還是要印名片,該跟別人交換名片時才不會失禮。

最簡單的方法,就是用醫院的名片範本。但是上過新思惟簡報課、做投影片要簡單清爽、表格要整整齊齊、文章斷句和標點符號都要統一的人,看到這種範本能接受嗎?


所以就 google 了自製名片,網路上已經有很多廠商可以做。我的需求是能夠印自己做的檔案。最後是在 YouPrint 印,因為他們網站上的說明事項很清楚,而且還有名片的版型可以下載。用網站上的版型檔案製作,就不用煩惱檔案尺寸要設多少。


網站上的版型包含一般的 JPG 圖檔和 Photoshop 用的 PSD 檔。因為我有訂 Adobe 的攝影方案,所以就用 Photoshop 來做。已經很久沒用 Photoshop,剛開始花了一點時間熟悉介面,還要 google 才知道怎麼改變圖示大小。Photoshop 的特色是每個項目都是一個圖層,我總共做了 15 個圖層。



排版考量


下圖是排版時考量的地方。
  • 上下左右的邊界、文字和邊界的距離盡量對齊(結果現在真的劃線來看,也沒有對的很齊啦 XD...)。
  • 字型和大小在不同區域不一樣,是因為在深色底圖的字看起來比較細,所以用較粗體。醫院的英文名稱字小一點,整句的長度才不會跟中文差太多。
  • 名片的字體大小,和做簡報的投影片不一樣,字小一點似乎比較有質感。6 pt 在名片上雖然小,但是非常清楚。
  • 電話、地址等用圖示表達,文字就省略,反面的英文版就跟正面一致。圖示風格要差不多,比如我盡量選空心線條組成。
  • QR code 如果內容多,圖示的黑點看起來就密密麻麻。所以我只放了網誌的網址。

完成後,依 YouPrint 網站的說明,轉檔成 PDF,再上傳到網站上即可。

印之前還要選擇紙樣。我對紙樣也沒有研究,看了網站上的說明後,選象牙卡 240g。象牙卡是不反光、表面有細微的紙漿紋路。


當初製作名片的目的,不是要給病人,所以字體小小的,也沒有門診時間表。沒有新穎的設計,而是希望質感類似一般商業公司的名片。

拿到成品後,的確是我想要的質感。唯一跟電腦圖檔有差異的,是深色底圖的字還是太細,字的邊緣會印的有些偏紅。

第一次製作名片的摘要到此,YouPrint 網站上的說明有更多細節,也想要自己做名片的人一定也要先去看看喲!


2016年11月3日 星期四

我需要骨鬆藥物治療嗎?

作者:劉漢文


骨質疏鬆症對健康的危害有多大?

如果確定有骨質疏鬆症,有需要藥物治療嗎?

這篇簡短的簡報影片幫大家說明!


影片中只列出常見的藥物。臨床上要使用哪一種藥物,還必須依個別病人的情況判斷喲!