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2016年4月21日 星期四

胰島素治療 CCB 中毒

作者:劉漢文


今天醫院的大內科晨會,心臟科醫師報告了一個鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blocker,CCB) 中毒的案例,並提到治療方式之一是胰島素。

CCB 一般用來控制血壓或者心律。CCB 過量造成心跳慢、血壓低,為什麼要用胰島素治療呢?搜尋一下文獻報告,整理重點如下:


胰島素釋放需要鈣離子


胰島素分泌的流程,最後一步需要 β 細胞內鈣離子濃度增加,才能釋放胰島素。

(正常生理運作是:血糖先經由 glucose transporter 進到 β 細胞,產生的 ATP 讓 ATP-sensitive 鉀離子通道關閉。細胞內鉀離子增加後,膜電位改變,voltage-gated 鈣離子通道打開,鈣離子進到細胞內,胰島素才釋放。)

CCB 過量,對心臟的專一性消失,胰臟 β 細胞的鈣離子通道也被抑制。鈣離子進不到細胞內,無法釋放胰島素。所以 CCB 中毒,也會造成胰島素濃度偏低、胰島素阻抗、高血醣。


休克的心肌細胞,需要葡萄糖


心肌細胞平常以脂肪酸當作能量來源,但是休克時主要用葡萄糖。CCB 中毒時,血糖雖然高,但是沒有胰島素把血糖帶到細胞內,心肌細胞就更虛弱了。

用胰島素治療 CCB 中毒,叫做 Hyperinsulinemia-euglycemia therapy 或 High dose insulin therapy。高濃度的胰島素,對心肌會有強心劑的作用。

高濃度的胰島素活化 PI3K 後,使血管內 nitric oxide (NO) 合成增加,讓微血管擴張。在心因性休克時,可以增加微血管灌流。

胰島素治療,也讓葡萄糖能夠進到心肌細胞內當作能量來源。

所以,高濃度胰島素用於 CCB 中毒的治療,是基於

  • 強心劑作用。
  • 增加微血管灌流。
  • 讓葡萄糖能進到心肌細胞。

如果還想知道更細節的機制,可以看看文獻:

Treatment of calcium-channel-blocker intoxication with insulin infusion
High dose insulin therapy, an evidence based approach to beta blocker/calcium channel blocker toxicity.


2016年4月10日 星期日

照顧糖尿病,有衛教師真好

作者:劉漢文



不同的注射筆,病人會搞錯


這週有個老伯伯回診看糖尿病。本來使用口服血糖藥,加上一天一次的長效胰島素。因為糖化血色素還不理想,而且也有肥胖問題,兩個月前就開始自費合併使用腸泌素。

胰島素本來的劑量是 36 單位,伯伯已經打好幾年了,都是自己操作。

腸泌素的劑量,從最低的初始劑量,每天 0.6 毫克開始,也是伯伯自己施打。

結果合併使用的一個月後,空腹血糖反而比單獨用胰島素還高。第二個月回來,糖化血色素比以前高很多!


衛教師找到血糖變高的原因


看診時問半天,找不到血糖高起來的原因。倒是病人的太太想學胰島素注射筆的操作,我就轉介病人給我們的糖尿病衛教師。結果衛教師先請伯伯操作一次注射胰島素的步驟,就發現問題了!

原來伯伯把胰島素筆的劑量,當成跟腸泌素一樣了。36 單位只轉了 3 格半,難怪血糖高起來!


有衛教師真好!


衛教師還有碰過很多操作注射筆錯誤的病人,除了劑量不對,還有蓋子沒拿掉的、還沒注射就把劑量歸零的等等。

醫師看診時,沒辦法詳細問到的細節、要花時間看病人實際操作的,真的要請糖尿病衛教師多幫忙了!