維生素 D 的濃度標準怎麼訂的？

作者：劉漢文

維生素 D 在骨質疏鬆症的預防和治療，佔有很重要的角色。皮膚曬太陽產生的維生素 D，會先在肝臟轉換成 25-hydroxyvitamin，縮寫成 25(OH)D。再由腎臟轉換成 1,25-dihydroxyvitamin D，縮寫成 1,25(OH)₂D。1,25(OH)₂D 才是活性的維生素 D。

因為 25(OH)D 在體內的半衰期有三個禮拜，是穩定的供給指標。所以目前評估一個人的維生素 D 是否足夠，是檢測血中的 25(OH)D 濃度。現在美國和台灣的骨鬆治療，建議血中 25(OH)D 的濃度，要在 30 ng/ml 以上。訂在這個數字，主要是三個原因：

• 從健康人的統計發現，血中 25(OH)D 濃度在 30 ng/ml 以上，血中副甲狀腺濃度會維持平穩。若比 30 mg/dl 低，副甲狀腺濃度就開始越來越高。
• 有研究發現 25(OH)D 濃度在 30 ng/ml 以上，再額外補充維生素 D，也不會讓 1,25(OH)2D 的濃度上升。表示 30 ng/ml 已經符合身體所需。
• 有研究發現 25(OH)D 濃度在 30 ng/ml 以上，可以讓小腸吸收鈣質的量最大。

要注意的是，濃度 30 ng/ml 眾多人口的平均值。單一個體維持副甲狀腺素平穩的 25(OH)D 濃度，可能比 30 ng/ml 高或是低。在更好的評估方式出現之前，臨床上先用 25(OH)D 濃度 30 ng/ml 來當作指標。

冬至，湯圓熱量表

作者：劉漢文

前天冬至，看到臉書上有湯圓的文章，想說可以把各種湯圓的熱量都標出來，就做了上面這張圖表。沒想到還滿受歡迎的，跟前輩游能俊醫師的訪問一起登在聯合新聞網：哪種湯圓最「肥」？這張圖讓你秒懂！

上新聞對小弟來說還算很新鮮，這篇網誌紀錄一下做這張圖的想法。

簡化

省略了湯圓的不同成分，只標示熱量而已。而且很少人湯圓只吃一顆，就直接做成兩顆的熱量。當然，這樣不太科學，小湯圓又變成十顆，但是比較好記「兩顆大湯圓熱量等於半碗飯」！

圖示

本來有半碗飯的圖示，但是這樣就有一個圖示不是湯圓。而且不是每一種湯圓都剛好等於半碗飯，標出來「0.4 碗」、「0.5 碗」就太雜了。最後決定放一碗白飯的熱量在旁邊，讓讀者對兩顆湯圓和一碗飯的熱量差距有個底。

顏色

大湯圓的外觀實際上是白色，可是做成圖表有點單調，所以把湯圓變成印象中這些內餡的顏色。想要畫面有溫暖的感覺，所以顏色都有點粉粉的。

字型

思源柔黑體。我對字型沒深入研究，不過這個柔黑體看起來可愛、帶點日本風，也比黑體溫柔些。白飯的「280 大卡」的數字，大小比中文大一點，這樣長度和高度比較平均。湯圓的熱量是重點，所以數字放的特別大。

製作

整張圖都用微軟的 PowerPoint 製作，湯圓圖案是有邊框的橢圓。在 4K 解析度下全螢幕截圖，再把寬度縮成 2048 像素，這樣在臉書上的圖片顯示品質比較好。

名字

我的名字搜尋框本來都放在圖片右下角，但是這張放右下角會比較擠，就改到左下角。我昨天把放大鏡換到名字左邊，現在覺得放大鏡應該維持在名字右邊比較順眼。

版本

這張圖其實是第二版，第一版的上排湯圓太靠邊界，而且綠茶口味的熱量寫錯，發佈過一個小時我才越看越怪。因為臉書不能直接更新圖片，只好刪掉重發。如果我先放在網誌，要更新圖片就簡單多了。這也再一次提醒自己，發文前務必確定內容正確。

臉書貼文如下，要吃湯圓的時候都可以看一下喔！

甲狀腺在哪裡？

作者：劉漢文

門診常有人在健康檢查時發現甲狀腺腫大、或親朋好友說脖子腫腫的、或自己摸到脖子有腫塊。雖然甲狀腺腫大不少見，但是很多被說甲狀腺腫大的人，觸診起來明明就很正常。或者脖子腫塊的位置，跟甲狀腺實在差太多，應該看其他科別更適合。

比如上圖這種偏瘦的女生，頸部最明顯的左右兩塊，是胸鎖乳突肌。胸鎖乳突肌從耳朵後方連接到胸骨和鎖骨，是頸部最粗大的肌肉。瘦的女生、或者肌肉強壯的男性，這兩條肌肉會很明顯，常被誤認為甲狀腺腫大。

甲狀腺的位置

甲狀腺可以分成左右兩葉，中間由峽部連接，左右兩葉包著氣管。甲狀腺的位置，可以先從甲狀軟骨開始定位。頸部最突出的軟骨，或者男性的喉結，就是甲狀軟骨。

但是甲狀腺不在甲狀軟骨上，不要被甲狀軟骨的名字誤導了！

從甲狀軟骨往下一點點，摸到的第二個突起就是環狀軟骨。甲狀腺的峽部就在環狀軟骨下方，從這個位置往左右延伸，就是左葉和右葉的甲狀腺。峽部下方摸起來硬硬的，是氣管的軟骨。

甲狀腺的大小

正常甲狀腺的峽部，大約 0.5 公分厚，寬度約 2 公分，高度 1 至 2 公分。左右兩葉各自的大小，厚度和寬度約 2 至 2.5 公分（指的是最長徑），長度約 4 公分。

簡單的說，單側甲狀腺大小，約等於大拇指的最後一節。

會被誤認是甲狀腺的構造

胸鎖乳突肌：頸部最粗大的肌肉。甲狀腺在這兩條肌肉下面，更靠近氣管。
甲狀軟骨：頸部最明顯的、硬硬的甲狀軟骨，不是甲狀腺，不要被名字騙了！
氣管：環狀軟骨再往下方，摸起來硬硬的，是氣管的軟骨。瘦的人比較明顯。
淋巴結：有些人會以為是甲狀腺結節。在下巴附近、脖子後面、兩條胸鎖乳突肌外側、兩邊鎖骨上方等處，摸到的小腫塊通常是頸部的淋巴結。淋巴結腫大，如果還會痛，常是感染發炎引起的，過一、兩週會自己變小。不痛的淋巴結腫大，可能比較有問題。建議看血液腫瘤科更洽當。


頸部的解剖構造很複雜，甲狀腺的觸診檢查也不簡單。當初專科醫師訓練時，我也是不斷練習、比對超音波影像才能熟悉。

這篇文章簡單介紹甲狀腺的位置，希望能減少一些誤以為甲狀腺腫大而擔心的人。其他跟甲狀腺離很遠的問題，可以先找家醫科醫師幫忙釐清。或者耳鼻喉科、血液腫瘤科等更適合的專科醫師協助。

我需要骨鬆藥物治療嗎？(配音版)

作者：劉漢文

如果確定有骨質疏鬆症，有需要藥物治療嗎？

上一部骨鬆的影片，是要給醫院「醫病共享決策」當解說工具。

有人建議加上配音、多一點圖片、速度慢一點。所以從善如流，順便加一點內容，片長變成 4 分 23 秒。

Statin藥物心血管疾病初級預防

作者：劉漢文

美國的預防服務工作小組 USPSTF (US Preventive Services Task Force)，更新了 2022 年 Statin （史達汀類藥物）做成人心血管疾病初級預防的建議聲明。

2022 年的建議跟 2016 年的幾乎一樣，但是 Statin 藥物的建議都變成是中等強度。這篇把表格更新，以下原本在 2016 年寫的內容，僅小幅更新藥物強度。

這裡的心血管疾病危險因子，包含低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-cholesterol) 大於 130 mg/dl 或高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-cholesterol) 小於 40 mg/dl、糖尿病、高血壓、抽菸。

10 年心血管疾病風險，是以 2013 年 ACC/AHA（美國心臟科學會）的風險評估公式計算。

為什麼是 40-75 歲成人？

大部分膽固醇的臨床試驗，對象都是 40-75 歲的成人，所以證據最充分。21-39 歲成人，沒有足夠的臨床試驗證據，來評估篩檢或治療的益處。USPSTF 建議醫師可以自己決定是否篩檢或治療。比如有高膽固醇血症家族史的人，篩檢和治療就很合理。

76 歲以上成人，因為大部分都不包含在臨床試驗的對象中，所以沒有足夠證據來評估使用 Statin 的好處或壞處，只好做一個「沒有建議」的建議。

為什麼是 2013 ACA/AHA 的風險公式？

2013 ACA/AHA 的 10 年風險評估公式，評估的風險包含心肌梗塞、冠狀動脈心臟病死亡、缺血性腦中風、和中風相關死亡。是唯一以美國族群為主的風險評估工具、且有其他也是美國人為主的研究驗證。雖然有人認為此公式會高估某些族群的風險，但 USPSTF 認為這是目前最適合美國族群的計算工具。

危險因子和 10 年風險都要看？

因為臨床試驗都沒有用計算得到的風險來當收案條件，幾乎都是以一個以上心血管疾病的危險因子來收案。

從臨床試驗的結果看來，Statin 藥物減少心血管疾病的好處，跟試驗對象發生心血管疾病的風險有關。發生心血管疾病的風險越高，從 Statin 藥物治療得到好處的證據越充分。

所以一個以上危險因子和 10 年風險大於 10% 者，建議等級是 B，建議提供治療。而 10 年風險只有 7.5%-10% 者，建議等級是 C，建議個別化考量病人是否要治療。

個別化考量，就要用「醫病共享決策」(Shared decision making) 的方式，跟病人一起討論用藥好處和副作用，以及能否接受長期用藥。

如果無危險因子、但 10 年風險高呢？

2013 ACA/AHA 的 10 年風險評估公式，受年齡的影響很大。只要年紀夠大，10 年風險就可能大於 10%。但是沒有臨床試驗是找年紀大、又沒有危險因子的人，所以沒有足夠證據。USPSTF 建議也是用「醫病共享決策」來看是否用藥。

為什麼是中等劑量？

雖然低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 下降幅度越大，減少的心血管事件越多，但是 LDL-C 的降幅，跟 Statin 劑量、以及病人對藥物的反應都有關。大部分的臨床研究，都是用中等劑量的 Statin 藥物。

要看 LDL-C 降多低嗎？

沒有臨床試驗比較 LDL-C 降多低、跟使用固定劑量 Statin 的差異。所以也是沒有足夠證據。

藥物副作用

因為初級預防的臨床試驗，幾乎都是用低和中等劑量的 Statin，所以關於藥物副作用的說明，也是指低和中等劑量。

低和中等劑量 Statin，沒有相關的嚴重副作用，如癌症、嚴重的肝指數上升、嚴重的肌肉受損等。

服用 Statin 藥物後，肌肉疼痛是常見的副作用。但是跟安慰劑比較的臨床試驗，其實沒有發現明確的因果關係。

Statin 藥物，在「高劑量」的初級預防臨床試驗中，發現會小幅增加糖尿病的發生機會。但是在這項試驗中發生糖尿病的，都是原本就有一個或一個以上糖尿病危險因子的人。

失智症、阿茲罕默症？

關於認知功能的影響，證據相對缺乏，但 USPSTF 沒有發現 Statin 會降低認知功能的證據。近期有系統性回顧的研究，認為 Statin 藥物跟阿茲罕默症或失智症都沒有關連。

例外：LDL-C 大於 190 mg/dl

這類病人如果沒有危險因子、就算 10 年風險公式不高，還是應該治療。臨床試驗都排除 LDL-C 大於 190 mg/dl 的對象，但是這種非常高 LDL-C 的人，發生心血管疾病的機會高，理論上 Statin 治療得到的好處很大。

注意：76 歲以上不用停藥

76 歲以上，沒有心血管疾病者，沒有足夠證據做建議，是指「開始」用 Statin 藥物。如果原本就在吃 Statin 治療的，不需要停藥。

多久評估一次？

年齡在 40-75 歲之間，要定期評估危險因子、驗 HDL-C、LDL-C，才知道要不要用藥。根據其他的治療指引和專家意見，USPSTF 認為每年評估血壓、是否抽菸，每 5 年檢查一次膽固醇。如果覺得風險較高，也可以縮短追蹤的時間。

健保給付規定

回過頭來看目前的健保給付規定，還是以 LDL-C 的數值當作治療目標。因為以前還規定要用「最小有效劑量」，加上國人都認為用藥劑量越少越好，所以很多人兩、三天才吃一次藥，是比低劑量還要少的「極低劑量」 Statin。

如果看糖尿病病人，中華民國糖尿病學會的臨床指引，也還是以 LDL-C 的數值當作治療目標，但是內文已經加上美國糖尿病學會的建議，依病人整體風險建議 Statin 劑量。美國糖尿病學會的建議劑量比較大，40 歲以上糖尿病病患建議中等劑量；有高血壓、抽菸等額外的危險因子，建議高劑量。

這篇只是整理 USPSTF 建議的內文細節，臨床上還是先照健保給付規定用藥。如果病人服用非常小劑量的 Statin，也許可以「醫病共享決策」來討論劑量是否太小。

美國的甲狀腺素濫用問題

作者：劉漢文

從 Medscape 新聞看到 The Lancet Diabetes & Endocrinology 的文章，探討甲狀腺素在美國和英國可能過度使用的問題。

美國的甲狀腺素處方數，從 2007 年的九千七百萬次，增加到 2014 年的一億兩千萬，是處方最多的藥物。在英國也是處方第三多的藥物。

需補充甲狀腺素的疾病

臨床上會需要甲狀腺素補充的常見狀況有：

• 甲狀腺功能不足：先天性疾病、自體免疫甲狀腺疾病、甲狀腺亢進開刀或放射碘治療等原因，讓血中甲狀腺素 (Free T4) 偏低、甲狀腺刺激素 (TSH) 偏高。
• 甲狀腺癌術後：甲狀腺全切除、放射碘治療後，一方面補充甲狀腺素，一方面把血中甲狀腺刺激素壓低，來減少復發機會。
• 孕婦：懷孕婦女的碘和甲狀腺素的需要量變大，有的婦女可能需要補充甲狀腺素。《為什麼孕婦更容易缺乏碘？》
• 亞臨床甲狀腺功能不足：血中甲狀腺素濃度正常，但甲狀腺刺激素已經偏高，在某些族群會建議補充甲狀腺素。

甲狀腺功能不足的盛行率低、發生率穩定，所以甲狀腺素處方這麼多就有點奇怪。其中部分原因，跟甲狀腺癌的發生率變多、以及孕婦補充甲狀腺素有關。但作者認為，還跟美國甲狀腺協會和臨床內分泌學會的建議有關。

亞臨床甲狀腺功能不足

美國甲狀腺協會建議，甲狀腺刺激素超過 10 mIU/L，或介於正常值上限和 10 mIU/L 之間，但是有甲狀腺低下症狀、或甲狀腺球蛋白抗體陽性、或有動脈硬化心血管疾病、心衰竭的人，應該考慮補充甲狀腺素。

作者認為，亞臨床甲狀腺功能不足的病人，補充甲狀腺素對心血管疾病的好處，研究證據薄弱。這樣建議之後，很多人開始接受甲狀腺素補充。除了藥費增加，還要定期抽血追蹤甲狀腺功能。

TSH 偏高，六成自己恢復正常

有研究發現，血中甲狀腺刺激素在正常值上限和 10 mIU/L 之間，62% 的人不用任何治療就回到正常。另外一篇英國的研究發現，三分之一的人只因為一次甲狀腺刺激素偏高，就開始補充甲狀腺素。

而且年紀大的人，甲狀腺刺激素可能都會偏高，正常值上限可以放寬到 7.5 mIU/L 或 8.5 mIU/L，而不是用一般人的 5.5 mIU/L。

甲狀腺功能不足的症狀，大部分沒有特異性。皮膚乾燥、掉髮、便秘、肌肉痠痛、容易疲勞、月經不規則、體重增加等。統計起來，如果有以上其中一種症狀，甲狀腺功能低下的機率大概是 10% 而已。但是有 20 至 25% 的人，甲狀腺功能正常，卻可以有以上一種或兩種症狀。

所以，沒辦法只看症狀，來決定要不要補充甲狀腺素。但是亞臨床甲狀腺功能不足，補充甲狀腺素之後能否改善症狀，目前又沒有充分研究證據支持。

現在大部分的做法是，醫師和病人討論後，試試看補充一陣子。如果症狀有改善，就繼續用；沒改善，就不用補。

台灣的狀況

在看到這篇文章之前，我壓根沒想到甲狀腺素竟然可以登上處方最多的藥物榜首！查一下健保署的藥品使用量分析，甲狀腺素在 104 年的醫令申報數量統計，100 微克的排在第 88 名，50 微克的在第 138 名。

第一名是糖尿病用藥 metformin，申報數量四億三千萬顆。甲狀腺素兩種劑型加起來是五千七百萬顆。

雖然用量每年成長，但是跟其他藥品比起來，應該沒有處方過多的問題。

不過看門診的時候，還是會遇到病人因為一次甲狀腺刺激素偏高，就開始補充甲狀腺素了。

建議：

• 年紀大的病人 (65 歲以上)，甲狀腺刺激素正常值可以放寬到 7.5-8.5 mIU/L。
• 甲狀腺素正常，只有一次甲狀腺刺激素偏高，最好 3 個月後再驗一次甲狀腺功能，才考慮補充甲狀腺素。
• 記得驗甲狀腺功能的時候，必選甲狀腺刺激素 (TSH)，可以的話就同時驗游離甲狀腺素 (Free T4)，這樣最容易判斷甲狀腺功能。不要只驗 Total T4 或 T3 喔！

11月14日世界糖尿病日（糖尿病的篩檢建議）

作者：劉漢文

每年的 11 月 14 日是世界糖尿病日，上圖是 2016 年 Google 特別製作了班廷醫師的 Doodle 圖，紀念班廷醫師 125 歲誕辰。

班廷醫師（Frederick Grant Banting）於 1891 年 11 月 14 日出生於加拿大。他和學生 Charles Herbert Best 在 1921 年發現胰島素，在 1923 年因此獲得諾貝爾醫學獎。

不過獎是頒給班廷醫師和實驗室主任 John MacLeod，這中間的故事，要看白映俞和劉育志醫師寫的《藏在尿液裡的惡魔》。

國際糖尿病聯盟在每年的世界糖尿病日，都有一個主題活動，包含併發症的篩檢、糖尿病與女性等。2018 年是糖尿病與家庭，相關內容可看國健署的新聞稿「2018聯合國世界糖尿病日開跑~「家友」打氣 分齡控糖一起來」。

全球在 2015 年的統計，有四億多人罹患糖尿病。人數很多、很嚇人，但其中還有將近一半的人，不知道自己已經有糖尿病！

如果不知道已經罹患糖尿病，或者糖尿病沒有控制，就很可能再發生腎臟、眼睛等併發症。

糖尿病篩檢

台灣的 2018 年糖尿病治療指引，對於成人的糖尿病篩檢建議如下：

一、利用國健署的成人健康檢查，40 歲以上，每 3 年篩檢 1 次。65 歲以上，每年篩檢 1 次。

二、台灣糖尿病風險評估公式，顯示為極高風險者，每年篩檢。中或高風險者，至少每 3 年篩檢 1 次。（可由醫師從糖尿病學會的網頁計算）

三、符合下列 A 或 B 情況，也建議篩檢：

Ａ. 符合下列兩個或以上危險因子者，建議篩檢。篩檢正常，至少每 3 年再檢測 1 次。

• 身體質量指數在 24 kg/m² 以上、或男性腰圍大於 90 公分、女性腰圍大於 80 公分。
• 一等親人罹患糖尿病。
• 曾罹患心血管疾病。
• 高血壓 (140/90 mmHg 以上) 或正接受高血壓治療。
• 高密度脂蛋白膽固醇小於 35 mg/dl 或三酸甘油脂大於 250 mg/dl。
• 多囊性卵巢症候群的婦女。
• 曾診斷為姙娠糖尿病的婦女。
• 缺乏運動。
• 臨床上有胰島素阻抗的症狀 (例如：重度肥胖、黑色棘皮症)。

Ｂ. 曾檢查為葡萄糖失態、空腹血糖偏高、或糖化血色素 5.7% 以上者，建議每年篩檢。

糖尿病如何診斷，可參考以前的文章《糖尿病、糖尿病前期的診斷》。

第一次自製名片就上手

作者：劉漢文

緣由

在醫院工作好幾年，幾乎沒有需要用到名片的時候。幾個月前有機會跟不同領域的人吃飯，公司的董事長遞名片給醫師們，在場的醫師沒有人身上有自己的名片。這才覺得還是要印名片，該跟別人交換名片時才不會失禮。

最簡單的方法，就是用醫院的名片範本。但是上過新思惟簡報課、做投影片要簡單清爽、表格要整整齊齊、文章斷句和標點符號都要統一的人，看到這種範本能接受嗎？

所以就 google 了自製名片，網路上已經有很多廠商可以做。我的需求是能夠印自己做的檔案。最後是在 YouPrint 印，因為他們網站上的說明事項很清楚，而且還有名片的版型可以下載。用網站上的版型檔案製作，就不用煩惱檔案尺寸要設多少。


網站上的版型包含一般的 JPG 圖檔和 Photoshop 用的 PSD 檔。因為我有訂 Adobe 的攝影方案，所以就用 Photoshop 來做。已經很久沒用 Photoshop，剛開始花了一點時間熟悉介面，還要 google 才知道怎麼改變圖示大小。Photoshop 的特色是每個項目都是一個圖層，我總共做了 15 個圖層。

排版考量

下圖是排版時考量的地方。

• 上下左右的邊界、文字和邊界的距離盡量對齊（結果現在真的劃線來看，也沒有對的很齊啦 XD...）。
• 字型和大小在不同區域不一樣，是因為在深色底圖的字看起來比較細，所以用較粗體。醫院的英文名稱字小一點，整句的長度才不會跟中文差太多。
• 名片的字體大小，和做簡報的投影片不一樣，字小一點似乎比較有質感。6 pt 在名片上雖然小，但是非常清楚。
• 電話、地址等用圖示表達，文字就省略，反面的英文版就跟正面一致。圖示風格要差不多，比如我盡量選空心線條組成。
• QR code 如果內容多，圖示的黑點看起來就密密麻麻。所以我只放了網誌的網址。

完成後，依 YouPrint 網站的說明，轉檔成 PDF，再上傳到網站上即可。

印之前還要選擇紙樣。我對紙樣也沒有研究，看了網站上的說明後，選象牙卡 240g。象牙卡是不反光、表面有細微的紙漿紋路。

當初製作名片的目的，不是要給病人，所以字體小小的，也沒有門診時間表。沒有新穎的設計，而是希望質感類似一般商業公司的名片。

拿到成品後，的確是我想要的質感。唯一跟電腦圖檔有差異的，是深色底圖的字還是太細，字的邊緣會印的有些偏紅。

第一次製作名片的摘要到此，YouPrint 網站上的說明有更多細節，也想要自己做名片的人一定也要先去看看喲！

我需要骨鬆藥物治療嗎？

作者：劉漢文

骨質疏鬆症對健康的危害有多大？

如果確定有骨質疏鬆症，有需要藥物治療嗎？

這篇簡短的簡報影片幫大家說明！

影片中只列出常見的藥物。臨床上要使用哪一種藥物，還必須依個別病人的情況判斷喲！

糖尿病在懷孕時的變化

作者：劉漢文

門診有一個 31 歲的糖尿病病人，病史紀錄母親也有糖尿病。母親因為糖尿病腎病變做過腎臟移植，但是 49 歲就死於糖尿病酮酸中毒。

 1989 年「鋼木蘭」（Steel Magnolias）

他的母親剛好跟我上禮拜找糖尿病相關電影時，看到的故事很像。這部片是 1989 年的「鋼木蘭」（Steel Magnolias），年輕的茱莉亞羅勃茲演一個第一型糖尿病患者 Shelby，因為懷孕時腎臟功能惡化，從手上的動靜脈廔管做血液透析。Shelby 之後接受了腎臟移植，不過卻因為一次低血糖而腦死。

電影剛開始時，Shelby 因為低血糖冒冷汗、情緒暴怒。平常包包裡有放糖，但是剛好沒帶包包，只好先喝果汁。這段倒是演的比上一篇提到的兩部電影接近真實狀況。

懷孕時，胰島素需求先減後增

這個時候的 Shelby 還沒懷孕。不過第一型糖尿病在懷孕時，第一孕期的胰島素敏感度會變好，胰島素劑量通常會變少，低血糖發生的機會可能變高。但是隨著時間，胰島素阻抗又會增加，胰島素劑量也要加上去。等生產後，劑量又需要再減少。

懷孕時，腎臟和視網膜病變可能惡化

因為懷孕而讓腎臟功能變差，也是真實世界的狀況。懷孕時因為腎絲球過濾率增加，如果本來就有蛋白尿，在懷孕時蛋白尿就會變嚴重。腎功能比較差的病人，在懷孕時就可能會惡化，甚至到要需要做血液透析。

另一個可能在懷孕時惡化的，是糖尿病視網膜病變。惡化的原因可能是生長因子增加、心輸出量增加、高凝血狀態等。其中增殖性視網膜病變惡化的機會最大。

原本就有視網膜病變的糖尿病患，突然把血糖控制很嚴格，也跟視網膜病變惡化有關。所以要更密切追蹤眼睛。

糖尿病學會的建議

美國糖尿病學會在 2017 年版的治療指引，將妊娠糖尿病和其他糖尿病婦女的血糖目標統一。糖尿病的婦女計畫懷孕前，血糖盡量控制好，糖化血紅素最好在 6.5% 以下。懷孕後，只要不會太嚴重的低血糖，建議把空腹血糖控制在 95 mg/dl 以下，飯後 1 小時在 140 mg/dl 以下，飯後 2 小時在 120 mg/dl 以下。

懷孕前 3 個月內，做完整的眼科檢查。懷孕期間至少每 3 個月追蹤一次眼睛，直到產後 1 年。

把血壓控制好，也可以減少視網膜病變的風險和進展。

至於在懷孕時才有糖尿病的妊娠型糖尿病，發生視網膜病變的機會沒有比較高，就沒有建議要做眼睛檢查。

糖尿病在電影中的刻板印象

作者：劉漢文

最近幫學生上糖尿病的介紹，特別提到兩部跟糖尿病有關的電影。

1997 年的「空中監獄」（Con Air）

當年的熱門動作大片。跟尼可拉斯凱吉飾演的主角 Poe 一起搭飛機的獄友 Baby-O，是一個糖尿病患者。在飛機上因為醫藥箱被弄翻了，沒有辦法打胰島素，一度變得非常虛弱。等到 Poe 幫他找到空針、打了胰島素之後，才又恢復正常。

當年編劇可能是依一般人對糖尿病患的印象，來安排故事情節。其實有很多不合理的地方。

第一型糖尿病跟甜食無關

Poe 在監獄收到家人寄來的小蛋糕，說 Baby-O 很喜歡吃。這是一般人認為糖尿病都跟愛吃甜食有關的刻板印象。而且從後面的症狀看起來，Baby-O 應該是第一型糖尿病。第一型糖尿病跟自體免疫有關，不是愛吃甜食造成的。

高血糖還是低血糖？

Baby-O 在去機場的車上說他前一天晚上沒有打胰島素，在飛機上又沒有空針可以注射胰島素，應該會因為體內胰島素不足而變成高血糖。如果他是第一型糖尿病，還可能發生酮酸中毒。

但是 Baby-O 滿頭大汗，不是酮酸中毒常見的嚴重脫水，反而像低血糖。可是他虛弱到快不能動、意識卻很清楚，就不知道到底是編劇怎麼想的了。

之後 Poe 幫他拿到空針，Baby-O 打了一次胰島素後，就完全恢復正常，這也是比較像低血糖在補充糖分後迅速恢復的樣子。酮酸中毒的治療流程可以看下圖：

這麼複雜的治療過程，Baby-O 只要一次胰島素注射就搞定，只有電影裡才有囉！

電影中的胰島素，還是用玻璃小瓶（ampoule）裝的。現在的胰島素幾乎都是用有橡膠頭的管狀小瓶（vial）裝了。

2002 年的「顫慄空間」（Panic Room）

當年才 11 歲的「暮光女」克莉絲汀史都華演有糖尿病的小女孩 Sarah。以角色的年齡和體型，應該也是第一型糖尿病。

Sarah 跟茱蒂福斯特飾演的母親，躲到避難室之後，因為沒有食物而發生低血糖。手錶型的血糖偵測器顯示血糖只有 40 幾。因為一直沒有食物可以提升血糖，後來還引發了癲癇發作。

雖然低血糖到引發癲癇，Sarah 只有虛弱無力的樣子，意識一直都很清楚。在真實世界，應該是已經低血糖昏迷了。

母親一直叫 Sarah 要保持鎮定，對低血糖其實也沒有幫忙。

注射的是升糖素，不是胰島素

第一次看「戰慄空間」時，因為片中沒有特別說明她注射的藥物是什麼，還以為是胰島素。

但她打的升糖素。片中只有母親從冰箱拿急救包出來時，帶到一個畫面可以看到藥瓶上寫原文 "Glucagon"。但藥名在畫面上是倒的，要很注意才會看到。

升糖素的確是低血糖時的救命藥物，不過臨床上通常用在低血糖意識不清的病人。如果像 Sarah 意識這麼清楚，其實她只要吃到糖就能恢復，也不用花時間教壞人幫她注射升糖素了。

要小心的是，千萬不能以為 Sarah 是打胰島素。胰島素是降低血糖的，打了血糖變更低！

刻板印象

電影中的糖尿病患都很嚴重，好像一定要用到注射藥物。其實大部分的糖尿病病患，不管是用口服藥還是胰島素，只要血糖控制得宜，可以過得跟普通人一樣。

病人用到注射藥物，不管是胰島素還是其他種類，也不代表就是很嚴重的糖尿病。電影的角色設定，都加深了一般人的刻板印象。

這兩部電影剛好都是我在高中、大學時期，最常看電影的時候看的。近幾年好像比較少電影跟糖尿病有關。不知道是編劇們對糖尿病的認識增加，不覺得糖尿病跟普通人有什麼不一樣，還是我最近電影看太少了！

秋葵可以治療糖尿病嗎？

作者：劉漢文

秋葵與糖尿病的網路文章非常多，但是很多都誇大了秋葵的好處，還夾雜了錯誤資訊。

秋葵治療糖尿病是無效的偏方？還是有其依據？這篇文章會回顧秋葵跟血糖的相關文獻。後面提到的各項實驗，都來自於網路上可搜尋到的生物醫學期刊。

黃秋葵

我們平常在吃的是秋葵 (Okra) 的嫩果。秋葵學名 Abelmoschus esculentus，依台灣生物多樣性資訊入口網的分類，是錦葵目錦葵科秋葵屬裡面的黃秋葵。

秋葵屬裡的另外兩種：剛毛黃蜀葵 (Abelmoschus manihot) 和香葵 (Abelmoschus moschatus)，因為原本就是中草藥，現在也有很多糖尿病相關研究。

這裡只針對黃秋葵。

從印度來的糖尿病偏方？

據印度學者寫的文章，印度的民族醫學把秋葵果實的汁液用來治療腹瀉、解尿疼痛、利尿等。秋葵的花、葉、種子、根，也有用途，但是就是沒有跟血糖相關的病症。

是土耳其的民間療法會泡製秋葵種子來治療糖尿病。

秋葵的近代研究

近代秋葵與血糖的研究，可以追朔到 1989 年日本學者從秋葵的嫩果和根部分離出黏液物質，注射到可以自由進食的老鼠體內。注射後 7 小時的老鼠，血糖只有控制組的 50% 至 70%。作者認為下降血糖的作用，是來自於黏液中的多醣類。

動物實驗：糖尿病鼠的血糖改善

2011 年有兩篇文章，都進一步用糖尿病鼠當實驗對象。

一篇是印度的研究，取秋葵的果皮和種子，分離乾燥、製成粉末，跟蒸餾水攪拌後給糖尿病鼠口服 100 mg/kg 和 200 mg/kg 劑量。一週後，服用秋葵的糖尿病鼠，血糖明顯的比控制組的低。而且 200 mg/kg 比 100 mg/kg 更明顯，到第四週時，血糖幾乎跟服用血糖藥物 glibenclamide 5 mg/kg 的糖尿病鼠一樣。

（糖尿病鼠 306 mg/dl，服用秋葵果皮 200 mg/kg 的糖尿病鼠血糖 101 mg/dl，服用種子 200 mg/kg 的糖尿病鼠血糖 109 mg/dl，服用血糖藥 glibenclamide 5 mg/kg 的糖尿病鼠血糖 87 mg/dl）

這篇研究也同時觀察肝功能指數 SGPT、膽固醇和三酸甘油脂的變化。結論是服用秋葵果皮或種子的糖尿病鼠，血糖、糖化血色素、SGPT、總膽固醇、三酸甘油脂都比較低，且達到統計上的顯著差異。

網路上有文章以這篇印度的研究，宣稱印度證明秋葵能治療糖尿病、而建議飲用秋葵水。這就是過度解釋實驗結果。而且老鼠吃的，是秋葵的果皮或種子製成粉末再泡水，不是秋葵泡水後的秋葵水（根本沒吃到皮和種子！）。

可溶性纖維減少糖尿病鼠餐後血糖

另一篇是孟加拉的研究，要看秋葵的可溶性膳食纖維，對於糖尿病鼠的吸收糖分的影響。這個實驗的做法就比較像喝秋葵水，把秋葵洗乾淨後切片，放到燒杯中，用玻棒輕輕攪拌「10 到 15 分鐘」，在濾掉不可溶於水的物質。

實驗發現，給空腹 24 小時的糖尿病鼠，口服葡萄糖時加上秋葵溶液一起吃，血糖上升的幅度會比單純吃葡萄糖的低。

秋葵的可溶性纖維，能減少糖尿病鼠的餐後血糖。

秋葵的水溶性纖維可能影響血糖藥物吸收

不過這個研究，同時有另一組實驗，看秋葵的可溶性纖維，會不會影響糖尿病藥物 metformin 的吸收。

結果同時服用秋葵溶液和血糖藥 metformin 的糖尿病鼠，血糖下降幅度比單純吃 metformin 的老鼠少很多，幾乎跟沒吃藥的糖尿病鼠一樣。

作者推測可能是水溶性纖維，干擾了血糖藥 metformin 在腸道的吸收。

秋葵的異槲皮素改善肥胖鼠的血糖

2013年上海中醫藥大學的研究，從秋葵萃取出多醣類，給高脂飲食誘發肥胖小鼠吃兩個禮拜。結果吃高脂飲食加秋葵萃取物的小鼠，體重明顯下降，腹膜內葡萄糖注射後的血糖比沒吃秋葵的低。總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇都比較低，但三酸甘油脂相同。

2014年同一組研究人員，用反相高效能液相層析法分析秋葵萃取物的成分。秋葵的萃取物含有 flavonoid（類黃酮），其中最多的就是 isoquercetin（異槲皮素）和 quercetin 3-O-gentiobioside（槲皮素3-O-龍膽二糖）。

這次除了把秋葵萃取物給肥胖鼠吃兩個禮拜以外，直接用 isoquercetin 和 quercetin 3-O-gentiobioside 給肥胖鼠吃。

結果吃秋葵萃取物的肥胖鼠，體重沒改變，但空腹血糖較低、腹膜內注射葡萄糖後血糖較低。總膽固醇、高密度、低密度脂蛋白膽固醇沒降低，但三酸甘油脂有下降，而且肝臟切片發現可預防肥胖鼠形成脂肪肝。

直接吃 isoquercetin 和 quercetin 3-O-gentiobioside 的肥胖鼠，也得到相似的結果。

這個研究，間接的推論秋葵對血糖的幫助，至少有部分，是因為秋葵含有的這兩種槲皮素類似物。

可能要吃很多秋葵才夠

文章的作者提到，小鼠在研究中每天吃 30 公克的秋葵製成的萃取物，相當於一個 50 公斤的人一天吃 1500 公克的秋葵。

若考慮體表面積，小鼠的劑量可能是人類的 12 倍，實際上不用吃到那麼多的話，也還相當於每天吃 15 根秋葵。

異槲皮素能抑制 α-glucosidase

碳水化合物進到人體的腸道後，需要 α-glucosidase（葡萄糖苷酶）把寡糖和雙糖分解成葡萄糖才能吸收。血糖藥物的其中一類：α-glucosidase inhibitor（葡萄糖苷酶抑制劑）就是透過抑制雙糖分解，減緩腸道吸收葡萄糖。

類黃酮中的許多化合物，包括槲皮素、異槲皮素等，都被發現有抑制 α-glucosidase 的作用。

這是秋葵除了膳食纖維以外，對血糖有幫忙的另一個機轉。

妊娠糖尿病老鼠：秋葵增加抗氧化酵素

2015 年中國的另一個研究，看秋葵萃取物對懷孕的糖尿病鼠（也就是模擬妊娠糖尿病）的效果。口服秋葵萃取物的妊娠糖尿病鼠，血糖、膽固醇、三酸甘油脂都比沒吃的低。

肝臟和胰臟中的抗氧化酵素，都比沒吃秋葵萃取的妊娠糖尿病鼠高，且跟沒懷孕的控制組相當。

秋葵能否治療糖尿病？

文獻回顧之後，可以說動物實驗顯示秋葵能下降血糖，而且不是單純靠膳食纖維，也跟秋葵所含的類黃酮有關。也許還跟抗氧化能力有關。

但是這些研究都只是老鼠的動物實驗，不能把結論直接套在人類。

糖尿病的治療，以最常見的第二型糖尿病來說，目前的醫界共識是飲食控制、運動、和血糖藥物同時併行。

秋葵的角色，就包含在飲食控制中，跟血糖藥物不衝突。如果與藥物治療併行，血糖有進步、體重有下降，血糖藥物要減少或暫停都可以。

那秋葵水呢？

秋葵的嫩果皮、種子不吃、只喝秋葵黏液泡的水，要喝多大的量才可能對血糖有幫忙？

建議還是整根秋葵直接吃吧。

目前所有的血糖藥物，都不會傷害腎臟。血糖藥和胰島素，也不是用了就回不去。拒絕常規治療而只信偏方，會對健康造成更大的損失。

內分泌疾病的皮膚表現

作者：劉漢文

門診常有病人從皮膚科轉介來內分泌科、或者病人懷疑皮膚問題是「內分泌失調」所引起，希望做進一步的檢查。

但是內分泌疾病很多，到底是懷疑哪裡有問題？這篇就整理各種內分泌疾病會有的皮膚表現。

甲狀腺毒症

以葛雷夫氏症造成甲狀腺亢進為大宗，其他造成身體甲狀腺素過多的病因還有毒性結節、亞急性甲狀腺炎、甚至服用過多的甲狀腺素等。臨床症狀可能有心悸、手抖、怕熱、容易流汗、容易疲勞、緊張、月經不規則、體重減輕等。

皮膚因為皮下血流增加，會比較溫暖、潮濕。手掌、腳掌比較容易出汗。頭髮變得比較細，有些人會有掉髮變多。

指甲變得比較亮、軟、脆弱。可能有指甲分離症（onycholysis），就是指甲從遠端開始，慢慢跟甲床分離。

其他還有皮膚癢、濕疹性皮膚炎、蕁麻疹等。葛雷夫氏症因為跟自體免疫疾病有關，皮膚可能同時有白斑。

脛前黏液水腫（pretibial myxedema）是小腿脛骨前如橘皮般的組織增厚。杵狀指（acropachy）是手指前端增厚、軟組織腫大。這兩個皮膚表現不常見，幾乎都是跟葛雷夫氏症的眼睛病變伴隨出現。

甲狀腺低下

臨床表現跟甲狀腺亢進相反，怕冷、體重增加、容易疲倦、胃口變差。皮膚比較冷和蒼白。可能因 β-胡蘿蔔素轉換變差、累積而使皮膚變黃。

因為黏多醣體的堆積，造成黏液水腫（myxedema），臉變的浮腫，尤其是眼眶周圍的非凹陷性水腫（non-pitting edema）。

頭髮變的較粗、易脆，也有人有掉髮、原禿。指甲變的薄、凹凸不平。

如果甲狀腺低下的原因是自體免疫甲狀腺疾病，也可能同時有白斑。

庫欣症候群

源自腦下垂體、或非腦下垂體來的腺瘤分泌過多促腎上腺皮質刺激素（ACTH），腎上腺本身的皮質素分泌過多、或外來的類固醇，造成長期皮質素過多，且在臨床上有特殊表現的疾病，都包含在庫欣症候群中。

脂肪堆積在腹部，造成中央型肥胖，還有典型的月亮臉、水牛肩等。皮質素抑制了皮下細胞分裂和膠原蛋白合成，使得皮膚變薄、容易瘀青。

腹部和大腿可能出現跟肥胖紋、妊娠紋很像的紋路，但是比較寬（1公分以上），而且是紫色的。

女性體內雄性素的來源，包含卵巢和腎上腺。來自腎上腺的雄性素，受促腎上腺皮質刺激素（ACTH）調控。所以如果庫欣症候群是屬於 ACTH 分泌過多的，就會使雄性素也分泌過多，出現多毛症等雄性化的現象。

艾迪森氏症（原發性腎上腺機能不足）

跟庫欣症候群相反，腎上腺因為自體免疫疾病或感染、創傷等，造成腎上腺功能不足。因為腦下垂體會代償性的分泌更多促腎上腺刺激素（ACTH），而 ACTH 與黑色素細胞刺激素（MSH）都是從腦下垂體分泌的 Pro-opiomelanocortin（前腦啡黑細胞促素皮促素，POMC）來的。過多的 ACTH 就同時產生了更多的 MSH，使得皮膚的色素沉積。

變黑的地方在臉、脖子、手背、手肘、膝蓋、指關節...等曬到陽光或長期受力的地方會更明顯，乳頭、乳暈、會陰部、腋下也是。口腔黏膜、嘴唇內側、牙齦會有點狀的色素沉積。

如果是自體免疫疾病造成的艾迪森氏症，也可能同時有白斑症。

肢端肥大症

生長激素分泌過度，幾乎都是腦下垂體腺瘤造成。除了手腳肥大，手套、鞋子穿不下，下巴也會變厚。額頭皺紋變深，下嘴唇變厚，舌頭變大。

皮膚會變得比較厚、比較黏，指甲也比較厚、硬。因為纖維組織的過度生長，可能會長一些小纖維瘤。

可能過度流汗，且較有汗臭味。也可能有黑色棘皮症。

雄性素相關疾病

女性如果體內雄性素過多，可能表現月經不規則、肌肉量變多、聲音低沉、陰蒂肥大。皮膚表現包含在嘴唇、下巴、胸前、乳暈、腹部（中間垂直線）、下背、臀部、大腿內側、外生殖器等的毛髮變多，痤瘡、皮脂腺分泌過度等。

多囊性卵巢症候群，是最常見雄性素過多的疾病。但是很多多囊性卵巢的人，雄性素濃度不高。而大部分因為容易長痘痘來看診的人，只是皮膚的毛囊皮脂腺對雄性素太敏感，其實血中雄性素濃度還正常。

所以，如果沒有多毛症、月經不規則，也沒有庫欣症候群等症狀，其實冒痘痘還是在皮膚科治療比較恰當。

腦下垂體功能低下

腦下垂體因為腫瘤、出血、手術等原因，而導致各種內分泌腺體的刺激素不足。可以有甲狀腺功能低下、腎上腺機能不足、性腺功能不足、生長激素不足等。

皮膚表現跟原發性的各項功能不足類似，但是因為 ACTH 偏低，就沒有原發性的皮膚變黑的現象。皮膚通常比較蒼白、乾燥。臉比較浮腫，皺褶變少。身上的毛髮會變少，沒有腋毛、陰毛等。

糖尿病

糖尿病患者比較容易有皮膚的細菌感染、黴菌感染等。有很多人是因為包皮發炎，才發現血糖已經很高。

與自體免疫疾病有密切關係的白斑，在第一型或第二型糖尿病都比一般人常見。肥胖的病人，也常見之前提過的黑色棘皮症。

比較特別的是 Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum（糖尿病脂性漸進性壞死），新英格蘭醫學雜誌前幾年有一張好清楚的病例照片。這種在小腿前面的大塊紅色斑點其實不常見，但是通常發生在糖尿病病人。發生的原因也不是很清楚，可能是跟血管病變或免疫反應有關。

另一個也是在小腿前面的是 Diabetic Dermopathy（糖尿病性皮膚病變），就常見多了。是比較小的橢圓形斑點，不痛、不癢，常被當作老人斑。可能跟糖尿病小血管病變有關。

病史和症狀為主，皮膚表現當輔助

大部分的內分泌疾病，很少只有皮膚的問題，通常臨床上還會有其他症狀。單純的皮膚問題，不妨先在皮膚科治療。若身體有其他症狀或變化，則可以到內分泌科或家醫科門診。


參考資料：
Cutaneous manifestations of endocrine disorders: a guide for dermatologists
Skin Complications: American Diabetes Association

為什麼孕婦更容易缺乏碘？

作者：劉漢文

碘是身體合成甲狀腺素的原料。人體不會製造碘，碘的來源一定是從食物中得到。如果碘的攝取不足，可能會變成甲狀腺腫大，甚至甲狀腺功能不足。

因為碘會從尿液中排出，所以世界衛生組織 WHO，用尿中碘的濃度，來評估一個地區的人口是否會缺碘。尿碘濃度在每公升 100-199 微克，代表碘充足。

台灣在 2013 年調查的結果，六歲以上人口的尿碘濃度中位數，是每公升 96 微克。有 51.9% 的人，尿碘濃度低於 WHO 建議的每公升 100 微克下限。所以台灣是屬於缺碘區域。

要改善碘攝取不足，最簡單的方法，就是在食鹽中加入碘酸鉀。用加碘的鹽料理食物，每天大概就攝取 80-100 微克的碘。再加上魚、蝦、牛奶、蛋之類含碘的食物，碘的攝取就會足夠。

孕婦缺碘，影響胎兒發展

胎兒的發育過程中，甲狀腺要到第 12 週才開始。所以在胎兒的甲狀腺長好前，胎兒都是從母親得到甲狀腺素。等甲狀腺發育了，還需要來自母親的碘來合成甲狀腺素。

孕婦只要輕微缺碘，就可能造成母親和胎兒甲狀腺腫。如果缺碘嚴重，導致懷孕時的甲狀腺功能不足，可能影響胎兒的神經發展、智力、甚至流產。

孕婦要合成更多甲狀腺素

除了要提供甲狀腺素和碘給胎兒，孕婦因為女性荷爾蒙增加，使得「甲狀腺結合球蛋白」(thyroxine-binding globulin) 變多。就會有更多游離態的甲狀腺素，跟球蛋白結合。

為了要讓真正維持身體功能的、游離態的甲狀腺素充足，甲狀腺就必須製造更多的甲狀腺素，孕婦也就需要更多的碘。

孕婦從尿中排出更多碘

另一個孕婦會缺碘的原因，是孕婦的腎絲球過濾率，比平常增加了 50%，有更多的碘從尿中排出了。

所以，

• 女性荷爾蒙導致球蛋白增加，要製造更多甲狀腺素
• 要提供胎兒足夠的甲狀腺素和碘
• 尿液又排出更多碘

使得孕婦比一般人更容易缺碘。

WHO 建議每日碘的平均攝取量，14 歲以上的一般人是 150 微克。但是婦女懷孕時，建議每天要攝取 250 微克。

加碘鹽、碘補充品

除了一般人應該注意每天平均攝取足夠的碘，懷孕時應該額外補充 100-150 微克。直接吃含碘的維他命是最洽當的方式。碘含量非常高的海帶，偶而吃少量就好。補充太多碘，反而可能造成有自體免疫甲狀腺疾病的人，甲狀腺功能異常。

WHO 的建議，平均不要超過每天 500 微克。

孕婦甲狀腺低下，直接補充甲狀腺素

如果懷孕時，游離甲狀腺素偏低、甲狀腺刺激素（TSH）偏高，已經是甲狀腺功能低下，那就直接補充甲狀腺素。

如果懷孕時，游離甲狀腺素還在正常範圍內，但是甲狀腺刺激素比正常範圍高，叫做「亞臨床甲狀腺功能低下」(Subclinical hypothyroidism)。

懷孕時的甲狀腺刺激素的正常範圍，跟一般人不一樣。以美國內分泌學會 2012 年的建議，第一孕期（14 週以前）要在 2.5 mIU/L，第二和第三孕期在 3.0 mIU/L 以下。

亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦，是否要補充甲狀腺素，臨床實驗的證據不多。2012 年美國內分泌學會建議補充，但是建議的等級比較低，證據也缺乏。

2017 年美國甲狀腺協會的指引，則建議先測 TPO 抗體。

建議補充 (Strong recommendation) 的包含：

TPO 抗體 (＋)，TSH > 懷孕的參考範圍。
TPO 抗體 (－)，TSH > 10 mIU/L。

可以考慮補充 (Weak recommendation) 的包含：

TPO 抗體 (＋)，TSH > 2.5 mIU/L，但 < 參考範圍上限。
TPO 抗體 (－)，TSH > 懷孕參考範圍上限，但是 < 10 mIU/L。

不建議補充的是：

TPO 抗體 (－)，TSH 正常 (如果沒有針對懷孕的參考範圍，則以 < 4.0 mIU/L 為準)

TPO 抗體 (＋)，TSH 正常的呢？每四週測 TSH 直到懷孕中期，和懷孕接近 30 週時至少再驗一次。

哺乳期也要補充碘

如果有哺乳的母親，也一樣維持攝取平均每天 250 微克的碘，確保嬰兒可以從母乳得到每天 100 微克的碘。


後記：這篇以 WHO 和美國內分泌學會建議的為主。國民健康署在民國 100 年修訂的「國人膳食營養素參考攝取量修訂第七版」，碘的每日攝取建議量，是 19 歲以上才建議到 140 微克。孕婦是 200 微克，哺乳期才是 250 微克。

2017/3/2 依美國甲狀腺協會 2017 年的臨床指引，修改亞臨床甲狀腺低下的部分。

骨質密度檢查 - 健保給付規定及篩檢建議

作者：劉漢文

雙能量 X 光骨質密度檢查給付規定

● 適應症如下：

1. 內分泌失調可能加速骨質流失者
   (限副甲狀腺機能過高須接受治療者、腎上腺皮質過高者、腦下垂體機能不全影響鈣代謝者、甲狀腺機能亢進症者、醫源性庫興氏症候群者)
2. 非創傷性之骨折者。
3. 停經後婦女及 50 歲以上接受骨質疏鬆症追蹤治療 (符合健保給付骨質疏鬆症藥物) 者。
4. 攝護腺癌病人在接受男性賀爾蒙阻斷治療前與治療後，得因病情需要施行骨質密度測驗檢查。
5. 乳癌病人在接受 Aromatase Inhibitors 治療前與治療後，因病情需要施行骨質密度檢查。
6. 成骨不全症。

● 符合前述第 1 至 5 項適應症者，因病情需要再次施行骨質密度檢查時，間隔時間應為二年以上，且是項檢查以三次為限。

● 符合前述第 6 項適應症者 (成骨不全症)，因病情需要再次施行骨質密度檢查時，間隔時間應為一年以上。

● 篩檢性檢查不列入本保險給付範圍。

規定在民國 112 年 10 月 1 日修改為 50 歲以上男性骨鬆病人也可以追蹤骨密度，但是變成限制用健保藥物治療的人。在 113 年 3 月 1 日又修改了成骨不全症追蹤骨密度的次數限制，不用跟其他適應症一樣限制三次。

篩檢性檢查需自費

規定的適應症很少，大部分懷疑自己有骨鬆的，因為是篩檢性檢查，就必需先自費。

費用依各醫療院所的收費，可能是 600 至 2000 元不等。

哪些人建議接受檢查？

中華民國骨質疏鬆症學會，建議符合以下條件的人，接受骨密度檢查：

• 65 歲以上的婦女或 70 歲以上男性。
• 65 歲以下且具有危險因子的停經婦女。
• 即將停經並具有臨床骨折高風險因子的婦女，如體重過輕、先前曾經骨折、服用高骨折風險藥物。
• 50 至 70 歲並具有骨折高風險因子的男性。
• 脆弱性骨折者（指在低衝擊力下就發生骨折）。
• 罹患可能導致低骨量或骨量流失之相關疾病者。
• 所服用藥物和低骨量或骨量流失有相關者。
• 任何被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症者。
• 接受治療中，用以監測治療效果者。
• 有骨密度流失證據而可能接受治療者。

一分鐘骨質疏鬆症風險評估

是否有風險因子，可以用國際骨質疏鬆症基金會（IOF）推出的一分鐘骨鬆風險評估。

與生俱來、無法改變的風險因子

• 父母曾被診斷有骨鬆、或曾在輕微跌倒後骨折？
• 父母中一人有駝背狀況？
• 實際年齡超過 60 歲？
• 成年後是否曾經因為摔倒而造成骨折？
• 是否經常摔倒（去年超過一次），或者因為身體較虛弱而擔心摔倒？
• 您 40 歲後的身高是否減少超過 3 公分以上？
• 是否體重過輕？（BMI 值少於 19 kg/m2）
• 是否曾服用類固醇藥片（例如可體松，用來治療氣喘或關節炎等）連續超過3個月？
• 是否患有類風濕性關節炎？
• 是否被診斷出有甲狀腺或是副甲狀腺過高的狀況？

屬於生活型態，可以改變的風險因子

• 您是否每天飲用超過相當於兩小杯份量的酒？
• 有長期吸菸習慣，或曾經吸煙？
• 每天運動量少於 30 分鐘？（包含做家事、走路、跑步等）
• 您是否避免食用乳製品又沒有服用鈣片？
• 您每天從事戶外運動時間是否少於 10 分鐘，又沒有服用維他命 D 補充劑？

女性回答以下問題：

• 您是否在 45 歲或以前便已停經？
• 除了懷孕、更年期或切除子宮後，您是否曾停經超過12個月?
• 您是否在 50 歲前切除卵巢又沒有服用賀爾蒙補充劑？

男性回答以下問題：

• 是否曾經因雄性激素過低而出現陽萎、失去性慾的症狀？

上面的評估，有一個答案為「是」，就代表有風險因子，可以依此來決定是否接受骨密度檢查。

寵物與第一型糖尿病血糖控制的關聯

作者：劉漢文

平常門診看的大多是第二型糖尿病的成人，少數病人是第一型糖尿病，其中有一些是青少年。

青少年第一型糖尿病難控制

第一型糖尿病的致病機轉是胰臟的貝他細胞受破壞，發病後就必須每天打胰島素。參雜了「天生會得這個病」、「要一輩子打針」的想法，加上家長的反應、青春期較不穩定的情緒變化等，使得這個時期的血糖控制，往往很困難。青少年病人、家長、和醫生，都有可能被不穩定的血糖傷透腦筋。

已經有一些研究認為，寵物對於人類的健康有好處，像是減輕生活壓力、減少焦慮、增加自信等。上個月 PLOS ONE 有一篇有趣的文章，作者研究了正值青少年時期的第一型糖尿病病人，對於照顧寵物的負責程度，跟血糖控制的關係。

照顧寵物與血糖達標的關聯

作者設計了一個問卷，來評估病人對於家中寵物的照顧程度。問卷會問寵物類型、寵物的來源、誰是寵物的主人、家中誰最負責照顧寵物、照顧寵物所花的時間、誰幫寵物買食物等等。還有一個量表，從 0（對寵物沒做任何事）到 10（寵物需要的事我都會做），讓病人選擇自己在量表中的位置。

研究分析了 223 個病人，平均年齡 15 歲，八成的人家裡有寵物，其中六成的人家中有養狗，五成的家中有養貓。其他還有兔子、倉鼠、魚、蛇、烏龜、鳥、青蛙等。另外零星個案有馬、羊、蜘蛛等。

對寵物越負責，血糖控制越好

經過多變項分析後發現，血糖控制跟照顧寵物有強烈的關聯。糖化血色素達標的青少年，對於照顧家中寵物的負責程度，高於未達標的人。

作者推論血糖達標跟照顧寵物的關聯，可能是照顧寵物的責任感，強化了青少年病人對於糖尿病照顧的自信。照顧寵物所需要的例行公事，可能讓每天的日常活動比較固定。養寵物的好心情，也有助血糖控制。

責任感有助血糖控制

所以要開始養狗或貓嗎？有條件養的也許可以考慮，但畢竟不是每個家庭都適合養貓狗。這篇研究雖然只是從觀察型的問卷得來，但是可以看出「責任感」跟血糖控制很有關。不管是哪一類的糖尿病，如果能建立病人對於自我照顧的責任感，血糖控制應該都能更進步。

胰島素治療 CCB 中毒

作者：劉漢文

今天醫院的大內科晨會，心臟科醫師報告了一個鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blocker，CCB) 中毒的案例，並提到治療方式之一是胰島素。

CCB 一般用來控制血壓或者心律。CCB 過量造成心跳慢、血壓低，為什麼要用胰島素治療呢？搜尋一下文獻報告，整理重點如下：

胰島素釋放需要鈣離子

胰島素分泌的流程，最後一步需要 β 細胞內鈣離子濃度增加，才能釋放胰島素。

（正常生理運作是：血糖先經由 glucose transporter 進到 β 細胞，產生的 ATP 讓 ATP-sensitive 鉀離子通道關閉。細胞內鉀離子增加後，膜電位改變，voltage-gated 鈣離子通道打開，鈣離子進到細胞內，胰島素才釋放。）

CCB 過量，對心臟的專一性消失，胰臟 β 細胞的鈣離子通道也被抑制。鈣離子進不到細胞內，無法釋放胰島素。所以 CCB 中毒，也會造成胰島素濃度偏低、胰島素阻抗、高血醣。

休克的心肌細胞，需要葡萄糖

心肌細胞平常以脂肪酸當作能量來源，但是休克時主要用葡萄糖。CCB 中毒時，血糖雖然高，但是沒有胰島素把血糖帶到細胞內，心肌細胞就更虛弱了。

用胰島素治療 CCB 中毒，叫做 Hyperinsulinemia-euglycemia therapy 或 High dose insulin therapy。高濃度的胰島素，對心肌會有強心劑的作用。

高濃度的胰島素活化 PI3K 後，使血管內 nitric oxide (NO) 合成增加，讓微血管擴張。在心因性休克時，可以增加微血管灌流。

胰島素治療，也讓葡萄糖能夠進到心肌細胞內當作能量來源。

所以，高濃度胰島素用於 CCB 中毒的治療，是基於

• 強心劑作用。
• 增加微血管灌流。
• 讓葡萄糖能進到心肌細胞。

如果還想知道更細節的機制，可以看看文獻：

Treatment of calcium-channel-blocker intoxication with insulin infusion

High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning

High dose insulin therapy, an evidence based approach to beta blocker/calcium channel blocker toxicity.

照顧糖尿病，有衛教師真好

作者：劉漢文

不同的注射筆，病人會搞錯

這週有個老伯伯回診看糖尿病。本來使用口服血糖藥，加上一天一次的長效胰島素。因為糖化血色素還不理想，而且也有肥胖問題，兩個月前就開始自費合併使用腸泌素。

胰島素本來的劑量是 36 單位，伯伯已經打好幾年了，都是自己操作。

腸泌素的劑量，從最低的初始劑量，每天 0.6 毫克開始，也是伯伯自己施打。

結果合併使用的一個月後，空腹血糖反而比單獨用胰島素還高。第二個月回來，糖化血色素比以前高很多！

衛教師找到血糖變高的原因

看診時問半天，找不到血糖高起來的原因。倒是病人的太太想學胰島素注射筆的操作，我就轉介病人給我們的糖尿病衛教師。結果衛教師先請伯伯操作一次注射胰島素的步驟，就發現問題了！

原來伯伯把胰島素筆的劑量，當成跟腸泌素一樣了。36 單位只轉了 3 格半，難怪血糖高起來！

有衛教師真好！

衛教師還有碰過很多操作注射筆錯誤的病人，除了劑量不對，還有蓋子沒拿掉的、還沒注射就把劑量歸零的等等。

醫師看診時，沒辦法詳細問到的細節、要花時間看病人實際操作的，真的要請糖尿病衛教師多幫忙了！

門診時間更動

因為張主任要退休，三月開始的門診時間稍作調整。原本張主任週一、週二、週五的門診，就由我繼續看。

張主任的週三午診、週四夜診，先給李亭儀主任看。

（105年六月更新：週三午診也給我看）

我原本的週一夜診關閉、週二早診由科內同事繼續。

大部分的病人，應該都有接到衛教師通知。大部分病人的看診時間、診間都一樣。只有原本週一夜診的病人，要改看隔壁診間的林俊佃醫師。因為林醫師的病人也多，可能會等比較久。

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新思惟論壇「從專業到創業」會後心得

作者：劉漢文




距第一次參加新思惟國際舉辦的「跨界」活動還不到一年，這次「從專業到創業」研討會，把創業這件事，由不同領域的11位講者，做更深入的討論。

制度下工作：多元化發展

首位講者蘇一峰醫師，應該沒有大我幾屆，但是在專業上已經有非常傑出的成就，部落格和媒體專欄也經營的有聲有色，是年輕醫師的榜樣。我自己在參加過新思惟的課程後，也改變自己對於醫師工作的態度，開始寫部落格文章、調整了臉書的發文內容。

但是平常臨床工作結束，還有家事、小孩，剩下的都是瑣碎的時間。常常要等到路上無車無人、夜深無聲的時候做作業，不過這樣隔天又會昏昏欲睡，有點擔心會影響病人安全！

雖然蘇醫師在課前問答有提到，把工作和家庭融合，是天秤兩邊平衡的方式。不過當天演講的時間太短，沒能分享更多在時間的夾縫中求生存的經驗，有點可惜。

自費市場跳脫健保

另一位在現今醫療制度下求生存的，是經營自費中醫市場的廖浩欽醫師。廖醫師非常實際的在簡報中秀出點鈔機，也告訴大家話術和宣傳的重要性。

老實說，我以前對走醫美、自費的看法就是「愛錢」、不像真正的醫師。但是在健保制度下工作，這種「談錢就是不對」的態度就改變了。要養家活口，誰不需要賺錢！健保制度用壓榨醫護勞力來換取政治利益，走醫美、走自費的人才是看清楚現實的聰明人。

興趣變專業：準備、努力、覺悟

研討會第二段，由楊斯棓醫師和劉育志醫師做代表。我上過楊斯棓醫師的簡報工作坊，親身示範的簡報技巧非常受用。這次邊聽楊醫師演講，其實也邊學習演講當中用的技巧，真是如沐春風。楊醫師從自費環島演講，到成為專業講師，是經過不斷閱讀、演練、學習。要把興趣變成專業，就要有這種程度的付出。

舒適圈不見得舒適，只是習慣而已

要把興趣變成專業，除了努力、努力、再努力之外，接下來會問的問題，恰好都讓劉育志醫師破解了。醫師不做，寫作是不務正業？其實是做非典型醫師！放棄專業很可惜？其實不是放棄，而是蛻變！我上禮拜才跟朋友說，自己從實習就待在同一家醫院，雖然抱怨環境，但相對來說是待在舒適圈。結果劉醫師很明白的說，舒適圈不見得舒適、也不見得安全，就只是習慣而已！

創業一點都不浪漫

第三段是實際創業的人現身說法。對創業的浪漫想像，在這段被打破！鮮果診所曾宣靈的雖然沒有把受挫折的細節說出來，但是可以感受到他從頭開始的辛苦、業績的壓力。首席農婦張子誼把創業受挫的細節也說明，聽的當下差點掉眼淚！

其實發現茶的陳翊榮、鮮果診所的曾宣靈，親戚中都有餐飲業的背景。首席農婦雖然是跟著先生林宏燦才去務農，也很老實的說，要靠長輩才度過難關。有背景都要如此辛苦，難怪每年新創公司數萬家，成功的只有極少數。

接下來就進入，如何兼顧理想與現實。

幫別人完成夢想，收穫最多的是自己

486陳延昶分享的是經營團購網的成功祕訣。我也算是看486的攝影、數位相機的部落格長大，敬佩他花時間試用、真正好用才推薦的態度。課前問題的回答非常詳細，還有很多破除迷思的看法。麻葉餐飲的魏幸怡執行長，很有條理地，對創業會碰到的各種困難做建議。最後以催淚的小故事告訴大家「能夠幫別人完成夢想，收穫最多的是自己」

醫療的理想，無法在台灣實現

壓軸的蔡依澄校長，從對於醫療的理想，到台灣的醫療環境現況，來分析為什麼創立新思惟國際。蔡校長的課前問答，是實際工作、大量閱讀、仔細思考後，給我們對於創業的實用建議。含金量非常高，值得反覆閱讀。

難的是動手去做

有人對醫療制度有批評或建議，但是只有嘴巴說說。蔡校長是實際去做、去找方法突破。有人在課後問答時間，問到新思惟創辦至今有沒有遇到什麼大困難，蔡校長很客氣的說似乎還沒有，我想這是因為蔡校長創業之前，已經做了非常多的準備工作。

如同新思惟之前舉辦過的大活動、小班課程，這次的研討會也讓我收穫良多。製圖大賽也看到新思惟之友的創意，把得獎的難度又往極限推！期待新思惟即將到來的年會。這次486無法到現場，應該是最可惜的地方。建議以後不巧碰到類似狀況，可以像「羅輯思維」一樣架個背景嗎XD