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2015年6月30日 星期二

錯誤的胰島素觀念

作者:劉漢文

先看一篇報導糖尿病治療新科技的文章:

中時電子報:患者福音!糖尿病未來不用打針了

其實文章來源是從生物谷的網站,報導還在研發中的智慧型胰島素貼片,可以偵測血糖後自動釋放胰島素。生物谷的來源是期刊PNAS在一週前的文章。目前還在老鼠實驗階段。實際用到病人身上,不知道還要多久。

不過我要說的是中文報導裡的第一段:

全世界有超過3.87億的糖尿病患者,到2035年,預計糖尿病患者會高達5.92億。一型和二型糖尿病患者嘗試了各種方法,盡力將他們的血糖水準保持在可控範圍,他們定期手指採血或者是反覆地注射胰島素,這個過程是痛苦的,而且是不精確的。此外,如果注射錯誤劑量的胰島素會導致嚴重的併發症,例如,失明、截肢、甚至是糖尿病昏迷和死亡。

這段文字反應了一般民眾對於胰島素治療的印象,認為注射胰島素是非常疼痛的、麻煩的。還有很多人以為胰島素會導致洗腎等併發症。其實這些都是錯誤的觀念!


為什麼要用胰島素治療糖尿病?


人體的胰島素是由胰臟的貝他細胞(β cell)分泌,負責調控身體的血糖。糖尿病人(不管是哪一型)都存在胰島素分泌不足的問題。現在有許多的口服血糖藥物,經由各種不同的機轉,可以幫忙調控身體的血糖。

而胰島素治療,簡單的說就是直接把身體不足的胰島素,經由皮下注射的方式補充,可以說是最直接下降血糖的藥物。


人類胰島素和胰島素類似物


目前市面上的胰島素,分為人類胰島素和比較新的胰島素類似物。

人類胰島素是經過實驗室中的細菌幫忙合成,結構跟人體自己分泌的胰島素一樣。新型胰島素類似物則有些許不同的胺基酸排列,可以讓胰島素作用的時間更快或更長。


低血糖,可以避免、可以處理


胰島素,跟一般的藥物一樣,當然有一些可能的副作用,但是不是文章中寫的。胰島素最可能發生的副作用是低血糖。因為外來注射的胰島素,不會知道身體需要多少劑量。如果注射的劑量過多、或者病人吃的食物太少,胰島素劑量超過身體所需,就可能發生血糖過低。

只要注意調整劑量和規律飲食,就可以避免發生低血糖。


糖尿病控制不良的併發症,不是胰島素造成


失明、截肢、昏迷、腎臟衰竭需要洗腎,是糖尿病沒有控制好的併發症。如果及早使用胰島素把血糖控制好,反而能減少這些併發症的發生。

有太多人把糖尿病控制不良、不得不使用胰島素來治療的人,當成是打了胰島素之後才發生這些併發症,都是「倒果為因」了。

現有的胰島素都還是需要皮下注射,的確會讓生活有一點不方便。但是新型的胰島素類似物,都有攜帶方便的筆型注射器,只要在前端裝上針頭就可以使用。

筆針的針頭非常細小,跟一般抽血和測血糖的針頭不一樣,只有4毫米長而已。實際使用的病人,幾乎都不覺得注射時有痛感。

胰島素依照作用時間長短,需要注射的次數可以有很多不同的組合。最簡單的是一天只打一次,甚至不用跟吃飯時間相連。


太晚使用胰島素治療


第二型糖尿病的病人的胰島素分泌能力,會隨著患病時間慢慢衰退。很多病人因為錯誤的胰島素觀念,不願意及早使用胰島素,硬是要等到口服藥都無效了才開始打胰島素,其實都拖得太晚。希望在這個資訊傳播快速、知識取得容易的網路時代,不要再讓錯誤的觀念繼續流傳。


2015年6月13日 星期六

甲狀腺結節

作者:劉漢文

有越來越多的人因為健康檢查時,發現有甲狀腺腫大,而到內分泌科門診。有些人的健檢套餐裡已經做了甲狀腺超音波,要針對甲狀腺結節做進一步檢查。


甲狀腺結節很多人都有


甲狀腺結節的盛行率(多少人有),用不同的檢查方式會得到不同的統計結果。根據一篇論文報告,觸診檢查的盛行率是2-6%,以超音波檢查有19-35%。如果用死後解剖的結果,則可高達8-65%。所以將近一半的人都有甲狀腺結節,只是沒有被檢查出來而已。


超音波檢查


因為觸診的診斷率比較低,又不可能等解剖才診斷,所以大家可能會想做甲狀腺超音波來看看有沒有結節。

不過目前並不建議一般人用超音波來篩檢甲狀腺結節,因為絕大多數的甲狀腺結節都是良性的,外觀看不出來、也沒有影響甲狀腺的功能。就算超音波看到有甲狀腺結節,大部分的人都不需要特別治療。


不用擔心是甲狀腺癌嗎?


根據國民健康署的民國101年癌症登記年報,甲狀腺癌的年齡標準化發生率是每十萬人口有9.9人。擠進十大癌症的第九位,第一名是女性乳癌(每十萬人口65.93人)。甲狀腺癌在女性比男性常見,單看女性的年齡標準化發生率是每十萬人口15.25人,以女性來說是十大癌症的第五位。

但是這樣的發生率,佔甲狀腺結節的比率還是非常少。所以現在臨床上的做法,是不建議常規用超音波做甲狀腺結節的篩檢,但是如果已經發現有結節,再看甲狀腺功能和超音波影像下的特徵來決定後續檢查。


結論


如果健康檢查或因為其他疾病,剛好被醫師檢查到甲狀腺腫大或結節,或是自己就可以摸到脖子前面有硬塊或囊腫,可以到內分泌科門診進一步檢查。如果家族史有甲狀腺癌或甲狀腺功能異常,也可以先來檢查。


2015年6月4日 星期四

骨質疏鬆症案例分享

作者:劉漢文


我的週三下午的骨質疏鬆症門診,是今年新開的時段,所以病人還很少。有個婆婆兩週前因為下背痛,先在其他科診斷為脊椎滑脫症。她想再追蹤看看骨頭密度,醫師認為她目前不符合健保給付骨密度檢查的條件,要她自費做。

婆婆幾年前曾經在別家醫院做過骨密度檢查,T值已經是負二點多。因為還不符合健保給付藥物的條件,曾經自費吃過一陣子的骨鬆藥物。


腰椎X光片已看到骨折


後來她掛我的門診,我看她的腰椎X光片,已經有兩節的椎體變形達20%以上,算是壓迫性骨折,就幫她用健保給付排檢查。她很高興可以省下一千兩百元,其實已發生骨折就符合健保給付的規定。

今天下午她回診來看報告。也許因為她幾年前開始注意飲食中鈣質的攝取、和適當的陽光曝曬,這次的T值是負一點多。雖然不同的機器不適合直接比較,但是應該表示骨質流失的狀況有改善。


計算10年骨折風險


婆婆問我,那還需要吃骨質疏鬆症的藥物嗎?我幫她用世界衛生組織的骨折風險評估工具(Fracture Risk Assessment Tool, FRAX),以台灣的資料,計算她十年內發生骨折的機率。結果主要骨鬆相關骨折的機率是17%,髖部骨折的機率是5%。

健保目前是不管骨折風險。但是美國的骨鬆學會認為,若十年主要骨鬆骨折風險超過20%或髖骨骨折風險超過3%,藥物治療的益處大於壞處,應該積極治療。


解釋藥物副作用


婆婆聽了打算再自費使用骨鬆藥物,我就再跟她解釋骨鬆藥物的副作用。婆婆因為牙齒不穩固,有可能在近期動牙齒手術。我跟她說使用雙磷酸鹽類(bisphophonate)的藥物時,接受牙齒手術可能會讓顎骨缺血性壞死的風險高一點。雌激素受體調節劑(SERM)可能有深部靜脈血栓的風險,在冠狀動脈心臟病的病人(剛好婆婆也是),發生中風的風險可能高一些。

雖然這些副作用都是少數,但是婆婆聽了就決定先不用藥。我說等她先把牙齒的問題解決了,再來用雙磷酸鹽治療。在這之前,就先用非藥物的治療方式。


非藥物治療:鈣、維他命 D、運動


非藥物的治療,包含攝取足夠的鈣質和維他命 D。維他命 D 在皮膚可以經由曬太陽自行合成,但是現在大家注意防曬、或少外出的人,就可能缺乏。可以自費抽血檢測體內的維他命 D 濃度,偏低的話可以選擇直接服用維他命 D。運動也是促進骨頭健康的關鍵。

她要離開前,說果然骨質疏鬆症還是要來內分泌科看,以前從來沒有醫生跟她講過骨鬆藥物的副作用。我說其他科醫生也知道這些藥的副作用,只是我現在病人很少,才能有時間跟她解釋清楚。